Детский травматизм,определение,классификация.

Детский травматизм.

Травматизм детский во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специальностей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. При анализе детского и школьного травматизма учитывают, что каждая возрастная группа имеет свои особенности. Необходимо обучать детей правильному поведению дома, на улице, в общественных местах, при занятиях спортом. Выделяют следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. К детскому бытовому травматизму относят травмы, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях. Наиболее тяжелыми из них являются ожоги (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют ушибы (30-35 %), травмы при падении (22-20 %), повреждения острыми предметами (18-20 %), термическое воздействие (15-17 %). Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми.

Причины детского бытового травматизма

· неправильный уход и недостаточный надзор за ребенком;

· отсутствие порядка в содержании домового хозяйства (незакрытые выходы на крыши, незащищенные перила лестничных проемов, открытые люки подвалов, колодцев, не огражденные траншеи при земляных работах, отсутствие ограждений ремонтируемых зданий, небрежное хранение материалов на стройках и др.);

· недостаток специальной мебели и ограждений в квартирах, игровых площадок, невоспламеняющейся одежды;

· дефекты воспитания дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего пользования и др.

. Выделяют следующие виды детского травматизма:

1) бытовой;

2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный);

3) школьный;

4) спортивный;

5) прочий.

Травматизм бытовой.

Дорожно-транспортный травматизм

Уличный травматизм

Школьный травматизм.Среди детского травматизма школьный стоит на третьем месте после бытового и уличного. Чаще всего ребята получают травмы во время перемен, перед началом или же сразу после окончания занятий.
Приходилось видеть безобидные, казалось бы, детские потасовки: второклассники выбежали из школьных ворот смеются, толкаются, один ударяет другого портфелем по голове... Остановит ли их кто-нибудь? Вероятно, нет —сочли, что это обычная забава младших школьников, тем более что пострадавший как будто не понес никакого ущерба: он весело и энергично размахивает своей сумкой, собираясь ответить обидчику тем же.
Сотни таких эпизодов действительно проходят бесследно, и потому сложилось впечатление об их безобидности. Но нередко бывает, что привыкший к подобным потасовкам ученик не рассчитал тяжести портфеля, силы размаха и дело дошло до сотрясения мозга.
А сколько травм происходит из-за, казалось бы, невинной подножки! Упал с размаху на жесткую поверхность, ударился об угол подоконника, о батарею отопления — и в результате сильный ушиб головы, вывих плечевого сустава, перелом голени.
Нередки у школьников травмы кисти. Механизм их возникновения прост: при той же подножке или резком толчке школьник, стремясь сохранить равновесие, выбрасывает вперед руки и с размаху попадает ладонью в оконное стекло, в застекленную дверь. Такие ранения, особенно если задеты сухожилия, очень трудно поддаются лечению и могут впоследствии ограничить подвижность пальцев.
При изучении причин и обстоятельств школьных травм выявляется такая закономерность- травмы происходят не только в результате нарушений дисциплины, но и из-за невоспитанности учеников.
Нередко старшие пробуют свою физическую силу на младших, не видя в этом ничего зазорного. При разборе в школе очередного инцидента, закончившегося травмой, часто можно слышать от ребят: «Мы не дрались, мы боролись». Действительно, драка — это хулиганство, а борьба — это спорт,- но очень важно, чтобы взрослые, и прежде всего учителя физкультуры, внушили мальчикам, что борьба имеет свои правила и что в профессиональном спорте грубость наказывается очень строго..
Всемирная организация здравоохранения, рассматривая проблему травматизма, сформулировала девиз профилактической работы: «Вакцина против травматизма—воспитание». Этот призыв особенно актуален, когда речь идет о детском травматизме, И, конечно, необходимо не только разъяснять и повторять детям правила обращения с огнем, с острыми предметами, с химическими веществами. Очень важно воспитывать нетерпимость к жестокости и с самого раннего детства внушать: обижать слабого, сознательно причинять кому-то боль стыдно, позорно!
На родительских собраниях папы и мамы обычно очень интересуются успеваемостью ребенка и почти никто не спрашивает, как он себя ведет. Если в дневнике появляется двойка или тройка, немедленно на это реагируют: почему не выучил уроки? Садись заниматься!
А если классный руководитель записывает: «Толкался на перемене», это остается без внимания. А спустя несколько дней он сам или его товарищ от внезапного толчка одноклассника падает с лестницы и с сотрясением головного мозга оказывается в больнице, И такие травмы, кстати сказать, очень долго дают о себе знать приступами головной боли, головокружением, ухудшением успеваемости.
Не так давно в одной из школ произошло ЧП: мальчики-пятиклассники, толкаясь на лестнице, сшибли с ног девочку-первоклассницу. Она ударилась спиной и затылком о ступеньки, потеряла сознание. На «Скорой» ее увезли в больницу с сотрясением мозга и подозрением на перелом позвоночника. Почти три недели девочка провела в больнице, и столько же, если не больше, ей предстояло лечиться дома.
Подруги по классу навещали ее, но виновники несчастного случая не подумали даже извиниться. Довольно спокойно отнеслись к происшедшему и их родители. Не проявили должной тревоги и учителя.
Травматологи установили характерный факт: больше всего травм происходит по понедельникам. Казалось бы, должно быть наоборот: за воскресенье дети отдохнули, стали спокойными, но, к сожалению, во многих семьях выходной день —это день без режима, без контроля за времяпрепровождением ребенка. Разрешается допоздна смотреть телевизор, ходить в кино, причем какой фильм идет смотреть ребенок, многих родителей не интересует.
Психолог В. Семенов утверждает, что сцены драк, убийств, азартной погони, которые дети видят на экранах, нередко повышают их возбудимость и толкают на жестокие поступки. Травматологи располагают достаточными данными, подтверждающими эти выводы.
Долг родителей — следить за тем, что смотрит ребенок в кино и по телевизору, разъяснять смысл фильма или передачи, учить его правильно понимать те или иные «острые» эпизоды.
Очень важно, чтобы в выходные дни, а по возможности и в течение всей недели родители проводили как можно больше времени с детьми; хорошо, если это будут прогулки на воздухе, лыжные походы, спортивные игры. Гармоничное физическое развитие, помимо всех своих положительных сторон, способствует и предупреждению травматизма. Дети, занимающиеся физкультурой и спортом, более дисциплинированны, у них лучше развиты координация движений, быстрота реакции, они более ловки, лучше ориентируются в неожиданной ситуации.

Профилактика школьного травматизма. Частой причиной травм становятся падение с лестницы, реже — с учебных столов или парт, подоконников, а также вследствие «подножек». Травмы могут причинить различные колющие и режущие предметы — остро отточенные карандаши, ручки, циркули, кнопки, угольники, ножницы и другие при неосторожном их применении и баловстве. Дурные шутки, например, гвоздь или карандаш на сиденье парты, на которую сядет другой ученик, могут стать причиной серьезных повреждений.
Работы по общественно полезному труду должны выполняться только в специальной одежде (халаты, комбинезоны, фартуки и др.). При выполнении работ с деревом и металлом учащиеся должны быть знакомы как с общими, так и частными правилами техники безопасности.

Прежде чем приняться за шитье, надо научиться правильно пользоваться швейной машиной. Перед работой следует проверить, все ли в исправности. Перед тем как пользоваться электрическим утюгом, следует предварительно проверить исправность провода, убедиться в том, что на нем нет оголенных мест.
Прикосновение к оголенному проводу включенного в сеть утюга может вызвать ожог и поражение электрическим током.
Мамы и папы, учите дома своих детей владеть молотком и швейной иглой, готовить еду! Плохо подогнанная одежда и обувь при занятиях физкультурой и спортом могут также стать причиной различных повреждений.
Основная мера предупреждения травм в школе - это привитие учащимся дисциплинированного поведения, прочных навыков осмотрительности.

Спортивный травматизм у детей.Спортивный травматизм чаще встречается среди дошкольников старших групп. Причинами его являются неисправные, плохо закрепленные спортивные снаряды, скользкий пол в физкультурном зале, отсутствие контроля за выполнением упражнений.

Как правило, спортивный зал и зал для музыкальных занятий занимают одно помещение, которое нередко оборудуется настенными зеркалами для занятий хореографией, украшается открытыми потолочными плафонами, люстрами, пол покрывается лаком. Проводить подвижные игры, игры с мячом в таких залах опасно. Когда дети занимаются на снарядах, воспитатель их страхует.
Оборудование игровых площадок на участке должно иметь обтекаемую форму, без острых выступающих углов, сложных профилей, кромок, щелей, иметь фиксирующие устройства.

Особого внимания требуют занятия физкультурой на участке в зимний период. Перед катанием детей на коньках, лыжах следует проверить прочность крепления лыж, коньков, длину палок; обучить детей правильно держать палки, падать, не задевая товарища лыжными палками, идти или ехать на расстоянии, не наталкиваясь друг на друга.

Тяжелые травмы могут произойти при катании детей на санках. Иногда родители, стремясь воспитать у ребенка смелость, пускают его на санках с высоких гор. Если ребенок, не умея управлять санками, налетает на препятствия, ушибы и даже переломы почти неизбежны.
Крайняя осторожность требуется при обучении детей плаванию в бассейне и при купании в естественных водоемах. Никогда нельзя пускать ребенка в воду до проверки водоема взрослыми.

Для мест купания детей выбирают участок водоема с ровным, без ям, дном, постепенно углубляющимся от берега; дно очищают от битого стекла, острых камней. Глубина воды должна быть не более 0,9 м. На берегу оборудуются теневые навесы от солнца, дети должны быть в панамах, шапочках.

Обувь не должна стеснять стопу, она должна соответствовать форме ноги, быть легкой и удобной. Как в одежде, так и в спортивной обуви следует избегать различных металлических включений (застежки, пряжки и пр.), которые могут быть причиной всякого рода повреждений.
Для предупреждения травм при игре в волейбол применяются специальные наколенники, налокотники, голеностопники. Кожаная обувь для игры в волейбол или баскетбол в зале не подходит. Из резиновой обуви предпочтительнее кеды и полукеды, исключающие скольжение.

Цвет одежды у игроков команд-соперниц во избежание столкновений должен быть различный. Следует помнить, что нельзя кататься на лыжах в той местности, где имеются заборы, ямы, проволока и пр.
Родителям и педагогам надо рассказать школьникам, какую опасность для здоровья представляют травмы, ознакомить с мерами по их предупреждению, привлечь внимание самих учащихся к профилактической работе.

Огромная роль в профилактике спортивного травматизма принадлежит родителям. Воспитателю трудно научить 25 детей правильно ходить на лыжах, кататься на коньках, плавать. Только активная помощь родителей, личный пример и контроль со стороны отца, матери помогут ребенку овладеть основными приемами этих видов спорта, что предупредит его от многих неприятностей.

Профилактика спортивного травматизма . Важными задачами предупреждения спортивного травматизма являются:

знание причин возникновения телесных повреждений и их особенностей в различных видах физических упражнений;

разработка мер по предупреждению спортивных травм. Причины спортивных травм: - неправильная организация занятий;

недочеты и ошибки в методике проведения занятий;

неудовлетворительное состояние мест занятий и спортивного оборудования;

нарушение правил врачебного контроля;

неблагоприятные санитарно-гигиенические и метеорологические условия при проведении занятий.

нарушение правил врачебного контроля, который имеет большое значение в профилактике травматизма.

Существуют внутренние факторы, вызывающие спортивные травмы -состояние утомления, переутомления, перетренировка, хронические очаги инфекций, индивидуальные особенности организма, возможные перерывы в занятиях.

При занятиях физическими упражнениями и спортом возможны различные виды травм:

ссадины, потертости, раны, ушибы, растяжения, разрывы мягких тканей, вывихи суставов, переломы костей и разрывы хрящей;

ожоги, обморожения, тепловые и солнечные удары;

обмороки, потеря сознания и т.п.

* 63 Травматический шок.

Травма (от греч. trauma — рана) — это повреждение тканей организма с нарушением их целости и функций, вызванное внешним воздействием. По существующей классификации бывают травмы производственные, бытовые, умышленные и военные.

Производственные травмы подразделяются на промышленные и сельскохозяйственные. Бытовые травмы делятся на собственно бытовые, транспортные и спортивные. Умышленные травмы охватывают случаи, связанные с попыткой самоубийства. К военным травмам относятся травмы военнослужащих в мирное или военное время.

Наиболее часто травмы возникают от воздействия механической силы. В зависимости от повреждения кожи и слизистых оболочек различают закрытые повреждения (ушибы, растяжения, разрывы, переломы, вывихи) и открытые (раны).

Травматический шок — это угрожающее жизни человека состояние, возникающее в связи с реакцией организма на сверхмощное болевое воздействие. Травматический шок характеризуется болевой реакцией, которая рефлекторно вызывает тяжелые расстройства жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Наиболее часто травматический шок развивается при тяжелых множественных повреждениях головы, груди, живота, таза, конечностей и при сильных ожогах.

Шок представляет собой ответную реакцию организма на агрессивное воздействие со стороны. Ее можно отнести к категории пассивной защиты, направленной на сохранение жизни в условиях экстремальной ситуации. Шок характеризуется существенным угнетением жизнедеятельности организма. Его пусковыми механизмами являются болевое воздействие, кровопотеря, резорбция продуктов распада поврежденных тканей и интоксикация продуктами нарушенного обмена веществ, расстройство рефлекторной регуляции в организме нарушает нормальный тонус сосудов и изменяет периферическое кровообращение, приводит к гипоксии органов и тканей, патологическому депонированию крови, с чем связано уменьшение массы циркулирующей крови, абсолютное уменьшение ее объема за счет сгущения, вызванного выходом плазмы через сосудистую стенку, проницаемость которой возрастает.

Возникновению шока способствуют угнетение функций ЦНС, кровопотеря, переохлаждение или перегревание, голодание, облучение проникающей радиацией. При совокупном воздействии неблагоприятных условий внешней среды травматический шок может возникнуть и при болях относительно невысокой интенсивности.

Клиническая картина. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную, или фазу возбуждения, которая бывает кратковременной и непостоянной, редко наблюдаемой в клинической практике, и торпидную, или фазу торможения, с выраженным угнетением всех жизненных функций организма. В начальной фазе шока пострадавший возбужден, взгляд его тревожный, лицо бледное, отмечается говорливость, двигательная активность, учащается пульс и дыхание, артериальное давление не меняется и может быть даже повышенным. Однако фаза возбуждения быстро переходит в фазу торможения, для которой характерны: бледность кожных покровов, адинамия, холодный пот, понижение температуры тела, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления, полная безучастность к окружающей действительности при сохранении сознания. В фазе торможения различают 4 степени тяжести травматического шока, которые зависят от уровня артериального давления, частоты пульса и дыхания.

Первая степень, или легкая форма: максимальное артериальное давление 100—90 мм рт. ст., пульс 90—110 ударов в минуту, общее состояние удовлетворительное, дыхание до 25 раз в минуту, кожные покровы бледные, сознание сохраняется.

Вторая степень, или шок средней тяжести: максимальное артериальное давление ниже 90 (80—70) мм рт. ст., пульс 110—120 ударов в минуту, дыхание до 30 раз в минуту, общее состояние тяжелое, кожа бледная, покрытая холодным потом, адинамия, сознание сохраняется, наблюдается безразличие к окружающему.

Третья степень, или тяжелый шок: максимальное артериальное давление 70—60 мм рт. ст. и ниже, пульс 120—140 ударов в минуту и более, еле прощупывается, дыхание частое, поверхностное, иногда редкое, сознание затемнено, общее состояние больного очень тяжелое — преагональное.

Четвертая степень, или агональное состояние: максимальное артериальное давление 50 мм рт. ст. и ниже или не выявляется, пульс еле определяется на сонной артерии, тоны сердца глухие, едва прослушиваются, дыхание поверхностное, аритмичное, рефлексы отсутствуют, кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз, потеряно сознание. Агония может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и перейти в клиническую смерть.

Диагноз шока до госпитализации сводится к ориентировочной оценке тяжести повреждений и общего состояния больного по уровню артериального давления, частоте пульса, характеру и частоте дыхания, реакции зрачков и др. После госпитализации определяется степень тяжести шока и проводятся необходимые лечебные мероприятия по выведению больного из этого состояния.

Лечение. Оказание доврачебной медицинской помощи при тяжелых травматических повреждениях предусматривает профилактику развития шока, устранение факторов, угрожающих жизни, быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. Лечебные мероприятия при шоке:

• обезболивают места переломов путем введения новокаина и иммобилизации транспортными шинами;

• при артериальном кровотечении срочно останавливают его доступными средствами;

• при наличии раны накладывают асептическую повязку;

• вводят анальгетики, а при тяжелом шоке — наркотические средства;

• вводят сердечно-сосудистые средства и плазмозамещающие растворы;

• вводят глюкокортикостероиды в больших дозах (кортизон, гидрокортизон);

• проводят оксигенотерапию.

После госпитализации лечение шока определяется степенью его тяжести. Продолжают вводить обезболивающие средства, проводят компенсацию потерянной крови. С этой целью внутривенно вливают противошоковые и плазмозамещающие растворы, донорскую кровь или ее заменители. Проводят ингаляции кислорода.

После выведения пострадавшего из травматического шока, когда артериальное давление и пульс приходят в норму, проводят оперативное лечение.

Осложнения. После выведения из шока — в постшоковый период — может развиться пневмония, перитонит, нагноение ран и др. Частота осложнений зависит от тяжести перенесенного шока. От осложнения в постшоковый период гибнут 2—5% больных, которые перенесли легкий шок, и более 40% — после тяжелого шока.

Анемия острая или малокровие (о сложнения детского травматизма) - уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови.

В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови.. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки, малокровия - бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.

Анемия постгеморрагическая острая

- малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человек -500 мл.

Этиология.Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургическое вмешательство, кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, из расширенных вен пищевода, при нарушении гемостаза, внематочной беременности, заболеваниях легких и т. п.

Механизм развития анемии складывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы; при массивной кровопотере наступает и гипоксия из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована ускорением циркуляции за счет учащения сердечных сокращений.

Клиническая картина.Сосудистые нарушения: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс появляется и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. Существенный признак внутреннего кровотечения - внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но скоростью кровопотери. Определенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п.

Лечение.начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содержания гемоглобина ниже 80 г/л (8 г%) гематокрита ниже 25%, белков плазмы ниже 50 г/л (5 г%) является основанием для трансфузионной терапии, при этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на ¹/₃; первоочередная задача-восстановление объема циркулирующей крови путем переливания коллоидных растворов (альбумин плацентарный или кровяной, свежезамороженная плазма или протеин), полиглюкина или желатиноля.

При отсутствии полиглюкина и желатиноля можно перелить 1000 мл 10% раствора глюкозы, а затем 500 мл 5% раствора; глюкозу переливают со скоростью 0,5 г/ (кг • ч).

Реополиглюкин и его аналоги как дезагреганты (т. е. препараты, снижающие свертывающую способность крови) не должны применяться в условиях возможного возобновления (или продолжающегося) кровотечения.

Для возмещения потери эритроцитов используют эритроцитную массу. Показанием к переливанию эритроцитов является очевидная массивность кровопотери (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей.

Ни в коем случае нельзя стремиться к восполнению кровопотери по эритроцитам «капля за каплю»; свежезамороженную плазму вместе с плазмозаменителями приходится вливать в большем объеме, чем было потеряно, а эритроциты- существенно в меньшем.

Наступающая в результате итого гемодилюция обеспечивает улучшение микроциркуляции, в то время как массивные трансфузии цельной крови или эритроцитов усиливают образование микростазов, обусловленное шоком, способствуют развитию ДВС-синдрома.

Небольшие кровопотери восполняют введением солевых растворов, альбумина. Цельную кровь переливают при отсутствии эритроцитной массы, а если нет консервированной крови, переливают свежецитратную кровь (теплую, только что заготовленную) или осуществляют прямое переливание (весьма нежелательное без крайней необходимости из-за наличия микросгустков в такой крови).

При операционных крововотерях менее 1 л переливание эритроцитной массы обычно не используют.

* 64 Понятие о закрытых повреждениях-ушибы мягких тканей,растяжения.

Ушибы мягких тканей у детей среди других травм встречаются в 28%случаев. Глубина повреждения может варьироваться от уровня дермы и подкожной клетчатки до надкостницы. Она зависит от силы удара, его направления, характера травмирующего предмета и локализации ушиба. В некоторых случаях степень и площадь поражения тканей могут быть столь обширными, что создают реальную угрозу для жизни вследствие развития травматического шока.

Клиническая картина. Для ушиба характерны кровоизлияние, отек и боль в области травмы. Ограничение функции поврежденного органа наступает далеко не всегда и обычно связано с болевым синдромом.

Постоянный симптом ушиба — кровоизлияние в мягкие ткани. Излившаяся кровь имбибирует травмированные и окружающие ткани, а при значительных размерах расслаивает их, распространяясь по фасциальным влагалищам или образуя отграниченную гематому. В первом случае возникает обширный кровоподтек, который мигрирует от места ушиба в дистально расположенные области. Во втором — гематома либо рассасывается, либо окружается плотной соединительнотканной оболочкой, превращаясь в кистовидное образование. Во всех случаях в остром периоде гематома видна по характерному окрашиванию кожных покровов сначала в багровый, а затем в сине-зеленый и желтоватый цвета. При формировании отграниченной гематомы пальпаторно определяется зыбление над местом кровоизлияния. Пальпация всегда болезненна.

Ушибы в области суставов в ряде случаев сопровождаются гемартрозом. Ткани в области сустава становятся отечными, контуры его сглаживаются, пальпаторно можно отметить флюктуацию в тех местах, где капсула сустава прикрыта небольшим слоем мягких тканей. При гемартрозе коленного сустава кровью заполняется верхний заворот и появляется баллотирование надколенной чашечки.

В редких случаях нерассосавшаяся гематома оссифицируется. При этом через 1,5-2 мес после травмы на месте ушиба пальпируется безболезненное, плотное, малоподвижное опухолевидное образование. Если оссификат локализуется в области суставов, то возможно ограничение функции, боль или неприятные ощущения при движениях.

Отек при ушибах резко выражен в местах, где ткани наиболее нежные и содержат большое количество рыхлой клетчатки. Значительный отек тканей развивается при ушибах лица и области суставов.

Боль в области ушиба обычно умеренная и при небольших травмах проходит быстро. Размозжение тканей и массивные кровоизлияния длительное время вызывают боль в покое и резко болезненны при пальпации и движениях. Особенно сильные (пульсирующие) боли возникают при кровоизлиянии в ткани, плохо поддающиеся растяжению (ушибы концевых фаланг с кровоизлиянием под ногтевую пластинку, гемартрозы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и др.).

Рентгенологическое исследование проводят в неясных случаях. Рентгенограммы в двух типичных для данной области проекциях позволяют исключить перелом и подтверждают диагноз ушиба по увеличению объема мягких тканей, изменению контуров клеточных пространств и «разрыхлению» подкожной жировой клетчатки.

Лечение. Больных с ушибами, как правило, лечат амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с обширным размозжением мягких тканей, подозрением на тупую травму внутренних органов и травму черепа.

Лечение должно быть направлено на уменьшение внутритканевого кровотечения или рассасывание уже имеющихся гематом. С этой целью в первые сутки после травмы делают холодные примочки или кладут пузырь со льдом, меняя его через каждые 1,5-2 ч. При ушибе конечности ей придают возвышенное положение, фиксируют гипсовой лонгетой. Со вторых суток показано применение сухого тепла, токов УВЧ, массажа (обходя место ушиба) и лечебной физкультуры.

Растяжения и разрыв связок наблюдаются преимущественно в голеностопном и коленном суставах. Возникают в результате движений, амплитуда которых превышает допустимые для данного сустава пределы.

65 Растяжение связок — травма, возникающая вследствие воздействия на связочный аппарат сустава нагрузки, превышающей эластичность тканей.

При растяжении в большинстве случаев происходит разрыв отдельных волокон связки. В наиболее тяжелых ситуациях оно сочетается с полным разрывом связки, реже с отрывом костного фрагмента в месте ее прикрепления. Название «растяжение связки» связано с механизмом травмы, однако это повреждение обычно не приводит к ее удлинению. У детей, как правило, связки не повреждаются, а при аналогичном характере травмы ломается кость, что связано с большей эластичностью связочного аппарата в этом возрасте.
Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава происходят при подвертывании стопы на неровной почве или падении на бок, если стопа фиксирована и не может повернуться одновременно с голенью. При повреждении связок сразу же возникает боль (при разрыве иногда слышен хруст). Позднее, чаще на следующий день, появляются припухлость и кровоподтек в области сустава. Болезненность усиливается, появляется и нарастает хромота, некоторые пострадавшие совсем не могут ходить. При разрыве связок обычно сразу трудно наступить на ногу, сильно опухает сустав, появляется и нарастает обширный кровоподтек.
Связки коленного сустава повреждаются при многих насильственных движениях, при которых голень отклоняется в сторону или скручивается. Признаки острого повреждения связки — боль, опухание и скопление жидкости в суставе. Боль может усиливаться при нагрузке. Если это повреждение своевременно не лечить, то нарушается устойчивость в колене (развивается так называемая нестабильность его). Пострадавший испытывает трудности при ходьбе, особенно при беге и прыжках, быстро прогрессирует артроз, часто возникает выпот в суставе (синовит).

Первая помощь . Не только при разрыве сухожилий, но и при сильном растяжении необходимо обратиться к врачу, так как без квалифицированного лечения возможны различные осложнения, например артроз сустава. Если растяжение сочетается со ссадиной или раной, следует обработать рану и остановить кровотечение. Первая помощь при растяжениях и разрывах, как и при вывихах и переломах, — это иммобилизация сустава. При частичных повреждениях (растяжениях, надрывах) для этого достаточно тугой повязки, при полных разрывах и отрывах связок необходимо наложить на сустав шину. Для уменьшения отека и боли к поврежденному суставу надо приложить холод (пузырь со льдом) и придать поврежденной конечности приподнятое положение. Наступать на поврежденную ногу можно лишь при крайней необходимости. При растяжениях, как и при ушибе, через сутки с разрешения врача можно делать тепловые процедуры, йодную сетку, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру.

* 66 *Понятия о закрытых повреждениях-разрывы связок, вывихи .

Вывих- это стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв.

Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча, бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по отношению к нижележащему.

Выделяют:

· врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жизни плода;

· приобретенные - в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).

Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные анатомо-физиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в виде значительного дефекта ткани.

67Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение вывиха (осложненный вывих).

Симптомы и течение: Обстоятельства травмы и механизма повреждения выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами. Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30. и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеется западание. Смещенный суставной конец кости ощупыванием нередко удается определить в необычном месте.

Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей. Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении снова возвращается в прежнее положение что объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом характерен для вывихов.

Распознавание: Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение: Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. Рану закрывают асептической повязкой. Вправление вывиха проходит легче и лучше в первые часы травмы. Вывихи двух пятидневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты.

Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием. Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рецидивам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и нижнечелюстном суставах.

Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.

После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением. В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.

* 68 Открытые повреждения и раны.

История изучения и лечения ран уходит своими корнями в глубину веков. На протяжении столетий предложено огромное множество различных способов и методов лечения ран, которые легли в основу современных подходов и принципов лечения открытых повреждений – это прежде всего хирургическая обработка раны, методы ее дренирования, способы закрытия раны и воздействия на раневую инфекцию.
Рана – механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (покровных тканей).

Признаки ран: боль, кровотечение и нарушение функции поврежденной части тела. Степень выраженности признаков определяется тяжестью ранения: чем оно тяжелее, тем сильнее боль, обильнее кровотечение из раны и тяжелее страдают функции раненой части тела.
В оценке клинического течения раневого процесса, прогнозирований вида заживления, большое значение имеет правильный выбор ее критериев, объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны.
В основу классификации ран положены различные признаки.

По условиям возникновения раны делятся на 4 группы:
1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и антисептики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.
2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой, производственной обстановки, уличная травма.
3. Раны, нанесенные в боевой обстановке. Во-первых, они отличаются от всех ран рядом характерных особенностей, во-вторых, они часто носят массовый характер.
4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью или членовредительства.

Классификация ран в зависимости от инфицирования.
1. Асептические раны.
2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны.
- первично контаминированные;
- вторично контаминированные.
3. Инфицированная рана.
Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна.
К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в не-большом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептиче-ских ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью.
Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевя-зок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.
Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными.
Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными сила-ми организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начина-ют размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути.
В экспериментальных и клинических условиях было установлено, что для развития инфекци-онного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 гр ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 100.000 – 1.000.000 бактерий в 1 грамме ткани.

По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют раны:
1. Резаные.
2. Колотые.
3. Рубленые.
4. Ушибленные.
5. Рваные.
6. Раздавленные.
7. Скальпированные.
8. Размозженные.
9. Укушенные.
10. Огнестрельные.
Резаная рана – наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длина раны преобладает над ее глубиной.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над длиной, т.е. глубоким, узким раневым каналом, который нередко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран.
Рубленая рана возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резаные.

Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом или при ударе о тупой предмет. Приводит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их некрозу.
Рваная рана сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и иннервации.
Раздавленная рана – небольшие по площади дефекты кожи, образующиеся вследствие длительного действия тяжелого предмета. При этом все подлежащие ткани в зоне действия сдавливающего агента подвергаются разрушению.
Скальпированная рана характеризуется полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей. Такие раны возникают при попадании конечностей во вращающиеся механизмы машин, под колеса транспорта. Эти раны обычно сильно загрязнены.
Размозженные раны возникают под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организм человека, что обусловливает тяжелый эндотоксикоз.
Укушенная рана образуется вследствие укуса животными или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства, и другие опасные ингредиенты, в том числе и анаэробы.
Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения.
Огнестрельная рана имеет три зоны повреждения:
1. Зона раневого канала в центре.
2. Зона ушиба тканей и первичного некроза по краям раневого канала.
3. Зона молекулярного сотрясения или вероятного вторичного некроза (вокруг зоны ушиба тканей).
Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения, расстройство крово- и лимфооттока и иннервации в области краев раны.

Раны резаные, колотые и раны рубленые относят к ранам с малой зоной повреждения, т.к. расстройство кровотока, лимфообращения и иннервации при такого рода повреждениях минимальны.
К ранам с большой зоной повреждения относятся раны ушибленные, рваные, раздавленные, скальпированные, размозженные, укушенные и огнестрельные. Все они характеризуются значи-тельными расстройствами трофики в краях, обусловленными плохим кровообращением, нарушен-ным лимфооттоком и иннервацией, что осложняет их способность быстро заживать и почти всегда инфицироваться.
Кроме того, различают раны касательные, сквозные, слепые, проникающие и непроникающие в полости; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.
При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении нет выходного отверстия, и раневой канал слепо заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.
Проникающим называют ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, суставную, полость сердца, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.).
Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов или областей тела несколькими агентами одного и того же вида оружия (пулями, осколками).
При сочетанном ранении имеется поражение двух и более органов или смежных областей од-ним и тем же ранящим предметом.
Комбинированное ранение возникает в результате действия на организм человека двух и более повреждающих агентов (механических, физических, термических, психических).

Клиническая картина ран слагается из ряда клинических симптомов, главными из которых являются:
1. Боль.
2. Кровотечение.
3. Зияние.
4. Местные и общие функциональные расстройства.
Боль в момент ранения определяется повреждением рецепторов и нервных стволов, ее интен-сивность зависит от локализации и вида раны, а так же от состояния пострадавшего.
Пульсирующая боль, появившаяся в области раны спустя некоторый промежуток времени по-сле ранения характеризует присоединение инфекционного процесса в ране.
Кровотечениезависит от характера и диаметра поврежденного при ранении сосуда. Наиболее интенсивны и опасны кровотечения из полостей сердца и крупных артериальных и венозных ство-лов.
Зияние – расхождение краев раны, связанное с эластическими свойствами кожи, более выра-жено в ране, расположенной перпендикулярно направлению эластических волокон кожи (лангеров-ских линий), носящих название гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон.

Функциональные расстройства при открытых повреждениях могут быть:
1. Местные, они обусловлены местом ранения и поврежденным органом.
2. Регионарные, вызванные нарушением крово- и лимфооттока и иннервации.
3. Расстройства, связанные с нарушением функций жизнеобеспечения (повреждение жизненно важных органов, развитие коллапса, шока).
4. Расстройства, связанные с присоединением хирургической инфекции, вторичной альтерацией (развитие эндотоксикоза, токсического шока).

Основные осложнения ран :
- болевой шок — тяжелое общее состояние, вызванное потоком болевых импульсов, идущих от раны, так как при ранении повреждается большое количество чувствительных нейрорецепторов;
- инфицирование раны — попадание в нее микробов, может наступить в момент ранения и позже, в том числе при оказании помощи больному;
- кровопотеря — количество крови, истекшей из поврежденных в результате травмы кровеносных сосудов. В зависимости от того, насколько хорошо васкуляризирована (снабжена кровеносными сосудами) область ранения, кровопотеря может быть от небольшой до тяжелой, вплоть до развития острой массивной кровопотери.

Первая медицинская помощь заключается в профилактике возможных осложнений ранения и борьбе с ними.
Для предупреждения кровопотери необходимо как можно быстрее остановить кровотечение. Характер действий зависит от вида и степени кровотечения: при артериальных кровотечениях применяется любой из способов кругового сдавления конечности, при венозных — наложение давящих повязок. Могут быть использованы и различные способы временной остановки кровотечения.
При тяжелых ранениях в целях борьбы с болью пострадавшему следует вводить из шприц-тюбика один из анальгетиков. Детям ненаркотические анальгетики вводят в дозе, соответствующей их возрасту.
При наличии обширных ран целесообразна иммобилизация — обездвиживание поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств. Летом раненого нельзя перегревать, зимой — переохлаждать.

Для профилактики вторичной инфекции на рану накладывают стерильную повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета.

В случаях тяжелых ранений целесообразна следующая очередность выполнения мероприятий по оказанию помощи:
1. Временная остановка кровотечения.
2. Введение обезболивающих средств.
3. Наложение стерильной повязки.
4. Выполнение иммобилизации.
5. Транспортировка в лечебное учреждение.

* 70 *Кровотечение,классификация,симптомы

Кровотечения – излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки.

Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотере определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановленно. Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно. Кровотечения из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут. Особенно опасна кровопотеря у детей и стариков.

Женщины переносят кровопотерю лучше мужчин. У людей, страдающих некоторыми заболеваниями, сопровождающимися пониженной свертываемостью крови (гемофилия, лучевая болезнь), любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.

Кровотечения различают артериальные, венозные, артерио - венозные (смешанные) и капиллярные. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называются паренхиматозными.

В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние (в полость тела или в полый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зависимости от сроков – на первичные и вторичные.

Кровотечения делят по происхождению на травматические, вызванные повреждением сосудов, и нетравматические, связанные с разрушением сосуда каким-либо болезненным процессом либо с повышением проницаемости сосудистой стенки при некоторых заболеваниях.

При артериальных наружных кровотечениях изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, бьет сильной струей, выбрасывается толчками соответственно пульсу. При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает равномерной струей: при ранении крупных вен может наблюдаться пульсирование струи крови, однако соответственно не пульсу, а дыханию.

Виды наружного кровотечения а — капиллярное; 6 — венозное; в — артериальное

Смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками и артериального, и венозного кровотечений. При капиллярных кровотечениях кровь выделяется равномерно по всей поверхности раны (как из губки).

Первичные, или сопутствующие, кровотечения наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом травмы. Вторичные кровотечения возникают по различным причинам через какое-то время после ранения. Они обычно происходят из сосудов, поврежденных при ранении. Раннее последующее кровотечение бывает следствием вымывания тромба из раны сосуда или прорыва гематомы. Причиной поздних последующих кровотечений является гнойное расплавление тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда, или отторжение (секвестрация) его тромбированного конца. Ранние последующие кровотечения возникают чаще на 3-5-е сутки, поздние – между 10-м и 15-м днем с момента ранения.

Вторичное кровотечение может произойти и из сосуда, не поврежденного при ранении, но пострадавшего в дальнейшем течении раны, например от гнойного расплавления самой сосудистой стенки (аррозионное кровотечение) или от пролежня сосуда на месте постоянного давления осколками кости, металла или резиновым дренажем, неосмотрительно подведенным к сосудистому пучку.

Кровотечения могут быть однократными и повторными.

Размеры кровотечения зависят не только от вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения.

При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует в ряде случаев образованию тромба и самопроизвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов, как, например, плечевая или подмышечная артерия.

При боковых ранениях сосудов некоторые из перечисленных механизмов выражены слабее или совсем не проявляются.

Большое значение в механизме самопроизвольной остановки кровотечения имеют нервнорефлекторные влияния: спастическое сокращение раневого сосуда и расширение сосудов в отделении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотенезии.

Значительная кровопотеря также способствует падению артериального давления, что может привести к остановке кровотечения.

При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

Вторичные, особенно поздние, кровотечения, как правило, бывают повторными. Важнейшими признаками повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных радиационных поражениях к концу скрытого периода и, особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения.

Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливаемыми кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а также не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов.

Иногда повышенная кровоточивость может появиться у пораженного и значительно раньше – в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость связана с нарушением вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокращаются и их просвет широко зияет.

При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение даже при ранении крупных сосудов может быть минимальным. В этих случаях нередко образуется гематома по ходу раневого канала. Если ранена артерия, может образоваться пульсирующая гематома.

Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то иногда наступает гангрена конечности.

Гематомы шеи нередко сдавливают верхние дыхательные пути и вызывают асфиксию. Гематомы, не сообщающиеся с просветом сосуда, могут нагноиться или постепенно рассосаться.

При наличии пульсирующей гематомы изредка рана сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Внутренние кровотеченияпроявляются менее наглядно, чем наружные. Кровотечения в замкнутые полости тела возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и других), и кровь при этом не выделяется наружу.

Такое кровотечение может быть распознано лишь по изменениям общего состояния, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости.

Кровотечения в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия – бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком.

При кровотечении в грудную полость симптомы малокровия сочетаются с отдышкой (затрудненным и учащенным дыханием), а признаки скопления крови в полости груди обнаруживаются при выслушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.

При кровотечении в полость черепа на первый план выступают симптомы не кровопотери, а сдавливании головного мозга, проявляясь нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.

При внутренних кровотечениях в просвет полых органовкровь по мере накопления выделяется наружу через естественные отверстия, но распознать природу такого кровотечения не всегда легко.

Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Кровь в кале появляется при кровотечении из любого отдела желудочно-кишечного тракта.

Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеет вид и состояние выделяющейся крови.

Кровохаркание - выделение пенистой алой крови из дыхательных путей. Причиной кровохаркания разнообразны. Нередко оно обусловлено поражением легких при туберкулезе и абсцессе легкого, бронхоэктазах, инфаркте легкого, пневмонии, эхинококкозе, сифилисе и других заболеваниях, а также застоем крови в легких вследсвии порока сердца.

Непосредственная причина кровохаркания – нарушение целости либо повышение проницаемости стенок сосудов легких. Иногда возникает так называемое ложное кровохаркание, обусловлено затеканием крови в дыхательные пути при носовых кровотечения или кровоточивости десен.

При кровохаркании выделяется либо мокрота с прожилками крови, или «ржавая мокрота», либо «плевки чистой кровью». При выделении крови в больших количествах говорят о легочном кровотечении.

Рвота цвета кофейной гущи бывает при кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки, дегтеобразный вид испражнений указывает на кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о кровотечении из тонкой кишки, неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями, указывает на кровотечение из самых нижних отделов толстой кишки.

Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить источник и причину кровотечения, в связи с чем прибегают к сложным диагностическим исследованиям. Особенно многообразны причины желудочных и кишечных кровотечений.

Желудочно-кишечные кровотечения часто возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, если язвенный процесс разрушит кровеносный сосуд; желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, до тех пор протекавшей бессимптомно.

Иногда желудочное кровотечение может осложнять течение острого гастрита, опухолей желудка. Частой причиной желудочных кровотечений является цирроз печени, приводящий к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка. Вполне достоверным признаком желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей» (кровь, излившаяся в желудок, под влиянием соляной кислоты желудочного сока приобретает темно-коричневый цвет); при бурном желудочном кровотечении возможна рвота свежей и свернувшейся темно-красной кровью, лишь с небольшой примесью «кофейной гущи». Через некоторое время (1-2 суток) появляется и дегтеобразный кал (за счет примеси переваренной крови). При кровотечении из двенадцатиперстной кишки рвоты может не быть.

* 71 *Способы временной остановки наружного кровотечения,правила наложения жгута.

1. При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на остановку его. Используются различные физические, биологические и медикаментозные средства. Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время до окончательной остановки наружного кровотечения относятся: пальцевое прижатие артерии, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута; форсированное сгибание конечности.

2. Прижатие артерии на протяжении, то есть не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения. Для применения этого способа нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости: в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут; затем руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения – чаще всего для наложения жгута. Существуют следующие прижатия артерий.

3. Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. Оказывающий помощь прижимает сонную артерию на стороне ранения одноименным и большим или указательным и безымянным пальцами правой или левой руки. Придавливающий палец надо располагать так, как показано на рисунке, и производить давление по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку шестого шейного позвонка.

4. Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. Прижатие осуществляют большим или указательным и безымянным пальцами в надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление производится выше ключицы по направлению сверху вниз, при этом придавливается артерия к первому ребру.

5. Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечениях из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Придавливание производится указательным, средним и безымянным пальцами, которые располагаются на внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Плечевая артерия придавливается к плечевой кости.

6. Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем руки либо кулаком. В обоих случаях давление производится в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости. При нажатии большим пальцем для усиления давления поверх него осуществляют давление большим пальцем другой руки. Придавливание кулаком производится так, что линия сгибов в межфаланговых суставах оказывается расположенной поперек паховой складки. Для усиления давления можно прибегать к помощи другой руки.

7. Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый в комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать не размотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище, на волосистой части головы.

2,Наложение кровоостанавливающего жгута – основной способ временной остановки кровотечений при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка.

Резиновый жгут растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, бинт и другие предметы), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка.

При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы, например поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок. При этом перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки. Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней.

Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и тому подобное. При неумелом наложении жгута конечность может быть сдавлена слишком сильно или слишком слабо.

Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается; так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску.

При слишком сильном сдавливании конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, в результате чего может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более.

При правильном наложении жгута кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности жгутом можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута – исчезновение пульса указывает на то, что артерия сдавлена.

Наложенный жгут может оставаться не более двух часов, так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута.

В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места.

За раненым, которому наложен жгут, необходимо наблюдать, так как жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится.

1. Форсированное сгибание конечности как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и, в меньшей степени, для нижней конечности.

При форсированном сгибании конечности кровотечение останавливается за счет перегиба артерии.

При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу.

При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области производится форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируется с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон.

При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома.

3,При любом кровотечении, особенно при ранении конечности. Кровоточащей области надо придать возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела. Окончательная остановка наружных кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить раненого.

4, Внутренние кровотечения. Сколько-нибудь надежная временная остановка внутренних кровотечений при оказании первой помощи невозможна; при их появлении следует вызвать врача скорой медпомощи или тотчас доставить больного в стационар.

Особой срочности требует кровотечение в брюшную полость, так как оно, даже если происходит из мелких сосудов, не способно к самопроизвольной остановке, постепенно приводит к опасной для жизни кровопотере и может быть остановлено только посредствам операции.

При сильных ушибах (тем более при ранах) живота следует прибегнуть к врачебной помощи, не ожидая признаков внутреннего кровотечения, которые могут появиться не сразу – особенно если повреждена селезенка, то есть ее ткань иногда начинает бурно кровоточить лишь через несколько часов после травмы.

5,При сильном ушибе головы также не следует медлить с обращением к врачу.

6,Легочное или желудочно-кишечное кровотечение указывает на серьезное заболевание, обычно требующее стационарного лечения. Помощь при легочном кровотечении заключается в том, чтобы придать больному возвышенное, полусидячее положение, успокоить его, запретить двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Больной с кровохарканием нуждается в срочной врачебной помощи для выяснения его причин и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача обеспечить больному строгий покой, на верхнюю часть живота положить пузырь со льдом или холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. При геморроидальных кровотечениях больной должен обратиться к врачу для лечения геморроя; очень обильное кровотечение из прямой кишки требует вызова скорой медпомощи.

* 74 Синдром длитильного сдавления тканей (травматический токсикоз)- причины, основные признаки, первая помощь.

Синдро́м дли́тельного сдавле́ния (синонимы: компартмент-синдром, краш-синдром, травматический токсикоз, синдром (длительного) раздавливания, компрессионная травма, синдром размозжения;

синдром Байуотерса (англ. Bywaters)) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения сдавленных мягких тканей токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности.

Клиническая картина . После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3-4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигоурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3-4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

1. Легкая - возникает в случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.

2. Средняя - сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.

3. Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.

4. Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток.

Лечение.На месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на поврежденный участок.

Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью.

Из хирургический методов лечения применяют фасциотомию, в тяжелых случаях проводят ампутацию поврежденного сегмента конечности. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

* 75 *Переломы костей у детей,виды и признаки,осложнения при переломах.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!