Поражения ЦНС (нетравматические)
Встречаются значительно чаще,
чем все рассмотренные выше изолированные формы повреждений ЦНС
(возникают преимущественно у недоношенных)
а) Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении. Недоношенные с малой массой тела (1000-1500 г). Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД. Коагулопатии, ДВС-синдром.
Б) Клиническая картина зависит от ведущего типа повреждения ЦНС (ишемии или кровоизлияния), его тяжести и локализации. Отмечается значительная вариабельность неврологической симптоматики и ее динамики. Данные виды повреждений являются наиболее тяжелыми.
в) Трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма.
СМЖ – давление, как правило, повышено; морфологическая характеристика зависит от степени кровоизлияния в ликворные пространства.
НСГ, КТ, МРТ- различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги измененной плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно перивентрикулярной локализации.
ДЭГ - флюктуация церебрального кровотока; паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.
Пример диагноза:
«Сочетанное (нетравматическое) ишемически-геморрагическое поражение ЦНС.»
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляются комбинации шифров, соответствующих ишемическим и геморрагическим внутричерепным повреждениям (см. приложение).
|
|
|
Раздел II
Травматические повреждения нервной системы.
II. А) P 10 Внутричерепная родовая травма
(Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы)
Р 10.8 Эпидуральное кровоизлияние
(встречается преимущественно у доношенных,
с частотой около 2% среди всех внутричерепных кровоизлияний).
а) Аномалии родов: несоответствие родовых путей размерам головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
б) Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия в первые часы жизни;
· Гипервозбудимость;
· Судороги;
· На стороне гематомы иногда расширение зрачка. Часто сочетается с кефалгематомой.
в) Нарушения метаболизма при изолированной эпидуральной гематомы не типичны.
СМЖ – не информативна.
НСГ – мало информативна (зависит от локализации и объема гематомы).
КТ – лентовидной формы высокоплотное образование между твердой мозговой оболочкой и покровными костями черепа. В ряде случаев область гематомы имеет форму «двояковыпуклой линзы», прилегающей к покровным костям черепа.
ДЭГ – не информативна.
Р 10.0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние
|
|
|
(Истинная распространенность не известна, чаще у доношенных
свыше 4000 г. и переношенных, в 40% случаев двусторонние, )
а) См. раздел «Эпидуральное кровоизлияние»
б) Встречаются следующие варианты клинических проявлений:
· Бессимптомное течение;
· Очаговые неврологические нарушения, развивающиеся в первые 72 часа жизни: гемипарез (на стороне противоположной гематоме); отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу («глаза смотрят» на гематому); расширение зрачка на стороне повреждения;
· Фокальные (очаговые) судороги
· Различный по степени выраженности гипертензионный синдром или гипервозбудимость.
в) Нарушения метаболизма при изолированной субдуральной гематоме конвекситальной локализации не типичны.
Трансиллюминация черепа – доступный и информативный метод диагностики. Определяется ограниченный очаг пониженного свечения над гематомой.
НСГ – при малых и плоских субдуральных гематомах конвекситальной локализации, мало информативна, при значительных по размерам кровоизлияниях отмечаются признаки сдавления гомолатерального полушария и смещение срединных структур в сторону противоположную очагу.
КТ и МРТ – наиболее информативные методы диагностики СДК надполушарной локализации. Кровоизлияние визуализируется в виде «серпообразной» зоны повышенной плотности, прилежащей к своду черепа.
|
|
|
ДЭГ – снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне гематомы.
СМЖ – изменения мало специфичны, люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью вследствие высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, либо височной доли в вырезку намета мозжечка.
Р 10.4 Субдуральное субтенториальное (инфратенториальное) кровоизлияние
(Встречаются редко, чаще у доношенных массой
свыше 4000 г. и переношенных)
а) Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода (чаще ягодичное), инструментальное родоразрешение.
б) Варианты течения:
· Катастрофическое – с первых минут и часов жизни развиваются признаки сдавления ствола головного мозга: прогрессирующая потеря церебральной активности – кома, поза опистотонуса, расходящееся косоглазие, нарушение зрачковых реакций, плавающие движения глазных яблок, фиксированный взор. Прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.
|
|
|
· Отсроченное или подостро-прогрессирующее – после периода относительного благополучия (продолжительностью от нескольких часов или дней, реже недель), нарастают признаки внутричерепной гипертензии (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, частые тонические судороги) и компрессии ствола мозга (дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные, бульбарный синдром).
Наиболее частый исход – летальный.
в) Трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма. Прогрессирующие снижение АД, брадиаритмия, анемия.
НСГ – деформация IV желудочка, в отдельных случаях определяются зоны повышенной эхогенности в области структур задней черепной ямки. Определяются тромбы в большой цистерне мозга.
КТ – позволяет выявлять обширные гематомы задней черепной ямки, которые визуализируются как зоны повышенной плотности
МРТ- наиболее информативна для обнаружения незначительных по объему гематом при подостром течении.
СМЖ – люмбальная пункция не показана ввиду высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
ДЭГ - не информативна.
Р 10.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние травматические
(встречаются редко, преимущественно у доношенных)
а) Затяжные роды, особенно в сочетании с перинатальной гипоксией, быстрая ротация головки, форсированное извлечение плода. Коагулопатии.
б) Манифестация – 1-2 дни жизни (у новорожденных с травмой и/или асфиксией) у новорожденных с неясной этиологией, (у 25% ) – иногда на 2 - 4 неделе жизни.
· Гипервозбудимость сменяющаяся угнетением, судороги (фокальные или мультифокальные), нарушения ритма дыхания (вторичные апноэ).
· Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (рвота, выбухание родничка, расхождение черепных швов).
· Гидроцефалия
в) Специфических метаболических нарушений не имеется.
НСГ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Определение эхопозитивных тромбов в просветах желудочков.
КТ, МРТ – не имеют очевидных диагностических преимуществ.
ДЭГ – не информативна
СМЖ – давление повышено, примесь крови определяется в случаях проникновения крови в субарахноидальные пространства, повышен уровень белка, смешанный плеоцитоз (см. выше).
P 10.1 Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт)
(Встречаются редко, чаще у доношенных массой
свыше 4000 г. и переношенных)
а) Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешение. (Предрасполагающие факторы – гипоксия, очаги ишемии коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли)
б) Клиническая картина зависит от локализации и объема кровоизлияния.
Кровоизлияния в полушария мозга – течение:
· Асимптомное;
· Нарастающее угнетение с постепенной потерей церебральной активности, переходом в кому, нередко с очаговой симптоматикой (гемисиндромы, фокальные клонические судороги),
· Внутричерепная гипертензия (за счет перифокального отека мозга).
Кровоизлияния внутримозжечковые – течение
· Бессимптомное (при кровоизлиянии в краевые отделы полушарии мозжечка);
· Нарастающая внутричерепная гипертензия (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, частые тонические судороги).
· Компрессия ствола мозга (дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные, бульбарный синдром) – при массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка.
в) Метаболические нарушения не специфичны.
НСГ – различные по величине и локализации асимметричные гиперэхогенные участки в полушариях мозга, при массивной гематоме – признаки компрессии гомолатерального желудочка и смещение межполушарной щели. В полушариях мозжечка визуализируются – гиперэхогенные очаги (при значительных внутримозжечковых кровоизлияниях).
КТ, МРТ – более информативны для выявления различных по локализации и размерам паренхиматозных гематом (особенно субкортикальных и небольших по размерам).
ДЭГ – мало информативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии.
Р 10.3 Субарахноидальное кровоизлияние травматическое
(встречаются редко преимущественно у доношенных)
а) Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, быстрые роды, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешение, сочетаются в 25% случаев с линейными и вдавленными переломами черепа. (Предрасполагающие факторы – гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли)
б) В течение первых 12 часов жизни нарастает угнетение церебральной активности вплоть до комы. В отдельных случаях наблюдается «бодрствующая» кома: глаза широко открыты, пронзительный мозговой крик, поза декортикации (флексия рук, экстензия ног).
· Гиперестезия;
· Гипервозбудимость;
· Быстро нарастающая наружная гидроцефалия (расхождение черепных швов, выбухание родничков);
· Генерализованные судороги (возникающие в первые часы жизни).
в) Метаболические нарушения не специфичны. Постгеморрагическая анемия, АД снижено (сосудистый шок) в первые часы, в последующем не контролируемая системная артериальная гипертензия.
НСГ – возможно повышение эхоплотности субкортикального белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели и/или Сильвиевой борозды базальных субарахноидальных пространств. В дальнейшем отмечается прогрессирующее расширение конвекситальных субарахноидальных пространств.
КТ – повышение плотности субарахноидальных пространств, с последующим их расширением.
МРТ – мало информативна в остром периоде.
ДЭГ – мало информативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии.
СМЖ – давление высокое, ликвор геморрагический, часто реактивный плеоцитоз, уровень белка повышен, к 3 - 6 суткам выражена реакция макрофагов.
II. Б) Родовая травма спинного мозга
Р 11.5 Кровоизлияние в спинной мозг
(растяжение, разрыв, надрыв с травмой или без травмы позвоночника)
(редко, около 1% и преимущественно у доношенных )
а) Аномалии предлежания плода (ягодичное и ножное), неправильное выполнение акушерских пособий (например, избыточные боковые тракции или ротация туловища при фиксированной головке). Предрасполагающие факторы – гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации.
б) Три варианта клинического течения:
· Катастрофический – мертворождение или летальный исход в первые часы после рождения на фоне прогрессирующих дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Наблюдается при краниоспинальном уровне повреждения.
· Тяжелый – сопровождается картиной спинального шока, продолжающегося от нескольких дней до нескольких недель (адинамия, арефлексия, атония), живот вздут, парез кишечника, «парадоксальное» диафрагмальное дыхание, атония анального сфинктера и мускулатуры мочевого пузыря, отсутствие болевой чувствительности ниже уровня поражения. Иногда – синдром Клода Бернара - Горнера. Рефлекторные реакции и чувствительность в области лица и головы сохранены.
Прогрессирование дыхательной недостаточности часто приводит к летальному исходу в периоде новорожденности. Наблюдается при поражении средне – и нижнешейных, верхне-грудных отделов спинного мозга.
· Средне тяжелый – клиника спинального шока более кратковременна, двигательные и рефлекторные нарушения менее выраженные.
в) Метаболические нарушения, характерные для тяжелой дыхательной недостаточности. Снижение системного АД, брадикардия, гипотермия.
НСГ – мало информативна.
КТ, МРТ – позволяют визуализировать область и характер повреждения (МРТ - более предпочтительна).
ЭНМГ - признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения.
СМЖ – при кровоизлиянии, надрывах, разрывах - ликвор геморрагический, при ишемии – может быть повышение уровня белка.
II. В) Р 14 Родовая травма периферической нервной системы
Частота встречаемости 0,1%, преимущественно у доношенных
а) Неправильное выполнение акушерских пособий, оказываемых при затрудненном выведении плечиков и головки, запрокидывании рук плода.
Травматические повреждения плечевого сплетения
б) Р 14.0 Проксимальный (верхний) тип Эрба-Дюшенна
Вялый парез проксимального отдела руки: рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к больному плечу, движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча, болевая и тактильная чувствительность снижены.
Приблизительно в 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.
Р 14.1 Дистальный (нижний) тип Дежерина–Клюмпке
Вялый парез дистального отдела руки: рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает. Спонтанные движения в локтевом и лучезапястном суставах отсутствуют, движения в пальцах ограничены. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются. Часто трофические нарушения (отек, цианоз, и др.). Иногда данному повреждению сопутствует синдром Клода Бернара-Горнера на стороне поражения.
Р 14.3 Тотальный тип (пареза плечевого сплетения).
Спонтанные движения во всех отделах руки полностью отсутствуют, диффузная гипотония мышц, арефлексия, нарушение всех видов чувствительности, трофические расстройства. Часто сочетается с синдромом Клода Бернара-Горнера на стороне поражения.
в) Характерных метаболических нарушений нет.
НСГ, КТ, МРТ, ДЭГ – не информативны.
СМЖ – не информативна
ЭНМГ- спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.
Р 14.2 Травматические повреждения диафрагмальных нервов
В 80-90% случаев сочетается с травматическими повреждениями плечевого сплетения
(тотальный и проксимальный тип), изолированные парезы крайне редки.
б) Односторонние парезы клинически протекают практически бессимптомно или с минимальными проявлениями дыхательной недостаточности.
Двусторонний парез диафрагмы приводит к выраженным дыхательным нарушениям с первых часов жизни, что требует в отдельных случаях проведения респираторной поддержки.
в) Нарушения метаболизма характерные для дыхательной недостаточности.
УЗИ, рентгеноскопия грудной клетки – высокое стояние и малая подвижность (релаксация) купола диафрагмы на пораженной стороне/сторонах.
Р 11.3 Травматическое повреждение лицевого нерва
а) Аномальное предлежание плода, оперативное родоразрешение - неправильное наложение полостных и выходных акушерских щипцов.
б) На стороне поражения:
· Лагофтальм;
· Сглаженность носогубной складки;
· При крике рот перетягивается в здоровую сторону, поисковый рефлекс ослаблен.
в) НСГ, КТ, МРТ – не информативны.
ЭНМГ – выявляет снижение проводимости по лицевому нерву.
Р 14.8 Травматические повреждения других периферических нервов
(встречаются редко)
а) Аномалии предлежания плода (ягодичное и ножное), неправильное выполнение акушерских пособий. В постнатальном периоде - как правило, ятрогенного генеза или вторичного характера (воспалительные и травматические изменения в костях и суставах конечностей).
б) Повреждение нервов конечностей клинически проявляется нарушением движений и мышечного тонуса в соответствующих зонах иннервации: локтевого, лучевого, седалищного, запирательного и берцовых нервов.
в) При выявлении симптоматики, характерной для повреждения того или иного периферического нерва, необходимо провести комплексное обследование для исключения травматических и гнойно - воспалительных процессов в костях, суставах и мягких тканях.
Раздел III
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 81; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!