Наименование лечебного учреждения
ГБУЗ г.Сочи «Краевая больница №4»
Дата и время поступления больного 08.06.2018 г.
Дата и время выписки
Отделение Терапевтическое палата 9
Виды транспортировки: на кресле
Группа крови А (I I) Резус-принадлежность положительный
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов отрицает
1.Анисимова Виктория Витальевна
2. Пол женский
3. Возраст 29
4. Постоянное место жительства г. Сочи, ул. 60 лет ВЛКСМ д 8.
5. Место работы, профессия, должность Н/Р
6. Телефон экстренной связи 8-918-332-12-09
7. Кем направлен больной самостоятельно
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке, недобровольно.
9. Врачебный диагноз:
основное заболевание: Острый пиелонефрит справа.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа.
Дата курации: 16.06.2018г- 19. 06.2018г
Дата выписки: -
Группа крови: А (I ) вторая, резус-фактор положительный.
Лечащий врач: Мишин Олег Дмитриевич
II. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Жалобы:Больная жалуется на постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
|
|
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с мая 2018 года, именно тогда ей впервые был поставлен диагноз - острый пиелонефрит. Жалоб на тот момент времени, кроме общей слабости, не предъявляла. За медицинской помощью первое время не обращалась. С 30 апреля по 20 мая 2018 года находилась на стационарном лечении.. Ей проводилось следующее лечение: антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия (глюкозо-новокаиновая смесь, метрогил), витаминотерапия. После чего её состояние улучшилось. Но после появились ноющие боли в поясничной области справа, повышение температуры до 38оС без озноба, кроме того частое болезненное мочеиспускание.
История жизни (Anamnesis vitae)
Больная родилась в городе Сочи. Родилась в многодетной семье, вторым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. С 3 лет пошла в детский сад. С 6 лет посещала среднюю школу. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 3-х комнатной. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.
|
|
|
Питание: Питается регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.
Вредные привычки: курение
Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИ,. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий не производилось. Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, больной не производилось. Регулярно посещает стоматолога.
Гинекологический анамнез: Месячные с 13 лет, цикл установился сразу. болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. Начала вести половую жизнь с 19 лет.
Аллергический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больная отрицает.
Наследственность: Наследственность не отягощена.
Объективный осмотр:
Состояние больной средней тяжести, температура тела 380С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое. Рост 165 см, вес 72 кг. Нормостеническое правильное телосложение.
Кожные покровы: сухие, бледно-розового цвета. Их эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, ломкость их повышена, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Питание
|
|
|
удовлетворительное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см. Имеется небольшая пастозность в области лица. При осмотре шеи - щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы.
Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки ассиметричны, нижний угол правой лопатки располагается на 1 см. выше нижнего угла левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена влево в грудном отделе.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Дыхательная система
Осмотр. Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гортань нормальной формы. Припухлостей нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
|
|
|
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью.
Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6,3 см.
Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система:
Исследование сердца
Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Имеется видимая пульсация в области верхушки сердца.
Осмотр артерий и вен: « пляска каротид» не просматривается, извитость артерий нормальная.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2см, высота 0,5 см, резистентный, умеренный.
Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд мин., частый, слабого наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высокий, нерегулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не изменена. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке..
Артериальное давление на правой руке 100/60 мм. рт. ст., на левой руке 110/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Осмотр. Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, увеличен в размере за счёт беременной матки, окружность 89см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.
Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует), болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует. Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Нервная система:
Обоняние, вкус не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Предварительный диагноз и его обоснование
После первичного осмотра больной ей поставлен диагноз: Острый пиелонефрит справа. Осложнений заболевания у данной пациентки обнаружено не было. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больной на момент поступления: постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. А также его подтверждают данные пальпации (правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край) и перкуссии (Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева).
План обследования больной
1. Общеклинические анализы
2. Биохимические анализы
3. Цитологическое исследование
4. УЗИ почек
5. Рентгенологическое обследование
6. Облегчение оттока от правой почки, консервативная терапия, по показаниям - оперативное лечение
7. Консультация гинеколога, решение вопроса о прерывании беременности
Клинический диагноз и его обоснование:
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый пиелонефрит справа
Сопутствующий диагноз: -
Учитывая жалобы больной, данные лабораторных и инструментальных исследований можно диагностировать симптоматику острого пиелонефрита справа. Больная жалуется на тянущие периодические боли в поясничной области, усиливающиеся после физической нагрузки; общую слабость, повышенную утомляемость, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение; повышение температуры тела до 380С без озноба; частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
Результаты обследований: положительный симптом Пастернатского справа, сомнительный слева; в анализе мочи - соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, УЗИ показало расширение всех отделов правой почки. По данным цистоскопии наблюдается частичный блок правой почки.
План и методы лечения больного
Предполагаемый метод лечения консервативный, при ухудшении настоящего состояния возможно оперативное вмешательство.
Больной назначен палатный режим.
Схема консервативного лечения:
I .Антибактериальная терапия (в/в капельно):
1. Клофоран 1мг 3 раза в день
2. Метрогил 100 мл 2 раза в день
3. Амитоцин 0,5мг 2 раза в день
I I. Спазмолитики миотропного действия:
1.Р-р папаверина 20 % - 2, 0 п/к
2. Р-р дротаверина 2, 0 в/м
I I I . Утренняя гимнастика + ЛФК
I V. Стол № 15
Дневники наблюдения
16.06.2018г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 100/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, сомнительный слева.
17.06.2018г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, слева отрицательный.
18.06.2018г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
29.06.2018г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 89 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
VI. ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 239; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!