Методика проведения кожных проб (практический навык)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Северо - Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Базаев В.Т.,. Цебоева М.Б., Царуева М.С.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

 учебное пособие

 

Владикавказ

2017 г.

 

УДК 615.5-002

ББК

Базаев В.Т., Цебоева М.Б., Царуева М.С.

Атопический дерматит: учебное пособие. Северо-Осетинская государственная медицинская академия; Владикавказ, 2017-29с.

 

В пособии в доступной форме подробно излагаются современные аспекты эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники, течения, диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита. Методы диагностики и лечения, подробно описанные в пособии, соответствуют утвержденным клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Пособие содержит тестовые задания, предназначенные для самоконтроля обучающихся.

Учебное пособие «Атопический дерматит» подготовлено по дисциплине «Дерматовенерология» в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования и предназначено для клинических ординаторов, дерматовенерологов, врачей общей практики и педиатров. Излагаемые материалы могут быть использованы в образовательном процессе студентами лечебных и педиатрических факультетов медвузов, обучающихся по специальности 31.08.32 Дерматовенерология.

УДК 615.5-002

ББК

 

Рецензенты:

Т.Б. Касохов – зав. кафедрой педиатрии №3 Северо-Осетинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор.

В.Т. Бетрозов - доцент кафедры дерматовенерологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, к.м.н.

                      

 

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (протокол № 1 от 29.08.2017г.)

 

 

          Северо-Осетинская государственная медицинская академия, 2017

           Базаев В.Т.,. Цебоева М.Б., Царуева М.С., 2017

СОДЕРЖАНИЕ

I. Эпидемиология атопического дерматита……………………………..4

II. Этиология и патогенез АД.………………………………………………4-6

III. Клинические проявления АД…………………………………………..6-9

IV. Диагностика АД……………………………………………………………..10-13

V. Лабораторное обследование АД………………………………………...13-16

VI. Дифференци­альный диагноз АД……………………………………….16-18

VII. Лечение АД………………………………………………………………..18-25

VIII. Перспективные направления в терапии АД.……………………….25

IX. Тестовые задания………………………………………………………….26-28

X. Эталоны ответов на тестовые задания …………………………………28-29

XI. Рекомендуемая литература……………………………………………….29

Эпидемиология атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) представляет собой аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат наследственная предрасположенность к аллергии и IgE-опосредуемый механизм развития, характеризующееся стадийной возрастной эволюцией, клиническим полиморфизмом, склонностью к хроническому течению, обычно с сезонными обострениями, и развитию сопутствующих изменений в различных органах и системах организма. Термин «атопия» (греч. atopia - не на месте, странность, необычность) введен в 1922 г. A. F. Coca. Под этим названием объединяют группу аллергических болезней, в развитии которых значительная роль принадлежит наследственной предрасположенности к сенсибилизации. АД - один из самых частых дерматозов, развивающихся с раннего детства и сохраняющихся в той или иной степени выраженности в пубертатном и взрослом возрасте, что обусловливает актуальность изучения этой проблемы.

Распространенность АД среди развитых стран 10-20 %. Манифестация симптомов АД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60 % случаев, до 1 года в 75%, до 7 лет в 80-90 %. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АД, усложняется его течение, отягощается исход. АД часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями — с бронхиальной астмой в 34 %, аллергическим ринитом в 25 %, поллинозом 8 %.

Этиология и патогенез.

Ведущая роль в развитии АД принадлежит эндогенным факторам (наследственность, гиперреактивность кожи, нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), которые в сочетании с различными аллергенными и неалергенными экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, табачный дым, пищевые добавки) приводят к развитию клинической картины АД. В основе развития АД лежит генетически определённая (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов. Характерные черты иммунного ответа атопиков: преобладание Т-хелперов II, гиперпродукция общего IgE и специфических IgE-антител. Склонность к гиперреактивности кожи - основной фактор, определяющий реализацию атопической болезни в виде АД. Риск развития АД у детей выше в семьях, где родители имеют аллергические заболевания или реакции: если оба родителя здоровы, риск развития у ребенка АД составляет 10 - 20 %, если болен один из родителей - 40-50 %, если больны оба родителя – 60 - 80 %.

Патогенетически атопический дерматит (АД) характеризуется нарушением функционирования барьера кожи и иммунной дисрегуляцией.

В формировании барьерной функции кожи участвует белок филагрин, обеспечивающий целостность кожных покровов. Он служит основой структуры рогового слоя эпидермиса и функционально ингибирует трансэпидермальную потерю воды. Филагрин образуется путем распада полипротеина, закодированного в гене FLG. У больных АД экспрессия филагрина генетически снижена. Интересно, что воздействие таких факторов, как низкая влажность окружающей среды, солнечные ожоги, раздражители кожи, психологический стресс, снижают уровень филагрина в эпидермисе. Кроме того, само по себе воспаление может подавлять выработку филагрина.

Нарушения в барьере способствует проникновению различных аллергенов, раздражающих веществ и микробов в кожу пациентов с АД, приводя таким образом, к каскаду воспалительных явлений.

Иммунная дисрегуляция является еще одним решающим фактором в патогенезе АД.

У атопиков преобладают Тh2, Тh22 и Th17 Т-клетки, ответственные за выработку таких медиаторов воспаления, как интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-13 (IL-13), подавляющие дифференцировку клеток кожи, гиперплазию и апоптоз, что оказывает влияние на эпидермальный барьер. У пациентов с АД отмечается изменение нормальной микрофлоры кожи, несовершенный уровень антимикробных пептидов. В результате кожа атопиков колонизуется и инфицируется золотистым стафилококком.

Помимо основных патогенетических факторов существуют и другие причинные факторы или триггеры, способствующие возникновению АД, которые делятся экзогенные и эндогенные.

Таблица 1. Триггерные факторы АД

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
	Причинные факторы (триггеры)		Факторы усугубляющие действие триггеров
Наследственность (отягощенный аллергоанамнез) Атопия (генетически обусловленная способность организма к выработке высокой концентрации сывороточного IgE в ответ на действие аллергенов) Повышенная реактивность кожи (себостаз, нарушение потообразования).	Алергенные Пищевые Бытовые (клещ домашней пыли) Пыльцевые Эпидермальные (экспозиция перхоти животных) Грибковые Бактериальные Вакцинальные	Неалергенные Психоэмоциональные нагрузки Метеорологические Табачный дым Пищевые добавки Поллютанты (окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглеводороды, формальдегид и др.). Особенно агрессивен для дыхательных путей индустриальный и фотохимический смог.	Климато-географические. Нарушения правил ухода за кожей (использование средств, не предназначенных для детей, ношение одежды из синтетических тканей, из тканей с грубой выделкой). Бытовые условия (низкая влажность воздуха, высокая температура, нерегулярная уборка).

 

Клинические проявления атопического дерматита довольно многообразны и зависят от различных факторов, среди которых особое место занимает возраст, определяющий стадийность за­болевания.

Условно выделены три возрастных периода, или стадии (фазы), в течение атопического дерматита: младенческий (с возникновения заболевания до 2 лет), детский (с 2- до 10-летнего возраста) и подростково - взрослый.

Классифицируют АД и по клиническому течению, выделяя клинические формы, обычно соответствующие возрастным стадиям АД.

Так экссудативная форма наблюдается у детей 1-го года жизни, характеризуется гиперемией лица, отечностью, экссудацией, образованием корочек. Отличительной особенностью при поражении кожи лица является интактность носогубного треугольника. Может поражаться кожа волосистой части головы, ретроаурикулярные области. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, на туловище и ягодицы. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.

Для детской стадии характерны эритематозно-сквамозная и эритематозно-сквамозная с лихенификацией формы. При эритематозно-сквамозной форме – кожный процесс проявляется гиперемией, небольшой отечностью, появлением зудящих узелков, эрозий, шелушения и экскориаций. Экссудация при этом отсутствует. Дермографизм розовый или смешанный. Беспокоит зуд кожи.

Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией характеризуется эритематозно-сквамозными очагами, папулезными высыпаниями. Кожа лихенифицирована, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, тыла кистей. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денье–Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, иногда приступообразный. Эти формы атопического дерматита встречаются у детей в возрасте 2–12 лет.
Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью и подчеркнутым рисунком кожных покровов, отечностью и инфильтрацией. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.

Пруригинозная форма встречается в подростково-взрослом периоде и характеризуется высыпаниями на фоне лихенифицированной кожи в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых часто выявляются мелкие пузырьки с уплотненным эпителием. Очаги поражения локализуются на лице (веки, периоральная область), шее, верхней части груди, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыле кистей. Дермографизм выраженный белый стойкий. Среди кожных сопутствующих проявлений встречаются ксероз, периорбитальные тени, ладонная гиперлинеарность. Внекожные сопутствующие заболевания чаще представлены аллергическим коньюнктивитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.

По распространенности поражения кожи выделяют: локализованные поражения (ограниченные поражения в локтевых и подколенных складках или на кистях и запястьях, периоральная лихенификация); распространенное поражение и универсальное поражение (эитродермия).

По степени тяжести АД выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение.
      При легком течении атопического дерматита наблюдаются локализованные проявления кожного процесса. Частота обострений 1–2 раза в год. Продолжительность ремиссий 8–10 мес.
      При средней степени тяжести атопического дерматита наблюдается распространенный характер поражения. Частота обострений 3–4 раза в год. Длительность ремиссий 2–3 мес. Процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.
   При тяжелом течении атопического дерматита кожный процесс имеет распространенный или диффузный характер. Частота обострений 5 раз в год и более. Ремиссии непродолжительные, неполные, от 1 до 1,5 мес. В крайне тяжелых случаях атопический дерматит может протекать без ремиссий, с частыми обострениями. Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфаденопатия).

Осложнения

У больных АД вследствие локальной иммуносупрессии, сниже­ния барьерных свойств кожи имеется повышенная восприимчивость к вирусным, бактериаль­ным и грибковым инфекциям, которые отличаются распространенным характером, длительным реци­дивирующим течением, выступют в роли патогенов, способствуют развитию (сенсибилизации) аллерго­дерматозов, которые принимают диффузный харак­тер и приводят к осложнению заболевания, хрони­ческому рецидивирующему течению.

Нарушения в фагоцитирующем звене иммунитета поддерживают­ся инфекционными агентами, прежде всего, это касается стафилококко­вых суперантигенов, которых считают мощным триггером обо­стрения АД и даже причиной развития стероидной резистентнос­ти. Признаки микробной экземы, гнойничковые элементы, инфильтративно–папулезное воспаление кожи нередко ассоциированы с гнойным коньюнктивитом, отитом, частыми ОРВИ. Стафилококковое воспаление кожи может вызвать резкое обострение атопического дерматита за счет поликлональной активации аллерген–специфических Т–лимфоцитов стафилококковым токсином–1 (суперантигеном), что приводит к повышенному синтезу IgE.

Другая причина осложнений АД — грибковые инфекции кожи. Показано, что при АД, локализованном в области головы и шеи, определенную роль играют грибы Malassezia spp. В Европе у 30–68% пациентов с рецидивирующим тяжелым течением атопического дерматита, а также с вариантом локализации заболевания на голове и шее выявляют специфические IgE-антитела в крови или позитивную реакцию по прик- или пэтч-тестам на грибы Malassezia furfur (раннее название Pityrosporum ovale). При диффузной форме АД у взрослых больных нередко нахо­дят повышенный уровень контаминации кожи грибами типа Candida albicans и ее специфических IgE-антител в крови. Атопический дерматит, осложненный грибковой инфекцией, у детей с дисфункцией сальных желез способствует развитию себорейного поражения кожи. В результате суммарного эффекта патогенов в таких случаях могут сформироваться так называемый пеленочный дерматит, псориазоподобные инфильтраты.

 Вирусные инфекции могут также осложнять течение АД. У детей, страдающих данной патологией, отмечается высо­кая чувствительность к вирусам простого герпеса и ветряной оспы, провоцирующим тяжелое, длитель­ное рецидивирующее течение инфекции с диссеминированным поражением кожи, что связано с наличием дефекта хемотаксиса полиморфно-ядер­ных лейкоцитов, снижением Т-клеточного иммунитета. Кожа больных атопическим дерматитом инфицируется чаще вирусами простого герпеса 1, 2 типов, а также вирусом контагиозного моллюска. Герпетическая инфекция кожи может неоднократно встречаться у одних и тех же больных, тогда как у других — практически никогда. Одним из вариантов сочетания АД с герпетической и инфекцией является экзема Капоши. Это осложнение хронических дерматозов, спровоцированное вирусом простого герпеса. Клинически проявляется гипертермией до 40°С, повышение ЧД и ЧСС, увеличением затылочных, подчелюстных и шейных лимфоузлов, интоксикацией. Кожная сыпь представлена папуло-везикулезными и пустулезными элементами, с преимущественной локализацией на коже головы, верхней части туловища. При тяжелом течении возможна генерализация сыпи, на фоне интоксикации, сопровождающейся тахикардией, судорогами истощением, вплоть до летального исхода. Предполагают, что наибольшему риску подвержены пациенты с тяжелым течением атопического дерматита или больные, не получившие должного лечения. Наслоение вирусной инфекции может способствовать усилению патогенности стафилококка и массивной токсинемии. В результате сочетанного инфекционного и аллергического процесса ухудшается состояние ребенка, нарастает экссудативный компонент воспаления, увеличивается количество гнойных элементов – везикуло–пустул, нарастают зуд и беспокойство.

Считается, что инфекционные агенты могут модулировать ал­лергическое воспаление и способствовать его хронизации посредством воздействия на функции иммунных клеток воспаления (эозинофилы, макрофаги, дендритные клетки и др.), продуцирую­щих цитокины Тh2-профиля.

Атопический дерматит может сочетаться с вульгарным ихтиозом различной степени выраженности (синдром Нетертона). У больных может рано развиться катаракта (синдром Андогского).

Таблица 2. Классификация АД

Возрастные стадии	Клинические формы	Распространенность процесса	Степень тяжести	Осложнения
§ Младенческая (до 2-х лет) §  Детская (от 2 до 12 лет) § Подростково-взрослая	§ Экссудативная § эритематозно-сквамозная § эритематозно-сквамозная с лихенификацией § лихеноидная § пруригинозная	§ Локализованные поражения (ограниченные поражения в локтевых и подколенных складках или на кистях и запястьях, периоральная лихенификация) § Распространенное поражение (10-50%) § Универсальное поражение	§ Легкое (локализованные поражения с частотой рецидивов 1-2 раза в год) § Среднее (распространенные поражения с частотой рецидивов 3-4 раза в год) § Тяжелое (распространенное поражение с частотой рецидивов от 5 раз в год) § Эритродермия (универсальное поражение с явлениями интоксикации)	§ Присоединение вторичной инфекции § пиококковая § грибковая § вирусная § Сочетанные поражения § с-м Нетертона (сочетание с вульгарным ихтиозом) § с-м Андогского (раннее развитие катаракты)

         

Диагностика АД

Для диагностики АД в 1980 был разработан алгоритм J.Hanifin и G.Rajka, основанный на использовании обязательных и дополнительных критериев.

Таблица 3. Критерии диагностики АД

Обязательные критерии

Дополнительные критерии

Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлениях АД на коже. Типичная морфология и локализация (сгибательная лихенификация, симметричность). Ранний дебют. Семейная история атопического заболевания (отягощенный аллергоанамнез). Хроническое рецидивирующее течение.

Повышенный уровень общего или специфического Ig E – антител. Гиперлинеарность ладоней ("складчатые") и подошв. Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса). Фолликулярный гиперкератоз ("роговые" папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей, реже других участках тела). Шелушение; ксероз; ихтиоз. Неспецифические дерматиты рук и ног. Частые инфекционные поражения кожи. Белый дермографизм. Зуд при повышенном потоотделении. Складки на передней поверхности шеи. Темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние).  Кератоконус.  Передняя субкапсулярная катаракта.  Экзема сосков молочных желез.

Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо помимо обязательных признаков, наличие двух или более дополнительных.

В 2003году согласительная Конференция, возглавляемая Американской академией дерматологии, предложила пересмотренные критерии Hanifin и Rajka, которые являются более адаптированными для конкретных возрастных групп.

Основные особенности - должны присутствовать:

Зуд

Экзема (острая, подострая, хроническая)

Типичная морфология и возрастные закономерности

Хроническое или рецидивирующее течение в анамнезе

Критерии включают в себя особенности возрастной локализации (рис.1):

1. Локализацию на лице, шее и разгибателях у младенцев и детей

2. Поражения сгибов в настоящем и прошлом в любой возрастной группе

3. Редкое поражение паховых и подмышечных областей

Важные особенности - в большинстве случаев, добавляются для поддержки диагностики:

Начало заболевания в раннемй возрасте

Атопия

Личный и / или семейный анамнез

Иммуноглобулин E реактивность

Ксероз

Ассоциированные особенности – ассоциации, позволяющие предположить диагноз AD, но не являющиеся специфическими для определения или обнаружения AD в исследовательских и эпидемиологических целях:

Нетипичные сосудистые реакции (например, бледность лица, белый дермографизм)

Фолликулярный кератоз (Pityriasis alba )

Усиление кожного рисунка на ладонях  

ихтиоз

Периорбитальные изменения

Другие локализованные поражения (например, изменения вокруг рта / периаурикулярные поражения)

Перифолликулярный кератоз / лихенизация / поражения по типу почесухи

Рис.1Локализация сыпи у детей и взрослых при АД

Для определения степени тяжести АД и активности кожного процесса чаще всего используется система СКОРАД (scoring atopic dermatitis), с учетом основных параметров заболевания: распространенности кожного процесса, интенсивности клинических проявлений, субъективной симптоматики.

Распространенность кожного процесса оценивается по правилу девяток, где единицей измерения является площадь детской (от 2-х лет) ладонной поверхности кисти, равная 1% от всей поверхности кожи. Голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы – по 1 %.

Рис.2 Расчет площади поражения кожных покровов при АД

Обычно, если в патологический процесс вовлечена кожа лица, шеи и локтевых сгибов, то площадь поражения составляет 5%, что часто наблюдается при легкой степени тяжести процесса. При распространении высыпаний, кроме перечисленных локализаций, на кожу коленных, подмышечных и паховых складок, кистей, стоп, область половых органов, площадь поражения достигает 15% (средняя степень тяжести). Если поражения носят более распространенный характер, то это обычно соответствует тяжелой степени АД.

Интенсивность клинических проявлений определяется по 4-х балльной шкале, с учетом 6-ти основных симптомов: гиперемия, папулы, экссудация, лихенизация, экскориации, сухость.

В зависимости от степени выраженности выставлялись баллы от 0 до 3-х, где 0- отсутствие симптома, 1- симптом слабо выражен, 2- выражен умеренно, 3- выражен резко.

Субъективные симптомы оцениваются у детей старше 7-лет по степени выраженности зуда и нарушению сна по 10-балльной шкале. Расчет индекса

СКОРАД проводится по формуле:

А : 5 + 7В: 2 + С,

Где А- сумма баллов распространенности кожного процесса; В- сумма баллов интенсивности клинических проявлений; С-сумма баллов субъективных симптомов. Максимальный показатель индекса СКОРАД- 103 балла.

Рис. 3 Расчет степени тяжести по шкале SCORAD

Для оценки степени тяжести учитывается также количество обострений в год: 1-2 обострения – легкая степень, 3-4 – средней тяжести, 5 и более – тяжелая. Однако в рутинной практике врача эта система оценки тяжести обычно не используется.

Для оценки уровня качества жизни у пациентов с АД используют различные шкалы дерматологического индекса качества жизни. Предложены 22 разные шкалы, однако они не предназначены для использования в повседневной клинической практике.

Для постановки диагноза достаточно клинических данных, однако для правильно выбранной тактики ведения больных необходимо провести полноценное лабораторное обследование, включающее:

-клинический анализ крови (определение уровня эозинофилов в периферической крови);
-общий анализ мочи;
-определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом;
-аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических Ig E/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения;
-кожные пробы – скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса, только врачом аллергологом.
Дополнительные лабораторные исследования:
определение IgA, -M, -G в сыворотке крови;
определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови;
бактериологическое исследование микрофлоры кишечника.

Нужно отметить, что в настоящее время нет надежных биомаркеров, которые позволяют отличать данное заболевание от других. Так наиболее частый лабораторный признак -повышенный уровень общего и / или аллерген-специфического IgE в сыворотке, не обнаруживается примерно у 20% пациентов с AD. Также отсутствуют надежные прогностические маркеры, хотя высокие уровни общего сывороточного IgE и генные мутации филаггрина ( FLG ), как правило, свидетельствуют о более серьезном и затяжном течении болезни.
Показания к консультации других специалистов
Гастроэнтеролог – диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.
Невропатолог – диагностика и лечение заболеваний нервной системы.
Оториноларинголог – выявление и санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки.
Аллерголог – проведение аллергологических исследований.

Методика проведения кожных проб (практический навык)

Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб. Техника постановки: Кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тест контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. У детей до пяти лет можно проводить по одной царапине. Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 минут осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 минут оценивают пробы. Обязательным условием является отрицательный результат с тест контрольной жидкостью и положительный с гистамином.                 Таблица 4. Оценка скарификационной пробы

Результат реакции	Условные обозначения	Местная реакциякожи
отрицательный	-	соответствует контролю
сомнительный	+-	гиперемия без волдыря
слабоположительный	+	волдырь до 2-3 мм +гиперемия
положительныйсредней степени	++	волдырь до 5 мм +гиперемия
резкоположительный	+++	волдырь до 5-10 мм + гиперемия + псевдоподии
очень резкоположительный	++++	волдырь более10 мм + псевдоподии + гиперемия

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции на тест- контрольную жидкость. Это бывает в тех случаях, когда имеется повышенная чувствительность кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость. Ложноположительные реакции на аллергены наблюдаются при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов на механическое воздействие. Ложноотрицательные реакции на гистамин возможны при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину, при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами. Кроме того, подобный результат можно получить при длительном хранении разведенного гистамина. Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны:1) при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа(например, домашней пыли);2) другом механизме аллергической реакции;3) неправильном хранении аллергенов;4) нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно);5) проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического илитяжелого соматического заболевания;6) приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов,бронхолитиков.Тест уколом (Prik-тест). Этот тест проводится специальным иглодержателем, в который вставляется игла. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

Дифференци­альный диагноз АД

Себорейный дерматит. Возникая в период новорожденности, при рациональном лечении себорейный дерматит может разрешиться к 3-му месяцу жизни. Для него характерны гипе­ремия, шелушение в носогубных, заушных, шейных, подмы­шечных, пахово-бедренных складках; эритематосквамозные очаги с нечеткими границами, небольшой отечностью и вы­раженным шелушением на волосистой части головы, слабый зуд.

Десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу (Егуthгоdегmiа dеscquаmаtivа) является тяжело протекающим заболеванием, поражающим исключительно детей первых 3 месяцев жизни. В других возрастных группах не встречается. Характеризуется тремя основными симптомами: генерализованная сыпь в виде сплошной эритродермии; диарея; задержка прибавления массы тела.

Начинается с покраснения кожи ягодиц и паховых складок, реже - верхней части туловища. В течение нескольких дней весь кожный покров, включая в/часть головы, становится ярко гиперемированным, инфильтрированным и обильно шелушится отрубевидными или пластинчатыми чешуйками. В области промежности, на ягодицах, в подмышечных, паховых, бедренных складках кожа мацерирована, покрыта трещинами, мокнет. Общее состояние детей тяжёлое не только из-за массивности поражения кожи, но и в связи с общими нарушениями. Наблюдаются тяжёлые диспепсические расстройства (частые срыгивания, обильные рвоты, частый жидкий стул), слабое увеличение массы тела с последующим падением её вплоть до гипотрофии III степени, развивается анорексия, появляются стойкие отеки, особенно заметные на ногах и на пояснице.

Ограниченный нейродермит в детском возрасте встречается крайне редко. Характеризуется он сильно зудящи­ми бляшками, располагающимися на задней и боковых поверх­ностях шеи, на конечностях, промежности. Бляшки обычно округлые, пораженная кожа красновато-коричневая, сухая, в центральной части их выраженная лихенизация. Ближе к цент­ру располагается вторая зона, состоящая из милиарных папул. Периферическая часть бляшки, имеющая буровато-коричнева­тую пигментацию, постепенно переходит в здоровую кожу. По­ражения обычно фиксированы, резистентны к лечению и не имеют заметной клинической динамики.

Строфулюс чаще возникает в 3 – 4 летнем возрасте. При­ступообразно появляющиеся отечные папулы, волдыри, папуло-везикулы обычно располагаются на разгибательных поверх­ностях конечностей, в области поясницы. Наблюдается довольно выраженный зуд, особен­но ночью. При обострениях ухудшаются самочувствие, сон, повышается температура тела. Как правило, волнообразное те­чение заболевания через 2—3 года заканчивается выздоровлениемем.

Локализация артифициального дерматита ограни­чивается местом воздействия раздражающего фактора (высо­кая, низкая температура, инсоляция, крепкие растворы щело­чей и кислот и др.). Появляются эритема, отечность, пузыри, эрозии в зависимости от интенсивности действия фактора.

Через 1—2 нед после прекращения действия раздражителя процесс разрешается, даже без проведения терапии.

Аллергический дерматит развивается при повтор­ном контакте с аллергеном, к которому в организме развилась сенсибилизация. Аллергенами могут служить разнообразные вещества — лекарства, краски, смолы и др. Эритема, отечность, папулы, везикулы появляются не только на участках кожи, под­вергшихся воздействию аллергена, но и на отдаленных от него местах, сопровождаются зудом. Процесс легко купируется. При нерациональном лечении возможно развитие экземы.

Пеленочный дерматит (папуло-эрозивная стрептодермия) обычно наблюдается в грудном возрасте. Его возникновение связано с раздражением кожи ягодиц, бедер, промежности мочой и калом при недостаточном уходе за ребенком. Определенную роль играет также раздражение кожи синтетическими моющими средствами, остающимися на пеленках после их выполаскивания. На фоне красновато-синюшной мацерированной кожи появляются узелки величиной с горошину, окруженные ярким эритематозным ободком, фликтены, эрозии, корки.

Ихтиоз обычно появляется у детей с 3-месячного возрас­та. Тонкие (нежные), светлые чешуйки или блюдцеобразные че­шуйки больших размеров локализуются на разгибательных по­верхностях конечностей, иногда на лице. Эритема, папулы и зуд не свойственны ихтиозу. Типичные проявления трихофитии туловища — это красные, хорошо очерченные кольцевидные или округлые бляш­ки с шелушением по периферии и центральным очищением. Это не похоже на атопический дерматит. Однако микоз кожи в части случаев проявляется везикулами и экзематозными при­знаками, что бывает трудно отличить от атопического дермати­та. Грибы могут инфицировать вторично пораженную кожу при атопическом дерматите. Микроскопически и бактериологически диагноз микоза может быть подтвержден, а гриб идентифи­цирован.

Т-клеточная кожная лимфома характеризуется резистентностью к проводимой терапии. Учитываются и другие более серьезные метаболические и иммунологические состояния, связанные с этим заболеванием, однако окончательный диагноз ставят на основании гистологического и иммуногистохимического заключения.

Лечение АД

Терапия АД должна быть патогенетической, комплексной и направленной на предотвращение и подавление воспалительного процесса в коже. Можно выделить несколько основных направлений в лечении АД:

- элиминация причинно-значимых аллергенов;

- системная и наружная фармакотерапия АД;

- иммунотерапия;

- коррекция сопутствующей патологии;

- физиотерапевтическое лечение.

При назначении терапии учитывают возраст, период, тя­жесть заболевания, остроту процесса, наличие осложнений, эффективность предыдущего лечения.

В остром периодеАД с осложненным течением, особенно при наличии интоксикации, необходимо проведение энтеросорбции. С этой целью назнача­ют различные сорбенты - особенно эффективен энтеросгель,который является селективным сор­бентом с высокой сорбирующей способностью, ока­зывающий цитопротекторное действие на слизи­стую оболочку желудочно-кишечного тракта, а так­же фильтрум, лактофилътрум.

Важным этапом лечения осложненных форм является назначение антигистаминных препаратов для уменьшения активности аллергического воспа­ления и зуда кожи.

 К сожалению, большинство этих препаратов, и, прежде всего, антигистаминные средства первого поколения, вызывают ряд нежела­тельных побочных эффектов, которые ограничива­ют применение этих средств. Хорошо изучены седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются сухостью слизистых оболочек полости рта и кожи, повышением частоты сердеч­ных сокращений при снижении артериального дав­ления, головокружением и головными болями, по­вышением внутриглазного давления, задержкой мочеиспускания и запорами. Другими негатив­ными свойствами антигистаминных препаратов первого поколения являются постепенное сниже­ние терапевтической эффективности (тахифилаксия), а также кратковременность их действия (необ­ходимость приема 3-4 раза в сутки).

Эти препараты не должны использоваться длительно, они могут применяться только при обострении АД короткими курсами на ночь для уменьшения зуда, а также при тяжелом течении АД, когда требуется парентераль­ное введение антигистаминных средств.

В настоящее время к антигистаминным препа­ратам предъявляются достаточно строгие требова­ния:

- высокоселективная блокада H₁-рецепторов;

- высокая клиническая эффективность при различных аллергических заболеваниях;

- быстрое всасывание и начало действия;

- высокая биодоступность;

- длительный период полувыведения;

- высокая безопасность;

- возможность использования в сочетании с другими группами лекарственных средств.

Этим объясняется повышенный интерес к антигистаминным препаратам нового поколе­ния (дезлоратадин, лоратадин, цетиризин, фексофенадин). Отличительными свойствами препаратов этой генерации является высокое сродство к рецеп­торам гистамина 1-го типа (H1), что обеспечивает избирательность их действия; отсутствие связыва­ния с холино- и адренорецепторами, что приводит к уменьшению побочных эффектов; прочность свя­зывания с Н1-рецепторами, что обеспечивает значи­тельную продолжительность терапевтического дей­ствия.

Наряду с антигистаминными препаратами назначают стабилизаторы мембран тучных клеток. Использование мембраностабилизирующих препаратов (кетотифен, кромогликат натрия) в сочетании с антигистаминными препаратами последнего поколения (кларитин и зиртек) при атопическом дерматите позволяет достигнуть стойкой ремиссии заболевания и предупреждает развитие дальнейших рецидивов.

В качестве гипосенсибилизирующих средств при лечении АД используются гемодез, тиосульфат натрия, препараты кальция.

Системные кортикостероиды (внутрь и парентерально) у детей с атопическим дерматитом используются крайне редко. Для их назначения необходимы особые показания (тяжелые, торпиднопротекающие, резистентные к традиционной терапии формы атопического дерматита).

Важная роль отводится седативным и психотропным препаратам, которые назначаются курсами по 2-4 нед (настойка пиона, пустырника, корня валерианы, персен, реланиум, феназепам, мезапам).

При АД, осложненном бактериальной инфек­цией, протекающем с лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями крови и особенно при неэффективности местных антибактериальных средств, показаны системные антибактериальные средства широкого спектра действия, не дающие пролонгированные эффекты. Необходимо избегать назначения В-лактамных антибиотиков, фторхинолонов, тетрациклинов; препаратами выбора в дан­ной ситуации являются макролиды.

Большое значение имеет дифференцированная коррекция различных форм патологии органов желудочно-кишечного тракта, которая позволяет восстановить пищеварительный барьер и умень­шить сенсибилизацию. С этой целью целесообразно использовать цитопротекторы, антисекреторные препараты, коррекцию моторных нарушений и рефлюксной патологии с применением прокинетиков. У больных обязательна элиминация хеликобактерной инфекции, так как ее наличие может поддержи­вать осложненное течение АД.

Проводят комплекс мероприятий, нормализующих деятельность желудочно-кишечного тракта и устраняющих дисбактериоз (бактериофаги, эубиотики, бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, ферменты, гепатопротекторы), энтеросорбенты, проводят обследование на гельминты и лечение при их обнаружении, санируют очаги хронической инфекции.

Для улучшения внешнесекреторной функции поджелудочной железы целесообразно назначение полиферментных препаратов, лучше в форме микросфер (креон, панцитрат).Для воздействия на ЦНС и вегетативную систему назначают седативные средства (отвары и настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (нозепам 0,01 г, мезапам 0,01 г), периферические альфа-адреноблокаторы (пирроксан 0,015 г), М-холиноблокаторы (беллатаминал, белоид).

Присоединение вторичной инфекции, а также иммунологическая природа атопического дерматита является показанием для применения иммуномодулирующей терапии, которую многие авторы считают перспективной в лечении данной патологии. Такая терапия должна проводиться под контро­лем иммунных показателей.

У детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, заболевание протекает на фоне глубоких множественных дефектов клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарного процесса. Эти нарушения проявляются в снижении относительного количества Т-хелперов, В-лимфоцитов и натуральных киллеров; дисиммуноглобулинемии с повышением уровней иммуноглобулинов Е и М и понижением содержания иммуноглобулина А; нарушением процессов активации и апоптоза; выраженном дефиците активности микробицидной системы, срыве адаптации мобилизационных возможностей оксидазных систем нейтрофильных гранулоцитов в данной группе детей по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и больными с неосложненным течением атопического дерматита.

Наружная терапияявляется важным патогенети­ческим звеном в комплексном лечении осложнен­ных форм АД. Цели наруж­ной терапии: купирование кожных проявлений ал­лергии в острой (гиперемия, отек, экссудация) и хронической (лихенификация, ксероз) стадиях за­болевания; уменьшение или устранение субъектив­ных ощущений (зуд, боль, жжение). Традици­онно для достижения этих целей применяются местные стероиды, эпителизирующие, увлажняю­щие и смягчающие средства, антибактериальные и противозудные мази.

В настоящее время рациональное и своевремен­ное применение наружных кортикостероидных средств для лечения АД патогенетически обоснова­но и соответствует принципу «лечить быстро, эф­фективно и приятно».

Общие правила назначения топических глюкокортикостероидов (ТГКС) в педиатрии:

- назначаются в стадии острого или хронического обострения и не используются для профилактики;

- предпочтение следует отдавать препаратам с высокой эффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным действием;

- следует начинать терапию с сильных ТГКС, затем, при необходимости, продолжать лечение более слабыми;

- предпочтение следует отдавать коротким прерывистым курсам, но не длительным, непрерывным;

- не следует назначать фторированные ТГКС детям первых лет жизни и применять их в области лица, шеи, в естественных складках, аногенитальной области;

- инфекционные осложнения следует санировать до начала использования топических кортикостероидов.

В педиатрической практике предпочтение отдается препаратам последнего поколения — метилпреднизолону ацепонату (адвантан), алклометазону (афлодерм), мометазону (элоком), гидрокортизона 17-бутирату (локоид).

 Адекватное назначение гор­мональных препаратов существенно повышает эф­фективность терапии, зачастую являясь как бы пе­реломным моментом в купировании кожных прояв­лений аллергии, благоприятно сказывается на каче­стве жизни больных. Наружное применение кортикостероидов основано на их противовоспалитель­ном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудным действии.

В последние годы появился новый класс наружных иммуносупрессантов – топических ингибиторов кальциневрина – такролимуса (протопик), пимекролимуса (элидел). Пимекролимус, являясь альтернативой слабым топическим глюкокортикостероидам, блокирует продукцию T-лимфоцитами ряда цитокинов (ИЛ-2, ИНФ-Υ, ИЛ-4, ИЛ-10); уменьшается высвобождение медиаторов (триптазы, гистамина, ФНО-α) из тучных клеток и базофилов, разрешен к применению у детей старше 3-х месяцев. Применение крема, содержащего 1% пимекролимуса (Элидел), при первых признаках обострения АД позволяет быстро облегчить зуд (в течение 48 часов), предотвратить дальнейшее прогрессирование обострения до фазы выраженных клинических проявлений, удлинить периоды ремиссии. Применяется при легкой и средне-тяжелых формах АД. Для детей старше 2-х лет и взрослых можно использовать мазь, содержащую такролимус (протопик) 0,03 и 0,1% соответственно. Такролимус является препаратом, альтернативнымтопическим глюкокортикостероидам, при АД средней степени тяжести и тяжелых форм. Протопик – единственный топический ингибитор кальциневрина, официально разрешенный как в европейских странах, так и в США, Японии, России и странах СНГ для длительного применения в течение 12 месяцев и более по схеме два раза в неделю с целью предотвращения обострений и удлинения периода ремиссии.       В последнее десятилетие появились сообщения об эффективном использовании в качестве средства местной терапии АД активированного пиритиона цинка (Скин-кап), противовоспалительного препарата с противогрибковым и антибактериальным действием. Противовоспалительное действие активированного пиритиона цинка (Скин-кап) осуществляется за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов и влияния на апоптоз иммунокомпетентных клеток и кератиноцитов. Особое внимание исследова­телей обращено на патогенетическое значение микробной флоры кожи у больных АД. Зарубежные исследователи обнаружили Staphylococcus aureusу 93% больных АД на пораженной коже и у 76% паци­ентов на коже, свободной от высыпаний. Этио­логическое значение бактериальной флоры и в раз­витии инфекционных осложнений при АД несо­мненно. Поэтому при бактериальной инфекции с наличием экссудации и мокнутия у детей с АД по­казано использование примочек и дерматологиче­ских компрессов с антисептическими и противовос­палительными средствами с последующим наложе­нием паст и мазей, содержащих топические антибактериальные препараты (банеоциновая, фуцидиновая мази). Однако использование монотерапии только местными антибактериальными средствами способ­ствует сенсибилизации кожи, обострению аллерги­ческого воспаления с развитием кандидозной ин­фекции. Поэтому у детей с 6 месяцев целесообразнее использовать местные комбинированные препараты, содержащие антибактериальные средства и ГКС.

Таким образом, препараты, в состав которых входят кортикостероид и антибактериальное веще­ство, являются неотъемлемой составляющей алго­ритма лечения АД. Линия комбинированных на­ружных средств - фуцидин Г, фуцикорт - содержат фузидовую кислоту и глюкокортикостероид, что по­зволяет воздействовать на порочный круг при АД.

При грибковой инфек­ции также целесообразно применять комбинирован­ные препараты, содержащие противогрибковые средства и ГКС (лотридерм, кандид Б).

Важным и обязательным этапом наружной тера­пии АД является восстановление целостности рого­вого слоя и водно-липидной пленки кожи с помо­щью питательных и увлажняющих средств, правильный еже­дневный уход за кожей (очищение и увлажнение). Для этого следует использовать специально разработанные средства для ухода за кожей при АД (ксеракалм, липикар, топикрем, эмолъянт, эмольянт экстрем, атодерм и др.). Это важнейшее направление в наружной терапии АД для предупреждения инфицирования и обостре­ния.

Из методов физиотерапевтического лечения на сегодняшний день отдается предпочтение ПУВА-терапии, УФО, УФ-В. Применяют иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию, плазмоферез, индуктотермию на область надпочечников, магнитотерапию.

В стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

Элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли определенного пищевого продукта в развитии обострений АД. Она должна быть адекватной возра­сту больных детей, сбалансированной по жирам, белкам, углеводам и построенной с соблюдением принципа обязательной замены в рационе исклю­ченных продуктов питания равноценными, без аллергизирующих свойств. Чрезмерные ограничительные диеты, особенно у атопических детей, приводят к потере веса, плохому росту, дефициту кальция, гиповитаминозам. Правильное медицинское наблюдение, консультирование по вопросам питания с диетологом, и добавки должны быть включены в план лечения при назначении элиминационной диеты.

При кандидозной инфекции, помимо назначе­ния элиминационной диеты, из питания больных обязательно исключают сладости и продук­ты, содержащие грибы: кефир, изделия из дрожже­вого теста, плесневые сорта сыра, квашеную капу­сту, виноград, квас и т.д.

Есть мнение, что при осложненном течении АД необходимо до­бавить в рацион продукты, содержащие полинена­сыщенные омега-3, омега-6 жирные кислоты (полиен, эйконол),оказывающие мембраностабилизирующие и иммуномодулирующие эффекты, а также до­полнительно назначить витамины и микроэлемен­ты, так как у детей при АД часто выявляется дефицит витаминов групп В, А, С и микроэлементов — цин­ка, железа, магния. Однако этот подход не имеет достоверных доказательств, что делает невозможным разработку официальных рекомендаций по применению этих витаминов для лечения AД.

Перспективным является применение провитаминов, к числу которых относится b-каротин, повышающий устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболитов токсических веществ, а также регулирующий перекисное окисление липидов и стимулирующий иммунную систему.

Кроме того, необходимо ограничить поступле­ние аэроаллергенов и поллютантов в жилом поме­щении: уменьшить число коллекторов пыли (ковры, паласы, мягкая мебель), использовать специальное белье, защищающее от действия пылевых и клеще­вых аллергенов со сменой его не реже 2 раз в неде­лю, не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла; обеспечить вентиляцию, оптимальную влажность и температуру воздуха, насухо вытирать все влажные поверхности (особенно при гиперчув­ствительности к грибам), производить уборку ван­ной комнаты растворами, предупреждающими рост плесени (не менее 1 раза в месяц); не содержать в квартире больного АД домашних животных, птиц и аквариумы, не носить одежду из синтетических и шерстяных тканей и меха.

Нужно сказать, что в настоящее время используется ступенчатый подход к терапии АД, предполагающий использование препаратов с доказанной эффективностью, имеющих степень рекомендации А, В, С. Этот подход рекомендует назначение эмолентов при любой степени тяжести АД; при легкой и среднетяжелой стадии - использование слабых или средней силы топических глюкокортикостероидов (ТГКС) и/или топических ингибиторов кальциневрина (ТИК); при среднетяжелом и тяжелом течении- средней силы или сильные ТГКС и/или ТИК; при тяжелом, рефрактерном течении- включение в терапию системных ГКС или иммуносупрессоров, ПУВА- терапии.

Рис.4 Ступенчатый подход в терапии АД

Таким образом, комплексное лечение атопического дерматита с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!