Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

IV ВНУТРИФАКУЛЬТЕТСКАЯ ОЛИМПИАДА ПО МЕДИЦИНЕ

Медицинский факультет СПбГУ 2018 г

Ситуационная задача № 1

Пациентка Г., 51 год, обратилась к лор врачу в связи с появлением в течение месяца нарушения носового дыхания, кровянисто-гнойных выделений из носа, и субфебрильной температуры. При рентгенографии гайморовых пазух выявлено однородное затенение с обеих сторон, назначена пероральная антибактериальная терапия. Другие анализы не производились. Несмотря на проводимое лечение, через неделю лихорадка приобрела фебрильный характер, жалобы на выделения из носа сохранялись. Появились жалобы на потерю аппетита, пациентка заметила снижение веса на 5 кг за 1,5 месяца, появилась седловидная деформация спинки носа, что трактовалось как результат ушиба носа 1,5 года назад. Пациентка заметила появление более темного цвета мочи, а также ночного диуреза.

В связи с отсутствием эффекта лечения произведена смена антибиотика и в связи с сохраняющейся лихорадкой выполнена рентгенография грудной клетки. В проекции нижней доли левого легкого выявлено округлое субплеврально расположенное образование диаметром 2 см. Другие анализы по-прежнему не производились. Продолжена антибактериальная терапия, по-прежнему без эффекта.

В связи со сменой места жительства через 3 месяца после первого обращения к врачу пациентка вновь обратилась к лор врачу, которым подтверждено наличие гнойного синусита, перфорация носовой перегородки. При обследовании: гемоглобин 82 г/л, , Эр – 2,8х10⁹/л лейкоциты – 9,6 х 10⁹/л, СОЭ – 56 мм/ч, СРБ – 36 мг/л, в анализе мочи белок 1,5 г/л, эритроциты – измененные 35-60 в пзр, эритроцитарные цилиндры – 0-1 в п/зр. В биохимическом анализе крови креатинин 420 мкмоль/л, расчетная СКФ-EPI – 12 мл/мин мочевина 20 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л. При УЗИ - почки увеличены в размерах, эхогенность повышена (1 степени), толщина паренхимы сохранена.

Пациентка направлена к нефрологу. При осмотре впервые выявлена артериальная гипертензия (АД – 172/94 мм рт ст), отечность голеней. Анализ первичной медицинской документации и данные осмотра позволили нефрологу сразу поставить правильный клинический диагноз. Произведена срочная нефробиопсия.

Какой клинический диагноз был поставлен нефрологом у данной пациентки?
Какие серологические тесты наиболее специфичны для данной патологии?
Какой морфологический вариант поражения почечной паренхимы при данной клинической картине Вы ожидаете получить по данным нефробиопсии?

Ситуационная задача № 2

Пациентке 29 лет при задержке менструации 4 недели в гинекологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию самой женщины. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.

После выскабливания состояние пациентки оставалось удовлетворительным, пульс — 78 уд. в мин, АД — 110/60 мм рт.ст. , температура — 36,7 С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются.

Кровь на ХГ — 180000 мМЕ/мл

УЗИ: Матка незначительно увеличена (67x44x59) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо — 4-5 мм неоднородное. Левый яичник 39×24 мм, не изменен, правый яичник 27×13 мм, не изменен. Рядом с правым яичником лоцируется плодное яйцо соответствующее 5 нед. 1 дн. беременности. За маткой — незначительное количество свободной жидкости.

Предварительный диагноз.
План дальнейшего обследования.
Лечебные мероприятия.

Ситуационная задача № 3

У больной 65 лет, страдающей стабильной стенокардией напряжения, остро возникли одышка, слабость, появились боли в грудной клетке. При осмотре: положение ортопноэ, акроцианоз, выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей. Частота дыхания - 30 в минуту. В лёгких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧСС - 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. На рентгенограмме - высокое стояние диафрагмы и обеднение лёгочного сосудистого рисунка справа. На ЭКГ - резкое отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении. При двукратном определении тропонина Т - результат отрицательный. D-димер положительный.