Учебная фельдшерская история болезни стационарного больного
Стр 1 из 3Следующая ⇒
Терапевтическое отделение
| № п/п | Наименование отделения | Количество дней | Количество часов |
| 1 | Приемное отделение | 1 | 6 |
| 2 | Терапевтическое отделение процедурный кабинет | 2 | 12 |
| 3 | Терапевтическое отделение палаты отделения | 6 | 36 |
| 4 | Поликлиника работа с участковым терапевтом | 2 | 12 |
| 5 | Терапевтическое отделение кабинет функциональной диагностики | 1 | 6 |
| ИТОГО | 12 дней | 72 часа |
Инфекционное отделение
| № п/п | Наименование отделения | Количество дней | Количество часов |
| 1 | Приемное отделение. Смотровые боксы | 1 | 6 |
| 2 | Палаты для пациентов с вирусным гепатитом: - взрослые - детские | 1 1 | 6 6 |
| 3 | Диагностическая палата (провизорная) | 1 | 6 |
| 4 | Палаты для пациентов с воздушно-капельными инфекциям | 1 | 6 |
| 5 | Палаты кишечных инфекций | 1 | 6 |
| ИТОГО | 6 дней | 36 часов |
Неврологическое отделение
| № п/п | Наименование отделения | Количество дней | Количество часов |
| 1 | Неврологическое отделение стационара | 1 | 6 |
| 2 | Травматологическое отделение * | 1 | 6 |
| 3 | Поликлинический прием неврологических больных | 1 | 6 |
| Приемное отделение психиатрического диспансера, психиатрическое отделение стационара | 2 | 12 | |
| Приемное отделение наркологического диспансера, наркологическое отделение диспансера | 1 | 6 | |
| ИТОГО | 6 дней | 36 часов |
|
|
|
ГБПОУ «Сочинский медицинский колледж»
ДНЕВНИК
Производственной практики по профилю специальности
ПМ. 02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МДК. 02.01 « ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»
обучающейся группы 23ЛД
специальности «Лечебное дело»
Лохмановой Милены Артуровны
(Ф.И.О)
Место прохождения практики (организация, осуществляющая медицинскую
деятельность, отделение):
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Сочи «Краевая больница №4» министерства здравоохранения Краснодарского края
Руководители производственной практики:
от организации, осуществляющей медицинскую деятельность (Ф.И.О.полностью, должность):
Савченко Ольга Рафаиловна
от ГБПОУ «Сочинский медицинский колледж» (Ф.И.О. полностью, должность):
Дронова Людмила Александровна, руководитель производственной практики
Тимоненко Галина Ивановна, руководитель производственной практики
Куртаева Алина Борисовна, руководитель производственной практики
|
|
|
ЛИСТ РУКОВОДИТЕЛЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
| Дата | Замечания | Подпись руководителя производственной практики |
| 28.05.18 | ||
| 29.05.2018 | ||
| 30.05.2018 | ||
| 01.06.2018 | ||
| 02.06.2018 | ||
| 03.06.2018 | ||
| 04.06.2018 | ||
| 05.06.2018 | ||
| 06.06.2018 | ||
| 07.06.2018 | ||
| 08.06.2018 | ||
| 09.06.2018 | ||
| 11.06.2018 | ||
| 12.06.2018 | ||
| 13.06.2018 | ||
| 14.06.2018 | ||
| 15.06.2018 | ||
| 16.06.2018 | ||
| 17.06.2018 | ||
| 18.06.2018 |
ГРАФИК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
| Дата | Время | Функциональное подразделение организации, осуществляющей медицинскую деятельность |
| 28.05.2018 | 8:00 – 9:00 9:00 – 15:00 | Инструктаж по технике безопасности. Приемное отделение. Смотровые боксы |
| 29.05.2018 | 8:00 – 14:00 | Палаты для пациентов с вирусным гепатитом: (взрослые) |
| 30.05.2018 | 8:00 – 14:00 | Палаты для пациентов с вирусным гепатитом: (детские) |
| 31.05.2018 | 8:00 – 14:00 | Диагностическая палата (провизорная) |
| 01.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Палаты для пациентов с воздушно-капельными инфекциям |
| 02.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Палаты кишечных инфекций |
| 04.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Неврологическое отделение стационара |
| 05.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Травматологическое отделение |
| 06.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Поликлинический прием неврологических больных |
| 07.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Приемное отделение психиатрического диспансера, психиатрическое отделение стационара |
| 08.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Приемное отделение психиатрического диспансера, психиатрическое отделение стационара |
| 09.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Приемное отделение наркологического диспансера, наркологическое отделение диспансера |
| 11.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Приемное отделение |
| 12.06.2018 | 8:00 - 14:00 | Терапевтическое отделение процедурный кабинет |
| 13.06.2018 | 8:00 – 14:00 | Терапевтическое отделение процедурный кабинет |
| 14.06.2018 | 8:00 -14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 15.06.2018 | 8:00 - 14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 16.06.2018 | 8:00-14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 18.06.2018 | 8:00-14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 19.06.2018 | 8:00-14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 20.06.2018 | 8:00-14:00 | Терапевтическое отделение палаты отделения |
| 21.06.2018 | 8:00-14:00 14:00- 17:00 | Поликлиника работа с участковым терапевтом Палаты кишечных инфекций |
| 22.06.2018 | 8:00-14:00 14:00- 17:00 | Поликлиника работа с участковым терапевтом Палаты кишечных инфекций |
| 23.06.2018 | 8:00-14:00 | Зачёт |
|
|
|
|
|
|
ЛИСТ ЕЖЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
| Дата | Содержание работы обучающегося | Оценка и подпись руководителя практики |
| 1 | 2 | 3 |
| 28.0.2018 | Прошла Инструктаж по технике безопасности. Главной медицинской сестрой была направлена в «Приемное отделение. Смотровые боксы» ГБУЗ «Краевая больница №4». В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Аварийная Анти-ВИЧ аптечка: 100% этиловый спирт (или раствор гипохлорида натрия); 5% спиртовой раствор йода; навеска КМnО4 по 50 мг; дистиллированная вода 100 мл (разводится для обработки); 1% раствор борной кислоты; 1% раствор протаргола; глазные пипетки 2 шт.; бактерицидный пластырь; перевязочное средство (бинт); стерильные ватные шарики или салфетки; нашатырный спирт; одноразовые перчатки; защитные очки; медицински й клей. Итог дня: 1.Методика взятия крови на гемокультуру-1 2.Взятие крови на гемокультуру-1 3.Алгоритм взятия мокроты для бактериологического и бактериоскопического исследования-1 4.Алгоритм взятия мазков из зева и носа на дифтерию-1 5.Методика постановки внутрикожной аллергической пробы-1 6.Инструкция по забору материала для лабораторного исследования от пациента при подозрении на заболевание холерой-1 7.Алгоритм подготовки ректоскопа к работе-2 8.Алгоритм постановки очистительной клизмы, сифонной клизмы-1 9. Помощь при гипертермии-1 10.Перечь ВИЧ аптечки- 1 11.Заполнение бланков направлений на клинические, биохимические, серологические исследования- 2 12. Обработка рук гигиеническим способом обработки- 11 13. Надела и сняла перчатки-7 | |
| 29.05.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена в палаты для пациентов с вирусным гепатитом (Взрослые). В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: · Алгоритм действий при взятии мазка из зева: Приготовила: -пробирку со стерильным тампоном, -стерильный шпатель, -стерильные перчатки, -маску, -очки, -штатив. -вымыла руки. -надела очки, маску и перчатки. -проинформировала пациента о ходе предстоящей манипуляции, получите согласие на ее проведение. -усадила больного лицом к источнику света. Выполнение манипуляции: -села напротив пациента. -взяла в левую руку шпатель и пробирку. -надавила шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлекла из пробирки стерильный тампон. -провела тампон по дужкам и небным миндалинам (слева и справа), не касаясь слизистой оболочки рта. -осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, ввела стерильный тампон в пробирку. Окончание манипуляции: -поинтересовалась у пациента о его самочувствии. -сняла перчатки. -вымыла руки. Заполнила направление в бактериологическую лабораторию. Итог дня: В течение рабочего времени выполнила следующие манипуляции: 1.Обработала руки на гигиеническом уровне- 3 2.Обработала руки на социальном уровне-28 3.Надела перчатки - 24 4.Техника использования средств индивидуальной защиты для профилактики профессионального инфицирования (халат, маска, колпак) - 1 5.Раздала лекарственных средств - 5 6.Работала с медицинской документацией – 2 7. Измеряла температуру тела в подмышечной впадине - 10 8. Транспортировала пациентов на кресле каталке - 2 9. Приготовила дезинфицирующие растворы -2 10.Провела текущую убороку помещений с использованием различных дезинфицирующих средств - 1 12 Сбор и утилизация медицинских отходов – 3. В конце рабочего дня провела уборку. | |
| 30.05.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена в палаты для пациентов с вирусным гепатитом (Детские). В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Взятие крови из вены на анализы Оснащение: стерильный лоток, накрытый стерильной бязевой салфеткой, стерильные шарики, стерильный пинцет, стерильные шприцы и игла, 70% спирт, жгут, клеенчатый валик, салфетка (подложить под жгут, стерильные перчатки, маска, чистые пробирки (для бак. обследования крови и на ВИЧ - стерильные), штатив для пробирок, направления, стеклограф, ёмкости с дез. растворами, стерильный халат, резиновые пробочки для пробирок. Перед забором крови проверить укомплектованность «Аварийной аптечки»! Алгоритм манипуляции 1.Приготовила все необходимое для проведения процедуры (заполнить направление, пронумеровать пробирку, сделать запись в журнале). 2. Установила доброжелательное отношение с пациентом. 3. Объяснила пациенту цель и ход исследования и получила его согласие. 4. Помогла пациенту принять удобное положение для проведения венепункции. 5. Обработала руки гигиеническим способом, надела спец. одежду и стерильные перчатки. 6. Подготовила шприц с иглой для забора крови Выполнение процедуры. Освободила место для инъекции (место локтевой вены). 2. Под локоть пациента подложила клеёнчатый валик. 3. Наложила жгут на плечо пациента на 5 см выше локтевого сгиба, покрытое салфеткой (или его одеждой). 4. Попросила пациента поработать кулачком (сжать-расжать). 5. Обработала перчатки шариками со спиртом. 6. Обработала место инъекции шариком со спиртом от периферии к центру (снизу-вверх), диаметром 10х10 см. 7. Взяла шприц с иглой в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал иглу сверху. 8.Обработала место инъекции шариком со спиртом, попросить пациента зажать кулачок. 9. Зафиксировала вену большим пальцем левой руки, про колола кожу (игла срезом вверх) и вошла в вену на 1/3 длины иглы. 10. Оттянула поршень на себя, убедилась в появлении крови в шприце. 11. Продолжила тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови, не снимая жгута. 12. Левой рукой развязала жгут, прежде чем извлекла иглу и попросить пациента разжать кулачок. 13. Приложив шарик со спиртом к месту инъекции, извлекла иглу, попросила пациента согнуть руку в локте и подержать ватку со спиртом 5-7 минут (затем этот шарик поместить в дез.раствор). 14. Выпустила медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе. Закрыть пробирку пробкой. Окончание процедуры. 1. Шприцы, иглы поместила в емкости для дезинфекции, с заполнением всех каналов. 2. Жгут, валик дезинфицирую после каждого пациента. 3. Направление поместить в целлофановый пакет. 4. Штатив с пробиркой поместила в контейнер, закрыла крышкой и вместе с направлением отправила в лабораторию. 5. Сняла перчатки, погрузила их в дез. раствор. 6. Провела гигиеническую антисептику рук. 7. Сделала запись о выполнении процедуры в медицинскую документацию. Итог дня: В течение рабочего времени выполнила следующие манипуляции: 1.Обработала руки на гигиеническом уровне -10 2.Обработала руки на социальном уровне - 19 3.Надела перчатки - 5 4.Техника использования средств индивидуальной защиты для профилактики профессионального инфицирования (халат, маска, колпак) - 1 5.Раздала лекарственных средств – 4 6.Работала с медицинской документацией - 2 7. Измеряла температуру тела в подмышечной впадине - 8 8. Транспортировала пациентов на кресле каталке - 1 10.Забрала кровь с вены – 3, 11.Выполнила в\в инъекции – 2, 12.Заправила капельницы – 4, 13. Провела текущую уборку – 1, В конце рабочего дня провела уборку. | |
| 31.05.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена диагностическую палату (провизорная). В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Взятии мазка из носа. Приготовила: -пробирку со стерильным тампоном; -стерильный шпатель; -стерильные перчатки; -маску; -очки; -штатив. Вымыла руки. Надела очки, маску и перчатки. Проинформировала пациента о ходе предстоящей манипуляции, получите согласие на ее проведение. Усадила больного лицом к источнику света, голова должна быть слегка запрокинута назад. Выполнение манипуляции. 1. Села напротив пациента. 2. Взяла пробирку в левую руку, правой рукой извлеките из нее тампон. 3. Левой рукой приподняла кончик носа больного, правой ввела тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной стороны, затем с другой стороны. 4. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, ввела тампон в пробирку. Окончание манипуляции: -спросите пациента о самочувствии. -сняла перчатки. -вымыла руки. -заполнила направление в бактериологическую лабораторию. -отправила пробирку с направлением в бактериологическую лабораторию. Итог дня: 1.Методика взятия крови на гемокультуру-1 2.Алгоритм взятия крови на гемокультуру-1 3.Методика постановки внутрикожной аллергической пробы-1 4.Взятие мочи на бактериологическое исследование-2 5.Защитная одежда при работе с больными вирусным гепатитом и другими нетрансмиссивными кровяными инфекциями ( малая укладка)-1 6.Методика взятия крови из вены на биохимическое исследование-2 7.Помощь при судорожном синдроме-1 8. Ф. № 58 – экстренное извещение об инфекционном заболевании-1 9.Заполнение бланков направлений на клинические, биохимические, серологические исследования-4 10.Обработка рук гигиеническим способом обработки -10 11.Надела и сняла перчатки-15 12. Методика исследования кала на капрологи-4 | |
| 01.06.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена в палату для пациентов с воздушно-капельными инфекциями. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: «Порядок одевания и снятия противочумного костюма» Оснащение: противочумный комплект. Порядок выполнения: Порядок одевания противочумного костюма. 1.пижама; 2.носки; 3.косынка; 4.шапочка; 5.противочумный халат; 6.сапоги; 7.ватно-марлевая маска; 8.очки; 9.фартук; 10.нарукавники; 11.перчатки; 12.полотенце. Тесемки у воротника халата и пояс халата завязывают спереди на левой стороне обязательно петлей, после чего закрепляют тесемки на рукавах. Маска должна закрывать рот и нос. Верхние тесемки маски завязывают петлей на затылке, нижние на темени, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны. Очки должны быть хорошо пригнаны и проверены на отсутствие фильтрации воздуха. Порядок снятия противочумного костюма: Костюм снимают в следующем порядке: протирая руки в перчатках тампонами, обильно смоченными дезинфицирующим раствором, вынимают полотенце; погружая руки в перчатках в дезинфицирующий раствор после снятия каждой части костюма: 1.Сапоги протереть сверху вниз тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором 2.Протереть ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором фартук, снять, складывая наружной стороной внутрь. 3.Снять нарукавники и вторую пару перчаток, если они были необходимы при работе. 4.Снять очки, оттягивая их с двумя руками вперед, вверх и назад за голову 5.Ватно-марлевую маску развязать и снимать, на касаясь лица наружной ее стороны. 6.Развязать завязки ворота халата и завязки на рукавах, оттягивая за один конец завязки и снять халат, заворачивая наружную часть его внутрь. 7.Снимая косынку, осторожно нужно собрать все концы в одну руку на затылке. 8.Снять сапоги. 9.Снять перчатки (при подозрении на целостность проверить в дезинфицирующем растворе, но не воздухом). 10.После снятия защитного костюма руки обработать 70% спиртом, затем тщательно вымыть с мылом. | |
| 02.06.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена в палаты кишечных инфекций. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Внутривенное введение лекарственных препаратов: Показания: назначения врача Места проведения: вены локтевых сгибов и кистей Необходимое условие: манипуляция проводится в процедурном кабинете поликлиники или стационара Оснащение: - мыло - индивидуальное полотенце - перчатки пилочка для вскрытия ампул - необходимые лекарственные препараты стерильный лоток для шприца ватные шарики в 70% спирте кожный антисептик - стерильный одноразовый шприц 10-20 мл - игла - стерильный пинцет в стерильной пеленке (или салфетке) клеенчатая подушка - венозный жгут - салфетка или одноразовая пеленка - аптечка «Анти-ВИЧ» - стерильная ветошь - емкости с дезраствором (3%, 5%) - мешок для грязного белья Техника выполнения внутривенной инъекции: 1.Вымойте руки с мылом, высушите индивидуальным полотенцем, обработайте кожным антисептиком; 2.Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и выложите его в стерильный почкообразный лоток; 3.Проверьте название, срок годности, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листком назначения; 4.Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом и сбросьте их в ладони. Обработайте и вскройте ампулу; 5.Наберите в шприц нужное количество лекарственного препарата; 6.Сбросьте защитный колпачок с иглы, и пустую ампулу в лоток для отработанного материала (кроме ампул от сильнодействующих и наркотических лекарственных средств); 7.Положите шприц в стерильный лоток; 8.Положите в стерильный лоток со стороны поршня стерильные ватные шарики (не менее 4 штук); 9.Объяснить пациенту ход манипуляции; 10.Усадите или уложите пациента. Под локоть для максимального разгибания руки положите клеенчатую подушку; 11.Наложите через одноразовую пеленку или салфетку (или на одежду) на среднюю треть плеча венозный жгут так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз. Попросите пациента поработать кулаком; 12.Наденьте стерильные перчатки. Снимите с их поверхности тальк ватным шариком со спиртом; 13.Пропальпируйте наиболее доступную и наполненную вену, ватным шариком с кожным антисептиком обработайте всю область локтевого сгиба (в направлении снизу вверх); 14.Попросите пациента сжать кулак, после чего обработайте место инъекции ватным шариком с кожным антисептиком; 15.Натяните большим пальцем левой руки кожу локтевого сгиба на себя, фиксируя вену; 16.Возьмите шприц в правую руку, держа указательный палец на канюле иглы, расположите иглу срезом вверх, параллельно поверхности осторожно проколите кожу и вену (одномоментно или двухмоментно) и продвиньте иглу на 1/3 длины по вене до ощущения попадания в пустоту или появления крови в канюле и цилиндре шприца; 17.Потяните рукой поршень на себя так, чтобы в цилиндре шприца появилась кровь; 18.Развяжите жгут, потянув за один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак, еще раз потяните поршень на себя для проверки контакта иглы с веной; 19.Введите лекарственный препарат, не меняя положение шприца; 20.Приложите к месту инъекции ватный шарик с кожным антисептиком и извлеките иглу из вены; 21.Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе, оставив шарик до полной остановки кровотечения из места прокола; 22.Выяснив самочувствие пациента, заберите ватный шарик и проводите его до дверей кабинета. | |
| 04.06.2018 | Главной медицинской сестрой была направленна в неврологическое отделение. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка , тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Кормление пациента через назогастральный зонд: Оснащение: шприц Жанэ емкостью 300 мл, шприц 50 мл, зажим, лоток, глицерин, фонендоскоп, питательная смесь (38–40 оС), вода кипяченая теплая 100 мл. Подготовка к кормлению 1. Ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее). 2. Сообщить пациенту, чем его будут кормить. 3. Перевести пациента в положение Фаулера. 4. Проветрить помещение. 5. Подогреть питательную смесь на водяной бане до 38–40 оС. 6. Вымыть руки. 7. Набрать в шприц Жанэ питательную смесь (300 мл). 8. Наложить зажим на дистальный конец зонда. 9. Соединить шприц зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх. Кормление: 10. Снять режим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз. Внимание! 300 мл питательной смеси следует вводить в течение 10 мин! Завершение кормления: 11. После опорожнения шприца пережать зонд зажимом. 12. Над лотком отсоединить шприц от зонда. 13. Присоединить к зонду шприц Жанэ емкостью 50 мл с кипяченой водой. 14. Снять зажим и промыть зонд под давлением. 15. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. 16. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой. 17. Помочь пациенту занять комфортное положение. 18. Вымыть руки. 19. Сделать запись о проведении кормления. | |
| 05.06.2018 | Главной медицинской сестрой была направленна в травматологическое отделение. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и кофта, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Профилактика пролежней: Оснащение. Противопролежневый матрас; ватно-марлевые подкладные круги; резиновый круг в наволочке; вазелин; 1 % раствор столового уксуса; портативная кварцевая лампа; чистое мягкое махровое полотенце. Техника выполнения профилактики пролежней: 1. Моют и сушат руки, надевают перчатки. 2. Пациента поворачивают на бок. 3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой или раствором уксуса. 4. Обсушивают кожу сухим полотенцем. 5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни. 6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом. 7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 - 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 - 7 мин. 8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке. 9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи. 10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют. 12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок. 13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия. После манипуляции перчатки обрабатывают, погружая в дезинфицирующий раствор. | |
| 06.06.2018 | Работа в поликлинике, приём неврологических больных. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и кофта, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациент Г., 19 лет, Жалобы: Возвращаясь поздно ночью домой, подвергся нападению неизветных лиц, при этом получил многочисленные травмы головы. Потери сознания, тошноты, рвоты не отмечает. На другой день утром обратился за помощью в медицинское учреждение(поликлинику), где были выявлены множественные гематомы и отечность мягких тканей левой половины лица. Объективно: При осмотре невропатологом нистагма и нарушения глазных зрачковых симптомов не было выявлено. Положение в позе Ромберга устойчивое. При рентгенологическом исследовании черепа в двух проекциях выявлено расхождение сагиттального шва до 5-6 мм и наличие линейной полосовидной тени отходящей от места схождения сагиттального и венечного швов левой половины черепа кзади и вниз. Протяженность этой линейной тени около 35 мм. Кости лицевого черепа, носовая перегородка не изменены. Аускультация: АД 120/90 мм.рт.ст., пульс 90 уд.в мин. Пальпация: живот мягкий безболезненный. Перкуссия: печень в пределах нормы. Предварительный диагноз: Перелом костей свода черепа. Лечение: Направление на госпитализацию в Краевую Больницу № 4. Манипуляция: Измерение АД: Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных. Подготовка к процедуре: 1 Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы. 2 За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании. 3 Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие. 4 Выбрать правильный размер манжеты. 5 Попросить пациента лечь или сесть. Выполнение процедуры: 1 Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды. 2 На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец. 3 Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии). 4 Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД). 5 Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево. 6 Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД. 7 Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. 8 Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 – 2 минуты. 9 Сообщить пациенту результат измерения. Завершение процедуры: 1. Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.). 2. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. 3. Вымыть руки. 4. Записать данные в принятую медицинскую документацию Итог дня: | |
| 07.06.2018 | Работа в приёмном отделении. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Алгоритм транспортировки тяжелобольного внутри учреждения на функциональном кресле-каталке: Подготовка к транспортировке: 1. Представиться пациенту, объяснить, как себя вести при транспортировке. 2. Сообщить в соотвтетствующее отделение факт транспортировки пациента, его состояние, уточнить номер палаты для пациента, приготовить его историю болезни. 3. Определить готовность к транспортировке кресла-каталки. Перемещение пациента на кресло-каталку (выполняется одной медицинской сестрой, если пациент может помочь): 1. Поставить кресло-каталку рядом с кроватью, закрепить тормоза. По возможности опустить кровать до уровня кресла. 2. Помочь пациенту занять сидячее положение на кровати. 3. Встать напротив пациента: ноги должны быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в коленях, одна нога выдвинута вперед. 4. Поставить ногу, которая дальше от кресла-каталки, между коленями пациента коленом к нему, а другую ногу по направлению движения. 5. Прижав пациента к себе, плавно поднять его, не дергая и не поворачивая. Необходимо держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кресло-каталка. 6. Поставив пациента на ноги, поворачиваться одновременно с ним до тех пор, пока он не займет положение спиной к креслу-каталке. 7. Опустить пациента в кресло-каталку. Для этого: согнуть колени и придерживать ими колени пациента; держать спину прямо; пациент может помочь, если положит руки на подлокотники кресла-каталки, чтобы опуститься в него. 8. Отпустить пациента, только убедившись, что он надежно сидит в кресле. Попросить пациента поставить ноги на подставку для ног Осуществление транспортировки на кресле-каталке: 1. Снять кресло-каталку с тормозов и транспортировать пациента. 2. Во время транспортировки осуществляется непрерывное наблюдение за состоянием пациента. Окончание транспортировки на кресле-каталке: 1. Поставить кресло-каталку у кровати, закрепить тормоза. 2. Встать напротив пациента: ноги должны быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в коленях, одна нога выдвинута вперед. 3. Прижав пациента к себе, плавно поднять его, не дергая и не поворачивая. Необходимо держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кровать. 4. Поставив пациента на ноги, поворачиваться одновременно с ним до тех пор, пока он не почувствует край кровати задней поверхностью бедер. 5. Посадить пациента на кровать. 6. Уложить пациента, укрыть одеялом, убедиться, что он чувствует себя комфортно. 7. Передать историю болезни дежурной палатной медицинской сестре. Дежурная медицинская сестра обязана срочно доложить о поступлении тяжелобольного пациента дежурному или лечащему врачу. 8.Провести дезинфекцию использованных для транспортировки средств. | |
| 08.06.2018 | Продолжаю работу в приёмном отделении. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Манипуляция: Смена постельного белья тяжелобольному: Смена постельного белья тяжелобольному проводится с профилактической целью. 1. Подготовка к процедуре: - объяснить цель и ход процедуры пациенту (если это возможно), получить его согласие; - вымыть и осушить руки (с использованием мылa или антисептика); - приготовить комплект чистого белья (простыни, наволочка, пододеяльник), убедиться, что в кровати нет личных вещей больного; - надеть перчатки. 2. Выполнение процедуры: - опустить поручни, оценить положение и состояние пациента; - снять пододеяльник, убрать одеяло и накрыть пациента пододеяльником на время смены белья; - повернуть пациента на бок по направлению к себе; - осторожно вынуть подушку из-под головы пациента и сменить наволочку. Грязную наволочку поместить в мешок для белья; - скатать валиком грязную простыню, подложить этот валик под спину пациенту. Если белье сильно загрязнено, положить на валик пеленку; - положить сложенную вдвое чистую простыню на свободную сторону постели, заправить ее под матрас с противоположной от больного стороны; - помочь больному перекатиться через валик на чистую сторону; - скатать грязную простыню и положить ее в мешок для белья; - расправить чистую простыню и заправить ее под матрас с другой стороны постели; - осторожно поместить подушку обратно; - надеть чистый пододеяльник. Накрыть пациента одеялом, извлекая грязный пододеяльник, которым он был укрыт. 3. Окончание процедуры: - поместить грязный пододеяльник в мешок для белья; - удобно расположить пациента в постели; - протереть стул или тумбочку, где располагалось грязное белье и одежда, влажной ветошью; - снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции; - вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика); - сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации. Итог дня: | |
| 09.06.2018 | Продолжаю работу в приёмном отделении. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Алгоритм внутримышечного введения лекарственных препаратов 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, получить его согласие. 2.Вымыть, осушить руки, надеть маску, перчатки. 3.Приготовить все необходимое. 4.Уложить пациента на живот. 5.Осмотреть, определить место инъекции, пропальпировать. 6.Взять пинцетом два ватных шарика, смоченных спиртом, обработать кожу верхненаружного квадранта ягодицы последовательно: первым – большую область, вторым – место инъекции в одном направлении, не возвращаясь на предыдущее место. 7.Обработать перчатки ватным шариком, смоченным спиртом. 8.Растянуть (собрать в складку) кожу в месте инъекции указательным и большим пальцами левой руки. 9.Взять шприц в правую руку, фиксируя 5-м пальцем муфту иглы на подыгольном конусе, 1-м, 3-м, 4-м охватить цилиндр шприца, указательный – на рукоятке поршня; игла направлена вниз. 10.Ввести иглу быстрым движением в мышцу под углом 90, чтобы расстояние между муфтой иглы и кожей составляло 0,5 – 1,0 см. 11.Освободить левую руку и перенести ее на рукоятку поршня, подтянуть на себя, убедиться, что в цилиндре шприца отсутствует кровь и медленно ввести лекарственное средство. 12. Приложить ватный шарик, смоченный спиртом к месту инъекции и быстро извлечь иглу. 13.Уточнить самочувствие пациента, забрать ватный шарик, поместить в лоток для использованного материала. 14.Снять маску, перчатки. 15.Вымыть, осушить руки. | |
| 11.06.2018 | Продолжила работу в приемном отделении. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Ф. И. О.: Абдулаева Анастасия Алексеевна Дата поступления: 11.06.2017 Пол: женский Национальность: русская Дата рождения: 28.04.1969 Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение) Жалобы на момент поступления: Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. Анамнез Морфи: Считает себя больной с 9 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает, вздутие, Аллергологический анамнез: не отягощен. Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет. Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Тип дыхания - грудной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клетки симметрично учувствуют в акте дыхания. Межреберные промежутки прослеживаются, выбухания или западания при глубоком дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учувствует. Пальпация грудной клетки: Грудная клетка умеренно эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Трение плевры не ощущается. Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций нет. Сердечно - сосудистая система: Частота пульса 80 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 110/70 мм рт. ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Граница относительной сердечной тупости: Правая На 1 см к наружи от правого края грудины Верхняя ВIII межреберье Левая Среднеключичная линия Аускультация: Тоны ритмичные, достаточно громкие. Систолический и диастолический шум, шум трения перикарда отсутствуют. Система органов пищеварения: Вкусовые ощущения неизменны. Глотание свободное, безболезненное. Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, умеренно сухие. Трещин и язв нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Десны, мягкое и твердое небо окраска бледно - розовая. Изъязвления, геморрагии, налет, некрозы, болезненность отсутствуют. Прикус сменный, соответствует возрасту. При осмотре живот округлой формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы. При перкуссии печени по Курлову размеры - по средней ключичной линии справа 7 см, по передней срединной линии 6 см, по левой реберной дуге 5 см.Желчный пузырь,селезенка не пальпируются. Аускультация: выслушивается активная перестальтика кишечника. При пальпации печень по консистенции плотная, безболезненная, поверхность гадкая. Стул регулярно, оформлен, склонность к запорам. План обследования: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Капрологическое исследование. Соскоб на энтеробиоз. Анализ кала на яйце глист. УЗИ органов брюшной полости. Анализ крови на ВИЧ, RW. Биохимический анализ крови - сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок и белковые фракции, общий холестерин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, тимол, серомукоиды, щелочная фосфатаза ЭКГ ФГС Дуоденальное зондирование Заключение: Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит. План лечения: Диетическое питание: стол № 1б.. Питание должно быть дробным, 5--6-разовым, пища -- умеренно горячей, тщательно механически обработанной. Следует избегать продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: крепкие бульоны, копчености, консервы, приправы, специи (лук, чеснок, горчица, перец), кофе, крепкий чай, газированные фруктовые напитки. Рекомендован постельный режим, физический покой. Блокаторы протоновый помпы: Омепразолi 0,02 №20 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды. Ферменты: Панкреатин 0,15 №20 внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды. Антацидные препараты: Маалокс №20 принимать внутрь по 1 - 2 таблетки 4 раза в день. Спазмолитики: Ношпа 0,04№ 20 принимать внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день. Противорвотное: Мотилак 0,1№ 20 принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды. | |
| 12.06.2018 | Главной медицинской сестрой была направлена в терапевтическое отделение процедурный кабинет. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациентка : Козлова Вера Владимировна., 27 лет Жалобы: на боли в левой половине живота, тупого характера, без иррадиации ,усиливающиеся в утреннее время суток, слабость, метеоризм, общее недомогание, отсутствие аппетита. Объективный осмотр: Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, масса тела 65 кг. Температура тела 36,6ºС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовой окраски,нормальной влажности, высыпаний нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Тургор кожи сохранен. Тип оволосения- женский. Ногти правильной формы(изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют),розового цвета, без исчерченности .Видимые слизистые влажные, розового цвета; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. Паховые, затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы - не пальпируются. Костно-суставная, мышечная системы: без особенностей. Система органов дыхания: Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное. ЧДД: 16 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук над легочными полями нормальный. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов кровообращения: Область сердца не изменена. Сердечный толчек не определяется. Верхушечный толчек в V межреберье. Ритм правильный. ЧСС: 66 уд/мин, Ps: 66 уд/мин, АД: 110/70 мм.рт.ст. Пульсация перефирических сосудов хорошая. Состояние вен - без особенностей. Органы пищеварения: Аппетит снижен. Стул нормальный, склонность к запорам. Язык влажный, обложен белым налетом. Глотание по пищеводу свободное.Живот при осмотре: симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Перкуторно: тимпанический звук над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. При поверхностной пальпации выявляется болезненность по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Илеоцекальный угол не пальпируется. Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются. Обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализ крови, анализ крови на группу крови и резус фактор, анализы крови на RW, ВИЧ, гепатиты В, С, коагулограмма, серологическое исследование сыворотки крови на наличие АТ к Helicobacter pylori, анализ крови на уровень тириоидных гормонов, общий анализ кала, ЭКГ, ФГДС, Эндоскопическое исследование толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы, Рентгенологическое исследование органов грудной полости. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника, смешанная форма. Лечение: режим полупостельный. Диета стол 1. 1. Амоксициллин таб. 100 мг 2 раза в сут. до еды. 2. Дюспаталин таб. 200 мг 2 раза в сут. до еды. 3. Креон капс.10000 ЕД 3 раза в сут. во время еды. 4. Мотилиум таб. 10 мг 3 раза в сут. до еды. 5. Омез капс. 20 мг 2 раза в сут. до еды. 6. Сонопакс таб. 5 мг раза в сут. в обед, на ночь. 7. Фромилид таб. 500 мг 2 раза в сут Итог дня: | |
| 13.06.2018 | Продолжаю работу в процедурном кабинете терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Захарова Олеся Александровна 21.09.1978 года рождения. Доставлена : 13.06.2018 года. Диагноз : Сыпь не ясной этиологии Жалобы : Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд. Анамнез заболевания : Заболела остро. 10.06.2018 года когда появились клин симптомы мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Объективное исследование : Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное. Рост- 160 см. Вес- 85 кг. Телосложение правильное. Конституциональный тип С.° нормостенический. Температура тела 36,6 Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Ногти обычной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно. Лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен. Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены. Дыхательная система : Носовое дыхание сохранено, свободное. Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон. Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено. Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый. Сердечно – сосудистая система : Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе не отмечается. Пульс ритмичный, синхронный, 70 уд. в мин. Пищеварительная система : Язык влажный, обложен белым налетом. Зев чистый, не гиперемирован. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец имеется только после аппендектомии, других рубцов не обнаружено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеполовая система : Область почек без изменений. Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту. Эндокринная система : Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту. Нервная система : В контакт вступает легко. Больная спокойна, отношения в семье хорошие. Память снижена, внимание хорошее, сон нарушен (бессонница в результате болевого симптома). План обследования : 1. ЭКГ 2. Клинический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ крови на сахар. 5. Биохимический анализ крови. План лечения: 1. Режим палатный. 2. Диета стол номер 3. Ср-ва, улучшающие микроциркуляцию. 4. Глюкокортикоиды 5. Блокаторы МП гистаминовых рецепторов. 6. Стабилизаторы мем-н тучных клеток. 7. Иммуномодуляторы. | |
| 14.06.2018 | Работа в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациент Арсеньева Ольга Дмитриевна., 21 год Жалобы: На тупые, ноющие, периодические боли и чувство тяжести в эпигастральной области, возникающие на голодный желудок, по ночам, купирующиеся приемом пищи. Объективный осмотр: Губы розового цвета. Изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют. Сухости нет. Слизистая ротовой полости розового цвета. Патологических высыпаний и других изменений слизистой ротовой полости не обнаружено. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены. Зубы постоянные, числом 28. Есть кариозные зубы. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Слюнные железы не увеличены, при пальпации безболезненны. Изменение кожи в области желёз, боли при жевании не отмечается. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях, больше справа. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени ровный, гладкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. При перкуссии: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. При аускультации: перистальтика кишечника тихая, в эпигастрии урчание. Стул оформленный, регулярный , коричневого цвета. Обследования: ОАК, ОАМ, БАК, РГ ОГК, ЭКГ, ФГДС, УЗИ ОБП. Диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, локализованный (пилородуоденит), хеликобактерассоциированный, с повышенной кислотностью; стадия обострения. Лечение: Режим 2. Диета №1. 1. Де-нол по 120мг 4 раза в день внутрь. 2. Метронидазол по 250 мг 2 раза в день внутрь. 3. Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день (10 дней) 4. Папаверин 0,04 в/м 2 раз в день 5. Омепразол 0,02 1р\д. 6. Электрофорез с папаверином на область эпигастрия | |
| 15.06.2018 | Продолжаю работу в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациентка Миронова Настасья Викторовна., 72 года Жалобы: на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, онемение кистей и стоп, жжение стоп, тупые боли в 1 пальце правой ноги, наличие язвы, боли по ходу правой ноги, повышение АД до 250/120 мм.рт.ст., одышка при физической нагрузке, отеки на ногах, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, увеличение веса на несколько килограмм за год. Объективный осмотр: общее состояние относительно удовлетворительное, положение активное; сознание ясное. - телосложение правильное, нормостеническая тип конституции; рост - 158 см., вес - 110 кг., ИМТ= 44. определение веса по формуле Брокка: рост – 100: 158-100= 58кг вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту - кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи достаточная, пульсация тыльных артерий стоп снижена. - температура тела нормальная. - подкожно-жировая клетчатка развита избыточно - периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные) при осмотре не видны, не пальпируются, кроме правого пахового узла: лимфоузел диаметром 3 см, достаточно плотный, без признаков деструкции, безболезненный. - общее развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная; - костная система без патологии, при обследовании костей черепа, груднойклетки, позвоночника болезненность и деформации не наблюдаются; - суставы внешне не изменены, безболезненные при пальпации и движениях, активные и пассивные движения не ограничены, Щитовидная железа не увеличена, симптом Мари - отрицательный, глазные симптомы – отрицательные. Обследование: ОАК, ОАМ, БАК, РГ ОГК, ЭКГ, ЭХО КГ. Диагноз: Сахарный диабет типа 2, инсулинопотребная форма, тяжелого течения в фазе декомпенсации Лечение: диета №9. Режим 2 Инсулинотерапия Эналаприл, индапамид, эгилок, глюкофаж, метокард, цефотаксим. Физиолечение УВЧ на паховую область Перевязки с мазью «Левомеколь» Инсулинотерапия: инсулин утром 34 ед хумулин МЗ, в обед 4 ед хумулин Р, в 19:00 24 ед хумулин МЗ | |
| 16.06.2018 | Продолжаю работу в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки Пациент Бородина Анастасия Александровна, 28 лет Жалобы: на плохое общее самочувствие, головокружение, мелькание мушек перед глазами, общую слабость, онемение в конечностях, утомляемость, снижение работоспособности. При детализированном опросе отмечает частые десневые кровотечения. Объективный осмотр: Общее состояние средней тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, бледные, тургор в норме. Слизистые бледные. Отеков нет. Волосы сухие, ногти без изменений. Обследования: ОАК, ОАМ, БАК, Рентген ОГК, ЭКГ Диагноз: Железодефицитная анемия Лечение: Режим 2, диета № 11, Препараты железа – Сорбифер Дурулес 2 таблетки в сутки Итог дня: | |
| 18.06.2018 | Продолжаю работу в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациент Богданова Светлана Олеговна., 26 лет Жалобы: на ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,5 С. Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела - активное. Рост - 194см. Вес - 100кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное. Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Перкуссия: Поясничная область. Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук. Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна. При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больного можно сделать вывод о том, что поражена правая почка. Диагноз: Острый пиелонефрит План обследования: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография. Лечение: диета - стол № 7, режим палатный, антибиотики – офлоксацин в/в, 100мг/сут, уросептики – фурадонин внутрь 100мг 3 раза в день, спазмолитики – баралгин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, уролитики | |
| 19.06.2018 | Продолжаю работу в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациентка Мельникова Виктория Витальевна., 34 года Жалобы: на постоянные боли в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, мышцах, временно прекращающиеся после приема Нимесила, повышение температуры до 38,3 С, Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, в области суставов нижних конечностей гиперемированы. Обследование: ОАК, ОАМ, БхК, ЭКГ, РГ-ОГК, Рентген суставов нижних конечностей. Диагноз: Генерализованный остеоартроз, гонартроз слева R-о III стадия, двусторонний коксартроз, R-о II стадия. Артроз голеностопных суставов, R-о II стадия. Лечение: режим 2, диета 9 ОВД , Кетонал 2,0 в/м в 20:00, Капс. Омепразол 20 мг по 1 таблетке на ночь, Раствор Натрия хлорида 0,9% - 200,0, Раствор Пентоксифиллина 2% - 5,0 в/в кап., Таб. Глюкофаж 1000 мг по 1 таб. вечером, Терафлекс по 1 капсуле 3 раза в сутки, физиотерапевтическое лечение на область суставов | |
| 20.06.2018 | Продолжаю работу в палатах терапевтического отделения. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациент Шипинина Ольга Васильевна., 79 лет Жалобы: кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки; Объективный осмотр - общее состояние относительно удовлетворительное, средней степени тяжести; положение активное; сознание ясное; лицо не выражает каких-либо болезненных процессов; телосложение правильное, нормостенический тип конституции; рост 157 см, вес 70 кг; индекс массы тела по Кетле: 70 /1,57 ² = 28,4 кг/м² (1-я степень ожирения); кожные покровы обычной (телесной) окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена, умеренный акроцианоз. Ногти не изменены. Рубец в правой коленной области, подвижный, слегка окрашен; Области сердца, крупных сосудов шеи, надчревная область не изменены. Пальпация области сердца: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, положительный, умеренной силы, разлитой. Сердечный толчок отсутствует. PSd = 68 ; PSs = 68 ударов в мин. Пульсация тыльных артерий стоп снижена. Перкуссия: конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья по окологрудинной линии, левая — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье) (смещена влево). Ширина сосудистого пучка — 8 см. Уровень сердечной «талии» в III межреберье. Печеночно-легочная тупость в VI межреберье по среднеключичной линии. Аускультация: Тоны на верхушке сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент II тона на аорте. Частота сердечных сокращений 68 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Возможно сердцебиение при физической нагрузке, нервном перенапряжении; могут быть отеки на ногах в конце дня. АД на левой плечевой артерии 160/100, на правой – 155/100 мм. рт. ст. Обследование: ОАК, ОАМ, БАК, РГ ОГК, ЭКГ, ЭХО-КГ. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4. Лечение: Режим постельный, диета № 15 Патогенетическая терапия: -Антиагрегантная терапия: Tab. Aspirini 0.5 g N. 10 по 1/2 таб. в обед (после еды) -Антиангинальная терапия: Tab. Nitrosorbidi 0.01 g N.50 по 1 таб. 3 раза в день Tab. Nitroglycerini 0.0005 g N.40 по 1 таблетке (под язык во время приступа) -Блокаторы рецепторов к ангиотензину II: Tab. Losartani 0.05 g N.10 по 1 таб. 2 раза в день или -Ингибиторы АПФ: Tab. Enalaprili 0.01 g N. 50 по ½-1 таб. 1-2 раза в день -Периферические вазодилататоры Tab. Apressini 0.01 g N.10 по 1 таб. 2-4 раза в день -Диуретики:Tab. Furosemidi 0.04 g N.50 по ½ таб. (2 раза в день) или по 1 таблетке 1 раз в день (утром) Симптоматическая терапия: - Противовоспалительная и обезболивающая терапия (при ДОА): Sol. Ortopheni 3.0 ml в/м 1 раз в день (3-4 недели) - Общеукрепляющая терапия – препарат, стимулирующий метаболические процессы (улучшает метаболизм миокарда): Sol. Riboxini 2% - 10.0 ml в/в медленно струйно (10 дней) - Отвлекающие средства: Фиточай №1 (10 дней) Физиотерапевтическое лечение и ЛФК: ЛФК в палате (2-3 недели) (при ДОА) Милтерапия коленных суставов в чередовании с плечевыми суставами (7- 10дней) Санаторно-курортное лечение . | |
| 21.06.2018 | Работа с участковым терапевтом. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациент Гуров Владислав Фёдорович, 59 лет Жалобы: на кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке – медленной ходьбе на расстояние 100 – 200 м, подъеме на 2й этаж, провоцируемые также эмоциональным перенапряжением, купирующиеся прекращением нагрузки и приемом 1 таблетки валидола под язык, в течение 5 – 10 минут (синдром стенокардии); периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма); возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения); повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. шум в ушах, головокружение,общая слабость, Объективный осмотр: Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела 65 кг, рост 164 см, индекс массы тела по Кетле: [ИМТ = кг/м2 ] ИМТ=24.17, что соответствует норме. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Умеренный акроцианоз. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Сыпи нет.Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледнорозовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная. Отеки не выражены. Обследование: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, РГ ОГК, ЭХО-КГ Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I ст.Гипертоническая болезнь III ст. III ст., риск IV. Лечение: Режим палатный, диета №10. Патогенетическая терапия: Rp: Tab. Nitroglicerini 0,0005 D.t.d. N. 40 S. Применять п/язык по 1-2 таб. при острых болях Или Rp: Tab. Nitrongi 0,0065 N. 50 D.S. По 1 таб. 2 раза в день после еды Rp: Finoptini 0,04 D.t.d. N. 30 in tab. D.S. По 1 таб. 3 раза в день Кардиотонические средства Rp: Digoxini 0,00025 D.t.d. N. 10 in tab. D.S. По 1 таб. 2 раза в день Антиагреганты, коронаролитики Rp: Dr. Dipyridamoli 0,025 N. 10 D.S. По 1 др. 3 раза в день за 1 ч до еды, ЛФК, фитосбор 1а Манипуляция: Измерение АД Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных. Подготовка к процедуре: 1. Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы. 2. За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании. 3. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие. 4. Выбрать правильный размер манжеты. 5. Попросить пациента лечь или сесть. Выполнение процедуры: 6 Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды. 7 На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец. 8 Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии). 9 Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД). 10 Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево. 11 Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД. 12 Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. 13 Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 – 2 минуты. 14 Сообщить пациенту результат измерения. Завершение процедуры: 15 Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.). 16 Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. 17 Вымыть руки. 18 Записать данные в принятую медицинскую документацию Продолжила работу в Терапевтическом отделении, кабинет функциональной диагностики: Короткова Каролина Фёдоровна ,10.06.1947 года рождения. Диагноз : ИБС: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II степени. Жалобы: Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, возникают при физической нагрузке (ходьба до 200 метров). Боли усиливаются на холоде, при волнении. Боль не иррадиирует, сопровождается сердцебиением и чувством страха. Интенсивность болей различная. Боли купируются приемом 1 таблетки нитросорбида и не купируются нитроглицерином. Головные боли в затылочно-височной области, давящего характера, возникают при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Возникновение головных болей связано с подъемом артериального давления до 180-220\ 90-100 мм.рт.ст. Головные боли сопровождаются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами. Боли уменьшаются в покое и купируются в течении 30-60 минут после приема нитросорбида и антигипертензивных препаратов. Общая слабость, повышенная утомляемость. Ухудшение памяти. Анамнез заболевания : Считает себя больной с 2002 года, когда врачом в поликлинике отметил у нее повышенное АД до 220\110 мм.рт.ст. Субъективно при этом больная отмечала ощущение сердцебиения, головные боли при эмоциональном напряжении, которым предшествовало «лихорадкоподобное состояние». В течении последующих нескольких лет случаи головных болей участились. Боли пульсирующего характера локализовались в височно-затылочной области, не уменьшались в покое и положении лежа. Лекарственных средств для купирования головных болей пациентка не принимала. Примерно через 6 лет у пациентки стали возникать боли в груди при повышенной физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении. Боли носили давящий, сжимающий характер, сопровождались чувством страха и дискомфорта в загрудинной области. Первые 1-2 года боли длились до 10 минут, затем продолжительность увеличилась до 30 минут. Объективное исследование : Состояние: удовлетворительное Сознание: полное Тип телосложения: гиперстенический Положение больного: активное Выражение лица: осмысленное Рост: 164см. Вес: 85кг. Кожа, слизистые оболочки: кожа бледная, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, равномерно. Имеются незначительные признаки отечности подкожной жировой клетчатки. Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены. Справа пальпируется подчелюстной узел, гладкий, эластичный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, мелкобугристая. Правая доля 4×3×3, левая доля 3×3×2. Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации. Костно-мышечная система Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка гиперстенического типа, по форме приближается к бочкообразной. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер горизонтальный, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90°. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны. Дыхательная система Осмотр: грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер горизонтальный, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 14\мин. Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. Аускультация: над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание (затянутый выдох), побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме. Сердечно-сосудистая система Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. видимой пульсации сосудов и аорты нет. На ногах в области голеней имеются узлы варикозного расширения вен, расширенная сеть подкожных капилляров. АД=140\80. Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются. Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 84 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная. Пищеварительная система. Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Мочевыделительная система Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом Пастернацкого с обоих сторон отрицателен. Нервная система Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве, но при расспросе с трудом ориентируется во времени. К своему заболеванию относится адекватно. Манипуция:Алгоритм подготовки пациента к узи мочевого пузыря Условием успешного выполнения процедуры является полностью наполненный мочевой пузырь. За два часа до исследования пациенту рекомендуют выпить около одного литра чистой негазированной воды. Наличие в жидкости газов приводит к их скоплению в кишечнике, что препятствует проведению исследования. Не стоит употреблять сладкие соки, которые приводят к загазованности кишечника. Пациенту непосредственно перед исследованием предлагают снять одежду с верхней половины тела и надеть медицинский халат. Лучше на процедуру УЗИ почек и мочевого пузыря прийти в спортивном костюме, женщине подойдёт лёгкое платье. Если вы планируете посетить кабинет функциональной диагностики в муниципальной клинике, то захватите с собой полотенце или разовые салфетки. В коммерческом диагностическом центре вам предложат разовые полотенца. Перед исследованием пациент должен дать письменное согласие на проведение процедуры. Ему надо объяснить, что во время УЗИ почек и мочевого пузыря не возникает болевых ощущений, эта процедура не требует анестезии. При нанесении геля может возникнуть чувство лёгкой прохлады, которая у некоторых особо чувствительных людей вызывает дискомфорт. Оно исчезает спустя несколько минут. | |
| 22.06.2018 | Продолжила работу с участковым терапевтом. В начале работы была в медицинской одежде (колпак, маска, медицинские штаны и рубашка, тапочки, маска), обработала руки и надела перчатки. Пациентка Б., 52 года Жалобы: на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание. Объективный осмотр: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост - 169 см. Масса - 72 кг. Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно- розового цвета, чистые, влажные. Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см. Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Обследование: ОАМ, ОАК, БАК, РГ ОГК, коагулограмма, ЭКГ, ЭХО- КГ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида. Лечение: режим 2, ОВД. Антагонисты кальция.Верапамил по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема. Ингибиторы АПФ. Энам – 10-20 мг/сут внутрь в 2 приема. Диуретики. Спиронолактон 25-400 мг/сут внутрь в 2 приема. Бета-адреноблокаторы. Кордарон – 20 мг внутрь 2 р/сут. Транквилизаторы Нозепам 10 мг внутрь. Стимулирующие метаболические процессы. Рибоксин – по 0.2 г 3 р/сут. Антиагреганты Аспирин по 0.25 г 3 р/сут. Манипуляция: Выполнение внутривенной инъекции: Выполнение процедуры: 1. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть, одновременно обработать область венепункции ватным шариком, смоченным антисептиком, делая мазки в одном направлении, двукратно, сначала большую площадь, затем только место инъекции, поместить шарики в емкость для утилизации. 2. Взять шприц в правую руку, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, а цилиндр шприца с поршнем охватить остальными пальцами сверху, срезом иглы вверх. 3. Проконтролировать наличие воздуха в шприце, при необходимости выпустить. 4. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки. 5. Пунктировать вену, при этом ощущается «попадание в пустоту», затем подвинуть иглу, осторожно, по ходу вены не более чем на ½ длины иглы, почти параллельно коже, левой рукой оттянуть поршень на себя, увидеть появление крови в цилиндре шприца. 6 Снять осторожно жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов, отходящих вверх, попросить пациента разжать кисть. 1 7. Ввести медленно лекарственное вещество в вену, не меняя положение шприца, левой рукой нажимать на поршень и медленно вводить лекарственный раствор, оставив в шприце 1-2 мл Окончание процедуры: 1 Прижать к месту инъекции ватный шарик с кожным антисептиком левой рукой, извлечь иглу, попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе. 2 Утилизировать ватный шарик и шприц с иглой в разных емкостях, промаркировать емкости. 3Снять и погрузить перчатки в емкость с дезинфицирующим раствором. 4 Вымыть руки, осушить, снять маску. 5 Зафиксировать результат выполнения в медицинскую документацию Продолжила работу в Терапевтическом отделении, кабинет функциональной диагностики: Пациент Носова Вероника Андреевна., 19 лет Жалобы: приступы удушья, возникающие в ночное время, после физической нагрузки; кашель; с отхождением вязкой, стекловидной мокроты в конце приступа; Объективный осмотр: Температура – 36,7 С. Общее состояние больного – тяжелое. Сознание - ясное. Телосложение – правильное, конституционный тип – нормостенический. Рост - 162 см., вес - 58 кг., Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Эластичность и тургор сохранены. Видимые слизистые оболочки розовые. Сыпи нет. Дермографизм – розовый, появляется через 10 сек.., исчезает через 3 мин.. Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный. Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Пальпаторно болезненности над областью придаточных пазух нет. Частота дыхания 20 в минуту, выдох удлинен. Гортань не деформирована, голос тихий. Экспираторная одышка. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки широкие. Эпигастральный угол 120 . Лопатки плотно прилегают к грудной клетки, симметричны. Повышена резистентность грудной клетки, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого. Границы легких: Ширина полей Кренинга – 5 см. справа и слева. Верхняя: спереди – на 3 см. выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка . Нижняя: правое левое Окологрудинная линия VI ребро Среднеключичная линия VII ребро Передняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Средняя подмышечная IX ребро IX ребро Задняя подмышечная X ребро X ребро Лопаточная линия XI ребро XI ребро Околопозвоночная XII ребр XII гр. позвонок Аускультация легких В легких дыхание ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена. Обследование: Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: С- реактивный белок, белковые фракции. Кровь на Вич, МОР. Кал на яйца глист. Общий анализ мочи Диагноз: Астма тяжелое течение, фаза обострения. Лечение: Режим – общий Диета – гипоаллергенная. Медикаментозное лечениеДля купирования приступа B –адреномиметики Сальбутамол 400 мкг/сут 6 Метилксантины Эуфиллин 12 мг/сут 7 Антихолинэргические препар. Атровент 0,02мг 3 раза по 1-2 ингаляции Кортикостероидные препараты Преднизолон 1 мг/кг сут Базисное лечение Ингаляционные кортикостероиды Интакорт по 800 мкг Ингаляционные B –агонисты короткого действия по требованию (до 3-4 раз в день) Сальбутамол до 200 мкг. Теофиллины B –агонисты длительного действия Беротек по 200 мкг. Кортикостеройдные препараты перорально. Преднизолон по 1 таб. в день.. Стабилизаторы мембран Интал 2 ml ингаляционно Манипуляция: Постановка капельницы: 1. Надеть перчатки 2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом 3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены 4. Снять сухим шариком избыток спирта 5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком 6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку 7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак 8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе 9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже 10.Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача) 11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции 12.Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии 13.Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены 14.Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин 15.Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ) Примечание: Во время постановки капельницы вести наблюдение за общим состоянием пациента, за местом прокола вены, за током жидкости по трубкам Для введения дополнительно малых доз лекарственных веществ используйте резиновый переходник, как вена, с соблюдением правил терапии | |
| 23.06.2018 | Подготовка отчета по ПП, дифференцированный зачет. |
Учебная фельдшерская история болезни стационарного больного
I. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. студента, группа Лохманова Милена Артуровна
обучающейся группы 23 специальности «Лечебное дело»
Ф.И.О. методического руководителя Куртаева Алина Борисовна
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 495; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!