IV . СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАЛИЗАМ МОЧИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ПО ЛАБОРАТОРНЫМ АНАЛИЗАМ
В ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Оренбург – 2008
Бахтияров З.А. – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней,
под общей редакцией зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,
д.м.н., профессора К.М. Иванова
Ситуационные задачи по лабораторным анализам в пропедевтической терапии. Учебное пособие для студентов III курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов. Оренбург, 2008. – 41 с.
В учебном пособии приводятся задачи для студентов третьего курса по анализам мокроты, плевральной жидкости, крови, мочи, желудочного и дуоденального содержимого.
|
|
|
Рецензенты: Копылов Ю.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической, лабораторной и функциональной диагностики ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Кузнецов Г.Э. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати ЦМС и РИС ОрГМА
Председатель ЦМК по клиническим дисциплинам, профессор О.В. Бугрова
I. СОДЕРЖАНИЕ
| N п/п | Наименование темы | Стр. |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. | Ситуационные задачи по анализам мокроты Ситуационные задачи по анализам плевральной жидкости Ситуационные задачи по анализам мочи Ситуационные задачи по анализам желудочного содержимого Ситуационные задачи по анализам дуоденального содержимого Ситуационные задачи по анализам крови и стернального пунктата Анализы крови по желтухам Ситуационные задачи по биохимическим анализам крови у больных ИБС Список литературы | 4 – 6 7 - 9 9 – 14 14 – 20 20 – 23 24 – 31 32 – 38 38 – 41 42 |
II. ВВЕДЕНИЕ
|
|
|
При освоении курса пропедевтической терапии студенты третьего курса нередко встречают затруднения в оценке лабораторных данных. В связи с этим предпринята попытка изложить ряд типичных клинических ситуаций, при которых отмечаются наиболее характерные или специфические изменения крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости, желудочного сока и дуоденального содержимого. К каждой ситуационной задаче дается краткое обсуждение. Решение ситуационных задач по лабораторным анализам несомненно приблизит студента к сознательной врачебной деятельности, тем более, что предлагаемые задачи относятся к различным разделам патологии внутренних органов.
Ситуационные задачи по лабораторным методам исследования переработаны сотрудником кафедры пропедевтики внутренних болезней – доцентом З.А. Бахтияровым.
III. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ПО АНАЛИЗАМ МОКРОТЫ
1. В клинику доставлены больные А и Б с приступами удушья. Оба занимают вынужденное положение – сидят в постели, опираясь руками на колени. Рот у них открыт. Ноздри раздуты. Больных беспокоит кашель с отхождением мокроты. Врачу удалось снять приступы удушья у обоих больных, однако у него возникли сомнения в идентичности причин одышки. Для уточнения диагноза в лабораторию была направлена мокрота больных. Анализы мокроты приводим ниже:
|
|
|
| Характеристика мокроты | Больной А | Больной Б |
| Количество, мл Цвет Характер Консистенция Запах Эозинофилы Эпителий Кристаллы Шарко-Лейдена Спирали Куршмана | 20,0 бесцветный слизистый тягучая без особенностей скоплениями мерцательный, цилиндрический обнаружены обнаружены | 150,0 розовый серозный пенистая, жидкая без запаха не обнаружены плоский и альвеолярный единичный не обнаружены не обнаружены |
Попытайтесь на основании сопоставления высказать свое суждение о характере приступа удушья у этих больных.
2. При флюорографическом исследовании на одном из предприятий выявлены больные В и Г, у которых в верхней доле правого легкого имелись сходные изменения: очаг просветления (полость) диаметром 4 см с плотной капсулой, усиленный легочный рисунок за счет пневмофиброза (разрастание соединительной ткани). Из анамнеза выявлено, что оба болеют несколько лет, по 1 – 2 месяца в году лежат в стационаре. Отмечают субфебрильную температуру по вечерам, небольшую одышку, выделение мокроты.
|
|
|
Исследование мокроты выявило следующие данные:
| Характеристика мокроты | Больной В | Больной Г |
| Цвет Характер Консистенция Форма Запах Лейкоциты Эритроциты Эпителий Эластические волокна Микроорганизмы Другие элементы | желтовато-зеленоватый гнойно-слизистый вязкая 2-слойная гнилостный покрывают все поле зрения нет плоский, альвеолярный обнаружены стрептококки нет | золотисто-серый гнойный вязкая 2-слойная, клочковатая гнилостный, затхлый покрывают все поле зрения 15 – 20 в поле зрения альвеолярный, много обнаружены палочки Коха кристаллы гематоидина |
Вспомните, при каких заболеваниях возможно образование полости в легких? Какие особенности приобретает мокрота в этих случаях?
3. На прием к врачу поликлиники обратились больные А и Б с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. До этого в течение недели они лечились по поводу острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
Для уточнения диагноза мокрота больных направлена на исследование. Получены следующие данные:
| Характеристика мокроты | Больной А | Больной Б |
| Цвет Характер Консистенция Запах Лейкоциты Эпителий Микроорганизмы | прозрачный слизистый тягучая без запаха 14 – 16 в поле зрения цилиндрический мерцательный группами по 2 – 3 клетки в поле зрения стрептококки, пневмококки | прозрачный слизисто-гнойный тягучая без запаха 8 – 10 в поле зрения альвеолярный группами по 5 – 10 клеток в поле зрения стрептококки, пневмококки |
О каком заболевании можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие дополнительные методы надо использовать для уточнения диагноза?
4. В поликлинику обратились больные А и Б, у которых имелись некоторые сходные жалобы: повышение температуры до 38 С, слабость, кашель с мокротой. При объективном исследовании врач определил притупление перкуторного тона слева у верхнего угла лопатки, ослабленное везикулярное дыхание. При анализе мокроты получены следующие данные:
| Характеристика мокроты | Больной А | Больной Б |
| Цвет Характер Консистенция Лейкоциты Эритроциты Эпителий Микроорганизмы Эластические волокна | серый слизисто-гнойный вязкая покрывают все поле зрения альвеолярный до 10 в поле зрения пневмококки нет | прожилки крови (кровохаркание) кровянистый студенистая единичные в поле зрения 15 – 20 в поле зрения атипические клетки обнаружены |
О каких заболеваниях можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие данные свидетельствуют об этом?
5. В пульмонологическое отделение больницы госпитализированы больные А, Б, В. Они предъявили много различных жалоб, но всех их беспокоит постоянная одышка. Сходными оказались и некоторые физикальные данные. При пальпации грудной клетки - отсутствие голосового дрожания справа под лопаткой. Перкуторно ниже 5 ребра определялся тупой звук. Аускультативно в этой зоне дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружено затемнение в нижних отделах правого легкого с косой верхней границей. С диагностической целью произведена пункция плевральной полости. Получена жидкость следующего состава:
| Характеристика плевральной пункции | Больной А | Больной Б | Больной В | ||
| Цвет Прозрачность Удельный вес Реакция Ривальта Белок, г/л Клетки мезотелия Эритроциты Нейтрофилы Лимфоциты | соломенно-желтый полная 1010 отрицательная 5 0 – 1 в поле зрения
--
0 – 1 в поле зрения
2 – 3 в поле зрения | соломенно-желтый полная 1020 положительная 30 5 – 8 в поле зрения
1 – 2 – 3 в поле зрения 3 – 5 в поле зрения
20 – 25 в поле зрения | кровянистый мутноватая 10 22 положительная 35 атипические клетки 20 – 30 в поле зрения, свежие 3 – 4 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения | ||
Попытайтесь определить к какому виду жидкости (экссудат, транссудат) относится содержимое плевральной полости у каждого из этих больных? О каком заболевании можно подумать, учитывая клеточный состав экссудата?
Обсуждение
1. Описанные приступы удушья относятся к весьма частым состояниям в клинике – бронхиальной (больной А) и сердечной (больной Б) астмам.
При бронхиальной астме мокроты выделяется мало, а при сердечной – много. При сердечной астме мокрота образуется за счет пропотевания через сосудистую стенку плазмы с единичными форменными элементами (эритроциты), поэтому она серозная по характеру, жидкая, пенистая и розовая. При бронхиальной астме мокрота представляет собой густую, тягучую слизь, в которой содержатся клетки мерцательного цилиндрического (бронхиального) эпителия и патогномоничные для бронхиальной астмы включения. В частности, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, которые образуются из распадающихся эозинофилов и спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые образования, содержащие эозинофилы.
2. У обоих больных имеется распад легочной ткани, о чем свидетельствует наличие гнойной, двухслойной мокроты, эластических волокон. В основе этого распада лежит воспалительный процесс, этиология которого у них не одинакова. У больного В воспаление вызвано стрептококками, а у больного Г – туберкулезной палочкой Коха. На основании этого исследования в первом случае может идти речь о хроническом абсцессе легкого, возникшем после пневмонии, а во втором – о туберкулезном процессе в легких, осложнившемся образованием каверны.
3. У обоих больных после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) развилось осложнение со стороны бронхолегочного аппарата. Мокрота обусловлена воспалительным процессом, о чем свидетельствует обнаружение лейкоцитов, слизи, микроорганизмов. Однако имеется и отличие: у больного А в мокроте обнаружен цилиндрический мерцательный эпителий группами, что указывает на локализацию процесса в трахее и бронхах, у больного Б – альвеолярный эпителий, что встречается при воспалении легочной ткани.
4. У больного А мокрота носит воспалительный характер. На это указывает слизисто-гнойный характер, большое количество лейкоцитов. Наличие альвеолярного эпителия свидетельствует о локализации процесса в легких, а выявление пневмококков – на этиологический фактор воспаления. Больной Б выделяет мокроту с прожилками крови, что является патогномоничным признаком рака легкого. Об этом же свидетельствует обнаружение атипических клеток. Известно, что атипические клетки встречаются при злокачественных новообразованиях. Они резко отличаются от клеток дыхательных путей, имеют разные размеры, ядра, вакуольно перерождены. В обеих случаях мы имеем синдром инфильтрации легочной ткани, но у первого больного он связан с воспалением легких, а у второго – с развитием опухолевой ткани.
5. У больного А плевральная жидкость представляет собой транссудат, так как содержит небольшое количество белка (5 г/л) – в транссудате белка 5 – 25 г/л, в экссудате – более 25 г/л, имеет низкий удельный вес (менее 1015). В жидкости отсутствует характерный для экссудата – серозомуцин (отрицательная реакция Ривальта), обнаружены единичные клеточные элементы.
Транссудат встречается при хронической сердечной недостаточности, а поэтому данного больного необходимо обследовать для уточнения характера поражения сердца.
У больного Б получен экссудат (удельный вес больше 1020, содержание белка 30 г/л, положительная реакция Ривальта). При микроскопическом исследовании обнаружено много лимфоцитов. Среди этиологических факторов экссудативного плеврита на первом месте стоит туберкулез. Поэтому данный больной должен обследоваться и лечиться у фтизиатра.
У больного В также получен экссудат с количеством белка 35 г/л. Однако он имеет некоторые особенности: кровянистый цвет, содержит большое число эритроцитов и атипических клеток. В данном случае следует предположить – злокачественное поражение плевры (метастатическое обсеменение или рак легкого).
IV . СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАЛИЗАМ МОЧИ
1. Всем больным при общем клиническом обследовании обязательно проводится исследование мочи. Приводим наиболее распространенный вариант анализа мочи. Оцените его. Сопоставьте ваши данные с обсуждением.
Исследование больного А, поступившего в клинику с болями в поясничной области.
| Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Лейкоциты Эпителиальные клетки | 70,0 мл соломенно-желтый кислая 1020 полная отсутствует 2 – 3 в поле зрения 1 – 2 плоские в поле зрения |
2. Больные Б и В обратились к врачу в связи с тем, что заметили необычную кровянистую окраску мочи.
При анализе мочи выявлены следующие данные:
| Характеристика мочи | Больной Б | Больной В |
| Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Микроскопия осадка Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Гиалиновые цилиндры Соли | 180,0 мл кровянистый кислая 1017 мутная 0,33 %0 плоские 10 – 11 в поле зрения нет свежие 15 – 20 в поле зрения нет оксалаты в большом количестве | 60,0 мл мясных помоев кислая 1024 слабо мутная 1,84 %0 почечные, 1 – 2 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения выщелоченные 30 – 60 в поле зрения 1 – 2 в поле зрения нет |
О каких заболеваниях можно думать по этим анализам? Какие признаки свидетельствуют об этом?
3. В поликлинику обратился больной Г, который много лет страдает бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, выделением большого количества гнойной мокроты.
При исследовании мочи получили следующие данные:
| Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Лейкоциты Цилиндры Клетки почечного эпителия | 120,0 соломенно-желтый кислая 1028 прозрачна 16,30 %0 2 – 3 в поле зрения восковидные, 0 – 1 – 2 в поле зрения, гиалиновые, 4 – 5 – 6 в поле зрения, зернистые, 2 – 3 в поле зрения 2 – 3 – 4 в поле зрения |
Чем обусловлены изменения в моче? Каков характер поражения почек в данном случае?
4. После родов у больной Д длительное время сохраняются тянующие боли в пояснице. В связи с этим был произведен анализ мочи. Полученные данные приведены ниже.
Исследование мочи больной Д
| Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Осадок Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Цилиндры | 40,0 мл соломенно-желтый щелочная 1008 мутная 0,33%0 незначительный, рыхлый плоские, 1 – 2 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения выщелоченные, 2 – 5 в поле зрения гиалиновые, 0 – 1 – 2 в поле зрения |
О каком заболевании можно думать в данном случае?
5. После переохлаждения у больной Е появились рези при мочеиспускании, что заставило ее обратиться к врачу. При анализе мочи выявлены следующие изменения:
| Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Осадок Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Соли Бактерии | 40,0 мл соломенно-желтый щелочная 1028 мутная 1,5 %0 гнойный, тягучий мочевого пузыря с жировой дистрофией, 10 в поле зрения покрывают все поле зрения свежие, 15 – 20 в поле зрения аморфные фосфаты, трипельфосфаты в значительном количестве |
Какое заболевание можно предположить в данном случае?
Обсуждение
1. Представленный анализ является нормальным, так как моча имеет соломенно-желтый цвет, кислую реакцию, полную прозрачность. В моче отсутствует белок и другие патологические компоненты (сахар, желчные пигменты, ацетоновые тела и другие).
При микроскопическом исследовании обнаружены единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов.
Боли в поясничной области у больного А нельзя связать с заболеванием почек.
2. У больных Б и В прежде всего следует отметить кровянистую окраску мочи. Моча кислая, мутная, с нормальным удельным весом. Имеется в моче и белок, но в первом случае (больной Б) его очень мало, а во втором (больной В) он достигает 1,84 %о. Отличия имеются в характере эпителия. В первом случае он плоский, то есть попадает в мочу из мочеиспускательного канала и с наружных половых органов. Во втором случае – почечный, свидетельствующий о поражении почек. В моче обнаружены эритроциты, которые в первом случае свежие (внепочечные), из мочевыводящих путей. Во втором случае – выщелоченные, то есть прошедшие через стенку капилляров почечных клубочков.
Обнаружение в моче солей (оксалатов) в большом количестве указывает на возможность присутствия камней. Гиалиновые цилиндры, выявленные у больного В, являются белковыми образованиями канальцевого происхождения и встречаются при заболеваниях почек.
Таким образом, у больного Б имеется поражение мочевыводящих путей, связанное с мочекаменной болезнью. У больного В – следует думать о поражении почечной паренхимы. Наличие большого количества белка, измененных эритроцитов, при нормальном удельном весе – характерно для острого гломерулонефрита без нарушения функциональной способности почек.
3. Обращает внимание наличие большого количества белка и цилиндров в моче у больного Г. Известно, что цилиндры представляют собой белковые и клеточные образования канальцевого происхождения. Встречаются они при дистрофических процессах в канальцах. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Восковидные цилиндры характерны для хронических заболеваний почек.
Причиной таких дистрофических изменений является хронический нагноительный процесс, в частности, в легких. Развивается амилоидоз паренхиматозных органов и, в том числе, почек (амилоид-белково-углеводный комплекс, откладывающийся в межклеточном веществе паренхимы органа).
4. В моче у больной Д обнаружен ряд патологических признаков: изменена реакция мочи на щелочную, отмечено помутнение ее, снижен удельный вес, обнаружен белок в количестве 0,33 %0 . При микроскопическом исследовании найдены выщелоченные эритроциты, одиночные гиалиновые цилиндры, которые представляют собой белковые образования канальцевого происхождения.
Низкий удельный вес мочи свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Белок и выщелоченные эритроциты появляются при повышенной проницаемости сосудов клубочков почек. Сочетание таких изменений характерно для хронического поражения почек, с вовлечением в процесс клубочков (хронический гломерулонефрит).
5. У больной явно патологическая моча. Она мутная, со щелочной реакцией, хотя удельный вес мочи не снижен.
При микроскопии осадка клетки мочевого пузыря, масса лейкоцитов, бактерий, что указывает на воспалительный процесс в мочевом пузыре. Кроме того, найдены свежие эритроциты, соли, что свидетельствует о наличии камней и возможной травматизации слизистой. Белок в данном случае имеет внепочечное происхождение (за счет форменных элементов – гноя).
Таким образом, имеющиеся нагноительные изменения в моче у больной Е, дают основания поставить диагноз мочекаменной болезни с явлениями цистита.
V. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 2231; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!