ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ
Связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями прослеживается далеко не всегда. Поэтому особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. Более того, конкретные клинические проявления пневмонии чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Тем не менее, во многих случаях вдумчивый анализ клинической картины может способствовать правильному предположению этиологии пневмонии.
Как уже говорилось, пневмококковая пневмония является одной из наиболее частых внегоспитальных (домашних) пневмоний. Она может протекать в двух клинических формах, определяемых реактивностью макроорганизма и особенностями морфологии процесса – крупозной или очаговой пневмонии.
Крупозная пневмония – наиболее очерченная форма пневмококковой пневмонии. В настоящее время на нее приходится 4-8% всех пневмококковых пневмоний. В основе заболевания лежит гиперэргическая реакция организма на пневмококк, морфологически проявляющаяся наполнением альвеол экссудатом, содержащим большое количество фибрина (синоним – фибринозная пневмония). Такое воспаление вызывается исключительно пневмококками, в основном 1 и 2 типа, что связано с наличием у пневмококка полисахаридной капсулы, обладающей значительными иммунизирующими свойствами и легко вызывающей сенсибилизацию.
|
|
|
Патогенез крупозной пневмонии (в учебнике).
Клиника крупозной пневмонии характеризуется острым началом заболевания (нередко среди полного здоровья, некоторые больные даже могут указать точное время появления первых симптомов заболевания) с потрясающим ознобом, головной болью и повышением температуры до 39-40 градусов. Возникает сухой кашель, вскоре появляются боли в грудной клетке на стороне поражения при дыхании и кашле, появляется выраженная одышка (ЧДД 30-40 в 1 минуту, дыхание поверхностное). Со второго дня или несколько позже при кашле начинает отделяться скудная. Сначала слизистая, а затем ржавая вязкая мокрота. К концу заболевания мокрота отделяется более легко, становясь более жидкой, и обычно её уже намного больше, чем в начале заболевания.
При осмотре больного уже в первый день заболевания можно выявить характерные для крупозной пневмонии симптомы: гиперемия щек (нередко особенно выраженная на стороне поражения), цианоз губ, крыльев носа, мочек ушей, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, отставание в экскурсии половины грудной клетки на стороне поражения.
|
|
|
Важное значение для диагностики крупозной пневмонии имеют данные физикального обследования легких, которые зависят от стадии болезни.
В стадию прилива определяется небольшое укорочение перкуторного зувука с тимпаническим оттенком (притуплено-тимпанический звук), дыхание в начале ослаблено, затем становится жестким, к концу первых суток появляется крепитация (crepitacio index), которая наиболее ясно определяется на высоте вдоха, а иногда после кашлевых движений. Голосовое дрожание и бронхофония в первые сутки могут быть не изменены или несколько усилены. Иногда на этой стадии на ограниченном участке могут определяться сухие и единичные влажные хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом, а также шум трения плевры из-за вовлечения её в воспалительный процесс.
В стадию красного опеченения, когда возникает уплотнение легочной ткани, укорочение перкуторного звука становится более интенсивным, однако не приобретает характера абсолютной (бедренной) тупости, свойственной экссудативному плевриту. Над областью тупости выслушивается бронхиальное дыхание и определяется усиленное голосовое дрожание, начальная крепитация исчезает.
|
|
|
Такие же физикальные определяются и в стадию серого опеченения. К концу этой стадии, когда начинается рассасывание выпота, может появиться незначительное количество влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.
В стадию разрешения притупление легочного звука уменьшается и затем полностью исчезает, ослабевают голосовое дрожание и бронхофония, дыхание теряет бронхиальный оттенок (становится жестким, а затем везикулярным), появляются (или увеличивается их количество) влажные мелкопузырчатые (среднепузырчатые) хрипы, снова появляется крепитация (crepitacio redux), которая отличается от начальной большей выраженностью и более грубым характером. Необходимо подчеркнуть. Что большое количество влажных звучных хрипов при крупозной пневмонии выслушивается лишь в стадии рассасывания экссудата, что в некоторых случаях не учитывается врачами и служит основой диагностических ошибок.
Рентгенологическая картина крупозной пневмонии зависит от стадии болезни. В первые сутки можно выявить усиление легочного рисунка, расширение тени корня легкого, несколько позже появляется затемнение различной интенсивности. К 3-5 дню выявляется интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или несколько сегментов.
|
|
|
В стадии разрешения гомогенное затемнение постепенно исчезает, появляется неравномерность, пятнистость затемнения и, в конечном итоге, восстановление нормальной прозрачности легочной ткани. Полное исчезновение рентгенологической картины наступает чаще всего позже клинического выздоровления. Иногда остаточные явления в виде усиленной тяжистости легочного рисунка, несмотря на клинический эффект лечения, могут сохраняться довольно длительное время (до 3-4 недель).
Для крупозной пневмонии характерны изменения со стороны крови: высокий лейкоцитоз – более 12х109/л (15-20х109/л) с выраженным сдвигом влево вплоть до миелоцитов, эозинопения (вплоть до анэозинофилии), лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз, умеренная тромбоцитопения, ускорение СОЭ до 30-50 мм/час. В тяжелых случаях может наблюдаться лейкопения, что также служит источником диагностических ошибок.
При биохимическом исследовании крови характерным является выявление гиперфибриногенемии (увеличение до 6-8 г/л и более), диспротеинемия – уменьшается содержание альбуминов и увеличивается содержание альфа-2 и гамма-глобулинов, появляется СРБ, увеличивается содержание сиаловых кислот, серомукоида.
При крупозной пневмонии страдают и другие системы и органы.
Сердечно-сосудистая система. Практически всегда имеет место тахикардия. При тяжелой крупозной пневмонии развивается миокардиодистрофия (может развиваться расширение границ сердца вправо и влево, тоны становятся глухими, может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца, акцент второго тона на легочной артерии), снижается артериальное давлении вплоть до коллапса (при критическом падении температуры), в самых тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. На экг имеет место снижение вольтажа, уплощенный или отрицательные зубец Т, особенно во 2 и 3 стандартных отведениях, может появляться снижение сегмента ST, возможны различные нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия) и проводимости.
Система пищеварения. Снижается аппетит, в начале заболевания часто бывает тошнота и рвота. В более тяжелых случаях поражается печень – развивается токсический гепатит, который проявляется желтушностью склер, иногда и кожи, увеличением размеров печени, её болезненностью, повышением содержания в крови билирубина, а в моче – уробилина.
Поражение системы мочеотделения проявляется развитием токсической почки (инфекционно-токсическая нефропатия), что выражается появлением в моче небольшого количества белка (обычно не выше 0.5 г/л) и эритроцитов.
Нервная система. Головная боль, бессонница, в тяжелых случаях – возбуждение, менингеальные явления, психозы, особенно часто у алкоголиков.
Однако, указанная выше типичная клиника крупозной пневмонии в настоящее время встречается далеко не у всех больных и даже можно сказать довольно редко. Во-первых, в настоящее время редко встречается (рентгенологически и клинически) долевое поражение (лишь в 17% случаев), но значительно чаще – сегментарное. Довольно редко отмечаются герпетические высыпания (лишь в 16%).
Лишь в 30% случаев крупозной пневмонии отходит ржавая мокрота с отсутствием в ней гноя. Реже стали встречаться боли в грудной клетке – примерно у 67% больных. Сократился лихорадочный период (до 3-5 дней вместо 9-11 раньше). В 40% случаев температура падает не критически, а литически. Реже выслушивается бронхиальное дыхание – лишь в 70% случаев, а начальная крепитация – у 8 из 10 больных. Что касается крепитации в стадии разрешения, то она сейчас вообще встречается очень редко. Часто отсутствует закономерная смена физикальных явлений, лейкоцитоз в 30% случаев отсутствует.
Вместе с тем по-прежнему характерны острое начало болезни с ознобом, фебрильной лихорадкой, в абсолютном большинстве случаев – боли в грудной клетке, нейтрофильный лейкоцитоз и гиперфибриногенемия (в 97% случаев). Исходя из этого, диагностический алгоритм крупозной пневмонии следует строить, основываясь, в первую очередь, на клинических проявлениях начального периода заболевания.
Следует помнить и об особенностях течения крупозной пневмонии в зависимости от локализации воспалительного процесса. Здесь можно выделить следующие варианты.
Верхнедолевая (верхушечная) пневмония. Такая пневмония наблюдается чаще у детей и стариков. Она характеризуется очень тяжелым течением (высокой температурой, резкой интоксикацией, выраженной одышкой, поражением нервной системы – психозами и другими проявлениями. Вместе с тем, боль в боку, кашель выражены слабо, физикальные изменения в легких скудны (часто лишь в подмышечной области может выслушиваться бронхиальное дыхание и крепитация). Такую пневмонию всегда приходится дифференцировать с туберкулезом (обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза, антитела к микобактериям, отсутствие эффекта обычной противовоспалительной терапии).
Центральная пневмония. Эта форма возникает при локализации воспалительного процесса в прикорневой области, т.е. в глубине легких. Особенности клинической картины такой пневмонии сводятся к отсутствию перкуторных и аускультативных изменений, болей в боку. Заподозрить пневмонию у такого больного можно на основании картины острого воспалительного заболевания (острое начало с высокой температурой и ознобом, характерной лихорадки, «ржавой» мокроты., герпетических высыпаний, лейкоцитоза. Часто правильный диагноз может быть поставлен только рентгенологически.
Нижнедолевая пневмония. В этом случае, поскольку в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, боли могут иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого заболевания брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.). В этих случаях распознаванию пневмонии помогает то, что боли при пневмонии появляются вслед за повышением температуры или одновременно с ней, в отличие от случаев патологии органов живота, когда сначала появляются боли, а уже потом повышается температура. Кроме того за диагноз крупозной пневмонии говорит появление ржавой мокроты и физикальные данные.
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Это одна из наиболее распространенных форм внегоспитальных пневмоний. Клинические признаки очаговой пневмококковой пневмонии отличаются от симптомов крупозной пневмонии тем, что в абсолютном большинстве случаев её начало не такое острое, как при крупозной пневмонии. Как правило, очаговая пневмококковая пневмония возникает на фоне вирусной респираторной инфекции или острого бронхита, когда процесс начинается с бронхов в виде очага (отсюда и второе название – бронхопневмония) и захватывает дольки в одном или нескольких сегментах – именно отдельные дольки, а не весь сегмент.
Характерными для такой пневмонии симптомами являются повышение температуры тела, обычно в пределах 37.5-38.5, редко несколько ниже или выше, до 39. Часто это бывает вторая волна температуры (первая волна – в связи с ОРВИ). Характерен кашель с отделением слизисто-гнойной и менее вязкой, чем у больного с крупозной пневмонией, мокроты. Боли в грудной клетке, связанные с кашлем и глубоким дыханием, в принципе не характерны для такой пневмонии, но у некоторых больных они могут быть, если очаг воспаления находится близко к плевре. Могут быть не резко выраженные одышка и головная боль.
При физикальном обследовании, если очаг воспаления находится близко к поверхности грудной клетки, может быть выявлено небольшое локальное укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и звучные влажные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, в ряде случаев можно выслушать и рассеянные сухие хрипы. В том случае, если бронх закупорен слизью, дыхание над ограниченным участком может быть ослабленным.Если же очаг воспаления находится в глубине легочной ткани, то укорочения легочного звука определить не удается. У 10-15% больных с очаговой пневмококковой пневмонией физикальные данные пневмонии могут вообще отсутствовать, и истинный диагноз верифицируется только во время рентгенологического исследования.
Рентгенологические изменения при очаговой пневмококковой пневмонии характеризуются негомогенным (пятнистым_ затемнением различной интенсивности, нередко сопровождающимся и усилением корня легкого. При исследовании периферической крови обычно выявляется лейкоцитоз до 10-11, редко до 12х109/л, умеренное повышение СОЭ, небольшой сдвиг влево.
Другие системы (нервная, сердечно-сосудистая, пищеварении, мочевыделительная) при очаговой пневмококковой пневмонии существенно не страдают.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!