Объясняйте свои действия пациенту

Возможно, пациент будет потревожен такой процедурой. Поэтому Вы должны четко объяснить ему, что собираетесь делать.

Освободите рану от одежды

Спасатель №2 должен очистить всю ногу от одежды. После необходимо снять обувь и носок с пораженной конечности.

Проверка пульса, моторной и сенсорной функции

Измеряйте пульс, оцените моторную и сенсорную функции дистально от ранения. Потом сравните полученные результаты с показателями на не пораженной конечности.

Воспользуйтесь повязкой на щиколотку

Спасатель №2 должен наложить специальную повязку на щиколотку. После этого пропустить ручной фиксатор ноги через повязку на щиколотке и постепенно поднимать ногу, поддерживая щиколотку. Если Вы используете шину Kendrick, то подъем ноги необязателен.

Измеряйте длину шины

Спасатель №1 должен установить необходимую длину шины. Для этого используют не пораженную ногу. Длина шины должна превышать длину не пораженной ноги
на 12 дюймов (около 30,5 см).

Применение шины

Спасатель №1 просовывает шину под пораженной конечностью пострадавшего
в то время, как спасатель №2 поднимает ногу пострадавшего и накладывает шину через повязку на щиколотке. Кольцо шины вокруг ягодиц должно достигать точки напротив костного выступа ягодиц (седалищного бугра). Если шина оснащена выдвижной опорой (подножкой) на конце,
то выдвиньте ее, когда закончите наложение шины. Потом осторожно натяните седалищный ремень. Между ним и бедром пострадавшего должно оставаться свободное место, толщиной
где-то в два пальца, чтобы не допустить передавливания. Иногда последнее действие может отличаться в зависимости от модели шины.

Применение механической шины

Спасатель №1 прикрепляет механическую шину к щиколотке, пока спасатель №2 продолжает наложение шины через повязку на щиколотке. Спасатель №1 начинает накладывать механическую шину. Оптимальная длина механической шины равняется длине ручной шины.
Не накладывайте слишком много шины, чтобы не передавливать ноги, однако будьте уверены, что зафиксировали конечность в прямом положении. Многим пострадавшим правильное наложение шины значительно ослабляет боль и судороги мышц. Также рассчитывают необходимую длину шины соответственно веса пострадавшего. Шину не снимают, пока
не ослабится боль и, если возможно – деформация.

Закрепите ногу в шине

Спасатель №2 фиксирует положение поврежденной ноги, положив руку на поверхность голени, чтобы предотвратить движение ноги. Спасатель №1 застегивает поддерживающие ремни. Первый ремень должен находиться прямо над повязкой на щиколотке, второй – прямо
над коленом, третий – под ним, четвертый – на вершине бедра прямо под седалищным ремнем. Не затягивайте ремень прямо на ране. Дополнительные ремни должны быть под шиной
для обеспечения большей фиксации. Однако при применении отдельных видов шин позволяется накладывать их прямо на рану. Также проверьте, не ослаблен ли седалищный ремень.

Повторно проверьте пульс, моторную и сенсорную функции

Проверьте пульс, моторную и сенсорную функции в отдаленных от раны участках конечностей и сравните эти данные с показаниями непораженной конечности.

Подготовьте пострадавшего к перевозке

Пострадавшего необходимо положить на специальные носилки, чтобы обеспечить полную неподвижность бедра. Шина должна быть хорошо закреплена к носилкам, чтобы обеспечить спокойную перевозку пострадавшего.

Синдром длительного сдавливания (компартмент-синдром)
и его лечение (фасциотомия)

Компартмент-синдром в неблагоприятном окружении является важным состоянием и требует быстрого выявления и диагностики. Вспомните определение из секции
по жгутам и циркуляции.

Острый синдром длительного сдавливания возникает, когда давление в миофасциальном компартменте превышает перфузию через капиллярное русло. Если синдром не диагностирован, это может привести к гипоксии тканей и смерти клеток. Существует возможность ишемии и смерти мышц, даже если артериальное давление достаточно высокое и пульс чувствуется.

Состояния, которые могут привести к синдрому длительного сдавления:

- переломы, ожоги, огнестрельные ранения, высокоэнергетические травмы, например, контузия,

- ранения, типовые для боевых действий и катастроф.

Суровые медицинские условия могут различаться в зависимости от доступного диагностического и хирургического оборудования.

- Особенно уместно при обсуждении синдрома длительного сдавления, который исторически был клинически диагнозом.

- Часто усиливается мероприятиями при синдроме длительного сдавливания.

Важно понимать, как правильно диагностировать синдром длительного сдавли­вания и провести надлежащее лечение в суровых условиях с ограниченными ресурсами.

Синдром длительного сдавления. Клиническая картина.

А. Синдром длительного сдавления может наступить вследствие травмы любой конечности.

Б. При таких травмах медик должен иметь большие подозрения на возникновение синдрома.

В. Клинические сценарии:

- открытые переломы,

- закрытые переломы,

- проникающие раны,

- сдавливание тканей,

- повреждения сосудов,

- реперфузия.

Г. Важно понимать, что фасциальный дефект, вызванный ранением, часто не снимается декомпрессией соответствующей части.

Диагностика.

А. Классические физические показатели во время осмотра:

- боль,

- бледность,

- отсутствие пульса,

- парестезия,

- паралич.

Б. Боль при пассивном разгибании мышц является клинической картиной, которая предшествует началу ишемической дисфункции.

В. Пальпация напряженных или отекших фасциальных футляров может дать дополнительную информацию для постановки клинического диагноза, однако согласно последних исследований этот способ диагностики признают ненадежным.

Г. Если пострадавший в заторможенном состоянии или без сознания, измерение напряженности футляра будет единственным объективным критерием для диа­гностики.

Д. Рекомендации в суровых условиях:

1. При отсутствии инвазивного контроля, продолжайте, используя наилучшую доступную клиническую информацию;

2. Ранний клинический диагноз:

- сильная боль,

- боль при пассивном разгибании мышц,

- напряженный, отекший фасциальный футляр.

Инвазивные замеры

В суровых условиях может не быть оборудования для инвазивных замеров давления футляра.

1. Может не быть возможности провести последовательный осмотр, если пострадавшего быстро готовят к эвакуации в медицинское учреждение.

2. Применение разных методов диагностики дает возможность хирургу использовать то оборудование, которое имеется под рукой.

3. Рекомендации при суровых условиях:

Измерять давление футляра не обязательно, если есть клинические подозрения и отсутствует оборудование.

Проведите фасциотомию профилактически, если у пострадавшего высоко­энергетическое ранение, проведена реконструкция сосудов, или есть высокое подозрение на синдром длительного сдавления.

Особого внимания требуют пострадавшие, которым провели интубацию; пострадавшие, которые находятся на успокоительных препаратах или в кома­тозном состоянии; с внутричерепными травмами, с круговыми повязками; или пострадавшие при длительном транспортировании.

Войсковой медик должен уметь показать правильные техники выполнения фасциотомии на верхних и нижних конечностях.

Начало повреждения тканей

- Мышцы и нервы могут выдержать до 4‑х часов ишемии без развития необратимого повреждения.

- На 4‑м часе может начаться нейропраксия, а дальнейшее продолжение ишемии причинит необратимые повреждения, в том числе аксонотмезис на 8‑м часе.

Показания для фасциотомии в суровых боевых условиях
(неотложная военная хирургия)

- 4‑6 часов после ранения сосудов,

- комбинированное поражение сосудов и артерий,

- лигация артерии,

- сопутствующий перелом/размозжение, сильное повреждение мягких тканей, водянка мышц, очаговый некроз;

- подфасциальное напряжение/давление в футляре, которое превышает 40 мм рт. ст.;

- профилактически для пострадавших после длительной транспортировки или
с отсутствующим наблюдением (отсутствие хирургической помощи в дороге).

Фасциотомия верхних конечностей

Плечо

1. Плечо состоит из двух частей:

а. передняя (бицепс, плечевая мышца),

б. задняя (трицепс).

2. Техника фасциотомии:

а. Боковой разрез кожи от присоединения дельтовидной мышцы до латерального надмыщелка;

б. Обойдите большие кожные нервы;

в. На фасциальном уровне, между передним и задним отделами находится межмышечная перегородка и фасция, которая покрывает каждый отдел, вскрывают продольными разрезами, при этом нужно сохранить лучевой нерв, поскольку он проходит через межмышечную перегородку от заднего до перед­него отдела под фасцией.

Предплечье

1. Предплечье имеет три отдела:

а. латеральный футляр,

б. волярный футляр,

в. дорсальный футляр.

2. Техника фасциотомии – продольный разрез посредине отдела мышц-разгибателей и кривой разрез по зонам мышц-сгибателей, начиная от локтевой ямки.

Фасциотомия предплечья. Разрезы

Кривой разрез волярного участка предплечья

а. Пальмарный разрез сделан между мышцами сгибателя большого пальца и сгибателя мизинца, открывая запястный канал, насколько это нужно;

б. Разрез проведен поперечно по складке сгиба кисти к локтевой части, далее линия выгнута по волярной зоне назад до локтевой части около локтя;

Волярный разрез предплечья до уровня фасции

Волярный разрез предплечья через фасцию

в. Возле локтя, радиально до медиального надмыщелка, разрез выгнут через локтевой сгиб и закрывает глубокую фасцию;

г. В локтевой ямке открывается фиброзная связка фасции, соединенной
с мышцей, расположенная над плечевой артерией и медиальным нервом;

д. Этот разрез дает возможность защитить нейроваскулярные структуры мягких тканей в запястном и локтевом участках и предотвращает контрактуру мягких тканей на сгибательных складках;

е. Можно сделать второй прямой дорсальный разрез для высвобождения дорсального футляра, при необходимости высвобождая и латеральный футляр.

3. Осложнения:

а. При поздней диагностике синдрома длительного сдавления предплечья может развиться ишемическая контрактура Фолькмана;

б. Может развиться ишемическая контрактура с сильным фиброзом мышц, нейропатия и нефункциональность конечности с ограниченными вариантами лечения.

Кисть

1. Кисть состоит из 10 фасциальных футляров:

а. 4 дорсальных межкостных,

б. 3 волярных межкостных,

в. мышцы тенара,

г. мышцы гипотенара,

д. отводящая мышца большого пальца.

2. Техника фасциотомии – состоит из 4‑х разрезов:

Высвобождение футляра кисти/пальца

а. Один разрез на радиальной части запястной кости большого пальца высвобождает футляр тенара (рисунок ниже);

Высвобождение футляра тенара

б. Дорсальный разрез над пястной костью указательного пальца высвобождает  
1 и 2 дорсальные межкостные футляры и предо­ставляет доступ к пястной кости от среднего до указательного пальца и для высвобождения волярного межкостного футляра и отводящей мышцы большого пальца;

в. Дорсальный разрез над пястной костью безымянного пальца высвобождает
3 и 4 дорсальные межкостные футляры и предоставляет доступ вниз вдоль радиальной части безымянного пальца и мететарсалии мизинца для выс­во­бож­дения волярного межкостного футляра;

г. Разрез в медиальной части мизинца для высвобождения гипотенара.

д. Хотя футляры не сильно выражены в пальцах, сильно отекшие пальцы могут потребовать снятия дермального и фасциального спазма, нужно следить, чтобы разрез проходил сбоку от нервно-сосудистых узлов.

Фасциотомия нижних конечностей

Бедро

1. Бедро имеет три футляра:

а. передний (квадрицепс),

б. медиальный (абрукторы),

в. задний (мышцы задней части бедра).

2. Острый синдром длительного сдавления нехарактерен для бедра из-за большого потенциального объема футляра участка тела, а также из-за смешивания фасциального футляра бедра с тазобедренной частью, что делает потенциально возможным отток крови из футляра.

3. Факторы риска острого синдрома длительного сдавления:

а. системная гипотензия,

б. случай длительного сдавливания бедра,

в. использование войсковых антишоковых штанов,

г. коагулопатия,

д. повреждение сосудов,

е. сильная травма бедра от удара тупым предметом,

ж. слишком сильное вытяжение кости (как следствие – уменьшение размера футляра).

4. Техника фасциотомии:

Фасциотомия бедра

а. Боковой разрез, сделанный от большого вертела до внешнего мыщелка бедра;

б. Разрезанный подвздошно-голенный тракт, латеральная широкая мышца бедра напрямую отогнут от мышечной перегородки, высвобождая передний футляр;

Фасциотомия боковой части бедра
до уровня подвздошно-голенного тракта

в. Проведен разрез межмышечной перегородки, высвобождая задний футляр (разрез не должен быть близко от бедренной кости, поскольку там находятся несколько артерий, проходящих из переднего в задний отдел через перегородку близко к кости) (см. рисунок выше);

г. Средний футляр абдукторов высвобожден при помощи отдельного переднемедиального разреза (см. рисунок ниже).

Клиническая картина
синдрома длительного сдавления бедра
после фасциотомии

Голень

1. Голень имеет четыре футляра:

а. латеральный (короткая малая берцовая мышца и длинная малая берцовая мышца),

б. передний (длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный сгибатель пальцев, передняя большая берцовая мышца, третья малая берцовая мышца),

в. поверхностный задний (икроножная мышца и камбаловидная мышца),

г. глубокий задний (длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, задняя большая берцовая мышца).

2. Чаще всего повреждается глубокий задний футляр, что сопровождается повреж­дением переднего.

3. Техника фасциотомии (рисунок):

Фасциотомия голени

а. Разрезы должны проходить по всей длине задней части голени для полного снятия компрессии фасции и кожи;

б. Боковые разрезы находятся посредине между малой берцовой костью и краем передней большой берцовой мышцы (рисунок);

Рис. 14 Фасциотомия боковой части бедра,
разрез до места фасции

в. Найдены задняя межмышечная перегородка и поверхностный малый
берцовый нерв, передний футляр высвобожден вместе с передней большой берцовой мышцей, возле бугристости большой берцовой кости и таранной кости (рисунок);

Рис. 15 Фасциотомия латеральной части голени,
разрез с разделением фасции от переднего и латерального футляра

г. Вследствие разреза латеральный футляр высвобожден, на линии с краем малой берцовой кости, с одной стороны – в направлении головки кости,
а с другого – в направлении к боковой части косточки;

д. Второй разрез сделан медиально, приблизительно 2 см в сторону передне­медиального доступного для пальпации края большой берцовой кости (нужно избегать медиального разреза над или возле подкожной поверхности большой берцовой кости, чтобы предотвратить выпячивание кости при стягивании тканей);

е. Подкожная вена и нерв оттянуты;

ж. Поверхностный футляр высвобожден по всей длине (верхний рисунок), а после этого – глубокий футляр над длинным сгибателем пальцев (нижний рисунок).

з. Найдите заднюю большую берцовую мышцу и высвободьте его фасцией.

Фасциотомия, медиальный разрез через фасцию
до поверхностного переднего футляра

Фасциотомия, медиальный разрез
с высвобождением глубокого переднего футляра

4. Осложнения:

а. слабость или дисфункция поврежденной группы мышц и нервов этого участка;

б. часто синдром длительного сдавления глубокого заднего футляра голени сопровождается деформацией пальцев ног.

Стопа

1. Стопа имеет 5 футляров:

а. межкостный футляр (ограничен первой плюсневой костью медиально, плюсневыми и задними межкостными фасциями дорсально и подошвенной межкостной фасцией снизу),

б. латеральный футляр (ограничен краями пяти плюсневых костей дорсально, подошвенным апоневрозом латерально и межмышечной перегородкой медиально),

в. центральный футляр (ограничен межмышечной перегородкой латерально
и медиально, межкостной фасцией дорсально и подошвенным апоневрозом плантарно),

г. медиальный футляр (ограничен нижней поверхностью первой плюсневой кости, подошвенным апоневрозом медиально и межмышечной перегородкой лате­рально,

д. пяточный футляр (квадратная мышца подошвы).

2. Техника фасциотомии – два дорсальных разреза (рисунок):

Фасциотомия ступни

а. Один разрез сделан немного медиально ко второй плюсневой кости, достигая между 1 и 2 плюсневыми костями до медиального футляра и между 2 и 3 плюс­невыми костями до центрального футляра;

б. Второй разрез сделан латерально к 4 плюсневой кости, достигая между
4 и 5 плюсневыми костями до латерального футляра;

в. Чтобы сохранить дорсальные мягкие ткани, можно сделать один разрез (медиально к стопе через медиальный футляр, через центральный футляр
до межкостного дорсально и высвобождая латеральный футляр по всей длине стопы).

Уход за раной после фасциотомии

А. После проведения фасциотомии нужно очистить рану от всех омертвевших тканей (рисунок);

Клиническая оценка жизнеспособности мышц
состоит в оценивании цвета, консистенции, сокращаемости
и кровоточивости. Все отмершие ткани нужно убрать.

Б. Лечить нужно как любое боевое ранение без раннего закрытия раны и покрывания раны стерильной повязкой;

В. Полезными будут приборы, создающие отрицательное давление для закрытия ран:

а. хирургические губки,

б. дренажи Джексона‑Пратта,

в. хирургическая салфетка «Лобан».

Г. Закрывать рану после фасциотомии можно позже, после эвакуации из суровых условий (рисунок на с. 44).

Д. Варианты стягивания раны:

а. наложение швов,

б. поддержание процессов спонтанного заживления,

в. пластика кожи.

Рис. 20 Закрытие раны с вытяжкой «Лестница Джейкоба»
будет препятствовать растягиванию краев раны
и способствовать закрытию раны позднее

Возможные повреждение сосудов

- При синдроме длительного сдавления пульс обычно отсутствует;

- Отсутствие пульса должно насторожить врача, поскольку это может быть симптомом повреждения сосудов, что может привести к дальнейшему развитию синдрома;

- В суровых условиях повреждение сосудов является показанием к открытию футляра.

Ожоги

Ожоговые травмы могут быть следствием прямого или непрямого контакта
с источником тепла, в том числе с пламенем, током, химическими веществами, молнией, легковоспламеняющимися веществами, вспышками, радиацией или кипятком. Ожоги могут быть незначительными (I и II степени) или опасными для жизни (III и IV степени). Ожоги от вдыхания дыма часто встречаются в случаях, когда возгорание произошло
в закрытом помещении. При таких ожогах потребность во введении жидкости значительно выше, чем при других ожогах. Также может возникнуть потребность в гипербарической оксигенации.

Может сопровождаться ожогом дыхательных путей, отравлением угарным газом или другими ядовитыми веществами (цианид). Пострадавшему с ожогами более 40%
от общей площади поверхности тела или с глубоким ожогом лицевой части рекомендуется провести профилактическую интубацию. Следует отметить, что ожоги
на поле боя могут возникнуть вследствие любой из выше описанных причин.
Однако белый фосфор является типичным артиллерийским снарядом, используемым врагом, и имеет очень специфический механизм ожога (см. ниже).

	Ожоги I степени	Ожоги I I степени	Ожоги I II степени
Типичный фактор	солнце, горячие жидкости	вспышка или пламя	пламя, длительный контакт с горячим предметом, ток
Цвет	розовый	розовый или красные пятна	темно-коричневый, обугленный
Чувстви­тель­ность	боль	сильная боль	отсутствие боли

А. Ожоги лица, особенно полученные в закрытом помещении, могут сопровождаться ингаляционной травмой. Мониторьте состояние дыхательных путей и насыщение крови кислородом и проведите хирургическую реанимацию дыхательных путей
в случае затрудненного дыхания или плохой хирургии.

Б. Подсчитайте общую площадь поверхности тела с ожогом более 10% при помощи правила девяток.

В. Наложите на обожженный участок сухую стерильную повязку. При больших ожогах (>20%) накройте пострадавшего термостойким одеялом, чтобы закрыть обожженные участки и чтобы предотвратить переохлаждение.

Г. Инфузионная терапия (правило десяток Института хирургии США).

- Если ожог более 20%, нужно проводить инфузионную терапию внутривенно или внутрикостно, как только есть возможность. Для этого можно использовать раствор Рингера-лактата, физраствор или Hextend;

- Скорость введения можно посчитать по формуле:

% общей площади поверхности тела ´ 10 куб. см.
для взрослых весом 40-80 кг;

- После 80 кг на каждые дополнительные 10 кг увеличивайте скорость на 100 мл/час;

- Если у человека геморрагический шок, то интенсивная терапия геморрагического шока важнее интенсивной терапии ожогов.

Д. Введите обезболивающие препараты согласно инструкциям по оказанию тактической доврачебной помощи на поле боя, раздел 11;

Е. Догоспитальное лечение антибиотиками рекомендовано не только при ожогах, но стоит дать антибиотики, чтобы избежать развития инфекции при проникающих травмах;

Ж. Пострадавшие с ожогами склонны к гипотермии, поэтому отдельное внимание нужно уделять поддержанию тепла и введению теплого физраствора на этом этапе.

Признаки и симптомы ожогов

- ожоги дыхательных путей,

- затрудненное дыхание и/или глотание,

- охриплость,

- стридор,

- дыхание со свистом,

- волосы в саже или сожжены,

- могут присутствовать ожоги лица.

I степень (повреждения поверхностных слоев эпидермиса)

- покраснение,

- боль,

- отек.

II степень (повреждения до базального слоя)

- покраснение,

- боль,

- отек,

- образование волдырей.

III степень (некроз поверхностных слоев дермы)

- ожог может быть белого цвета, жестким или обугленным;

- отек;

- повреждение глубоких тканей;

- может быть безболезненным.

IV степень (ожог всей толщины кожи, не универсальный термин)

- некроз кожи, мышц, иногда и кости.

Базовая реанимация (помощь)

1. Прежде всего необходимо остановить ожоговый процесс,

2. Снять украшения и одежду, которая не приклеилась к ране,

3. Обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей, положить человека в безопасную позу (пострадавший лежит на боку, с повернутой набок головой, верхняя рука и нога вытянуты вперед),

4. Обеспечение дополнительным кислородом важно для пострадавшего с инга­ля­ци­онной травмой из-за возможного отравления угарным газом. Начните со 100% кислорода. Если необходимо, проводите вентиляцию при помощи мешка Амбу:

а. Поднимите подбородок или выдвиньте челюсть пострадавшего,

б. Введите назофарингальную или фарингальную трубку.

5. Охладите обожженную кожу хлоридом натрия комнатной температуры, не при­кла­дывайте лед к пораженным тканям;

6. После промывания покройте ожоги сухой стерильной повязкой;

7. Поднимите поврежденные конечности;

8. Оцените риск и предотвращайте гипотермию;

9. Если эвакуация занимает много времени, введите жидкость перорально – в случае, когда пострадавший в сознании и может глотать;

10. Используйте обезболивающие препараты.

Специализированная реанимация

1. Если наблюдается или начинается блокада дыхательных путей и другие действия неэффективны, переходите к специализированной реанимации:

а. рекомендуются надгортанные воздуховоды,

б. проведите эндотрахиальную интубацию, или

в. хирургическую коникотомию.

2. Ожоги лица могут представлять проблему во время фиксации воздуховодов, таких, как интубационная трубка.

а. Если нет чистой, неповрежденной кожи, на которую можно было бы зафиксировать трубку, попробуйте зафиксировать интубационную трубку на зубах.

б. Выберите стойкий, неповрежденный коренной зуб.

в. Привяжите крепко сплетенную хирургическую нитку (например, шелковую 0) несколькими узлами к зубу.

г. После этого свяжите еще один дополнительный узел на расстоянии около 2 см от зуба. Привяжите эндотрахиальную трубку к этому узлу.

3. Начните с подачи 100% кислорода при помощи кислородной маски, если пострадавший потерял сознание. Если необходимо, проводите вентиляцию при помощи мешка Амбу.

4. Введите болюсно внутривенно/внутрикостно лактат Рингера (рекомендовано)
или 0,9% физраствор 250 мл:

а. При сложных ожогах можно поставить две капельницы.

б. Если возможно, старайтесь не ставить катетер возле ожога, если необходимо –
наложите шины.

в. Можно использовать модифицированную формулу Паркланда, чтобы опре­де­лить объем жидкости, который необходимо ввести:

- Физраствор или лактат-рингеровый раствор в первые 24 часа после ожога, 4 мл. ´ % площади тела. Для того, чтобы подсчитать площадь поверхности тела, определите общую площадь поверхности тела с ожогами до 10%
при помощи правила девяток (только ожоги II, III и IV степени).

- Введите половину всей жидкости в течение первых 8 часов (со времени ожога)
и вторую половину в течение следующих 16 часов ´ вес пострадавшего (кг).

5. При ингаляционной травме:

а. Введите альбутерол (2‑4 впрыскивания), используя дозирующий ингалятор
или небулайзер, каждые 15 минут, можно трижды повторить. Каждые 2 часа проводите 2‑4 впрыскивания.

б. Введите Солу-медрол125 мг (в таблетках),

в. Введите антибиотики, 1‑2 г Роцефин в 500 мл внутривенно.

Эвакуация

1. Проводите срочную эвакуацию при ожогах, которые могут нарушить проходимость дыхательных путей или вызвать дыхательную недостаточность;

2. Проводите срочную эвакуацию при глубоких ожогах рук, ног, гениталий, глаз, слизистых оболочек или круговых ожогах;

3. Проведите приоритетную эвакуацию при ингаляционных дымовых травмах.

Текущий уход

1. Если невозможно эвакуировать пострадавшего в ожоговый центр или больницу
в течение 24 часов:

а. Аккуратно очистьте рану и наложите мазь с антибиотиками, меняйте повязку каждые 12‑24 часа.

б. Когда снимаете старую повязку, сперва намочите ее чистой водой.

2. Используйте обезболивающие препараты.

3. Чтобы избежать гипотермии, используйте термоодеяло или теплый физраствор.

Другие/особые случаи

Ожоги глаз

1. При любых химических ожогах глаз промывайте глаза согласно инструкции:

а. При ожогах кислотой (образование корочки на ожоге) – промывайте 30 минут, или пока не уменьшится боль.

б. При щелочных ожогах (поверхность ожога похожа на «мыльную») – промывайте 60 минут, или пока не уменьшится боль.

Электрические ожоги

1. Обработайте входную и выходную раны.

2. Часто электрический ожог сопровождается сильным внутренним повреждением, которое должно надлежащим образом лечиться.

3. Используйте 12‑ти канальный ЭКГ, мониторьте сердечный ритм и купируйте аритмию согласно рекомендаций.

4. Проверьте наличие переломов костей/позвоночника и окажите помощь.

Круговые ожоги

1. Круговой ожог может сдавить грудную клетку и препятствовать нормальному дыханию.

2. Круговой ожог может передавить конечность и нарушить периферическое кровообращение.

3. Постоянно проверяйте дистальную циркуляцию, следя за пульсом, моторикой
и тактильными ощущениями.

4. Если наблюдается сдавливание грудной клетки или нарушение периферического кровообращения, проведите рассечение ожогового струпа после консультаций
с медруководством.

Солнечные ожоги

Наиболее распространенным симптомом солнечных ожогов является болезненная эритрема кожи. При сильных ожогах могут возникнуть волдыри, горячка, ухудшиться самочувствие, тошнота, рвота или диарея.

1. Предотвращение ожогов:

а. Избегайте лучей полуденного солнца, используйте естественную тень.

б. Оберегайте кожу при помощи головного убора и одежды.

в. Нанесите крем от загара, который защищает от ультрафиолетовых лучей. Убедитесь, что крем водо- и потостойкий и с фильтром (SPF) от 30 и выше.

2. Лечение.

а. Промойте ожог холодной водой или наложите холодный компресс.

б. НЕ прокалывайте волдыри, только если они большого размера. Если вы прокололи волдырь, наложите стерильную сухую повязку.

в. Намажьте ожог мазью или увлажняющим кремом (с алоэ вера).

г. Используйте нестероидные противовоспалительные препараты для умень­ше­ния боли и противовоспалительного эффекта.

д. Топические или системные стероиды может назначать человек, который оказывает помощь в тяжелых случаях.

Критерии направления в ожоговые центры

Ожоговые центры могут лечить взрослых, детей, или и тех и других. С какими ожогами необходимо обращаться в ожоговый центр:

- Неглубокие ожоги более чем 10% от общей площади поверхности тела;

- Ожоги лица, рук, ног, гениталий, промежности или больших суставов;

- Ожоги III степени человека любой возрастной группы;

- Электрическое ожоги, в том числе в результате молнии;

- Химические ожоги;

- Ингаляционные травмы;

- Ожоги пострадавших с уже существующими предыдущими травмами, что может осложнить лечение, эвакуацию или представлять угрозу жизни;

- Любой пострадавший с ожогом и сопутствующей травмой (например, перелом), когда ожог представляет угрозу жизни пациента. В случае, когда сопутствующая травма представляет большую угрозу, чем ожог, состояние пациента можно стабилизировать в травматологии перед тем, как перевести его в ожоговый центр. Для этого необходимо решение врача, которое должно основываться
на правилах триажа (медицинской сортировки) данного региона;

- Дети с ожогами без квалифицированного персонала или необходимого оборудования;

- Ожоги у людей, которые требуют социальной, моральной помощи или реабилитации.

Разрезание ожогового струпа

Разрезание ожогового струма – это специализированная процедура, которую проводят при круговых ожогах с сильным отеком или ожогах III степени. Показанием
к разрезанию струпа является возникновение отека, который нарушает циркуляцию крови в тканях возле места ожога, или мешает пострадавшему дышать. Поврежденную кожу разрезают скальпелем, снимая таким образом давление на сосудистую систему или грудную клетку. Разрезание ожогового струпа должен проводить человек, который умеет проводить специализированную реанимацию.

Показания

- Ожог создает давление на грудную клетку и препятствует нормальному дыханию,

- Ожог создает давление на конечность и нарушает кровообращение.

Оказание специализированной помощи:

1. Введите обезболивающие препараты.

а. Местная анестезия не нужна, поскольку вы будете разрезать только нечувствительный участок ожога.

2. Во время процедуры мониторьте дистальный пульс пострадавшего.

3. Подготовьте кожу, используя повидон-йод, мыло, воду или другие дезинфицирующие средства.

4. Пользуйтесь скальпелями №11 и №15, чтобы разрезать струп до подкожной ткани (используйте иллюстрацию для определения мест разреза).

а. На конечностях первый разрез необходимо делать на боковой части. Если это не помогло снять отек, нужно сделать разрез в медиальной части.

б. Разрезать нужно ТОЛЬКО струп, разрезать подкожный жир нельзя.

в. НЕЛЬЗЯ разрезать неповрежденную кожу.

5. Кровотечение должно быть минимальным (если подкожный жир не был разрезан)
и контролироваться при помощи передавливания.

6. После проведения процедуры наложите влажную повязку с антибиотиком или бинт, пропитанный физраствором или стерильной водой.

7. Для того, чтобы остановить кровотечение, можно наложить давящую повязку или поднять конечность.

8. Дайте пострадавшему антибиотик Роцефин (1 грамм) для профилактики

Острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз)

Рабдомиолиз – это редкое, но потенциально опасное для жизни состояние.
Оно вызывается разрушением поперечнополосатых мышц и может одновременно поражать разные системы органов. Значительное напряжение (например, марафон) может вызывать рабдомиолиз, который возникает из-за физической нагрузки. Выявление недуга на ранней стадии заболевания поможет в успешном лечении. Пациенты, у которых рабдомиолиз, вызванный травмой, находятся под угрозой острой почечной недос­таточности и острого тубулярного некроза.

Анатомия и физиология

1. Рабдомиолиз может возникнуть в силу разных причин. В обычно обстановке могут встретиться такие:

- повреждение, вызванное сдавливанием, травматической асфиксией, ишемией конечностей;

- обычное напряжение;

- интоксикация, вызванная нападением ядовитого животного;

- обморожение, удар молнии, электрический шок, тепловой удар;

- передозировка кокаина, героина, фенициклидина, амфетаминами или стати­нами.

Лизис мышечных клеток, вызванный повреждением мышц, приводит к выделению внутриклеточных компонентов (например, миоглобина, креатинкиназы, калия, кальция), которые препятствуют нормальному протеканию метаболизма. Нормальное протекание метаболизма зависит от количества внутриклеточных компонентов, которые выделились в кровоток. Это может привести к дальнейшим осложнениям, таким, как синдром сдавления, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, дефект коагуляции.

Уровень креатин фосфокиназы (КК или КФК) резко повышается до значения
50 000 – 200 000 единиц/литр, что указывает на значительное отмирание мышц и
необхо­димость интенсивной терапии.

Признаки и симптомы

Главные признаки:

- моча темно-коричневого цвета, красного, цвета кока-колы или чая (указывает
на присутствие миоглобина в моче (миоглабинурия),

- наличие крови на индикаторной полоске, но отсутствие ее в моче указывает
на миоглобинурию (некоторые индикаторные полоски имеют тест на миоглобин),

- слабость в мышцах, плохое самочувствие, усталость, общая слабость,

- боль в мышцах и суставах,

- температура,

- тахикардия,

- боль в области живота,

- тошнота, рвота,

- приступы эпилепсии, энцефалопатия.

Лечение

1. Введите начальную одноразовую дозу 0,9% раствора хлорида натрия или лактат Рингера 1,0–2,0 л/час. После введения начальной одноразовой дозы отрегулируйте внутривенное капельное введение, чтобы оптимизировать диурез на уровне 200‑300 мл/час. Поддерживайте диурез на уровне 0,5–1 мл/кг/час.

2. Введите 1,0 мЭкв/кг бикарбоната натрия внутривенным струйным введением.

Эвакуация

1. Проведите срочную эвакуацию всех пациентов с признаками рабдомиолиза.

2. Проведите первоочередную эвакуацию для пациентов с миоглобинурией.

Стационарная помощь с реабилитацией

1. Проверьте введение/выведение.

2. Введите 100 мЭкв/кг бикарбоната натрия на каждый литр введенного раствора хлорида натрия.

3. Поддерживайте внутривенное капельное введение, чтобы поддерживать диурез
на уровне 200–300 мл/час. Если такого уровня диуреза невозможно достичь лишь внутривенным введением, введите один из этих препаратов:

- Фурасемид 40 мг. Медленное внутривенное струйное введение.

- Маннитол 20% (Osmitrol^®) 0,5–1,0 г внутривенным капельным введением,
за период 5–10 минут

- Маннитол 20% (Osmitrol^®) 15 мл/мин внутривенного капельного введения.

4. Также, возможно, понадобится немедленная фасциотомия или удаление отмерших мышц, чтобы обезвредить источник выделения пигментов (повреждения ткани).

Белый фосфор

Свидетельства о том, что белый фосфор используется в зоне АТО, не были объективно подтверждены этой редакцией отчета о результатах экспертизы. Однако существует множество сообщений и заявлений от военных и местного населения о том,
что белый фосфор используется в зоне АТО в разных формах.

Белый фосфор используется в дымовых, трассирующих, осветительных, зажигательных боеприпасах ( Koch , 2008). Как зажигательный боеприпас белый фосфор горит крайне бурно и может поджечь одежду, топливо, боеприпасы и другие легковоспла­меняющиеся вещи. Вдобавок к его атакующим свойствам, белый фосфор – это также вещество, которое горит быстро и при этом выделяет большое количество дыма, тем самым создавая дымовую завесу для временного укрытия и помощи при прерывистом контакте ( TR 1983). Как следствие, снаряды с белым фосфором широко используются как дымовые гранаты для пехоты, для гранатометов, расположенных на танках или других бронированных машинах, или как снаряды для артиллерии или минометов (Википедия, 2014). Они создают дымовую завесу, которая скрывает перемещения, позиции, прицельные системы или место,
с которого враг ведет огонь.

Типы ранений

Белый фосфор может вызвать повреждения или смерть тремя способами: глубоко прожегши ткань, вдохнув или проглотив его. Попадание большого количества фосфора
на ткань или при глотании – летально. Осколки боеприпасов с белым фосфором вызывают ожог II степени или глубокий ожог (Barillo, et al, 2005). Одной из причин, почему это происходит, является свойство этого элемента прилипать к коже и продолжать гореть, пока есть доступ воздуха. Ожоги фосфором более опасны для жизни, чем другие типы ожогов, поскольку организм поглощает фосфор через зону ожога, что может привести к повреждениям печени, сердца и почек или отказ большого количества органов (Skaik, 2010). Это оружие особенно опасно для людей, поскольку белый фосфор продолжает гореть, пока не сгорит полностью, или не будет перекрыт доступ кислорода.

Вдыхание дыма

При горении белого фосфора выделяется плотный белый дым. В случае, если вы долго вдыхаете концентрированный дым в течение долгого периода времени (особенно, если вы находитесь возле места горения), это может вызвать болезнь или даже смерть. Дым белого фосфора в умеренных концентрациях раздражает глаза и дыхательные пути, а при высоких концентрациях вызывает тяжелые ожоги (RD 1998).

Вдыхание испарений

Вдыхание испарений белого фосфора в течение долгого времени причиняет боль
в челюсти и смерть. Некроз происходит вследствие образования тромбов, что приводит
к ишемии костей или инфаркту, вследствие чего кость нижней челюсти начинает разлагаться. При ожогах белым фосфором нужно обезвредить причину ожога и закрыть доступ воздуха к ней мокрыми повязками. В дальнейшем нужно хирургическим путем удалить все остатки белого фосфора. Осложнение работы дыхательных путей нужно диагностировать на основе конкретной ситуации, и в таких случаях может быть необходимо зондирование и интенсивная терапия.

Дыхание и дыхательные пути

Оценка дыхания и состояния дыхательных путей – это умение, которому быстро учат, но овладевают им только после долгих месяцев практики, переподготовки и снова практики. В этом разделе вы найдете информацию об оценке дыхания и состояния дыхательных путей, а также основные и расширенные методики помощи в условиях боевых действий.

Оказать должную помощь при травмах дыхательных путей в военно-полевых условиях сложно, и начинать следует только после устранения основного источника угрозы (например, при помощи огневого превосходства) и остановки опасных для жизни кровотечений. Для этого многое необходимо освоить, научиться, отшлифовать. Модуль, посвященный дыханию и дыхательным путям, рассчитан на однодневное занятие продолжительностью 8‑10 часов и лишь обзорно ознакомит участников тренинга Медсанбата с необходимыми навыками.

Военный врач должен уметь быстро оценивать травму и проводить первичный осмотр. Сюда входят базовые и углубленные манипуляции на дыхательных путях, умение работать с дыхательными мешками, проводить интубацию, создавать воздуховоды хирургическим путем, проводить декомпрессию грудной клетки иглой, вставлять дыхательные/дренажные трубки. В этом разделе освещается множество аспектов оценки состояния и оказания помощи при травмах дыхательных путей. Также тут можно найти видео- и интернет-ресурсы, доступные на сайте medsanbat . info, для дальнейшего освоения этой сложной темы.

После успешного завершения курса войсковой медик должен понимать материал
и демонстрировать практические умения по следующим темам:

- быстрая оценка травмы / первичный осмотр пострадавшего,

- базовые и углубленные манипуляции на дыхательных путях,

- орофарингеальный воздухопровод,

- назофарингеальный воздухопровод,

- ларингеальная маска (I-Gel),

- дыхательный мешок (BVM), адекватная вентиляция легких
(один и два человека),

- эндотрахеальная интубация,

- воздуховоды, созданные хирургическим путем,

- декомпрессия иглой напряженного пневмоторакса,

- вставление трубки в грудную клетку для окончательного лечения напряженного пневмоторакса.

Это – основные темы модуля, посвященного травмам дыхательных путей, которые должен усвоить и которыми овладеть войсковой медик. Все остальные компоненты модуля – дополнительная или базовая информация. Следует также помнить, что травму оценивают быстро, в рамках системного подхода к травме и в течение золотого часа,
как было сказано во вступлении. Умение быстро и правильно оценивать травму войсковой медик долен постоянно отрабатывать, чтобы не тратить время и не пропустить опасные для жизни травмы или раны.

Первичная оценка проводится только после устранения основного источника угрозы (например, при помощи огневого превосходства) и остановки опасных для жизни кровотечений. Следует отметить, что согласно данных из зоны АТО, уровень заболеваемости и смертности военных вырос, это связано с неправильной оценкой состояния раненых врачами, санитарами и фельдшерами. Если пострадавшего уже осмотрел коллега (другой медработник), это еще не значит, что состояние пациента неизменное и стабильное. Вы как военный врач должны провести свой осмотр, даже
если ранение кажется легким .Травма – очень сложное явление, атмосфера на поле
боя – запутанная, а действия руководствуются адреналином, поэтому легко что-то пропустить, если не быть внимательным. Если вы не будете постоянно проводить оценку раненого, то можете пропустить ранение и человек может умереть!

Оценка

Оценка проводит для всех пациентов после каждого перемещения, нового вмешательства, любого изменения состояния (улучшения или ухудшения) и на про­тяжении всего лечения. Если вы сами скрупулезно не обследуете своего пациента
и не найдете уязвимые места, то можете пропустить травму, а в результате, солдат может умереть, поэтому постоянно оценивайте состояние своего пациента!

Существуют четыре типа оценки, которые проводятся при травме, и у каждой есть свой фокус и цель.

Цель первичной оценки именно дыхательных путей состоит в том, чтобы подчеркнуть, что при травме правильная оценка и дыхание тесно связаны.

 

 

ОЦЕНКА ТРАВМЫ И ЕЕ ЦЕЛИ
Оценка	Время	Цель
Быстрая оценка травмы	Выполняется после остановки опасного для жизни кровотечения, в желтой или зеленой зоне, меньше 60 секунд, очень быстрая оценка.	Положите руки на пациента и найдите отверстия и ранения. Ищите деформации, места ушибов, ссадины, проколы, ожоги, болезненные места, рваные раны и отеки1.
Первичная оценка	Правильно оцените ситуацию, сосредоточенный осмотр, дольше 1 минуты.	Непосредственные угрозы жизни устранены, сосредоточенный осмотр ранения.
Вторичная оценка	Дольше, чем 1 минута.	Основные показатели жизнедеятельности, данные пациента, детальный осмотр на выявление у пациента патологии (осмотр с головы до пят, см. таблицу ниже и ОБРАЗЕЦ2 истории болезни).
Постоянный осмотр	По потребности, каждые 5‑15 минут (все пациенты должны быть снова осмотрены после любого медицинского вмешательства, изменения состояния или перемещения).

¹ Сокращенно «ДУСПОБРО» (деформации, ушибы, ссадины, проколы, ожоги, болезненные места, рваные раны и отеки)

² ОБРАЗЕЦ не является постоянным элементом для военного врача, однако нужно отметить, следующее: признаки и симптомы, аллергия на лекарства, предыдущая уместная история, последний пероральный прием и события, предшествовавшие получению травмы (механизм повреждения).

 

Локализованный механизм травмы

Обобщенный или неизвестный механизм травмы

В Т О Р И Ч Н А Я О Ц Е Н К А

ПОСТОЯННЫЙ ОСМОТР

ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР

СОСРЕДО-ТОЧЕННЫЙ ОСМОТР

БЫСТРЫЙ ОСМОТР ТРАВМЫ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА Общее впечатление от состояния раненого, воздухопровод, дыхание, циркуляция

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ Стандартные меры безопасности, опасность окружения, количество раненых, потребность в дополнительной помощи или оборудовании, механизм травмы

Последовательность оценки при травме

КАК ОЦЕНИВАТЬ ПРАКТИКАНТА

Имя практиканта:   Дата:					Сценарий №	[ ] Базовые   [ ] Расширенные		[ ] Практика [ ] Тест [ ] Время
Начальное время	Конечное время первичной оценки:				Время транспортировки:		Конечное время первичной оценки
ДЕЙСТВИЕ		ü		КОММЕНТАРИЙ	ДЕЙСТВИЕ			ü	КОММЕНТАРИЙ
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА – ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР					Основные жизненные показатели: ЧСС, ЧДД, кровяное давление
Оценка ситуации Стандартные меры безопасности					История: ОБРАЗЕЦ
Опасность окружения					ЕСЛИ ИЗМЕНИЛОСЬ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Количество раненых					Размер зрачков? Реакция? Одинаковые?
Потребность в дополнительной помощи или оборудовании					Шкала глубины комы Глазго
Механика травмы					Ориентация в пространстве, эмоциональное состояние
Общее впечатление Возраст, пол, вес					Признаки мозговой грыжи
Общее состояние					Медицинские устройства распознавания
Расположение тела					Глюкоза крови
Расположение предметов вокруг					Вывод, требуется ли срочная транспортировка
Активность пациента					ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА – ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
Явные повреждения или кровотечения					Повторить первичную оценку
Потеря сознания Оценка уровня сознания по шкале AVPU (в ясном сознании / подает голос / реагирует на боль / без сознания)					Повторно проверить основные жизненные показатели
Воздуховоды Хрипы, бульканье, свист, тишина					Наблюдать за кардиомонитором, SpO2, EtCO2
Дыхание Присутствует? Частота, глубина, усилие					Потеря сознания Оценка уровня сознания по шкале AVPU (в ясном сознании / подает голос / реагирует на боль / без сознания)
Пульс на лучевой / сонной артерии Присутствует? Частота, ритм, качество					Если в сознании, ориентация в пространстве, эмоциональное состояние
Цвет кожи, температура, пот, капиллярное наполнение (температура конечностей)					Если изменилось психическое состояние, Глазго-шкала глубины комы
Неконтролируемое внешнее кровотечение?					Если изменилось психическое состояние, глюкоза крови
Голова и шея Обычные травмы лица					Если изменилось психическое состояние, SpO2
Синяки, опухлость, проникновение					Если изменилось психическое состояние, возможно введение налоксона
Подкожная эмфизема?					Зрачки Размер, одинаковость, реакция на свет
Вздутие шейной вены?					Моторика Может ли двигать пальцами конечностей?
Смещение трахеи?					Чувствительность Чувствует ли пальцы конечностей?
Грудь Вид, асимметричность, ушиб, проникновение, парадоксальные движе­ния, поднятие грудной клетки					Если без сознания, реагирует ли на щипание?
При пальпации болезненность, подвижность, хруст					Голова ДУСПОБРО[2], парадоксальные движения
Дыхание Присутствует? Равномерное?					Синдром очков
Если дыхание ослабленное, перкуссия					Гематомы за ушами
Тон сердца					Выделения из ушей или носа
Живот Вид: синяки, ранения / эвисцерация					Рот
Ограниченная паль­па­ция: болезненность, твердость, вздутие					Повторная оценка дыхания
Таз Деформация, прони­ка­ющие раны, болез­нен­ность / деформация,					Шея ДУСПОБРО
Нижние конечности Верхняя часть: отек, деформация / патологи­ческая подвижность кости					Вздутие шейной вены?
Нижняя часть: осмотр ран, отеки, деформация					Смещение трахеи?
Проверьте подвижность, чувствительность, прежде чем класть на носилки					Грудная клетка? ДУСПОБРО, парадоксальные движения
Верхние конечности Осмотр ран, отеки, деформация					Подвижность, хруст
Проверить подвижность, чувствительность, прежде чем класть на носилки					Дыхание Присутствует? Равномерное? Качество?
Ягодицы Проникновение, деформация, отек					Если дыхание ослаблено, перкуссия
ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКОЕ, ПЕРЕНЕСТИ В СКОРУЮ					Тон сердца
ШКАЛА ОЦЕНКИ: ü выполнено, в правильном порядке D выполнено с задержкой, в неправильном порядке X не выполнено, с большой задержкой или неправильно					Повторная проверка изоляции ран, повреждений
					Живот Признаки тупых или проникающих травм
					Пальпация квадрантов на предмет болезненности, твердости
					Таз и конечности ДУСПОБРО
					Дистальный путь / моторная функция / чувствительность периферийно к ранам конечностей
					ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКОЕ, НЕМЕДЛЕННАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА

После завершения этого модуля практиканты будут уметь устанавливать
и поддерживать функционирование воздухопроводов, поддерживать оксигенацию и обес­печивать искусственное дыхание при полученных во время боя ранениях пострадавших
и отправке их в медицинское учреждение.

Примечание: этот модуль нужно изучать вместе с модулем о дыхательных путях
и вентиляции из курса бойца-спасателя (Combat Life Saver) или его эквивалентом
из курса помощи раненым на поле боя (Tactical Combat Casualty Care).

Основы восстановления проходимости дыхательных путей

К расширенному восстановлению проходимости дыхательных путей приступают лишь после выполнения основных действий. К ним относят технику отклонения головы
и поднятие подбородка, а также видоизмененное выдвижение нижней челюсти, если есть вероятность травмы шейного отдела позвоночника.

1. Пациент лежит на спине. Расположитесь возле его головы.

2. Положите одну руку на лоб пациента и надавите ладонью так, чтобы его голова отклонилась назад.

3. Положите кончики пальцев другой руки под нижнюю челюсть на костную часть подбородка.

4. Поднимите подбородок вверх, а вместе с ним и всю нижнюю челюсть, так, чтобы голова отклонилась назад.

5. Поднимайте до тех пор, пока зубы почти не сомкнутся, однако полностью рот
не закрывайте.

6. Продолжайте держать руку на лбу, чтобы голова оставалась отклоненной назад.

 

Видоизменение выдвижение нижней челюсти

Однако при травме шейного отдела позвоночника описанные выше действия могут нанести еще больший вред и вызвать паралич пациента. Видоизмененное выдвижение нижней челюсти – это эффективный метод разблокирования дыхательных путей, особенно если есть подозрение на травмы шейного отдела позвоночника.

Видоизмененное выдвижение нижней челюсти применяется у пациентов
с подозрением на травму позвоночника, и которые находятся в положении лежа на спине. Практикант указательным и средним пальцем тянет заднюю часть нижней челюсти вверх, а большие пальцы в это время давят на подборок, чтобы открыть рот. Когда нижняя челюсть смещается вперед, она тянет за собой язык, который больше
не блокирует трахею, тем самым обеспечивая свободное поступление воздуха в легкие.

Если пациент после выполнения этих действий не дышит самостоятельно, необходимо применить вспомогательные средства. Для войскового врача очень важным является умение оценить частоту, глубину и качество дыхания. Средняя частота дыхания в целом здорового белого человека 18–35 лет составляет от 14 до 16 дыхательных движений в минуту. Однако на поле боя не всегда есть время посчитать количество вдохов и выдохов пациента. Поэтому дыхание оценивают как «быстрое» (больше 20 вдохов в минуту) и «медленное» (меньше 12 вдохов в минуту).

Глубину и качество дыхания оценивают по использованию вспомогательных мышц, недостаточному количеству дыхательных циклов и качеству звуков. Когда человек находится в состоянии покоя, его дыхания, как правило, не слышно. Когда же возникает респираторный дистресс-синдром, то войсковой врач может наблюдать хрипение, свист, стридор (обструкция верхних дыхательных путей или болезнь), кашель и другие аномальные звуки, которые будут указывать на существенное нарушение дыхания. Данный курс предусматривает, что военный медик должен уметь оценить частоту
и качество дыхания и наличие или отсутствие респираторных расстройств. Приведенная нижа таблица с основной информацией поможет лучше оценивать частоту и качество дыхания.

1 КРАСНЫЙ Реанимация (0 мин)	2 ОРАНЖЕВЫЙ Срочный (15 мин)	3 ЖЕЛТЫЙ Менее срочный (60 мин)	4 ЗЕЛЕНЫЙ Несрочный (180 мин)
Обструкция дыхательных путей, стридор	Угроза дыханию, возможно возник­новение обструкции
SpO2: < 80 ЧДД:  > 35 или < 8	SpO2: 80 - 89 ЧДД: 31 - 35	SpO2: 90 - 94 ЧДД: 26 - 30	SpO2: ≥ 95 ЧДД: 8 - 25
ЧСС: > 130   Систолическое давление: < 80	ЧСС: 121 - 130 ЧСС: < 40 Время артериаль­ного кровотечения: 80 – 89	ЧСС: 111 - 120 ЧСС: 40 - 49	ЧСС: 50 - 110
Глубина комы по шкале Глазго: ≤ 8	Глубина комы по шкале Глазго: 9 - 13	Глубина комы по шкале Глазго: 14	Глубина комы по шкале Глазго: 15
	Температура: > 40   Температура: < 32	Температура: 38,1 - 40,0 Температура: 32 - 34	Температура: 34,1 - 38,0

Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды

Оро- и назофарингеальные воздухо­воды являются важными и эффектив­ными средствами для восстановления проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенной причиной обструкции
у паци­ентов с расстройствами сознания или не реаги­рующих на раздражители является западение языка: корень языка западает к задней стенке глотки, целиком или частично перекрывая путь для поступ­ления воздуха. Орофарингеальный воздуховод,
как показано ниже, вводится изгибом кверху, между зубами пострадавшего к твердому нёбу.
Потом воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед и следя за тем чтобы спинка языка разместилась под выгнутой частью воздуховода, который, поддерживая язык, обеспечит свободное прохождение воздуха.

Существуют разные размеры оро­фарингеальных воздуховодов (от 0 до 5,
где 0 – размер для младенцев и 5 – боль­шой размер для взрослых). Эти воздухо­воды предупреждают перекрытие дыха­тельных путей сдвинутым назад языком, однако они являются лишь вспомо­гатель­ными прис­пособле­ниями, которые не обес­печивают качественного возобнов­ления прохож­дения дыхательных путей, поэтому, возможно, придется провести более сложные манипуляции.

Техника введения орофарингеального воздуховода.

Выберите правильный размер. Размер орофарингеального воздуховода измеряется от уголка рта до угла нижней челюсти, или от уголка рта до мочки уха.

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Откройте рот.

3. Введите воздуховод, убедившись, что вы не заталкиваете язык дальше к задней стенке глотки. Воздуховод вводится изгибом кверху таким образом, чтобы его кончик был повернут к нёбу пациента.

4. После введения воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед, пока фланцевый конец не прижмется к губам или зубам пациента.

5. Оральный воздуховод также можно вводить изгибом к языку без вращения,
при этом корень языка осторожно отжимают шпателем.

На данной фотографии показано введение назо­фа­рин­ге­аль­ного возду­ховода. Преимущество этого воз­духовода в том, что он не стимулирует рвотный рефлекс у пациентов с сохраненным соз­нанием. Назальные воздухо­воды вводят, протолкнув их через нос вогнутой стороной к твер­дому нёбу, не допуская внутри­черепного введения в случае перелома решетчатой кости, которая образует крышу носовой полости. Подробная процедура введения описана ниже.

Техника введения назофарингеального воздуховода

1. Оборудование

- назофарингеальный воздуховод соответствующего размера,

- лубрикант на водной основе.

2. Показания:

- проблемы с дыханием;

- западание языка;

- рвотный рефлекс, который не позволяет использовать орофарингеальный воздуховод.

3. Противопоказания:

- травма, искривление перегородки носа,

- возможный перелом основания черепа,

- окклюзия носовой полости.

4. Выберите правильный размер. Длина назофарингеального воздуховода изме­ряется от кончика носа до мочки уха. Отверстие воздуховода должно быть уже,
чем ноздря; его размер будет приблизительно равняться размеру мизинца пациента.

5. Техника введения:

- Увлажните кончик воздуховода лубрикантом на водной основе;

- Начните с правой ноздри;

- Вставьте воздуховод в ноздрю срезанным углом к носовой перегородке, введите дальше в нос вогнутой стороной к твердому нёбу;

- Осторожно проведите воздуховод под нижнюю носовую раковину, параллельно нёбу по заднему зеву легкими вращательными движениями, пока конец
не прижмется к ноздре пациента.

6. Убедитесь, что воздуховод введен правильно, почувствовав воздух, который выдыхается через внешнее отверстие воздуховода, а также проверьте, что вы видите дистальный конец воздуховода за язычком пациента.

7. Зафиксируйте воздуховод пластырем.

8. Наблюдайте за состоянием пациента.

9. Замечание. Если вы чувствуете сопротивление при введении воздуховода, не про­талкивайте его силой – попробуйте ввести воздуховод в другую ноздрю.

Аппарат маска-мешок / дыхательный мешок Амбу

Использование реанимационных дыхательных мешков для искусственной вен­ти­ляции легких является важным навыком, однако неправильное их использование
может причинить вред пациенту. Ниже вы найдете рекомендации, как это делать верно (McGee and Venter, 1996).

Введите оро- или назо­фарин­ге­альный воздуховод, чтобы обеспечить поступление кислорода и предотвратить западание языка. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника (C – захват), плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Тело маски поместите в другую ладонь. У некоторых пациентов тяжело добиться герметичного прилегания маски к лицу. Если есть помощник, то он может держать воротник маски двумя руками, чтобы обеспечить ее плотное прилегание.

Помните об адекватном объеме воздуха, который должен поступать во время нормального вдоха. Для взрослого человека весом 70 кг этот объем составляет приблизительно 700 – 1050 мл. Наблюдайте за движениями грудной клетки как показа­телем правильной вентиляции легких. Реаниматор должен ждать, пока грудная клетка полностью опустится, перед тем, как сделать новый вдох. При чрезмерном объеме воздуха раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации. Чтобы попробовать избежать попадания содержимого желудка в ротовую полость и трахею, можно прибегнуть к приему Селлика (надавливание на перстнеобразный хрящ). Не забывайте, что каждый дыхательный цикл занимает около 4 – 6 секунд, так что маску сжимайте в том же темпе.

Очень полезно чувствовать степень резистентности во время вентиляции
легких. Снижение эластичности легких является важным компонентом патогенеза астмы
и уши­бов легких. При таких обстоятельствах может возникнуть необходимость применять непривычно большое давление.

Положительного давления в конце дыхания ( PEEP ) можно добиться при помощи мешка Амбу, удерживая сжимание мешка приблизительно на одну секунду в конце дыхательного цикла. Этот процесс иногда называют «открытием объема легких», поскольку он позволяет замедлить открытие альвеол, обеспечивая более эффективную вентиляцию в условиях ателектаза (спадения легких). При помощи этого маневра иногда может быть улучшено насыщение крови кислородом.

Захват воздуха

Рисунок иллюстрирует воздушную ловушку в случае, если вентиляция легких пострадавшего делается слишком быстро и с чрезмерно большой силой.

ИВЛ ПДКВ – искусственная вентиляция легких
с положительным давлением в конце выдоха

Рисунок иллюстрирует роль положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)
и авто‑ПДКВ во время механического проведения вентиляции легких.

Если искусственную вентиляцию легких выполняют два человека, то один из них удерживает маску двумя руками, в то время как помощник сжимает мешок.

Альтернативный метод – плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть другими четырьмя пальцами вверх к маске.

На данных рисунках показано, как правильно держать маску руками, чтобы достичь герметичного прилегания маски к лицу пациента (обратите внимание, что мешок отсоединен для того, чтобы было лучше видно положение рук реаниматора). Подробная процедура описана ниже.

Процедура вентиляции легких аппаратом маска-мешок

Показания

Обеспечить адекватную спонтанную вентиляцию легких, выполняя контрольную, вспомогательную вентиляцию, или вентиляцию с положительным давлением у пациентов с расстройствами дыхания, апноэ или у пациентов без сознания.

Противопоказания

- рвота или проникновение инородного тела в дыхательные пути,

- повышенное желудочное давление из-за чрезмерной вентиляции.

Оборудование

- Индивидуальное защитное снаряжение;

- Оро- и назофарингеальные воздуховоды, а также оборудование для сложной работы с дыхательными путями в случае невозможности искусственной венти­ляции легких вследствие непроходимости дыхательных путей;

- Отсос;

- Аппарат маска-мешок;

- Стетоскоп;

- Кислород.

Техника выполнения:

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Встаньте возле головы пациента и, выполняя прием «забрасывание головы, поднятие подбородка», откройте дыхательные пути.

3. При необходимости введите воздуховод.

4. Выберите маску соответствующего размера. Маска должна быть прозрачной, с воздушной подушкой, которая будет прилегать к лицу пациента.

5. Разместите узкую часть маски на спинке носа, а широкую ее часть на складке между нижней губой и подбородком.

6. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника
(C – захват), плотно прижимая маску к лицу пациента, одновременно прижимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Другой рукой сжимайте мешок, предварительно присоединив его к коннектору маски.

7. Проводите искусственную вентиляцию, медленно сжимая мешок в течение 1 секунды; увидев, что грудная клетка пациента поднялась, отпускаем мешок. Выполняем один вдох каждые 6 секунд.

8. Убедитесь, что грудная клетка опускается и поднимается соответствующим образом. Наблюдайте за дыхательными движениями пациента как показателем правильной вентиляции легких. Продолжайте искусственную вентиляцию в течение 30 секунд до того, как отключить кислород.

9. Подготовьте резервуар с кислородом и регулятор подачи кислорода. Подсоедините кислородную трубку к регулятору и маске-мешку. Начните подачу кислорода и настройте регулятор подачи кислорода на 10 литров в минуту.

10. Дайте мешку наполниться кислородом перед тем, как делать первый вдох.

Обратите внимание: предпочтение отдается методике искусственной вентиляции легких, которая выполняется двумя лицами: одна удерживает обеими руками маску на лице пациента и, поднимая подбородок, обеспечивает открытие дыхательных путей, а ассистент сжимает мешок.

РАСШИРЕННЫЙ ПСИХОМОТОРНЫЙ ОСМОТР
УПРАВЛЕНИЕ ДЫХАНИЕМ У ВЗРОСЛЫХ

Практикант: ______________________________________________________________

Экзаменатор: ______________________________________________________________

Дата:               ________________________

Подпись:      ________________________

Примечание: Если практикант с самого начала выберет для искусственного дыхания вентиляционный мешок, подсоединенный к резервуару с кислородом, ему необходимо засчитать максимальное количество баллов за действия, обозначенные звездочками (**) при условии, что первая вентиляция будет осуществлена не позже, чем через 30 секунд.

Начальное время:____________________	Возможные баллы	Полученные баллы
Устно или на деле принимает меры для защиты от биологического материала пациента	1
Вручную открывает дыхательные пути	1
Вытаскивает язык, вводит простой воздуховод (оро- или назофарингеальный)	1
ПРИМЕЧАНИЕ:        Экзаменатор сообщает практиканту, что рвотный рефлекс отсутствует, пациент принял воздуховод
** Немедленно вентилирует легкие пациента при помощи маски	1
** Вентилирует легкие пациента комнатным воздухом	1
ПРИМЕЧАНИЕ:        Экзаменатор сообщает практиканту, что вентиляция легких проходит без осложнений, пульсоксиметрия показывает насыщенность крови кислородом на 85%
Подсоединяет к маске резервуар с кислородом и регулятор подачи кислорода (12‑15 л/мин)	1
Вентилирует легкие пациента соответствующим объемом кислорода 10‑12 раз в минуту	1
ПРИМЕЧАНИЕ:        Через 30 секунд экзаменатор прослушивает пациента и сообщает, что дыхание одинаковое с обоих сторон грудной клетки, по медицинским указаниям необходимо провести интубацию. Экзаменатор берет на себя вентиляцию.
Дает указания ассистенту на преоксигенацию пациента	1
Называет / выбирает соответствующее оборудование для интубации	1
Проверяет оборудование – герметичность манжеты (1 балл), исправный ларингоскоп с плотно вкрученной лампочкой (1 балл)	2
ПРИМЕЧАНИЕ:        Когда практикант готов к интубации, экзаменатор вынимает воздуховод и освобождает место
Правильно располагает голову	1
Вводит клинок, отодвигая язык	1
Поднимает нижнюю челюсть ларингоскопом	1
Правильно вводит эндотрахеальную трубку на нужную глубину	1
Раздувает манжету до давления соответствующего уровня и отсоединяет шприц	1
Дает указания по вентиляции легких пациента	1
Подтверждает правильное расположение трубки путем прослушивания каждого легкого и эпигастральной области	1
ПРИМЕЧАНИЕ: Экзаменатор спрашивает, что практикант должен почувствовать при условии правильного расположения трубки
Фиксирует эндотрахеальную трубку (можно рассказать устно)	1
ПРИМЕЧАНИЕ: Экзаменатор просит продемонстрировать еще один метод проверки правильности размещения трубки
Называет / выбирает гибкий катетер отсоса	1
Излагает основания и толкования (проверяет уровень CO2 в конце спокойного выдоха, показания колорометрического прибора и т.д.)	1
ПРИМЕЧАНИЕ: Экзаменатор сообщает, что в трубке видны выделения, при выдохе пациента слышно бульканье
Называет / выбирает гибкий катетер отсоса	1
Проводит преоксигенацию пациента	1
Отмечает максимальную длину введения большим и указательным пальцами	1
Вставляет катетер в эндотрахеальную трубку, оставляя его отверстие открытым	1
Достигнув нужной глубины введения, закрывает отверстие катетера и начинает отсасывание, одновременно вынимая катетер	1
Проводит / дает указания по вентиляции легких пациента, в то время, как катетер промывают стерильной водой	1
Конечное время:                                                    ВСЕГО: ________________________	27

Важные критерии:

_____ _ Не начинает вентиляцию легких в течение 30 секунд после надевания перчаток
или прерывает вентиляцию более чем на 30 секунд при любых обстоятельствах.

_____ Устно или на деле не принимает мер, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

_____ Не выражает потребность и действиями не обеспечивает высокую концентрацию кислорода (не менее 85%).

_____ Не проводит вентиляции легких с частотой 10 – 12 раз в минуту.

_____ Не вводит нужный объем кислорода при каждом вдохе (максимально допустимое количество ошибок – 2 в минуту).

_____ Не проводит преоксигенацию пациента перед интубацией и отсасыванием.

_____ Не удается успешно провести интубацию с 3 попыток.

_____ Не отсоединяет шприц сразу же после раздувания манжеты эндотрахеальной трубки.

_____ Использует зубы как опору для ларингоскопа.

_____ Не подтверждает правильное расположение трубки путем прослушивание дыхания с обоих сторон грудной клетки и подложечной области.

_____ Если использует зонд, то вводит его дальше конца эндотрахеальной трубки.

_____ Вводит любое вспомогательное средство способом, который может причинить вред пациенту.

_____ Использует чрезмерное отсасывание.

_____ Не использует отсасывание.

_____ Не работает с пациентом как компетентный медицинский работник, оказывающий неотложную помощь.

_____ Демонстрирует недопустимое поведение с пациентом или с другим персоналом.

_____ Применяет или дает указания в отношении опасного или несоответствующего вмешательства.

---

Дата добавления: 2019-09-08; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!