Система органов кровобращения
Осмотр области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Исследование артериального пульса.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 65 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.
Аускультация сердца и сосудов.
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет. При аускультации сонной, бедренной артерий, яремной вены патологических изменений не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артерий не выслушивается.
Система органов пищеварения
|
|
|
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, не обложен. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, стрий не выявлено.
Поверхностная пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц, грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Исследование живота в горизонтальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, грыж, расхождение прямых мышц живота не выявлено. Пупок втянут.
|
|
|
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Пальпация печени.
При пальпации край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Передняя поверхность печени ровная, мягкая, эластичная, безболезненная.
Исследование селезенки.
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье патологических взбуханий не отмечается.
|
|
|
Пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется.
Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
VII. Предварительный диагноз.
На основании жалоб (на повышение температуры до 38.5 C, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой), истории болезни (заболевание началось остро после переохлаждения), истории жизни (физическое и психическое напряжение), объективного осмотра (в 2-м и 3-м межреберьях по левой окологрудинной и левой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука), больному можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Внегоспитальная пневмония верхней доли левого легкого, легкой степени тяжести.
Осложнения: --.
Сопутствующий диагноз: --
VIII. План обследования пациента.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Кровь на RW.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. ЭКГ.
7. Кал на яйца глистов.
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
9. Бактериологическое исследование мокроты.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!