Периферические лимфатические узлы.
I. Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного: Могильда Сергей Сергеевич
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 25 лет.
4. Место жительства: Санкт-Петербург,Гражданский проспект,д.106,к.2,кв 10
5. Место работы, профессия: сотрудник МВД
6. Дата и время поступления в стационар: 14.11.2018
7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: --
8. Кем направлен больной: самотёк
9. Диагноз направившего учреждения: --
10. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная верхнедолевая левосторонняя пневмония.
II. Основные жалобы пациента
Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38.5 °С, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой.
III. Общие жалобы пациента
Больного беспокоят слабость, недомогание, снижение трудоспособности.
· Опрос по органам и системам
Система органов дыхания:
Одышка: нет
Кашель: постоянный в течение всего дня со слизистой мокротой, мокрота трудно отделяется в небольшом количестве.
Мокрота: есть, слизистая, трудно отделяется, четверть стакана за сутки, выделение не зависит от положения тела, запах обычный.
IV. История заболевания
Заболевание началось остро 11 ноября 2018 г. после переохлаждения, когда у больного поднялась температура до 38,5 ºС и появился сухой кашель. Принимал жаропонижающие. Через 2 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура держалась в течение 2-х дней. 14 ноября 2018 г. приехал самотёком и был госпитализирован в 122мсч, с диагнозом Внегоспитальная верхнедолевая левосторонняя пневмония. Пациент не состоял на диспансерном учёте. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больной отмечает только хронические тонзиллит и ларингит.
|
|
|
V. История жизни
Краткие биографические данные Могильда Сергей Сергеевич родился в 1993 г. в городе Луга. Первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3800 г. Вскармливался естественно. Физически и психически развивался соответственно возрасту, рахитом не страдал. В школу пошёл с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается нерегулярно 3 раза в день. В рационе преобладает разнообразие. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом занимается. Пребывание на воздухе около 4ч. в сутки.
Вредные привычки- Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения-отрицает Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает.
|
|
|
Семейный анамнез: Со стороны отца и матери наследственность не отягощена.Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Наследственность: не отягощена.
Семейный анамнез: не женат
Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал.
Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.
VI. Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние больного легкой степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища.
Система кожных покровов и видимых слизистых.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены.
|
|
|
Оволосение.
Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается.
Ногти.
Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка.
Выражена умеренно, отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.
Периферические лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система
|
|
|
При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова. округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Лицо. Выражение спокойное, цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза. глазная щель правильной формы, не сужена, зрачки нормальной величины и формы, реакция зрачков на свет равномерная, быстрая, содружественная. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно-розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается.
Нос. форма правильная, не деформирован. Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное.
Зев. Слизистая розовая. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет.
Губы. бледно-розовые, влажность нормальная, кайма губ не сглажена, герпетических высыпаний нет, трещин в уголках рта не обнаружено.
Шея. правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Уплотнений, болезненности нет.
Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.
Перкуссия.
· Сравнительная перкуссия легких.
В 2-м и 3-м межреберьях по левой окологрудинной и левой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области, т.к. рядом находится печень, и во II и III межреберьях слева за счет близкого расположения сердца.
· Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.
Аускультация легких.
В 2-м и 3-м межреберьях по левой окологрудинной и левой среднеключичной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии слева в 2-м и 3-м межреберьях по окологрудинной и среднеключичной линиям.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 50; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!