Клінічні прояви і види шизофренії
Шизофренічні розлади в цілому характеризуються фундаментальними і характерними розладами мислення і сприйняття, а також неадекватним або зниженим афектом. Як правило, зберігається ясна свідомість і інтелектуальні здібності, хоча з часом можуть з'явитися деякі когнітивні порушення. Розлади, властиві шизофренії, уражають фундаментальні функції, що додають нормальній людині почуття своєї індивідуальності, неповторності і цілеспрямованості. Найчастіше найбільш інтимні думки, почуття і дії начебто стають відомими іншим або ними розділяються. У таких випадках може розвитися роз'яснювальне марення, начебто існують природні або надприродні сили, що впливають, часто вигадливим чином, на думки і дії людини. Такі люди можуть розглядати себе як центр усього того, що відбувається. Нерідкі слухові галюцинації, що коментують поводження або думки людини. Сприйняття також часто порушується: кольори або звуки можуть здаватися незвичайно яскравими або якісно зміненими, а малозначні риси звичайних речей можуть здаватися більш значимими, чим весь предмет у цілому або загальній ситуації. Розгубленість також часто зустрічається на ранніх стадіях захворювання і може привести до думки, що повсякденні ситуації володіють незвичайним, частіше лиховісним, значенням, що призначено винятково для даної людини. Характерним порушенням мислення при шизофренії є те, що незначні риси загальної якої-небудь концепції (які подавлені при нормальній цілеспрямованій психічній діяльності) стають переважними і заміняють ті, котрі більш адекватні для даної ситуації. Таким чином, мислення стає нечітким, переривчастим і неясним, а мова іноді незрозуміла. Переривання думок і думки, що втручаються, також являють собою часте явище, і в хворих з'являється відчуття зникнення думок. Характерно поверхневий настрій із примхливістю і неадекватністю. Амбівалентність і вольові розлади можуть проявитися як інертність, негативізм або ступор. Можливі кататонічні розлади. Початок захворювання може бути гострим з вираженими порушеннями поводження або поступовим, з наростаючим розвитком дивних ідей і поводження. Перебіг захворювання також виявляє значне різноманіття і ніяким чином не означає неминучий хронічний розвиток або наростаючий дефект. У деяких випадках, частота яких варіює в різних культурах і популяціях, видужання може бути повним або майже повним. Чоловіки і жінки занедужують приблизно однаково часто, але в жінок є тенденція до більш пізнього початку хвороби. Хоча чітких патогномонічних симптомів нема, для практичних цілей доцільно розділити вищевказані симптоми на групи, що є важливими для діагностики і часто сполучаться, такі як: а) луна думок, вкладання або відібрання думок, їх радіомовлення (відкритість); б) марення впливу, впливу або пасивності, що чітко відноситься до рухів тіла або кінцівок або до думок, діям або відчуттям; маревне сприйняття; в) галюцинаторні голоси, що представляють собою поточний коментар поводження хворого або обговорення його між собою; інші типи галюцинаторних голосів, що виходять з якої-небудь частини тіла; г) стійкі маревні ідеї іншого роду, що неадекватні для даної соціальної культури і зовсім неможливі по змісту, такі як ідентифікація себе з релігійними або політичними фігурами, заяви про надлюдські здібності (наприклад, про можливість керувати погодою або про спілкування з інопланетянами); д) постійні галюцинації будь-якої сфери, що супроводжуються нестійкими або нецілком сформованими маревними ідеями без чіткого емоційного змісту, або постійні надважливі ідеї, що можуть з'являтися щодня протягом тижнів або навіть місяців; е) переривання розумових процесів або думки, що втручаються, що можуть привести до розірваності або незгідності в мові; або неологізми; ж) кататонічні розлади, такі як порушення, воскова гнучкість, негативізм, мутизм і ступор; з) "негативні" симптоми, такі як виражена апатія, бідність мови, згладженість або неадекватність емоційних реакцій, що звичайно приведе до соціальної відгородженості і зниження соціальної продуктивності; повинне бути очевидним, що ці ознаки не обумовлені депресією або нейролептичною терапією; і) значна і послідовна якісна зміна поводження, що виявляється втратою інтересів, нецілеспрямованістю, бездіяльністю, самопоглиненістю і соціальною аутизацією. Звичайною вимогою для діагностики шизофренії є наявність, як мінімум, одного чіткого симптому (або 2-х менш виразних симптомів), що належить до групи а) - г), або 2 симптомів з д) - і), що повинні відзначатися протягом більшої частини епізоду тривалістю один місяць або більш. Стану, що відповідають цим вимогам, але продовжуються менш місяця (незалежно від того, знаходився хворий на чи лікуванні ні), повинні бути кваліфіковані як гостре шизофреноподібний психотичний розлад або перекодуватися, якщо симптоми продовжуються протягом більш тривалого періоду. Оцінюючи стан ретроспективно, у частині випадків стає очевидним, що продромальні явища можуть передувати гострому психотичному епізоду протягом тижнів або навіть місяців. До продромальних симптомів відносяться: втрата інтересу до роботи, до соціальної діяльності, до своєї зовнішності, до гігієнічних звичок, що сполучиться з генералізованою тривогою, легким ступенем депресії. Через труднощі встановлення часу початку захворювання, критерій наявності розладів протягом одного місяця має відношення тільки до вищезгаданих специфічних симптомів, а не до продромального непсихотичного етапу. Діагноз шизофренії не повинен ставитися при наявності виражених депресивних або маніакальних симптомів, якщо тільки шизофренічні симптоми не передували афективним розладам [29].
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Якщо шизофренічні й афективні симптоми розвиваються одночасно і рівномірно представлені, варто ставити діагноз шизоафективного розладу навіть якщо шизофренічні симптоми спростовували б діагноз шизофренії. Також не слід діагностувати шизофренію при наявності явних ознак хвороб мозку або при наявності станів лікарської інтоксикації або синдрому відміни. Аналогічні розлади, що розвиваються при наявності епілепсії або інших хвороб мозку, повинні кодуватися як F06.2х, а викликані наркотиками - як F1х.5хх. Типи перебігу шизофренічних розладів класифікуються шляхом використання наступного п'ятого знака:
F20.x0 0 - безперервний;
F20.x1 0 - епізодичний з наростаючим дефектом;
F20.x2 0 - епізодичний зі стабільним дефектом;
F20.x3 0 - епізодичний ремітирующий (рекурентний);
F20.x7 0 - іншої;
F20.x9 0 - період спостереження менш року.
Наявність або відсутність стану ремісії: стан або відсутність під час спостереження в хворого ремісії і її типу класифікується шляхом використання наступного шостого знака:
F20.xх4 0 - неповна ремісія;
F20.xх5 0 - повна ремісія;
F20.xх6 0 - відсутність ремісії;
F20.xх8 0 - інший тип ремісії;
F20.xх9 0 - ремісія БДУ.
Виключаються:
- гостра (недиференційована) шизофренія (F23.2х);
- циклічна шизофренія (F25.22);
- шизофренічна реакція (F23.2х);
- шизотипічний особистісний розлад (F21.8);
- шизотипічний розлад БДУ (F21.9).
Парано ї дна шизофренія . Це найбільше що часто зустрічається форма шизофренії в більшості країн світу. Клінічна картина характеризується відносно стабільним, часто параноїдним, маренням, що звичайно супроводжується галюцинаціями, особливо слуховими, розладами сприйняття. Розлад емоційної сфери, вольові і мовні порушення, кататонічні симптоми слабко виражені. Приклади найбільше часто зустрічаючихся параноїдних симптомів [31]:
а) марення переслідування, відносини і значення, високого походження, особливого призначення, тілесних змін або ревнощів;
б) галюцинаторні голоси загрозливого або імперативного характеру або слухові галюцинації без вербального оформлення, як: свист, сміх, гудіння;
в) нюхові або смакові галюцинації, сексуальні або інші тілесні відчуття. Можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко виступають як основний симптом. У гострих стадіях можуть бути вираженими розлади мислення, але вони перешкоджають особливій присутності типових маревних або галюцинаторних розладів. Афект менш змінений, чим при інших формах шизофренії, але звичайні деяка емоційна неадекватність і розлади настрою, такі як дратівливість, раптовий гнів, страхи і підозрілість, присутні, але не є ведучими в клінічній картині "негативні" симптоми, такі як емоційна слабкість і змінені вольові функції. Плин параноїдної шизофренії може бути епізодичним (приступодібним), код - F20.01х, або хронічним (безперервним), код - F20.00х. В останньому випадку яскраві симптоми продовжуються протягом ряду років і іноді важко вичленувати дискретні епізоди. Початок параноїдної шизофренії настає пізніше, ніж при гебефренній або кататонічній.
Повинні виявлятися загальні критерії шизофренії (F20.ххх). До того ж необхідно установити наявність виражених галюцинацій і/або марення, а зміна емоцій, волі і мови, кататонічні симптоми відносно мало виражені. Як правило, галюцинації відповідають приведеним вище критеріям б) і в). Маревні розлади можуть бути найрізноманітніші, але найбільш характерним є марення впливу і переслідування.
Необхідно виключити епілептичні і медикаментозні психози. Варто також мати на увазі, що марення переслідування не завжди має велике діагностичне значення при визначених культуральних особливостях у деяких країнах [31].
Включаються:
парафренна шизофренія;
параноїдна шизофренія із синдромом Кандинського-Клерамбо (галюцинаторний і маревний варіанти);
параноїдна шизофренія з приступоподібно-прогредієнтним перебігом.
Виключаються:
кінцеві стани при параноїдній шизофренії (F20.5хх);
рання параноїдна шизофренія (зі злоякісним перебігом) (F20.3хх);
параноя (F22.01);
параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03);
параноїдальна шизофренія (F22.82);
інволюційний параноїдний стан (F22.81).
Гебефренічна (гебефренна) шизофренія. Форма шизофренії, при якій виражені емоційні зміни, відзначаються фрагментарністю і нестійкість марення і галюцинацій, безвідповідальне і непередбачене поводження, часто зустрічається манірність. Афект неглибоким і неадекватний, часто супроводжується хихиканням, самовдоволенням, самозадоволеною посмішкою, величними манерами, гримасами, манірністю, витівками, іпохондричними скаргами і повторюваними вираженнями. Мислення дезорганізоване, мова розірвана. Мається тенденція до ізоляції, поводження безцільне і позбавлене емоційного фарбування. Ця форма шизофренії звичайно починається у віці 15-25 років і має поганий прогноз через швидкий розвиток "негативних" симптомів, особливо через сплощений афект і втрату спонукань. До того ж, виражені порушення емоційної сфери і спонукань, розлад мислення. Можуть бути присутнім галюцинації і марення, але вони не є ведучим симптомом. Потяг і рішучість утрачені, мети загублені й у такий спосіб поводження хворого стає безцільним і безглуздим. Поверхневе і манірне захоплення релігією, філософією й іншими абстрактними теоріями створюють труднощі в тім, щоб стежити за думкою хворого.
Слід зазначити, що перебіг гебефренічної шизофренії може бути:
- епізодичним;
- приступоподібно-прогредієнтним (F20.11х);
- хронічним безперервним (F20.10х).
Повинні виконуватися загальні критерії діагнозу шизофренії (F20.ххх). Звичайно гебефренія повинна бути вперше діагностована в підлітковому або юнацькому віці. Преморбідно такі хворі найчастіше соромливі і самотні. Для достовірного діагнозу гебефренії необхідне спостереження за хворим протягом 2-3-х місяців, протягом яких зберігається вищеописане поводження.
Включаються:
- дезорганізована шизофренія;
- злоякісна шизофренія;
- гебефренія.
Виключаються:
- кінцеві стани при злоякісній шизофренії (F20.5хх);
- кататонічна шизофренія /F20.2/.
Обов'язковими і домінуючими при цій формі шизофренії є психомоторні розлади, що можуть варіювати в крайніх варіантах від гіперкінезів до ступору, або від автоматичного підпорядкування до негативізму. Змушені пози можуть зберігатися протягом тривалого часу. Важливою ознакою стану можуть бути епізоди агресивного поводження [39].
Даний опис відноситься до люцидной кататонії як варіант злоякісної шизофренії з безперервним (F20.20х) або приступоподібно-прогредієнтним (F20.21х) перебігом. Кататонічні феномени можуть сполучитися з онейроїдним станом з яскравими сценоподобними галюцинаціями.
Даний опис відноситься до онейроїдної кататонії, що зустрічається при приступоподібній (рекурентній) шизофренії (F20.23х).
Необхідні загальні критерії діагнозу шизофренії (F20.ххх). Ізольовані кататонічні симптоми можуть виникати транзиторно в контексті будь-якої форми шизофренії. Для діагнозу кататонічної шизофренії необхідно установити наступні форми поводження в клінічній картині:
а) ступор (зниження реакції на навколишнє, спонтанних рухів і активності) або мутизм;
б) порушення (недобровільна моторна активність, не підвладна зовнішнім стимулам);
в) застивання (добровільне прийняття і втримання неадекватної або вигадливої пози);
г) негативізм (безглуздий опір або рух у протилежному напрямку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу або зрушити з місця);
д) ригідність (утримання ригідної пози у відповідь на спробу змінити її);
е) воскова гнучкість (утримання частин тіла в доданому їм положенні);
ж) інші симптоми, такі як автоматичне підкорення і персеверация.
Необхідно пам`ятати, що кататонічні симптоми не мають діагностичного значення для шизофренії. Вони можуть також бути спровоковані хворобами мозку, метаболічними захворюваннями, алкоголем або лікарськими препаратами, а також виникати при афективних розладах.
Включаються:
- люцидна кататонія;
- онейроїдна кататонія;
- кататоничний ступор;
- кататонічне порушення;
- шизофренічна каталепсія;
- шизофренічна кататонія;
- шизофренічна воскова гнучкість.
Недиференційована шизофренія. Необхідні загальні діагностичні критерії для шизофренії (F20.ххх), однак клінічна картина не укладається в жодну з вищезгаданих груп або виявляє ознаки декількох підтипів без виразного домінування властивих одному з них діагностичних характеристик. Ця рубрифікація повинна використовуватися тільки для психотичних станів (резидуальна шизофренія або постшизофренічна депресія не повинні включатися) і тільки після того, як була спроба кваліфікувати стан як одну з 3-х попередніх категорій [39].
Цей код включає поліморфні кататоно-галлюцинаторние поліморфні маревні й інші поліморфні психотические стану.
Цей підтип повинний бути відведений для тих розладів, що:
а) відповідають загальним критеріям шизофренії;
б) не підходять до критеріїв параноїдної, гебефренної або кататонічної шизофренії;
в) не відповідають критеріям резидуальної шизофренії або постшизофренічної депресії.
Включаються:
- рання параноїдна (злоякісна) шизофренія;
- атипова шизофренія.
- Виключаються:
- гостре шизофреноформний психотичний розлад (F23.2х);
- хронічна недиференційована шизофренія (F20.5хх);
- кінцеві стани при злоякісній шизофренії (F20.5хх).
Постшизофренічна депресія. Депресивний епізод, що може бути тривалим і виникає як наслідок шизофренії. Деякі шизофренічні симптоми повинні зберігатися, але вони вже не домінують у клінічній картині. Ці шизофренічні симптоми, що зберігаються, можуть бути позитивними або негативними, хоча останні зустрічаються частіше. Поки не встановлено, і в цілому не є істотним для діагнозу - чи були депресивні симптоми лише відкриті в результаті дозволу більш ранніх психотичних симптомів або це нова симптоматика, чи властиві вони шизофренії або є психологічною реакцією на неї. Такі стани недостатньо глибокі, щоб відповідати критеріям важкого депресивного епізоду. Часто неможливо вирішити які симптоми зв'язані з депресією, а які з нейролептической терапією, або з порушеними спонуканнями і сплощеним афектом при шизофренії. Такі депресивні стани зв'язані з підвищеним суїцидальним ризиком.
Даний варіант розглядається як етап у динаміці приступоподібної шизофренії, що розвивається після психотичного приступу
Діагноз установлюється тільки у таких випадках:
а) у хворого визначаються загальні критерії шизофренії (F20.ххх);
б) деякі шизофренічні симптоми продовжують бути присутнім;
в) депресивні симптоми є ведучими в клінічній картині, відповідають критеріям депресивного епізоду (F32.хх) і присутні принаймні протягом 2-х тижнів.
Залишкова шизофренія. Хронічна стадія в плині шизофренії, при якій спостерігається виразний перехід від ранньої стадії (що складається з одного або більш епізодів із психотичной симптоматикою, що відповідають загальним критеріям шизофренії) до наступної, довгостроково зберігаються, хоча і необов'язково необоротними негативними симптомами. Даний код відповідає поняттю стійкого шизофренічного дефекту, що включає і кінцевий стан при шизофренії [39].
Для достовірного діагнозу необхідні наступні критерії:
а) виразні негативні шизофренічні симптоми, тобто психомоторне уповільнення, знижена активність, емоційна сглаженість, пасивність і відсутність ініціативи; бідність мови, як по змісту, так і по кількості; бідність невербальної комунікативності (бідність міміки, контактності в погляді, модуляції голосу і пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; б) наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, що відповідає критеріям шизофренії; в) наявність періоду, хоча б в один рік, при якому інтенсивність і частота яскравих симптомів (марення, галюцинації) були б, або мінімальними, або значно скороченими при наявності негативних шизофренічних симптомів; г) відсутність деменції або іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії або госпиталізму, що могли б пояснити наявність негативних порушень. Якщо попередній анамнез одержати неможливо і внаслідок цього з'ясувати чи попередні критерії, що відповідають діагнозові шизофренії, то в такому випадку умовний діагноз може бути резидуальна шизофренія.
Включаються:
- хронічна недиференційована шизофренія;
- кінцеві стани при хронічній (злоякісної і параноїдної) шизофренії;
- шизофренічний резидуальний стан.
Простий тип шизофренії. Нечастий розлад, при якому відзначається поступовий, але прогресуючий розвиток розладів у поводженні, нездатність відповідати вимогам суспільства, зниження загальної продуктивності. Маревні розлади і галюцинації не відзначаються, і розлад має не настільки виразний психотичний характер як гебефрена, параноїдна і кататонічна форми шизофренії. Характерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (тобто сплющення афекту, утрата спонукань і так далі) розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. При наростаючій соціальній бідності, може з'явитися бродяжництво, а хворий стає самопоглиненим, ледачим, з відсутністю якої-небудь мети.
Діагноз простої шизофренії ставиться при наявності прогресуючого розвитку захворювання з характерними негативними симптомами шизофренії без виражених галлюцинаторних, маревних і кататонічних проявів і при істотних змінах поводження, що виявляються вираженою втратою інтересів, бездіяльністю і соціальної аутизацією.
Включаються:
- простий варіант злоякісної шизофренії;
- симплекс-шизофренія.
Виключається: бідна симптомами" шизофренія (F21.5).
Інший тип шизофренії .
Включаються:
- іпохондрична шизофренія;
- сенестопатична шизофренія;
- дитячий тип шизофренії;
- шизофреноформний психоз БДУ;
- шизофреноформні розлади БДУ.
Виключаються:
- гострий шизофреноподібний розлад (F23.2х);
- циркулярна шизофренія (F25.22);
- пізня парафренія (F22.02);
- латентна шизофренія (F21.11).
Шизотипічний розлад. Цей розлад характеризується дивакуватим поводженням, аномаліями мислення й емоцій, що спостерігаються при шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку характерні для шизофренії порушення не спостерігаються. Якої-небудь переважаючої або типової для шизофренії симптоматики немає. Можуть спостерігатися наступні ознаки: а) неадекватний або стриманий афект, хворі виглядають емоційно холодними й відлюдькуватими; б) поводження або зовнішній вигляд - дивакуватий, ексцентричний або дивний; в) поганий контакт з іншими, з тенденцією до соціального відсторонення; г) дивні переконання або магічне мислення, що впливають на поведінку і несумісні із субкультуральними нормами; д) підозрілість або параноїдні ідеї; е) нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сексуальним або агресивним змістом; ж) незвичайні феномени сприйняття, включаючи соматосенсорні (т-лісові) або інші ілюзії, деперсоналізація або дереалізація; з) аморфне, докладне, метафоричне, гіпердеталізоване або стереотипне мислення, що виявляється дивною, вичурною мовою або іншим чином, без вираженої розірваності; і) епізодичні транзиторні квази-психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими або іншими галюцинаціями, бредоподібними ідеями, що виникають, як правило, без зовнішньої провокації. Розлад носить хронічний характер з коливаннями в інтенсивності. Іноді воно виливається в чітку шизофренію. Точний початок важко визначити, а плин носить характер особистісних розладів. Частіше ці розлади зустрічаються в осіб, генетично зв'язаних із хворими шизофренією і відносяться, як вважають, до частини генетичного "спектра" шизофренії [31].
У хворого ніколи в минулому не повинні бути ознаки шизофренії. Наявність шизофренії в родича першого ступеня споріднення говорить більше на користь даного діагнозу, але не є необхідною передумовою.
Приведений опис відповідає картині латентної шизофренії.
Включаються форми, що у вітчизняній версії МКБ-9 кваліфікувалися як малопрогредієнтна або в`ялоплинна шизофренія. Поряд з перерахованими вище ознаками можуть виявлятися стійкими обсессивно-фобічними і/або істеричними, деперсоналізаційними, психопатоподібними симптомами з рисами інертності, одноманітності, штампованності. Для достовірного діагнозу малопрогредієної шизофренії необхідна наявність додаткових ознак у вигляді зниження ініціативи, активності, психічній продуктивності, емоційного нівелювання, парадоксальності суджень. Ці форми не відповідають діагностичним критеріям манифестной шизофренії (F20.ххх).
Включаються:
- латентна шизофренія;
- латентна шизофренічна реакція;
- неврозоподібна (псевдоневротична) шизофренія;
- психопатоподібна (псевдопсихопатична) шизофренія;
- "бідна симптомами" шизофренія;
- передпсихотична шизофренія;
- продромальна шизофренія;
- прикордонна шизофренія;
- шизотипічний особистісний розлад.
Виключаються:
- іпохондрична шизофренія (F20.81хх);
- сенестопатична шизофренія (F20.82хх);
- шизоїдний особистісний розлад (F60.1);
- паранойяльна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03).
- паранойяльна шизофренія (F22.82);
- синдром Аспергера (F84.5).
Хронічні маревні розлади. Ця група включає різні розлади, де хронічне марення є єдиною або найбільш помітної клінічної характеристики. Ці розлади не можуть бути кваліфіковані як органічні, шизофренічні або афективні. Очевидно ця група гетерогенна, що має невизначений зв'язок із шизофренією. Відносна важливість генетичних факторів, особистісних характеристик і життєвих обставин у походженні поки ще не достовірна і досить по-різному образна.
Наприклад: параноїдна форма шизофренії з безперервним плином із хронічним маревним психозом кодується двома кодами "F20.00х; F22.0х"; або параноїдна форма шизофренії з безперервним плином із хронічним маревним психозом з перевагою галюцинаторних розладів кодується "F20.00х; F22.8х".
Маревний розлад, що характеризується розвитком монотематичного марення або систематизований політематичний, котрий носить звичайно хронічний характер, а іноді зберігається протягом усього життя. Зміст марення різноманітний. Найчастіше це марення переслідування, іпохондричний, величі, але він також може бути і кверулянтним, ревнощів, або висловлюється переконання, що в хворого некрасиве тіло, що від нього виходить дурний запах або що він гомосексуаліст. Іншої симптоматики може не бути, але періодично можуть з'являтися депресивні симптоми, а в деяких випадках - нюхові або тактильні галюцинації. Чіткі, хронічні слухові галюцинації ("голосу"), такі шизофренічні симптоми як марення впливу, виражене емоційна слабкість і дані, що говорять за органічний процес, несумісні з діагнозом маревного розладу. Однак, особливо в літніх хворих, наявність епізодичних або транзиторних слухових галюцинацій не виключає цей діагноз, якщо симптоматика не типова для шизофренії і складає лише невелику частину загальної клінічної картини. Початок захворювання, як правило, у середньому віці, хоча дисморфофобічні розлади можуть початися й у молодому віці. Зміст марення, його початок, можуть найчастіше бути зв'язані з життєвими обставинами, наприклад, марення переслідування в членів груп національних меншин. Крім вчинків і особистісних позицій, що мають безпосереднє відношення до марення, афект, мова і поводження не відрізняються від нормальних [36].
Марення є найбільше виражене або єдиною клінічною характеристикой. Він повинен бути присутнім не менш 3-х місяців і носити особистісний характер, а не субкультуральний. Депресивні симптоми, або навіть виражений депресивний епізод (F32.-) можуть бути присутнім періодично за умови, що марення продовжується поза періодом розладу настрою. Ознак органічної мозкової патології або даних за шизофренічну симптоматику (ідеї впливу, передача думок) не повинне бути, слухові галюцинації можуть виникати лише зрідка.
Включаються:
- параноя;
- пізня парафренія;
- параноїдний стан;
- параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин
- параноїдний психоз.
Виключаються:
- параноїдний розлад особистості (F60.0);
- параноїдний психогенний психоз (F23.3х);
- параноїдна реакція (F23.3х);
- параноїдна шизофренія (F20.0хх).
Параноя . Це резидуальна категорія для хронічних маревних розладів, що не відповідають критеріям для маревних розладів (F22.0х). У цю категорія повинні включатися розлади, при яких марення супроводжуються стійкими галюцинаторними "голосами" або шизофренічними симптомами, що не відповідають критеріям шизофренії (F20.-). Маревні розлади, що тривають менш 3-х, місяців повинні відноситися (принаймні тимчасово) до F23.хх.
Включаються:
- інволюційний параноїд;
- кверулянтна форма параної;
- маревна форма дисморфофобії.
Виключаються:
- параноїдальна шизофренія з кверуляторним маренням;
- параноїдальна шизофренія із сутужним маренням;
- параноїдальна шизофренія з маренням винахідництва;
- параноїдальна шизофренія з маренням реформаторства;
- параноїдальна шизофренія з любовним (еротичним) маренням;
- параноїдальна шизофренія з маревною формою дисморфофобії.
Виключаються:
- "бідна симптомами" шизофренія (F21.6);
- параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03).
Гострі і минущі психотич ні розлад и. Систематичних клінічних даних, що могли б дати певні рекомендації з класифікації гострих психотичних розладів, поки немає. Ті ж клінічні зведення і традиції, якими ми змушені користуватися, не дають можливості скласти концепцію і чітко визначити і відмежувати ці стани. У відсутності апробированої багатосвітьової системи методів, що пропонуються, є нахил уникнення діагностичної плутанини і створення діагностичної послідовності, що відбивала б пріоритетні характеристики розладу. Послідовність пріоритетів наступна: а) гострий початок (протягом 2-х тижнів), як визначальна риса всієї групи; б) наявність типових ознак; в) наявність гострого стресу, що сполучиться з цим станом. Класифікація складена таким чином, що ті, хто не згодні з пропонованим порядком пріоритетів, усе-таки можуть визначити гострий психотичний розлад з кожної з цих характеристик. До того ж, рекомендується там, де це можливо, в подальшому вказувати тип початку для усіх видів розладів цієї групи. Гострий початок визначається як перехід зі стану без психотичних симптомів до чіткого патологічного психотичного протягом 2-х тижнів або менш. Є дані, що говорять на користь того, що раптовий початок ототожнюється з гарним результатом, і можливо, що чим раптовіший початок, тим кращий результат. Тому рекомендується, щоб уточнювалося і вказувався раптовий початок з переходом до патологічного психотичного стану протягом 48 годин або менше.
Типовими ознаками є:
1) швидко мінлива і різноманітна картина, що забезпечується як "поліморфна", і котра вважається основний при гострих психотичних станах різними авторами з різних країн;
2) наявність типових шизофренічних симптомів [29].
Обмежена інформація, що мається, усе-таки вказує на те, що значна частина гострих психотичних розладів виникає без стресу, тому є можливість указати на його наявність або відсутність. Сполучення зі стресом означає, що перші психотичні симптоми виникають протягом приблизно 2-х тижнів після однієї або іншої подій, що розглядалася б у якості стресових для більшості людей в аналогічних ситуаціях і в характерній для даної людини,культурному середовищу. Типовою стресовою подією може бути втрата близької людини, несподівана втрата партнера, роботи, розвід, психологічна травма при участі в боях, тероризм і допити.
Повне видужання, як правило, виникає протягом 2-х або 3-х місяців, іноді протягом тижнів або навіть днів. І тільки невелика частина хворих з такими розладами виявляють хронічні і інвалідизуючий стан. На жаль, сучасний стан наших знань не дозволяє зробити ранній прогноз, що стосується тієї невеликої частини хворих, що не можуть розраховувати на швидке одужання.
Номенклатура цих гострих станів настільки ж невизначена, як і їх нозологічне положення, але зроблена спроба використовувати прості і знайомі терміни. Термін "психотичні розлади" використовується для зручності у всій групі з додатковим терміном, що вказує на основні характеристики в кожній окремій підгрупі в тій послідовності, що зазначена вище.
Жодна з цих груп не відповідає критеріям як маніакальних (F30.), так і депресивних (F32.) епізодів, хоча зміни афективної сфери або індивідуальні афективні симптоми час від часу можуть бути основними.
Ці розлади характеризуються ще і відсутністю органічних причин, як наприклад, контузії, делірії або деменції. Часто відзначається розгубленість, заклопотаність, неуважність при бесіді. Якщо ці ознаки яскраво виражені або носять тривалий характер, тоді необхідно думати про делірії або деменції органічної природи і діагноз треба встановлювати після спостереження. Розладу при F23.хх (гострі і минущі психотичні розлади) не повинні також діагностуватися при наявності явної інтоксикації алкоголем або лікарськими препаратами, однак, незначний прийом алкоголю або маріхуани без ознак важкої інтоксикації або дезорієнтації не виключають діагнозу гострого психотичного розладу.
Важливим моментом щодо критеріїв 48 годин і 2-х тижнів, є те, що вони стосуються не максимальної ваги стану, а виразності психотичних симптомів, коли вони утрудняють хоча б деякі аспекти повсякденного життя і роботи. Найвища гострота стану може бути досягнута й у більш пізній термін в обох випадках; у зазначений термін тільки виявляються симптоми і хворим доводиться звертатися за медичною допомогою. Продромальні періоди тривоги, депресії, соціальній відгородженості або помірковано патологічне поводження не повинні включатися в зазначені періоди.
Відзначаються і випадки приступоподібної шизофренії, відповідно до вітчизняною класифікацією не підходящі під рубрику F20.-. При цьому при кодуванні використовується додатковий п'ятий знак: F23.х3 3або F23.х4. Для уточнення синдромальной структури приступів випливають відповідні четверті знаки: F23.03 або F23.04; F23.13 3або F23.14; F23.23 або F23.24; F23.33 або F23.34.
Якщо нозологічна приналежність захворювання не встановлена, то п'ятим знаком використовується "0" або "1" тільки для вказівки наявності (або відсутності) асоційованого стресу.
П'ятий знак використовується для вказівки нозологічної принадлежності захворювання і зв'язки його (або її відсутності) з гострим стресом:
- 2F23.x0 0 - без асоційованого стресу;
- 2F23.x1 0 - при наявності асоційованого гострого стресу;
- 2F23.x2 0 - реактивний стан;
- 2F23.x3 0 - приступоподібна шизофренія без асоційованого стресу;
- 2F23.x4 0 - приступоподібна шизофренія при наявності асоційованого гострого стресу;
- 2F23.x5 0 - шизофренічна реакція без асоційованого стресу;
- 2F23.x6 0 - шизофренічна реакція при наявності асоційованого гострого стресу.
- 2F23.0х - гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії
Гострий психотичний розлад, при якому галюцинації, марення або розлади сприйняття є очевидними, але виявляють виражену варіабельність і змінюються день від дня, або навіть від години до години. Відзначається емоційне сум'яття з інтенсивними транзиторними почуттями щастя й екстазу, тривоги і дратівливості [31].
Є характерними поліморфізм і нестабільність, нестійка клінічна картина. Хоча окремі афективні або психотичні симптоми можуть бути досить очевидними, вони не відповідають критеріям маніакального епізоду (F30.-), депресивного епізоду (F32.-) або шизофренії (F20.-). Ці розлади найчастіше мають раптовий початок (протягом 48 годин) і швидкий вияв симптомів. У багатьох випадках виразного провокуючого стресового впливу немає.
Якщо симптоми продовжуються більш ніж три місяці діагноз повинен бути змінений. Найбільш адекватним у таких випадках буде хронічний маревний розлад (F22.-), інші неорганічні психотичні розлади (F28).
Для постановки достовірного діагнозу необхідний наступні критерії: а) гострий початок (з непсихотичного стану в чіткий психотичний, протягом 2-х тижнів або менш); б) повинні бути кілька типів галюцинацій або марення, що змінюються по типу й інтенсивності день від дня або навіть на протязі дня; в) повинен бути нестабільний емоційний стан; г) незважаючи на розмаїтність симптомів, жоден з них не повинен відповідати критеріям шизофренії (F20.-) або маніакального (F30.-) або депресивного (F32.-) епізоду.
Включаються:
- маревні спалахи без симптомів шизофренії;
- маревні спалахи неуточнені;
- гостре марення без симптомів шизофренії;
- гостре марення неуточнений;
- циклоїдний психоз без симптомів шизофренії;
- циклоїдний психоз неуточнений.
Гостр ий поліморфн ий психотич ний розлад із симптомами шизофренії . Гострий психотичний розлад, що відповідає гострому поліморфному психотичному розладу (F23.0х), але де додатково є постійні, типові шизофренічні симптоми.
Для достовірного діагнозу необхідна відповідність критеріям а); б); і в) гострих поліморфних психотичних розлад (F23.0х) і додатково наявність критеріїв шизофренії (F20.ххх), що повинні бути присутні протягом більшої частини часу після установлення виразної психотичної клінічної картини.
Якщо шизофренічні симптоми присутні більш 1 місяця, то діагноз повинен бути змінений на шизофренію (F20.ххх).
Включаються:
- маревні спалахи із симптомами шизофренії;
- гостре марення із симптомами шизофренії;
- циклоїдний психоз із симптомами шизофренії.
Індукований маревний розлад . Маревний розлад, що розділяється між двома або більше особами з тісними емоційними контактами. Тільки один з цієї групи страждає щирим психотичним розладом; марення індукується в інших членів групи. Психотичне захворювання в домінантної особи найчастіше шизофренічне, але не завжди. Первісне марення в домінантної особи і індуковане марення звичайно носять хронічний характер і є по змісту маренням переслідування або величі. Маревні переконання передаються таким чином лише за особливих обставин. Як правило, залучена група має тісні контакти й ізольована від інших мовою, культурою або географією. Людина, якій індукується марення, найчастіше залежить або підкоряється партнеру з щирим психозом.
Діагноз індукованого маревного розладу може бути поставлений за умови: а) одна або дві особи розділяють те саме марення або бредову систему і підтримують один одного в цьому переконанні; б) у них є незвичайно тісні взаємовідносини; в) існують відомості, що марення було індуковано пасивному членові пари або групи шляхом контакту з активним партнером.
Індуковані галюцинації рідкі, але не виключають діагноз. Разом з тим, якщо є дані, що двоє людей, що живуть спільно, мають самостійні психотичні розлади, жоден з них не повинен класифікуватися в цій рубриці, навіть якщо деякі бредові переконання ними розділяються.
Включаються:
- конформне марення;
- folіe a deux (божевілля вдвох);
- індукований параноїдний розлад;
- індукований психотичний розлад;
- симбіотичний психоз.
Виключається: одночасний розвиток психозу не індукованого характеру (F0х.- - F3х.-).
Шизоафективн і розлад и. Це епізодичні розлади, при яких виражені як афективні, так і шизофренічні симптоми, частіше одночасно, або протягом декількох днів. Діагноз шизоафективного розладу може бути поставлений в тому випадку, якщо виражені як шизофренічні, так і афективні симптоми одночасно або послідовно протягом декількох днів під час того самого приступу, і приступ унаслідок цього не відповідає критеріям ні шизофренії, ні маніакального або депресивного епізоду. Термін не повинен застосовуватися у випадках, де шизофренічні симптоми виражені в одних приступах, а афективні – в інших. Досить часто, наприклад, хворі шизофренією виявляють депресивні симптоми, як наслідок психотичного епізоду. Деякі хворі страждають рекурентними шизоафективними приступами, що можуть бути або маніакального, або депресивного типу, або носити змішаний характер. У деяких хворих бувають один або два шизоафективних приступи, що перемежовуються типовими приступами манії або депресії. У першому випадку - діагноз шизоафективного розладу був би правильним. В другому - появу рідких шизоафективних епізодів не знімає діагноз біполярного афективного розладу або рекурентного депресивного розладу, якщо в іншому клінічна картина досить типова [39].
Шизоафективн ий розлад, маніакальний тип . Розлад, при якому виражені як шизофренічні, так і маніакальні симптоми під час того самого приступу. Розлад настрою виражається у формі стану з переоцінкою власної особистості, ідеями величі. Однак часте порушення або роздратованість більш виражені і можуть супроводжуватися агресивною поведінкою, ідеями переслідування. В обох випадках, відзначається підвищена енергійність, гіперактивність, знижена концентрація уваги, втрата нормального соціального гальмування. Можуть відзначатися маревні ідеї відносини, величі або переслідування, але для встановлення діагнозу шизофренії необхідні інші, більш типові шизофренічні симптоми. Наприклад, хворий наполягає на тому, що його думки передаються іншим або їх переривають, або сторонні сили намагаються взяти контроль над ним. Він може стверджувати, що чує різні голоси, або виражати вигадливі, безглузді маревні ідеї, що не носять характер тільки величі або переслідування. Ретельна розмова з хворим може установити, чи дійсно хворий випробує ці хворобливі феномени, а не жартує або говорить метафорами. Шизоафективні розлади маніакального типу характеризуються яскравою симптоматикою з гострим початком.
Повинен бути присутнім піднятий настрій або сполучення менш вираженої піднесеності з дратівливістю або порушенням. В час такого епізоду повинні бути присутнім принаймні один або переважно два типових шизофренічних симптоми.
Ця категорія використовується для одиничного шизоафективного епізоду маніакального типу або для рекурентного розладу, де більшість епізодів шизоафективні, маніакального типу.
Включаються:
- приступоподібна шизофренія, шизоафективний варіант, маніакальний тип;
- шизоафективний психоз, маніакальний тип;
- шизофреноформний психоз, маніакальний тип.
Шизоаффективний розлад, депресивний тип . Розлад, при якому протягом хвороби виражені як шизофренічні, так і депресивні симптоми. Депресивний настрій звичайно супроводжується деякими депресивними рисами або розладами поводження: загальмованістю, безсонням, втратою енергії, втратою ваги або апетиту, зниженням звичайних інтересів, порушенням концентрації уваги, почуттям провини, безвихідності, суїцидальними думками. У той же час або в рамках цього ж приступу маються інші більш типові для шизофренії симптоми, наприклад, хворий стверджує, що про його думки довідаються або їх переривають, сторонні сили намагаються його контролювати. Він може стверджувати, що за ним шпигують або влаштовують змова проти нього. Він чує голоси, що не тільки його засуджують або обвинувачують, але говорять, що його хочуть убити, або обговорюють його поводження між собою. Шизоафективні епізоди депрессивного типу звичайно менш яскраві і тривожні, ніж при маніакальному типі, але вони мають тенденцію до більш тривалого перебігу і менш сприятливому прогнозу. Хоча більшість хворих цілком видужують, у деяких у кінцевому рахунку розвивається шизофренічний дефект.
Включаються:
- приступоподібна шизофренія, шизоафективний варіант, депресивний тип;
- шизоафективний психоз, депресивний тип;
- шизофреноформний психоз, депресивний тип.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!