Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе

В последнее тридцатилетие определилась тенденция отечественных и зарубежных хирургов к проведению оперативных вмешательств на нёбе в более ранние сроки — до 2 лет. По данным нашей клиники, этому способствовали такие причины:

1. Анализ историй болезней, бесед с родителями, динамика наблюдений за не-оперированными детьми показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с не-оперируемым несращением возникают тяжелые проблемы и чаще не из-за дефор­мации зубного ряда после уранопластики, а в первую очередь из-за непонятной для собеседника речи. Уже в детском саду, где словесное общение со своими сверстниками является наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок вы­зывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все это формирует негативные черты характера, замкнутость, нерешительность, приносит ребенку тяжелые страдания. Эти годы влияют на формирование характера уже взрослого челове­ка, о чем свидетельствует анализ последующего профессионального становления

таких детей. Если (даже теоретически) представить себе, что все дети с несраще­нием нёба будут окружены необходимым вниманием в обществе, им будут созда­ны оптимальные условия для предоперационных занятий с логопедом, лечение у ортодонта и так далее, даже тогда нет оснований для того, чтобы оперировать ре­бенка позже. Почему нельзя заменить раннее хирургическое лечение обтурато­ром? Потому что в более старшем возрасте оперативное вмешательство, во-пер­вых, будет более травматичным, во-вторых — послеоперационный период будет требовать больших усилий логопеда для становления речи, поскольку мышцы мягкого нёба, глотки и языка привыкают работать в неправильном положении.

2. В связи с большим значением коммуникабельности в настоящее время сло­весное общение является главным фактором в становлении человека в его соци­альном, гражданском понимании.

3. Одна из главных причин того, что детей с несращением оперируют в ранние сроки, — увеличение с каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким пороком (то есть осложнений соматического состояния), что задерживает его ме­дицинскую реабилитацию.

4. Проведенные иммунологические, антропометрические, биохимические ис­следования свидетельствуют: соматическое состояние ребенка, а также местные условия для проведения ураностафилопластики наиболее благоприятны в воз­расте 1-3 лет, что отвечает времени формирования основных речевых механиз­мов. Это не значит, что каждый ребенок с несращением в этом возрасте готов к операции и может быть прооперирован, однако следует стремиться к этому пери­оду закончить подготовку ребенка к хирургическому вмешательству.

5. У практически здоровых детей те или иные деформации челюстей или зуб­ных рядов наблюдаются в 68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у де­тей с несращениями нёба в послеоперационный период, сведенные к минимуму за счет пред- и послеоперационного ортодонтического лечения и щадящих мето­дик ураностафилопластики, не являются доминирующими среди всей популя­ции больных.

6. В послеоперационный период возникают деформации, требующие ортопе­
дического лечения. Но для ребенка будет лучше, если их устранять на фоне пра­
вильной речи.

Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба

Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффектив­ная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.

Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает прове­дение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зави­симости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,

379

Раздел 10

I ЮрОКИ раЗВИТИЯ Тканей И opi сшив чншчпи-ницсвии иилск-т

 

Рис . 329. Этап снятия сухожилия т . tensor velipalatini с крючка крыловидного отростка клино­видной кости

напрягающей нёбную занавеску (рис. 329). Выполнение этих этапов позволяет максимально переместить ткани нёба назад, в ретроположение. На последнем этапе освежают края несращения и послойно накладывают швы на рану мягко­го нёба кетгутом и полиамидной нитью. Слизисто-надкостничный нёбный лос­кут, отслоенный от костного остова нёба, фиксируют к последнему в новом по­ложении клеем КЛ-3 (рис. 330) или тампоном и защитной пластинкой, изготов­ленной до операции. Дефект в переднем отделе нёба по показаниям закрывают посредством перевернутого на 180° слизисто-надкостничного лоскута (по М.Д. Дубову или Б.Д. Кабакову) или лоскутом на ножке со стороны слизистой оболоч­ки верхней губы.

При односторонних сквозных несращениях, когда ширина сошника достаточ­ная для перекрытия дефекта нёба в самой широкой его части и отвечает ей по длине, показана методика щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника.

Операция предусматривает последо­вательное выполнение таких действий:

1. Выкраивание и отсепаровку сли­зисто-надкостничного лоскута сошника с основанием на большом фрагменте (размеры лоскута должны превышать ширину дефекта твердого нёба).

2. Рассечение слизистой оболочки и надкостницы на малом фрагменте па­раллельно краю дефекта твердого нёба, отступив от него на 3-4 мм.

3. Сшивание лоскута с сошника с поднятым краем мягких тканей на про­тивоположной стороне на протяжении всего дефекта твердого нёба.                            _{Рис 33}о. Нёбо ребенка на этапе ураноста-

4. На границе твердого и мягкого не- филопластики (слизисто-надкостничные ба выкраивают и отсепаровывают два лоскуты фиксированы в новом положении

клеем КЛ-3)

Рис . 331. Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А : 1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б : 1 — поднятый сошниковый лос­кут с основанием на большом фрагменте; 2 — треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба, крючка и крыловидного отростка; В : 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — ра­невые поверхности, заживающие вторичным натяжением

угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого нёба, крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыло­видного отростка клиновидной кости.

5. Освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка.

6. Послойно накладывают швы на рану язычка, мягкого нёба, лоскута с
сошника на границе мягкого и твердого нёба (рис. 331).

Основным преимуществом такого способа ураностафилопластики является то, что на твердом нёбе не выкраивают и не отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Это предотвращает образование рубцов и развитие вторичной деформа­ции верхней челюсти. В то же время операция обеспечивает эффективную и ща­дящую ретротранспозицию.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента. При односторонних сквозных несраще­ниях нёба фрагменты его обычно разные по размерам. В некоторых случаях ма­лый фрагмент резко недоразвит, намного короче и расположен значительно дис-тальнее срединной линии сравнительно с большим. Поэтому, учитывая основ­ную идею операций по восстановлению нёба — максимально щадящее отноше­ние к костным структурам, предложено при ураностафилопластике использо­вать один слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента. То есть ни один травмирующий этап на малом фрагменте не проводится.

Суть операции заключается в проведении таких этапов, как (рис. 332):

1 — выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного лоскута на большом фрагменте;

2 — выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала;

3 — отсечение лоскута от заднего края твердого нёба и отделение его от крюч­ка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости;

4 — освежение краев несращения;

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

 

5 - отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лос­кута на меньшем фрагменте;

6 - выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого нёба для Z-пластики;

7 - отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на меньшем фраг­менте со стороны слизистой оболочки носа;

8 — ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов;

9 — выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в ретромолярном пространстве со стороны большого фрагмента, пе­ремещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру основным нёбным лоскутом.

Рис . 332. Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента при однос­тороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом и малом фрагменте; Б — моби­лизация лоскута с большого фрагмента, поднятие освеженного края несращения на малом фрагменте, выкраивание лоскута со щеки; S — линии швов после репозиции лоскутов

Рис . 333. Правостороннее сквозное нес-          Рис . 334. Через 3 мес после хейлорино-

ращение верхней губы, альвеолярного от-      пластики у того же ребенка

ростка, твердого и мягкого нёба до хирур­гического вмешательства

Одномоментная хейлоураностафилопластика. Проведение ураностафило­пластики щадящим методом позволяет в некоторых случаях (при благоприятном общем и местном статусе) проводить одновременно и хейлопластику. Такое од­номоментное хирургическое вмешательство (хейлоураностафилопластика пли хепловелопластика) показано при односторонних сквозных несращениях верх­ней губы и нёба в возрасте 6-9 мес (рис 'ХУЛ, 334). Сначала проводят ураноста-филоп.тастику или велопластику, а затем хейлопластику.

Планируя одномоментную операцию на губе и нёбе, учитывают:

1. Общесоматическую подготовленность организма ребенка к такому вмеша­тельству (детальное обследование ребенка педиатром, анестезиологом). Адекват­ное анестезиологическое обеспечение.

2. Наличие торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка при сквозных несращениях.

3. Положительные данные индекса несращения на границе твердого и мягкого нёба.

4. Отсутствие синдрома Пьера-Робина или несиндромного недоразвития нижней челюсти.

Преимущества одномоментной хейлоураностафилопластики:

1) сокращение количества этапов лечения, поскольку исключается вторичная госпитализация для проведения ураностафилопластики или велопластики;

2) обеспечение стойкого анатомического и функционального эффекта без проведения традиционных травматических вмешательств на кости;

3) наиболее важное преимущество — ранняя социальная и медицинская реа­билитация больных, поскольку создаются условия для правильного развития ре­чи ребенка даже без занятий с логопедом.

Осложнения, возникающие в ранние сроки после ураностафилопластики, наб­людаются у 10 % пациентов. Они проявляются образованием различных видов вторичных дефектов нёба (чаще всего на границе твердого и мягкого нёба), раз­вития велофарингеальной недостаточности (в результате грубого рубцевания мягких тканей или неправильно проведенной ретротранспозиции). В поздние сроки после операции на нёбе (при отсутствии ортодонтического лечения) могут образовываться деформации челюстей по сагиттали и трансверзали. Принципи­альные ошибки возникают при изменении сроков, а также принципов хирурги­ческого, ортодонтического и логопедического лечения. Необходимым условием комплексного лечения является участие психолога, занятие с которым позволяет ослабить влияние врожденных несращений на психику ребенка.

---

Дата добавления: 2019-09-08; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!