Внешние факторы развития психических заболеваний

Среди внешних этиологических (причинных) факторов различают соматогенные(телесные) и психогенные. Соматогенные факторы отличаются широким разнообразием: к ним относятся:

· всевозможные заболевания внутренних органов;

· инфекции;

· интоксикации;

· опухоли;

· черепно-мозговые травмы.

Психогенными факторами являются тяжелые психические переживания.Конфликты в семье, с друзьями, на работе — это психологические причины заболеваний, так же болезнь могут спровоцировать различного рода стихийные бедствия, например, землетрясение, ураган, шторм и т.д.

Внутренние факторы развития психических заболеваний

· К внутренним (эндогенным) факторов в первую очередь, относятся наследственно-конституциональные особенности.

 

Течение психических заболеваний.

Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное, смешанное и другое течение.

При непрерывном течении болезни наблюдаются неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией можно добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики, но при обострении обычно выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризуется чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступообразного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении. Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психических расстройств, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при аффективных психозах.

Для смешанного (шубообразного, приступообразно-прогредиентного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Подобное приступообразно-прогредиентное течение характерно для шизофрении.

Волнообразное течение расстройств характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

При пароксишальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических расстройств с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Такое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ включал аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается, и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдается компенсация состояния и уменьшение или исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических расстройств выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного развития симптоматики.

В развитии психических расстройств большое значение имеет пре-морбидный период, предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизодически, например, эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающихся расстройств.

Инициальный период может смениться манифестным. В этом периоде появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.

Исходы

Психические заболевания могут иметь различные исходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями точности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие родственники.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменений личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей.

В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, больной утрачивает способность выполнять элементарные действия по уходу за собой. В этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях или в специально предназначенных для них интернатах.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др.

Опасными для жизни больного могут быть эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, тяжелый делирий, депрессивные состояния из-за опасности суицида. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации в недобровольном порядке.

Симптомы и синдромы психических заболеваний (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, метаморфопсии, расстройство мышления, бред, расстройство памяти (амнезия)).

Иллюзии — расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, подразделяют следующим образом:

· аффективные иллюзии, возникающие под влиянием сильного чувства, такого аффекта, как сильное нервное напряжение;

· вербальные иллюзии, выражающиеся в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему;

· парэйдолические иллюзии — расстройства восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются в измененном, обычно в причудливо-фантастическом виде.

Галлюцинации — расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушения психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует, это, как говорят, восприятие без объекта. Все галлюцинации независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся следующим образом:

· истинные галлюцинации, которые всегда проецируются вовне и воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления;

· псевдогаллюцинации, которые чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями: как правило, проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове; если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, совершенно не связаны с реальной обстановкой (более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ); появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством деланности, подстроенное™, наведенное™ этих голосов или видений.

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров, а также отдельных звуков или шумов. Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, содержание которых носит повелительный характер, например, больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение.

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени — так называемые фото- псии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или части тела человека.

Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад с множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей. «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов (лилипутские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже — совсем незнакомый запах, еще реже — запах чего-то приятного.

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.

Висцеральные галлюцинации — ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей.

Метаморфопсия — искажённое восприятие формы, величины, цвета, покоя или движения, пространственного расположения реально существующих в данное время предметов или явлений.

При этом нарушении имеет место расстройство восприятия или осознавания оптических наглядных образов внешних объектов и/или собственного тела, вследствие чего последние представляются увеличенными, уменьшенными в размерах, деформированными, находящимися где-то в другом месте, движущимися как бы прерывисто, не в свойственном им направлении или с необычной скоростью. Рассматривается как расстройство пространственного синтеза, затрагивающее как собственное тело (в этом случае называется аутометаморфопсией), так и внешние объекты (это называется экзо- или аллометаморфопсией). Иногда, хотя и редко, оба указанных аспекта расстройства сосуществуют, возникают одновременно. Обычно критическая оценка данного нарушения у пациентов сохраняется, но это бывает не всегда. Последнее определение термина указывает на то, что расстройство является проявлением нарушения самоосознавания независимо от того, какова его природа. Существуют или даже считаются преобладающими другие гипотезы, основанные на представлении о том, что основу расстройства образуют проистекающие из гипотезы локалиционизма очаговые органические нарушения нейрофизиологических аспектов восприятия или местная патология (вестибулярные или лабиринтные нарушения и др.) в то время как процессы самоосознавания, как подразумевается, остаются интактными. Явления метаморфопсии нередко фигурируют в зрительных обманах восприятия, что может рассматриваться как косвенное доказательство симптомообразования метаморфопсии на основе расстройств самоосознавания. Чаще всего метаморфопсии встречаются при шизофрении, органических повреждениях головного мозга, во время фокальных приступов эпилепсии, опьянении психоделическими субстанциями.

Сенсопатии — симптомы, характеризующие различные нарушения чувственного познания: ощущения, восприятия, представления. К ним относятся:

• алгезия — расстройство чувства боли, при наличии такого симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию;

• анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как отдельных рецепторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновременно);

• гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздражителям: звуки воспринимаются приглушенно, как бы «под сурдинку», свет кажется тусклым, краски — какими-то блеклыми, стертыми («все кругом какое-то серое»);

• гиперестезия — обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны рецепторов, касающихся как отдельных анализаторов, так и сочетания их (например, и свет и звук кажутся очень сильными); гиперестезия сопровождается реакцией раздражения;

• синестезии — особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов.

Расстройства мышления — нарушения высшей формы отражения и познания объективной реальности человеком, изменение реальных внутренних связей между предметами и явлениями окружающего нас мира (замедление мышления, бессвязность мышления, обстоятельность, персеверация, резонерство, шпер- рунги и пр.).

К расстройствам мышления относятся:

• бред — ложное умозаключение, которое, во-первых, не соответствует действительности, искаженно ее отражает, во- вторых, полностью овладевает сознанием больного, остается, несмотря на явное противоречие с действительностью, недоступным коррекции; выделяют первичный бред, который часто является единственным признаком расстройства психической деятельности у больного; по содержанию первичный бред делится на бред изобретательства, реформаторства, ревности, а также любовный, эротический и др.;

• бред образный (чувственный) — в отличие от первичного интеллектуального бреда выражается в нарушении не только рационального, но и чувственного познания;

• сверхценные идеи — суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занимающие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании человека с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

Расстройства памяти подразделяются следующим образом:

• амнезия — потеря памяти, отсутствие ее;

• ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию; может охватывать различный отрезок времени;

• антероградная амнезия — потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния; продолжительность во времени также может быть различной;

• парамнезия — ошибочные, ложные, превратные воспоминания;

• конфабуляции — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было; в них часто присутствует элемент фантазии;

• криптомнезия — такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом; иными словами, забывается источник той или иной информации.

Основные синдромы психических заболеваний (невротические, эмоциональные, депрессивные, бредовые, синдромы двигательных нарушений, синдромы помрачения сознания, припадки или пароксизмы).

Синдром– устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенетическим механизмом.

Невротические синдромы.

Астенический синдром - сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности, истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше), истерические состояния - состояния с выраженной эмоциональной лабильностью, театральностью, внушаемостью, порой - вспышками бурного возбуждения со слезами, заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами, разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота, глухота и т. д.).

Истерический припадок в классическом описании сегодня встречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда не получает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, но разнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больные образуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на свет сохранена.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости (т.е. непроизвольно возникающих в сознании тягостных и неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять).

Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом.

Депрессивные синдромы. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипотимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность. Не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решение. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность "взять себя в руки". Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состоянии гипотимической депрессии очень легко совершаются суицидальные попытки. При углублении подавленного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Характерно проявление тягостных ощущений в области груди, реже живота. Их описывают как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести, невозможности глубоко вздохнуть. При усилении этих нарушений говорят о щемящей тоске, о том, "что душу сдавило или рвет на части". Некоторые больные говорят о моральной боли, противопоставляя тем самым испытываемые ощущения физической боли (предсердечная тоска). Одновременно возникает тягостное ощущение равнодушия, доходящего в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности с потерей всех чувств, – психической анестезии, являющейся формой проявления меланхолической деперсонализации. Может возникать ощущение измененности окружающего – оно теряет краски, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение его остановки (меланхолическая дереализация). Характерна для депрессивных больных сниженная самооценка может смениться бредом самоуничижения, самообвинения. У пожилых больных часты бредовые идеи разорения и обнищания. В других случаях может возникнуть представление о наличии неизлечимого заболевания – депрессия с ипохондрическим бредом. Когда больной говорит о прекращении функционирования сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта в связи с их разрушением или атрофией, говорят об ипохондрической депрессии с нигилистическим бредом.

Депрессия с фантастическим депрессивным бредом (меланхолическая парафрения, депрессия с бредом Котара) характеризуется тем, что больные называют себя именами отрицательных лиц; приписывают себе виновность в мировых катаклизмах; уверены в гибели окружающих, страны, вселенной; утверждают, что они никогда не умрут и будут мучиться вечно.

Ажитированная депрессия – тоскливое настроение, сочетается с тревогой (аффект ожидания беды), речевым и двигательным возбуждением. Тревога может быть беспредметной; в других случаях говорят об ожидании суда, расстрела, пыток, гибели близких. Обычно больные много говорят. Содержание высказываний крайне однообразно и отражает особенности аффекта и бреда.

Ажитация – двигательное возбуждение, сопровождаемое тревогой, проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к медицинскому персоналу, к окружающим с какой-нибудь одной просьбой. Ажитация может проявляться во внезапном двигательном возбуждении, во время которого пытаются убить или изувечить себя. Это меланхолический раптус.

Депрессия параноидная – сочетание подавленно-тоскливого настроения с идеями преследования, отравления или ущерба.

Дисфорическая депрессия (дисфория) – состояние, при котором пониженный аффект сочетается с раздражением и неприязнью. Степени выраженности каждого из двух компонентов и их соотношения друг с другом различны. В легких случаях подавленность сочетается с придирчивостью, иронией и язвительностью. В выраженных состояниях возникает тоска, сочетающаяся со страхом, с отчаянием, напряженной злобой и даже с исступленной яростью. Может наблюдаться двигательное торможение, но чаще больные "не находят себе места" вплоть до состояния резко выраженной ажитации. При тяжелых дисфориях может возникать отрывочный бред преследования или бред иного содержания и наблюдаться состояния измененного сознания. Дисфории иногда сопровождаются различными импульсивными действиями, агрессивным поведением по отношению к окружающим, самоповреждениями и самоубийствами.

Бредовые синдромы делятся на,

Паранойяльный синдром – наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.

Параноидный синдром – бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром – бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий. Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций. Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.

Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное.

Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный. Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.

Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки. Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) – воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними. Контрастные навязчивые желания – желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.

Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивно-фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии, на начальных этапах малопроградиентной шизофрении.

 Варианты навязчивостей: 1) мысли хульного содержания; 2) арифмомания – навязчивый счет; 3) фобии – навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»): а) нозофобия – навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания); б) фобии положения, агорафобия – боязнь открытых пространств и клаустрофобия – боязнь замкнутого пространства; в) эритрофобия – страх покраснеть на людях; г) скоптофобия – боязнь показаться смешным; д) петтофобия – боязнь упустить кишечные газы; е) лиссофобия (маниофобия) – страх сойти с ума; ж) фобофобия – боязнь развития фобии. На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение. Компульсии – навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости). Ритуалы – особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями. Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) – обкусывание ногтей.

Паралич, или плегия, — это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объема и силы) называется парезом.

В зависимости от распространенности параличей различают моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич обеих рук или ног), тетраплегии (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферического двигательного нейрона и его связей с мышцей (периферический нерв) возникает периферический паралич. При повреждении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич.

       Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия, арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. Кроме того, в парализованных мышцах и пораженных нервах развиваются изменения электровозбудимости, называющиеся реакцией перерождения. Глубина изменения электровозбудимости позволяет судить о тяжести поражения при периферическом параличе и прогнозе. Утрата рефлексов и атония объясняются перерывом рефлекторной дуги; такой перерыв дуги приводит к утрате мышечного тонуса. По этой же причине не может быть вызван и соответствующий рефлекс. Атрофия мышц, или их резкое похудание, развивается из-за разобщения мышцы с нейронами спинного мозга; от этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают импульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани. При периферическом параличе в атрофированных мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания в виде быстрых сокращений отдельных мышечных волокон или пучков мышечных волокон (фасцикулярные подергивания). Они наблюдаются при хронических прогрессирующих патологических процессах в клетках периферических двигательных нейронов.

Синдромы помраченного сознания — это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К ним относятся:

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву) - характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние - (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпилепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых других заболеваний, например для мигрени и нарколепсии.

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности.

Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с.

Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция.

Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропулъсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобнотоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено.

Психосенсорные припадки проявляются ощущением, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на измененное состояние сознания. М. О. Гуревич предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания».

В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные).

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура. Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома).

Истерические припадки. Вызванные действием психотравмирующих факторов функциональные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению.

 

Эпилепсия (падучая болезнь).

ЭПИЛЕПСИЯ - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями.

факторы, способствующие развитию эпилепсии.

· Неблагоприятное воздействие на мозг плода во внутриутробном развитии и на ранних этапах жизни ребенка.

· Родовая травма с гипоксией или асфиксией младенца.

· Инфекционные заболевания с высокой температурой и интоксикацией.

· Черепно-мозговые травмы.

· Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек (менингиты, энцефалиты).

· Различные интоксикации (алкоголизм и др.).

· Опухоли головного мозга.

· Сосудистые заболевания головного мозга.

· Наследственная предрасположенность.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний:

1. судорожные кратковременные и бессудорожные пароксизмальные состояния;

2. острые и затяжные психозы;

3. изменения личности и слабоумие.

Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми.

При большом (генерализованном) эпилептическом припадке за несколько часов до него, или суток, возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Сначала возникает аура (зрительная, вегетативная, сенсорная и т.д.) после возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание.

Тоническая фаза продолжается около 30 секунд. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибателей, то разгибателей мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 минуты судороги ослабевают, а затем проходят.

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 часов. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать.

Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом. Он требует неотложного медицинского вмешательства, так как может повлечь за собой смерть больного. Развивается эпилептический статус у больного обычно при больших судорожных припадках. Изредка он возникает при следующих один за другим малых припадках и абсансах.

Малый припадок– это кратковременная, не более 10 секунд, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Разновидностью малого припадка является абсанс (фр. – отсутствие). Больной в течение нескольких секунд как бы выключается, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор.

Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов. Психические эквиваленты – непродолжительные психические расстройства, развивающиеся как бы вместо припадка, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности.

Дисфории – эпилептические расстройства настроения. Наиболее частая форма психических эквивалентов. Это тоскливо-злобное настроение, возникающее без всякой причины.

Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчивается так же внезапно, как и возникла. В период дисфории может возникнуть неудержимое влечение к алкоголю – дипсомания, периодический запой.

Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде. Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больным окружающего, их высказываниях и поступках. Речевой контакт с больным сохранён в той или иной степени. Преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, эротически-религиозный или экспансивный бред (величия, реформаторства, мессианства). Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства.

Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания.

К сумеречным состояниям без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а, приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель или засыпают на улице, проснувшись, ничего не помнят.

Хронические психические нарушения проявляются в виде нарушений характера, нарушений процесса мышления и развития эпилептического слабоумия.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения.

Наличие эпилепсии не обязательно ведет за собой невменяемость. Общественно опасные деяния, совершенные в период приступа, не считается преступлением и, следовательно, не могут быть вменены в вину. Отличаются эти деяния жестокостью, разрушительными действиями. Внешний вид и поведение таких больных необычны, с признаками расстройства сознания. Они не пытаются скрыть следы преступления, нередко засыпают на месте совершения общественно опасного деяния, проснувшись, не помнят происшедшего из-за амнезии. Для решения вопросов, было или не было сумеречного помрачения сознания особую ценность представляет описание ситуаций, обстановки, сведения, собранные от очевидцев.

Недееспособным может быть признано только лицо с выраженным эпилептическим слабоумием.

При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения.

В акте экспертизы также оговаривается опасность работы для больных у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

 

Большой судорожный припадок (пароксизм).

 

Большой судорожный припадок проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности.

Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с.

Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки.

Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного).

Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в мозге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обонятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

 

Малый припадок.

Малые припадки крайне разнообразны по клиническим проявлениям. Различают следующие виды малых припадков:

К абсансам относят состояния с внезапным кратковременным (на несколько секунд) выключением сознания. В этот момент больной прерывает разговор или какое-нибудь действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько секунд он продолжает прерванный разговор или действие.

Пропульсивные (акинетические) припадки характеризуются разнообразными пропульсивными, т. е. направленными вперед, движениями. Движение головы, туловища или всего тела при пропульсивных припадках обусловлено внезапным ослаблением постурального мышечного тонуса. Пропульсивные припадки характерны для раннего детского возраста (до 4 лет). Они возникают чаще у мальчиков, преимущественно ночью.

Разновидностью пропульсивных припадков являются кивки — серии кивательных движений головой и клевки — резкие наклоны головы вперед и вниз. Кивки и клевки характерны для детей в возрасте 2—5 мес.

Салаам-припадки (тело наклоняется вперед, голова падает вниз, а руки разводятся вверх и в стороны); такой припадок не сопровождается падением.

Молниеносные припадки отличаются от салаам-припадков лишь более быстрым развитием; в остальном их клиническая картина почти идентична. Вследствие быстрого и резкого движения туловища вперед больные нередко падают.

Ретропульсивные припадки подразделяются на клонические и рудиментарные ретропульсивные. Наблюдаются чаще у девочек и возникают преимущественно в состоянии пробуждения, нередко провоцируются гипервентиляцией и аффективным напряжением и никогда не появляются во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки сопровождаются клоническими судорогами мускулатуры, век, глаз, головы, рук. Припадок выражается в закатывании глаз, отклонении головы назад, в запрокидывании вверх и назад рук, словно больной хочет что-то достать позади себя. Голова отклоняется вверх и назад в мелких клонических подергиваниях, руки — в мелких клонических судорогах. Во время припадка падения больного, как правило, не происходит; реакция зрачков на свет отсутствует, лицо бледное, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных неразвернутостью, характеризуются легким выпячиванием глазных яблок, мелкими нистагмоидными подергиваниями, а также миоклоническими судорогами век.

Импульсивные (миоклонические) припадки проявляются внезапными вздрагиваниями или толчкообразными движениями тех или иных групп мышц. При очень кратковременных приступах сознание может не нарушаться, при более продолжительных оно выключается на короткое время. Иногда припадок сопровождается внезапным падением, но после падения больной обычно тотчас же встает. Эти припадки возникают обычно в виде серий (по 5—20 подряд), отделенных друг от друга интервалом в несколько часов. Характерно появление приступов в утренние часы.

Сумеречное помрачение сознания.

Сумеречное помрачение сознания — психопатологическое расстройство, характеризующееся внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных действий. Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания.

Встречается:

• у лиц больных эпилепсией (после судорожных припадков или в качестве их эквивалентов)

• у лиц с черепно-мозговой травмой

• при психозах (реже)

• при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме может возникать вариант патологического просоночного состояния.

Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

·  острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

· транзиторность, относительная кратковременность;

· охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости;

· дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

· яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

· видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

· критическое окончание;

· терминальный сон;

· полная или частичная амнезия происшедшего.

Формы:

1. Простая форма – развивается внезапно, больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы, вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены - вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще - сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, - сомнамбулизмом пли лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности – преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией.

2. Параноидная форма – характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Параноидная форма возникает относительно постепенно.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации – надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; и т. п. Галлюцинации слуха – это фонемы, часто оглушительные – гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны – запах горелого, мочи, жженного пера. Преобладают образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями.

3. Делириозная форма – характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией.

4. Дисфорическая форма – характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается.

5. Ориентированные вариант – характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее, в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха, больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. При сумеречном состоянии больные производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвердой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда по миновании помрачения сознания в течение короткого времени (до 2-х часов) больные смутно вспоминают, что было с ними, затем наступает окончательная полная амнезия. Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные знают, где они находятся, и кто их окружает.

6. Онейроидная форма – отличается аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает.

 Судебно-психиатрическая оценка.

• Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение.

• Больных можно направлять на лечение и на общих основаниях, например при редких припадках и незначительных личностных изменениях.

• Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов. Рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных эпилепсией.

При подозрении на эпилепсию необходимы стационарное обсле­дование, длительное наблюдение в соответствующей клинике. Обвиняемые, больные эпилепсией, признаются невменяемыми и направляют­ся на принудительное лечение. Если у больного еще нет выра­женных изменений психики и правонарушение совершено им вне пароксиз­ма, он может быть признан вменяемым на момент совершения преступления. Таким больным в дальнейшем во время отбывания срока наказания рекомен­дуется противоэпилептическое лечение с целью предупреждения повторных правонарушений уже в местах лишения свободы. Следует подчеркнуть, что больные эпилепсией не допускаются к работе с огнем и у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

 

Олигофрения (слабоумие).

Олигофрения (oligophrenia; греч. oligos малый + phren ум; синонимы: малоумие, психическое недоразвитие) - группа болезненных состояний, характеризующихся врождённым или возникшим в раннем детском возрасте (до 3 лет) недоразвитием психики с преобладанием интеллектуального дефекта, который в течение последующей жизни не нарастает. При олигофрении наблюдаются отклонения и в физическом развитии: отставание в росте, неправильное телосложение, пороки развития внутренних органов и органов чувств (зрения, слуха), задержка или преждевременное половое развитие.

Причиной олигофрении могут быть хромосомные аномалии, врождённые нарушения обмена, действие различных вредных факторов на половые клетки родителей, на зародыш, плод или на ребёнка в первые месяцы или годы жизни. Такими вредными факторами являются алкоголь; разнообразные инфекционные болезни беременной женщины и ребёнка; интоксикации и травмы беременной и плода, родовая черепно-мозговая травма новорождённого; голодание и неправильное питание во время беременности; различные эндокринные расстройства. По степени недоразвития психики выделяют идиотию, имбецильность и дебильность.

 

Степени олигофрении (идиотия, имбецильность, дебильность).

Идиотия - наиболее тяжёлая форма олигофрении. Речь у больных отсутствует, они издают лишь нечленораздельные звуки. Эмоциональные реакции выражаются в чувстве удовольствия или неудовольствия (бессмысленный смех, визг, возбуждение, агрессивность). Часто наблюдается недержание мочи и кала. Отсутствуют и не вырабатываются простейшие навыки самообслуживания. Больные требуют ухода и надзора.

Имбецильность - средняя степень олигофрении. Больные овладевают речью, но она бедна словами и косноязычна. Эмоциональные реакции значительно расширены: у больных имеется привязанность к близким и хорошо относящимся к ним лицам, чувство благодарности, стыда и др. Они способны к самообслуживанию, осваивают простейшие виды ручного, механического труда. Однако их практическая деятельность всегда носит автоматический и шаблонный характер. При изменении условий жизни и работы больные теряются, они очень внушаемы, легко следуют дурным примерам и советам, поэтому за ними необходим постоянный надзор.

Дебильность - наиболее лёгкая степень олигофрении. Дебилы способны к школьному и профессиональному обучению в специальных школах и учреждениях, так как для усвоения и запоминания учебного и любого другого материала им необходима большая наглядность, медленный темп обучения и частое повторение пройденного. Они могут приобретать достаточный запас знаний. Запас слов у больных значительный. Однако их речь отличается частым употреблением заученных, "штампованных" выражений, содержание которых они часто плохо понимают. События окружающей жизни больные воспринимают крайне односторонне, неспособны ориентироваться в сложных или непривычных для них ситуациях. Их влечения могут быть снижены или значительно повышены. В последнем случае это часто приводит больного к неправильным и даже общественно опасным действиям. При умелом многолетнем, требующем терпения и выдержки воспитании и руководстве больные приспосабливаются к жизни и могут овладеть несложной профессией.

 

Судебно-психиатрическая оценка пациентов с идиотией, имбецильностью, дебильностью

Больные в степени идиотии и имбецильности в силу своей беспомощности почти не способны к совершению противоправных действий; если же они в исключительно редких случаях и привлекаются к ответственности, то экспертная оценка не вызывает затруднений: как глубоко слабоумные такие больные признаются невменяемыми.

Сложнее для экспертов решение вопроса о вменяемости дебильных лиц. Общей установкой в этих случаях является то, что при решении вопроса о вменяемости эксперты исходят из оценки степени психической недостаточности. Под “психической недостаточностью” понимаются не только основные, мыслительные нарушения, но и эмоциональные, волевые и другие особенности состояния больного. Конечно, учитываются также и особенности психического состояния больного в момент совершения противоправного акта.

В судебной психиатрии, определяется в первую очередь клинико-психопатологическими и неврологическими данными; важное значение придается и экспериментально-психологическому обследованию. При решении вопроса о вменяемости принимается во внимание не только наличие или отсутствие у больного олигофренией определенного объема знаний, но и его способность ориентироваться в конкретной ситуации, возможность устанавливать определенные связи с окружающими, приспосабливаться к новым условиям, освоить какой либо вид труда. Несмотря на то что дебильные лица, безусловно, не способны к сложным формам мышления, они нередко способны правильно оценивать свои действия, могут понимать их смысл и значение. Для определения степени психических нарушений при дебильности существенное значение имеет выявление таких клинических признаков, как слабость суждений, неспособность к отвлечению и обобщению и особенно нарушение критики. Эксперту необходимо также выяснить, имеются ли и другие болезненные симптомы, типичные для олигофрении: повышенная внушаемость, дефекты памяти, импульсивный характер действий. Важно учитывать и характер общественно опасного действия, условия, при которых оно было совершено.

Дебильные личности иногда понимают определенные требования закона, не требующие какой-либо сложной умственной оценки, например понимают, нельзя воровать, убивать, поджигать и т.д., но требования правовых норм, основанные на более сложных отношениях в умозаключениях, часто ими не осознаются.

Необходимо отметить, что наряду с оценкой глубины умственной недостаточности при решении вопроса о вменяемости олигофренов большое значение имеет правильная оценка их аффективных и волевых нарушений, которые нередко существенно утяжеляют мыслительную дефектность, а это затрудняет больным возможность правильно оценивать свое поведение и руководить им. Например, у олигофренов в новой, трудной для них обстановке может возникнуть состояние острой растерянности и резкого страха; противоправные действия в таком болезненном состоянии, естественно, не могут им инкриминироваться. Кроме того, вследствие свойственной многим дебильным лицам повышенной внушаемости они могут совершить правонарушение под влиянием других лиц, не отдавая себе отчета в тяжести и последствиях преступного акта.

Решение вопроса о вменяемости-невменяемости олигофренов, таким образом, строится на оценке клинической симптоматике в целом при учете не только степени мыслительных нарушений, но и других клинических особенностей в каждом конкретном случае, а также принимая во внимание особенности мотивации самого противоправного акта. Необходимо указать и на то, что в некоторых случаях в связи с возможными при олигофрениях сдвигами в психическом состоянии в сторону стойкого улучшения или ухудшения может изменятся и оценка их вменяемости: один и тот же больной в разные периоды своей жизни признается то вменяемым, то невменяемым.

Значительные трудности в условиях судебно-психиатрической экспертизы представляют случаи симуляции и дебильных лиц. У этих больных притворное поведение чаще всего выражается в форме аггравации, то есть преувелечении имеющейся у них умственной недостаточности: они дают нарочито неправильные ответы на самые простые вопросы, будто бы не могут назвать окрыжающие их предметы (стол, стул и т.д.), не понимают поставленные им элементарные вопросы и др. В других случаях симуляция выражается в изображении симптомов, не свойственных клинике олигофрении, например припадков.

Истинная симуляция у дебильных личностей вследствие их примитивности в общем несложна, легко выявляется экспертами, тем более что изображаемые расстройства имеют карикатурный, явно нелепый характер. Кроме того, больные своим непоследовательным поведением легко сами себя разоблачают. Чем глубже степень дебильности, тем наивный и более обнаженный характер имеет целевое поведение больного. Необходимо учесть, что аггравация умственного дефекта и даже симуляции могут быть иногда и при глубокой дебильности; несмотря на притворство такие больные все же признаются невменяемыми.

Кроме решения вопроса о вменяемости олигофренов экспертам-психиатрам приходится давать заключение о состоянии этих больных в связи с возникшим вопросом о их дееспособности. При этом необходимо учесть, что критерии вменяемости и дееспособности не всегда совпадают. При указании врачей о наличии слабоумия у больного в степени идиотии или имбецильности суд признает такого больного недееспособным. Также недееспособными являются глубоко дебильные личности, которые не могут вести самостоятельное существование. При легких степенях дебильности суд выносит решение о дееспособности. Возможность динамики психического состояния у больных дебильностью позволяет иногда признать дееспособными тех лиц, которые ранее признавались недееспособными, и наоборот.

В своих суждениях о тяжести психических нарушений у олигофрена, являющегося свидетелем, эксперт должен исходить в основном из оценки его психического состояния во время освидетельствования, но наряду с этим обязан учитывать его состояние во время события (правонарушения) и при допросе, так как у такого больного в эти периоды времени может возникнуть состояние растерянности и страха.

 

Шизофрения, бредовые и аффективные расстройства. Общая характеристика.

Шизофрения - сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопутствующими симптомами нарушения сознания.

Симптомы шизофрении:

• Бред, представляющий собой ложные убеждения, которые:

1) существуют, несмотря на то, что большинство людей истиной считает обратное;

2) не разделяются другими людьми в данной культуре или субкультуре.

• Галлюцинации, представляющие собой восприятие, кажущееся реальным, при этом в действительности данного стимула не существует. Галлюцинации могут затрагивать любой из пяти органов чувств, но при шизофрении обычно отмечаются слуховые галлюцинации.

• Дезорганизованная речь.

• Грубо нарушенное или кататоническое поведение. Кататония - это синдром, характеризующийся ступором с ригидностью или податливостью мускулатуры, может чередоваться с периодами гиперактивности.

• Негативные симптомы, такие как:

1) притупление аффекта или сниженная эмоциональная реактивность; 2) алалия или обеднение речи;

3) непроизвольные действия или неспособность совершения

целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность,

социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по отношению к предшествующему уровню.

Аффективные расстройства при шизофрении, как уже говорилось раньше, могут проистекать по-разному: атимии (отсутствие эмоций, «эмоциональная тупость»), паратимии, амбивалентность чувств (одновременное возникновение двух противоположных эмоций ). Депрессия при шизофрении проявляется плохим, пониженным настроением. Подавленностью. Плохое настроение и депрессия синонимы в рамках эммоциональных расстройствпри шизофрении. Плохое настроение при депрессии тоже может быть разной степени выраженности. От небольшой раздражительности, до дисфории.

При аффективных расстройствах при шизофрении амбивалентные эмоции могут быть ярко выражены на остроте психоза. Амбивалентные эмоции проявляются в виде одновременного плача и смеха, страха и блаженства, моет испытывает любовь и одновременно ненавидеть.

 

 Наиболее часто выраженным аффективным расстройством при шизофрении является депрессия. Депрессия при шизофрении встречается почти в 30-40% случаев остро возникшего психоза. С преобладанием страха, растерянности, тревога ярости иногда неудержимого веселия.

Бред — еще один из острых признаков шизофрении. Это некие убеждения человека или его умозаключения, которые никак не соответствуют тому, что окружает его в реальности. Это самое несоответствие реальной действительности — один из первых признаков того, что идея, убеждение являются бредовыми. Вторая особенность бреда — ее устойчивость и тот факт, что никаким сторонним разумным контраргументам данные идеи не поддаются.

Согласно статистике, порядка 80% людей, больных шизофренией? страдают различного вида бредом.

По своему содержанию бредовые идеи могут быть различными. Так, классифицируются:

· Бред отношения (наблюдается наиболее часто). Человек ощущает себя в центре всех происходящих вокруг него явлений и событий: поступков всех, даже совершенно незнакомых и случайно проходящих мимо людей, выражений их лиц, проезжающих мимо машин и прочего.

· Бред преследования, когда пациент уверен в том, что некие люди/ человек/ организация намерены причинить ему некий ущерб, следят или уже причиняют некий вред (соседи травят газом, родственники подсыпают в еду яд и прочее).

· Бред воздействия (психического или физического), когда человек убежден, что его мысли, поступки, переживания связаны не с его внутренними личными побуждениям, а являются результатом влияния некой внешней силы: колдовства, гипноза, космических лучей.

Менее распространены, но так же могут встречаться прочие виды бреда.

Продуктивные симптомы шизофрении могут нарастать постепенно, либо проявиться внезапно. Вне зависимости от скорости разворачивания подобного острого состояния при шизофрении нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Помните: человек при подобных проявлениях болезни зачастую не способен попросить о помощи, поскольку картина мира и восприятие собственного состояния для него очень сильно искажены. Особенно если это первый приступ, манифестация шизофрении.

Качественное купирование подобных состояний невозможно вне стационара. Чем скорее будет оказана помощь, тем более благоприятным будет дальнейший прогноз.

 

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении и бредовых расстройств.

У шизофрении и шизотипического расстройства (F21) имеются единые генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаще протекают амбулаторно. Бредовые расстройства (F23) и шизофрения на этапе первого психоза трудноразличимы, поэтому диагноз шизофрении достоверен при наличии характерных симптомов только через шесть месяцев клинического наблюдения. Всю диагностическую группу шизофрении, шизотипических и хронических бредовых расстройств (F22) объединяют расстройства мышления и функциональный характер психозов, т.е. прицельное объективное исследование не позволяет обнаружить убедительных признаков деструкции центральной нервной системы (ЦНС).

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении и расстройств шизофренического спектра опирается на многомерную системную оценку психического состояния обследуемого, а именно клинико- биологическую, личностно-психологическую и медико-социальную, для построения функционального диагноза, где важное место занимает ретроспективное установление глубины психических расстройств на момент инкриминируемого деяния.

При продуктивно-психотических механизмах совершенного опасного деяния, как правило, несложно констатировать очевидную связь между медицинским и психологическим (юридическим) критериями формулы невменяемости, так как второй исходит из первого. Соответственно, критерии 1-го ранга диагностики достаточны, клинически и юридически убедительны, как и критерии судебно-психиатрического вывода об экскульпации.

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, не­вменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.

Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением. Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим со­стоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии, юридической силы не имеют.

Алкоголизм, наркомания, токсикомания. Общая характеристика.

Наркомания - типовая форма психосоматической патологии, вызываемая средствами, включенными в официальный список наркотиков.

Виды наркоманий. Каннабизм развивается в следствии применения препаратов каннабиса: марихуаны, анаши, гашиша. Эффекты: ощущение общей релаксации, эйфория, расстройство мышления, снижение сообразительности, поведенческие расстройства.

Кокаинизм: улучшение настроения и самочувствия, увеличение ЧСС и АД, температуры тела. Опийная наркомания (морфин, кодеин) – снижение остроты болевых ощущений, седативный эффект, эйфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота.

Наркомания, вызванная галлюциногенами (ЛСД, мескалин и псилоцибин) – тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия, изменение настроения, галлюцинации. Полинаркомании.

Токсикомания – типовая форма психосоматической патологии, формирующаяся при злоупотреблении веществами, не относящимися к наркотикам (в том числе – ЛС и алкоголем). Психотропные вещества (нейролептики – галоперидол, антидепрессанты – амитриптилин, транквилизаторы – диазепам. Диссоциативные анестетики (фенциклидин) – психомоторное возбуждение, аналгезия, дизартрия, нарушение координации движения, дезориентация мышления, психотическое состояние.

Алкоголизм – вид токсикомании, характеризующийся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков и формированием физической зависимости с развитием абстинентного синдрома в случае прекращения приема этанола.

Общий патогенез. Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества.Формирование психической зависимости (депрессия, тревога, глубокая тоска при прекращении поступления), физической зависимости (глубокой расстройство деятельности ЦНС, органов и тканей при прекращении поступления), синдром абстиненции. Развитие толерантности к психоактивному веществу (повторный прием наркотиков увеличивает вязкость мембран клеток, возрастает их ригидность, что увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ).

Исходы: Синдром физической зависимости, сниженной толерантности, полиорганной недостаточности, деградации личности.

 

Судебно-психиатрическая экспертиза больных алкоголизмом.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных сложностей. Учитывая наличие ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания двигательно-волевой сферы тонуса лица, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего очень существенны следственные данные, а также анаместические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

Правонарушающее поведение алкоголиков обычно отличается пассивностью и не является результатом продуманных решений, формой осмысленных, зрелых взглядов,ясных позиций. Многие правонарушители этого типа, особенно из числа многократно судимых лиц старших возрастов, безынициативны и инертны, безразличны к себе и окружающим.[54]

Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.

В соответствии с Уголовным Законом ЛР лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежит уголовной ответственности. Если будет установлено, что лицо страдает алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, то осужденным наряду с наказанием суд может назначить проведение принудительного лечения по месту отбывания лишения свободы.

Другим видом клинической картины патологического опьянения является синдром параноидный или галлюцинаторно-бредовый, который характеризуется возникновением бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания. Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянение не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время сложная, т.к. от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит вменяемость лица. [55]

Экспертиза дееспособности при хроническом алкоголизме и других наркоманиях занимает значительное место при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе. Особенности психики хронических алкоголиков с присущим им общим моральным огрублением, черствостью, эгоизмом, создающие невыносимую обстановку в семье, их влечение к алкоголю, для удовлетворения которого пропиваются все деньги, выносятся из дома, продаются и обмениваются самым невыгодным образом вещи и заключаются явно ущербные сделки, часто могут подать повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого,его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. Особо следует выделить, вопрос об оценке состояния испытуемого в алкогольном опьянении, во время которого часто могут иметь место имущественнцые сделки или иные гражданско-правовые тношения.

В тех случаях, когда злоупотребление спиртными напитками, достигающее степени хронического алкоголизма, встречается у лиц, страдающих каким-нибудь психическим заболеванием, например, шизофренией, эпилепсией, сифилитическими психозами и т.д., и эти больные совершают правонарушение или гражданско-правовые действия, в отношении которых следует определить их вменяемость или дееспособность, вопрос решается в зависимости от состояния их основного заболевания.

 

Наркомания и токсикомания.

Наркомания - это состояние периодической или хронической интоксикации, вызванной употреблением натуральных или синтетических наркотических веществ. К наркомании относится употребление только тех наркотических веществ и медицинских препаратов, которые включены в список наркотических лекарственных форм, утвержденный Министерством Здравоохранения Российской Федерации. Это имеет не только медицинское, но и юридическое значение.

Токсикомания - злоупотребление теми веществами, которые не входят в список наркотиков. Это различные химические, биологические и лекарственные вещества, вызывающие привыкание и зависимость.

Выделяют следующие группы наркотических и токсических веществ:

· морфин, опий и их полусинтетические и синтетические аналоги (героин, кодеин, промедол);

· кокаин и препараты из него ("крэк");

· вещества, добываемые из индийской конопли (гашиш, анаша, план, марихуана);

· снотворные (барбитураты, ноксирон, бромурал);

· стимуляторы (кофеин, эфедрин, допинги);

· транквилизаторы;

· атропин и атропинсодержащие препараты (астматол, белладонна);

· ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, аспирин, парацетамол и др.);

· органические растворители и средства бытовой химии;

· никотин.

Диагноз "наркомания" устанавливается только в том случае, если присутствует определенный комплекс клинических признаков заболевания:

· непреодолимое влечение к приему наркотиков (пристрастие к ним);

· тенденция к повышению дозы принимаемого вещества (повышение толерантности);

· психическая и физическая зависимость от наркотиков.

Виды наркоманий. Каннабизм развивается в следствии применения препаратов каннабиса: марихуаны, анаши, гашиша. Эффекты: ощущение общей релаксации, эйфория, расстройство мышления, снижение сообразительности, поведенческие расстройства.

Кокаинизм: улучшение настроения и самочувствия, увеличение ЧСС и АД, температуры тела. Опийная наркомания (морфин, кодеин) – снижение остроты болевых ощущений, седативный эффект, эйфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота.

Наркомания, вызванная галлюциногенами (ЛСД, мескалин и псилоцибин) – тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия, изменение настроения, галлюцинации. Полинаркомании.

Судебно-психиатрическая экспертиза наркомании и токсикомании.

Лица, страдающие наркоманией в отношении совершенных ими противоправных действий признаются вменяемыми. В Уголовном кодексе на ϶ᴛᴏт счет имеется специальное указание, что лица, совершившие преступления в состоянии опьянения, вызванного употреблением наркотических или других одурманивающих веществ, признаются вменяемыми.

Лица, страдающие наркоманией, признаются невменяемыми, если в период совершения общественно опасных действий они находились в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях, кᴏᴛᴏᴩые у таких лиц развиваются в связи с длительным злоупотреблением наркотическими веществами.

При неглубоких психических расстройствах, но все же ограничивающих возможность осознания общественной опасности и контроля ϲʙᴏих действий, судебно-психиатрическая оценка и решение суда должны определяться с учетом ст. 22 УК РФ.

Лица, страдающие токсикоманией традиционно признаются ответственными (вменяемыми) при совершении уголовно-наказуемых деяний и дееспособными при осуществлении ϲʙᴏих гражданских прав. Исключение составляют случаи, когда инкриминируемое им деяние совершается в психотическом состоянии. Нужно помнить, такие лица признаются невменяемыми, а их гражданские акты и сделки не имеют юридической силы.

 

Невменяемость.

Согласно ч. 1 ст. 21 УК РФ под невменяемостью понимается обусловленная хроническим или временным психическим расстройством, слабоумием либо иным болезненным состоянием психики неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

Невменяемый не является преступником, его общественно опасное деяние не является преступлением. Социальная сущность невменяемого состоит в том, что он является носителем общественной опасности, а его общественно опасное деяние причиняет серьезный вред обществу и его интересам.

Содержание невменяемости складывается из двух обязательных критериев - юридического (психологического) и медицинского (биологического), совокупность которых и даст основание для признания лица невменяемым.

Юридический критерий характеризуется двумя признаками: интеллектуальным и волевым.

Интеллектуальный признак предполагает невозможность (неспособность) лица осознавать общественную опасность своего действия (бездействия). Это качество психики означает отсутствие у лица способности понимать как фактическую сторону совершаемого деяния, так и его социальный смысл, т.е. в отсутствии понимания его общественно опасного характера.

Волевой признак юридического критерия означает неспособность лица руководить своими действиями, управлять поведением, контролировать поступки, даже если оно осознает их фактическую сторону и общественную опасность. Волевой момент имеет место при двигательно-волевых расстройствах (клептомания, пиромания и т.п.).

Юридический критерий невменяемости предполагает наличие одного из названных признаков, что в сочетании с медицинским критерием считают достаточным для признания лица невменяемым.

Невменяемость лица определяется по отношению к конкретному деянию. Поэтому никто не может быть признан невменяемым вообще, безотносительно к содеянному. Точно так же не имеет силы ранее признанная невменяемость применительно к вновь совершенному деянию. Необходима повторная процедура решения этого вопроса.

Лица, признанные невменяемыми на момент совершения преступления, не подлежат уголовной ответственности, но в случаях, когда психическое расстройство связано с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц, суд может применить к ним принудительные меры медицинского характера.

Наличие одною лишь юридическою критерия не является основанием для признания лица невменяемым. Необходимо установить, что лицо не осознавало фактического характера и общественной опасности своих действий (бездействия) или не могло ими руководить именно в силу причин, относящихся к медицинскому критерию. Это хронические психические расстройства, временное психическое расстройство, слабоумие или иное болезненное состояние психики (ч. 1 ст. 21 УК РФ).

Само по себе наличие медицинского критерия также не является достаточным для признания лица невменяемым. Например, не всегда та или иная степень слабоумия влечет невозможность лица осознавать опасность своего поведения и невозможность руководить своими поступками.

Особо следует сказать о лицах, совершивших преступление в состоянии обычного физиологического опьянения, вызванного употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ. Известно, что алкоголь, воздействуя на центральную нервную систему человека, поражает его сознание и волю, ослабляет самоконтроль, затрудняет мыслительную деятельность. Однако, несмотря на степень опьянения, включая самую тяжелую, такие лица признаются вменяемыми и не освобождаются от уголовной ответственности (ст. 23 УК РФ) по причине отсутствия медицинского критерия. Состояние опьянения хотя и вызывает нарушение психической деятельности, но оно не признается медициной болезненным состоянием, поскольку субъект не утрачивает связь с действительностью, сохраняет речевой контакт с окружающими, осознает свое «я» и поэтому может осознавать свое поведение и контролировать в определенной степени свои поступки.

Норма, предусмотренная ст. 23 УК РФ, не имеет в виду патологическое опьянение, которое признается психиатрией временным психическим расстройством и одним из признаков медицинского критерия невменяемости. Патологическое опьянение возникает в результате приема алкоголя, независимо от его количества, но на основе воздействия других факторов, ослабляющих организм, в связи, например, с переутомлением, астеническим состоянием после тяжелой болезни, со стрессовым состоянием. Совершение общественно опасных действий лицом в состоянии патологическою опьянения исключает уголовную ответственность, поскольку это лицо признается невменяемым.

Таким образом, только совокупность юридического и медицинского критериев дает основание для признания лица невменяемым и освобождения его от уголовной ответственности. Как вменяемость, так и невменяемость - юридические (уголовно-правовые) понятия. В связи с этим вывод о вменяемости или невменяемости лица по конкретному уголовному делу делает суд, и этот вывод должен быть основан на заключении судебно-психиатрической экспертизы.

Состояние невменяемости лица определяется только на момент совершения им общественно опасного деяния. Поскольку невменяемое лицо не может быть признано субъектом состава преступления, оно не подлежит уголовной ответственности, но в соответствии с ч. 2 ст. 21 УК РФ ему могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, не являющиеся наказанием (статьи 97-104 УК РФ). Такие же меры могут быть назначены и лицу, совершившему преступление в состоянии вменяемости, но после этого заболевшему психическим заболеванием или расстройством, при которых невозможно исполнение уголовного наказания.

 

Формула невменяемости (юридические и медицинские критерии невменяемости).

Невменяемость – это неспособность лица во время совершения общественно опасного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

Юридический критерий невменяемости предполагает два момента: а) неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный момент либо б) неспособность лица руководить своими действиями (бездействием) – волевой момент.

Медицинский критерий невменяемости включает в себя четыре вида болезненного состояния психики:

1) хроническое психическое расстройство (шизофрения, эпилепсия, прогрессивный паралич, маниакально-депрессивный психоз и другие психические заболевания, продолжающиеся длительное время и практически не поддающиеся лечению):

2) временное психическое расстройство (паталогический аффект, белая горячка, реактивные состояния, некоторые виды острых психических расстройств, таких как алкогольный галлюциноз, алкогольный делирий и другие психические расстройства, характеризующиеся относительной кратковременностью – от нескольких минут до нескольких месяцев, реже лет);

3) слабоумие – стойкое расстройство психической деятельности с поражением памяти и интеллекта личности, как врожденное, так и приобретенное (деменция): дебильность, имбецильность, идиотия (легкая, средняя и глубокая степень поражения умственной деятельности соответственно);

4) иное болезненное состояние психики, например тяжелые формы психопатии, психические расстройства, вызванные инфекционными, общесоматическими заболеваниями.

Для признания лица невменяемым требуется наличие хотя бы одного признака, относящегося к медицинскому критерию, и хотя бы одного признака, характеризующего юридический критерий. Чтобы установить состояние невменяемости, необходимо проведение судебно-медицинской экспертизы, выводы (заключение) которой принимает во внимание суд для решения вопроса о психическом состоянии лица, совершившего общественно опасное деяние.

 

 

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 659; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!