Микробиологическая диагностика
Микробиологические методы имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, выработке рациональной схемы терапии и предупреждении развития рецидивов заболевания.
Микробиологические исследования при оппортунистических инфекциях направлены на выделение не одного, а нескольких основных микробов, находящихся в исследуемом материале, а не на индикацию одного специфического патогена, как это принято при заболеваниях, вызванных патогенными микробами.
Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций является бактериологический.
При использовании этого метода следует учитывать:
• в материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микробов, в которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые могут попасть в материал при его заборе и доставке;
• количественный и видовой состав микрофлоры варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных препаратов.
Достоверность бактериологического исследования зависит: от правильного забора материала от больного; применения эффективного набора дифференциально-диагностических и селективных питательных сред; использования количественного посева материала; этапности идентификации выделенных чистых культур (семейство, род, вид и в необходимых случаях вариант); определения свойств, указывающих на патогенность культур и их принадлеж- ность к госпитальным штаммам.
|
|
|
Обязательным должно быть определение антибиотикограммы, а также свойств культур, необходимых для эпидемиологического анализа, - фаговара, серовара, резистенсвара и др.
С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств микробиологический мониторинг следует проводить через каждые 5-7 дней.
Микроскопический метод позволяет выявлять в мазках патологического материала бактерии только в случае их массивного содержания (105 КОЕ/мл и более) и из-за близости морфологии бактерий позволяет только ориентировочно судить о возбудителе, относя его к крупным таксонам (палочки, кокки, спирохеты, грамположительные или грамотрицательные и т.п.). Результаты микроскопии могут быть использованы при выборе питательных сред для дальнейшего выделения возбудителя. При идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода несколько шире. Введение в практику РИФ расширяет возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бактериологический метод, поскольку не позволяет определить чувствительность возбудителя к химиотерапевтическим препаратам и ряд других необходимых для практики свойств.
|
|
|
Серологический метод имеет вспомогательное значение. С его помощью не удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое типирование. Возможности серологического метода ограничивают выраженная мозаичность антигенной структуры многих УПМ, наличие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ. Тем не менее при затяжных и хронических формах болезни серологический метод иногда позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся с парными сыворотками больного и аутокультурой, результат оценивается по сероконверсии в 4 раза и более. На сегодняшний день слабо разработаны диагностические препараты, основанные на иммунных реакциях (ИФА, иммунофлюоресцентные диагностикумы, моноклональные антитела) к УПМ.
Биологический метод обычно не используется из-за неспецифичности клинической картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в патологическом материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения.
|
|
|
Аллергологический метод в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью не используется.
20.7.1. Правила забора, хранения и транспортировки материала
Результаты микробиологической диагностики зависят от правильного выбора материла и соблюдения условий его забора, до- ставки, хранения и обработки.
• Вид материала определяется клинической картиной заболевания и должен соответствовать локализации предполагаемого возбудителя с учетом патогенеза болезни.
• Количество материала должно быть достаточным для проведения исследования и его повторения в случае необходимости.
• Материал берут по возможности в начальном периоде болезни.
• Взятие материала должно осуществляться до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после ее назначения, необходимый для выведения препарата из организма.
• Материал необходимо брать непосредственно из очага инфекции или исследовать соответствующее отделяемое (гной из фистулы, мочу, желчь и др.).
• Забор материала необходимо проводить во время наибольшего содержания в нем микробов.
• Необходимо предупредить контаминацию материала нормальной микрофлорой больного и микробами окружающей среды.
|
|
|
• Следует предупредить возможность попадания в материал антимикробных препаратов (дезинфектантов, асептиков, антибиотиков), исключить контакт с металлами, обладающими олигодинамическим свойством, с ватой, содержащей свободные жирные кислоты.
• Любой клинический материал должен рассматриваться как потенциально опасный для человека. Поэтому при его заборе, хранении, доставке, обработке во избежание заражения должны соблюдаться такие же меры техники безопасности, как при работе с патогенными микробами.
• Транспортировку клинического образца в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки.
• К клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования (характер материала, фамилию, имя и отчество больного, название учреждения или отделения, номер истории болезни, предположительный диагноз заболевания, предшествующую антимикробную терапию, дату и время взятия материала, подпись врача, направляющего материал на исследование).
• В процессе транспортировки материал следует оберегать от действия света, тепла, холода, механических повреждений.
• После исследования остатки материала подлежат уничтожению (автоклавированию или сжиганию), а посуда, контейнеры, инструменты - обеззараживанию.
20.7.2. Выделение возбудителей оппортунистических инфекций
1-й день. Осуществляют забор и доставку материала в лабора- торию. Материал в необходимых случаях обрабатывают с целью гомогенизации и концентрации. Готовят и окрашивают мазки по Граму. В необходимых случаях дополнительно применяют специальные методы окраски. Готовят разведения патологического материала от 10-1 до 10-6 в теплом 0,5% растворе хлорида натрия с 0,01% желатина (для предупреждения осмотического шока бактерий) и делают высев 0,1 мл материала из разведений на чашки Петри с питательной средой-газоном (на 3 чашки из каждого разведения). В стандартный набор питательных сред желательно включить желточно-солевой агар (для стафилококков), среду Эндо или эозинметиловый агар (для энтеробактерий), кровяной агар (для стрептококков и ряда других требовательных к питательным средам видов), среду Сабуро (для грибов), среду для контроля стерильности или другие среды для анаэробов. В случаях, когда имеются указания на вероятный возбудитель (клиническая симптоматика, вид патологического материала, результаты микроскопии), должны быть использованы более селективные среды.
2-й день. Определяют характер роста на питательных средах. Подсчитывают количество колоний каждого типа на чашках с посевом разведений патологического материала для расчета обсемененности материала по формуле: Х КОЕ = N * ПД *СР, где N - число колоний, ПД - посевная доза, СР - степень разведения.
Микроскопируют мазки из выросших колоний. Отсевают на среду накопления колоний различных типов. Для повышения досто- верности исследования желательно отсевать 2-3 колонии одного типа. Эта мера вызвана гетерогенностью популяции; она удорожает исследование, но зато резко повышает его достоверность. При наличии методов и возможностей проводят ускоренную идентификацию.
3-й день. Установление чистоты культуры. Идентификация чистых культур. Определение антибиотикограммы выделенных культур.
4-5-й день. Проводят учет результатов тестов, использованных для идентификации.
Оформление заключения (семейство, род, вид выделенных культур; обсемененность материала, КОЕ/мл или КОЕ/г; анти- биотикограмма; этиологическая значимость выделенных культур и состав их популяций). По клиническим и эпидемиологическим показателям определяют факторы патогенности и эпидемиологические маркеры (фаго-, серо-, резистенс-, бактериоциновары и др.) у этиологически значимых культур.
20.7.3. Критерии этиологической роли выделенной культуры
Для установления этиологической роли патогенных микробов достаточны выделение микроба из материала от больного, обнаружение в сыворотке крови специфеческих антител в диагностическом титре или сероконверсии в ходе болезни в 4 раза и более, корреляция между выделенным микробом и клинической картиной болезни.
Критерии этиологической роли УПМ более сложны. Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют два кри- терия.
• Выделение УПМ из крови и ликвора, что подтверждает этиологическую роль этого УПМ.
• Численность популяции обнаруженного в пораженном органе (кроме крови и ликвора) УПМ, так называемое критическое число, которое рассчитывают на 1 мл исследуемого материала (мочи, мокроты). Обычно за такое критическое число для бактерий принимают дозу 105 КОЕ/мл, для грибов и простейших - 103-104. В случае выделения из патологического материала нескольких видов или вариантов УПМ за ведущего возбудителя принимают количественно доминирующую популяцию. Сле-
дует учитывать, что численность популяции возбудителя в процессе болезни меняется: при переходе в хроническую форму, в период выздоровления и ремиссии, в процессе химиотерапии, в присутствии конкурента она существенно снижается. (Дополнительные критерии установления этиологической роли УПМ изложены в материалах диска.)
Общие принципы микробиологической диагностики оппортунистических инфекций
Микробиологические методы, как это вытекает из рассмотренных выше особенностей условно-патогенных микробов и оппортунистических инфекций, имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания.
Главным методом диагностики в настоящее время является бактериологический, состоящий в выделении чистой культуры возбудителя и определении необходимых для терапевтических и профилактических целей свойств. Диагностические возможности других методов ограничены.
Микроскопический метод выявляет бактерии только в случае массивного содержания в материале (105 и более бактерий на мл) и из-за близости морфологии бактерий позволяет отнести выявленную культуру только к крупным таксонам (бактерии, кокки, спирохеты, грамположительные, грамотрицательные и др.). Его результаты могут быть использованы для выбора питательных сред и предварительного суждения о возможном возбудителе. Введение в практику иммуноферментного и иммунофлюоресцентного методов расширило возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бактериологический метод, поскольку не позволяет установить чувствительность возбудителя к химиопрепаратам и ряд других, необходимых для практики, свойств. В идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода шире.
Серологический метод также имеет вспомогательное значение. С помощью его не удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое типирование. Ограничивают его возможности выраженная мозаичность антигенной структуры многих условно-патогенных микробов, наличие антител против них у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены условно-патогенных микробов. Тем не менее, при затяжных и хронических формах болезни он относительно часто позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся обычно с аутокультурой, результат оценивается по нарастанию титра антител в процессе болезни (в 4 и. более раз). Перспективны иммунологические методы количественного выявления видовых и типовых антигенов возбудителя в очаге поражения, в также в крови, моче слюне.
Экспериментальный метод (биологический) обычно не используется из-за неспецифичности клинической картины, вызываемой условно-патогенными микробами у экспериментальных животных, и содержания в материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения.
Аллергический метод также не применяют в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью.
Бактериологический (культуральный) метод. При использовании этого метода следует учитывать, что в патологическом материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микроорганизмов, в которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые попали в материал при его заборе и доставке. Популяции возбудителей, кроме того, выраженно гетерогенны и изменчивы: количественный и видовой состав варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных препаратов.
Достоверность результатов бактериологического исследования и установления этиологии инфекционного процесса зависит от:
· правильного забора материала для исследования;
· применения эффективного набора дифференциально-диагностических сред;
· использования количественного посева материала;
· достаточной выборки, т.е. числа взятых для идентификации субкультур (клонов);
· этапности идентификации выделенных чистых культур (отряд, семейство, род, вид и в необходимых случаях вариант);
· определения признаков, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к больничным штампам.
Интересы химиотерапии требуют определения чувствительности культур к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам, эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) - фаговара, резистенсвара, серовара и др.
С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств материал из открытых процессов исследуется каждые 5-7 дней.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!