Предварительый диагноз и его обоснование.
Кратко основывается на данных жалоб, анамнеза жизни, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.
1) Основное заболевание;
2) Сопутствующие заболевания;
3) Осложнения.
План обследования.
Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований. Интерпретация результатов.
Результаты исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.). Результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические изменения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.
Дневник
Примерная форма дневника:
Дата День болезни Назначения
t°С В тексте описываются изменения 1) Режим
ЧСС со стороны органов и систем. Дина- 2) Диета
ЧД мика патологических симптомов, 3) Медикаментоз-
АД отмеченных в жалобах. ные препараты
|
|
|
Обоснование клинического диагноза
Логическая схема доказательства может быть следующей: жалобы, данные анамнеза жизни, данные истории настоящего заболевания, объективные данные, динамика патологических симптомов за время наблюдения, результаты лабораторных и других методов исследования, эпидемиологический анамнез.
Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная), степень тяжести заболевания, период болезни. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со срокамиосновного заболевания (ранние или поздние осложнения). В конце раздела дается точная формулировка клинического диагноза.
Дифференциальный диагноз
В этом разделе необходимо показать умение дифференцировать основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний.
Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнений.
В этих разделах на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.
|
|
|
Лечение с обоснованием
В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы. Затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проводимым лечением. Наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Медикаментозное лечение, кроме обоснования, требует указания точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указания о длительности применения в данном случае.
Диета больного описывается подробно, указывая режим кормления, состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, палатный).
Профилактика основного заболевания и его осложнений.
Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае.
Диспансеризация и рекомендации для родителей
В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае стадии болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать выписку из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок.
|
|
|
Эпикриз
Кратко излагается содержание истории болезни с указанием основных этапов болезни, состояния больного, обоснованием диагноза, применяемого лечения, эффекта от лечения и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
Литература
В конце работы представляется список литературы, использованной куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.)
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!