Протокол эндоскопического исследования пищевода и желудка
Клиническая задача
Женщина 22 лет жалуется на боли в животе и диарею, которые беспокоят её в течение 7- ми лет. Боли спастические и локализуются в левом нижнем квадранте живота. Боли усиливаются перед дефекацией и стихают после опорожнения кишечника, испражнения от полуоформленных до жидких, послабления стула чаще возникают в первой половине дня, позывы на стул ургентные, недержание кала отсутствует. Ночной диареи не бывает. Стресс усиливает симптомы заболевания.
Впервые проблемы начались после поездки в Индию, в ходе которой у пациентки развилась диарея путешественников.
Не замужем, учится в медицинском институте. Живет с родителями. Наследственность не отягощена.
На предыдущих этапах проводились следующие исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы, антитела к тканевой трансглутаминазе, копрокультура, исследование кала на наличие яиц глистов и паразитов, на токсин C. difficile. Результаты всех тестов были отрицательными или соответствовали норме. При эндоскопическом исследовании толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки патологических изменений не обнаружено.
Для купирования диареи принимала лоперамид, мебеверин. Симптомы пациентки негативно сказываются на её работоспособности и качестве жизни в целом.
Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное, рост 170 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи нормальный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не деформированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. При пальпации живота – умеренная болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Кишечные шумы не усилены.
|
|
|
1) Предполагаемый диагноз
2) Рекомендуемые дополнительные исследования
Назначить лечение
Результаты обследования:
Клинический анализ крови
| Показатель | |
| Hb | 125 г/л |
| Ht | 38% |
| RBC | 3,8x1012/л |
| MCV | 80fl |
| MCH | 27пr |
| MCHC | 33,6г/л |
| RDW | 12,5% |
| P L T | 350 x 109/л |
| WBL | 8,1 x 109/л |
| нейтрофилы | 5,8 х109/л |
| эозинофилы | 0,5% |
| лимфоциты | 1,0 х109/л |
| моноциты | 0,8 х109/л |
Исследование мочи
| цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| рН | 6,2 |
| Относительная плотность | 1016 |
| Белок | нет |
| Сахар | нет |
| Уробилиноген | нет |
| билирубин | нет |
| аммиак | нет |
| порфобилиноген | нет |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | |
| Плоский эпителий | Незначительное количество |
| Переходный эпителий | Незначительное количество |
| Лейкоциты | 3-6 в поле зрения |
| Эритроциты | 1 в препарате |
| Цилиндры | отсутствуют |
| Слизь | нет |
| Соли | Фосфаты в незначительном количестве |
Исследование кала
|
|
|
| показатель | Результат исследования | Рекомендуемое значение |
| консистенция | жидкий | оформленный |
| цвет | Светло-коричневый | коричневый |
| Кровь, слизь | отсутствует | отсутствует |
| реакция | слабощелочная | Нейтральная или слабощелочная |
| Мышечные волокна | Отсутствуют | Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Нейтральный жир | отсутствует | Отсутствует |
| мыла | Незначительное количество | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка · Переваренная · Непереваренная | · единичные · определяются | Единичные клетки или клеточные группы Содержится в разных количествах |
| Йодофильная флора | много | Отсутствует |
| Слизь, эпителий | нет | Отсутствуют |
| лейкоциты | нет | Единичные в препарате |
Биохимическое исследование крови
| Показатель | норма | |
| Амилаза | 30 МЕ/л | 35-118 МЕ/л |
| АЛТ | 25 МЕ/л | 7-53 МЕ/л |
| АСТ | 14 МЕ/л | 11-47 МЕ/л |
| белок | 72 г/л | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 12,3 мкмоль/л | 3,4-22,2 мкмоль/л |
| Бирубин прямой | 4,7 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
| Гамма-глютаминтранспептидаза | 17 МЕ/л | 12-54 МЕ/л |
| Глюкоза | 4,8 ммоль/л | 3,58-6,05 ммоль/л |
| Железо общее | 15,7 мкмоль/л | 9,0-31,3 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 165 мкмоль/л | 179-476 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 180 ммоль/л | 179-476 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,8 моль/л | <2,83моль/л |
| Холестерин | 3,8 ммоль/л | <5,18 ммоль/л |
| ХЛПВП | 1,7 ммоль/л | 0,70 -2,54 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 15 МЕ/л | 38-126 МЕ/л |
| Кальций общий | 2,1 ммоль/л | 2,23-2,57 ммоль/л |
| Натрий | 138 ммоль/л | 135-145 ммоль/л |
| Калий | 4,0 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
|
|
|
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Печень: передне- задний размер правой доли по средне-ключичной линии 10,0 см, толщина девой доли по срединной линии - 50 см. Контуры печени четкие, ровные. Структура паренхима нормальной эхогенности.
Диаметр портальной вены 1,1 см, правая ветвь – 8,3 мм, левая ветвь- 7,9 мм. Диаметр селезеночной вены - 5,5 мм. Сосудистый рисунок печени не изменен.
Желчный пузырь грушевидной формы, длина 7,5 см, ширина 4,5 см. Толщина стенки – 2 мм. Содержимое анэхогенно.
Диаметр общего желчного протока 6 мм на уровне ворот печени.
Поджелудочная железа: передне-задний размер головки - 2,3 см, толщина тела - 2,1 см, переднее-задний размер хвоста - 1,8 см. Контуры ровные, эхогенность однородная.
|
|
|
Селезенка: продольный размер 11 см, поперечный размер 5,0 см. толщина 4,0 см. Паренхима средней эхогенности. Очаговых образований не выявлено.
Заключение: патологических изменений не выявлено
Протокол эндоскопического исследования пищевода и желудка
Серо-розовая слизистая пищевода. Неполное смыкание кардии. В сформированном по типу заднего каскада желудке слизистая розовая, неравномерно утолщенные извитые складки. Выходной отдел правильно формировался. Прием ретрофлексии дополнительных сведений не дал. В луковице и нисходящем отделе 12ПК красная слизистая, с мелкоточечными белыми включениями по типу «манной крупы».
Заключение: поверхностный гастрит, дуоденит. Узелковая лимфоидная гиперплазия слизистой 12 ПК.
Протокол эндоскопического исследования толстой кишки
При наружном осмотре и пальцевом исследовании без особенностей. Эндоскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая розовая. Баугиневая заслонка щелевидной формы, сомкнута, не изменена. Слизистая оболочка слепой кишки, восходящего отдела, поперечно ободочной кишки светло розовая с отчетливым сосудистым рисунком. Сигмовидная кишка удлинена, петлистая. Слизистая cигмы и прямой кишки светло-розовая с отчетливым сосудистым рисунком. В зоне внутренней анальной воронки небольшие красные геморроидальные узлы.
Заключение: петлистая долихосигма. Внутренний геморрой вне обострения.
Водородный дыхательный тест:
Содержание водорода в выдыхаемом воздухе натощак 40 м.д. (миллионных долей) После нагрузки лактулозой пик концентрации Н2 через 30 мин – 85 м.д.
Заключение: избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 150; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!