III (глазодвигательный нерв/ n . oculomotorius ), IV (блоковый нерв/ n . trochlearis ), VI
Паспортная часть
ФИО: Ю.С.Г.
Возраст: 46 года
Место работы: безработный
Дата поступления в стационар: 17.04.2018г.
2. Жалобы: на выраженное дрожание рук и головы ,трудность удержания предметов и выполненияточных действий ,скованность в конечностях, отставание правой ноги при ходьбе.
3. Anamnesis vitae: Родился в срок в 1972 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.
4. Anamnesis morbi : Считает себя больным в течении последних пяти лет , когда впервые отметил возникший тремор в правой кисти , котрый распространился на всю руку , затем –левую и подбородок . В течении последних двух лет начал отмечать нарастание скованости в правой руки и отставание правой ноги при ходьбе , обусловленное скованостью в ней . В 2016 году пациенту был выставлен диагноз “Болезнь Паркинсона “ , с назначением лекарственных препаратов из группы агонистов дофаминовых рецепторов ( Мирапекс ПД) , прием которых был пациент прекращен , в связи с плохой переносимости . В марте 2017 года пациент находился на лечении в КНБ имени А.Я. Кожевникова , где была предпринята повторная попытка лечения препаратами группы агонистов дофаминовых с положительным эффектом , однако после выписки из стационара , спустя несколько месяцев , прием препаратов вновь прекратился из-за плохой переносимости . Нынешняя госпитализация обусловлена усилившимися в последующие после самопроизвольной отмены препаратов жалобами на тремор и скованность , грубо нарушающими повседневную активность пациента , в связи с чем госпитализирован для лечения в Клинику Нервных Болезней имени А.Я.Кожевникова .
|
|
|
Перенесенные заболевания: Со слов пациента и по данным предоставленной документации, из хронических заболеваний –гепатит С. Корью, малярией, туберкулезом не болел. За последний 3 недели контакт и инфекциями отрицает. За рубеж не выезжал
Аллергологический анамнез: Аллргичесой реакции на лекарственные препараты не выявлено. Аллергия на травы.
Наследсвтвенность: не отягощена.
Вредные привычки: отрицает.
Status presens
Объективные данные
Рост: 175 см. Вес: 71 кг. Температура тела: 36,6°С. Общее состояние: средней тяжести. Правильно ориентирован в пространстве, собственной личности и времени: да. Питание умеренное. Катаральных явлений нет. Кожа: обычной окраски, влажная . Видимые слизистые: розовые
Органы дыхания
Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения
Тоны сердца ясные . Ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. ОД 120/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Отеков нет. Стул : запор. Патологических примеси в кале: нет.
|
|
|
Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести по степени неврологических нарушений (двигательные, тазовые, координативные).
Сознание: ясное.
Телосложение: нормостеническое
Кожные покровы: чистые, обычной окраски. Отёков и пастозности не отмечается. Видимые слизистые без патологий, язык чистый.
Периферические ЛУ не увеличены.
Область суставов не изменена. Уменьшение объемов левой ноги.
Органы дыхания
Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения
Тоны сердца ясные . Ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. ОД 120/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Отеков нет. Стул : запор. Патологических примеси в кале: нет.
Система органов мочеотделения: отмечает эпизоды затрудненного мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: без патологий
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В ясном сознании. Менингеальные симптомы отсутствуют.
|
|
|
Когнитивные функции сохранны: ориентирован, контактен, фон настроения снижен. Тревожен, эмоционально лабилен. Фиксирован на свих ощущениях.
Черепно-мозговые иннервация:
I (обонятельные нервы/ nn . olfactorii ) - запахи различает, обонятельные
галлюцинации- нет.
II (зрительный нерв/ n . opticus ) - поля зрения ориентировочно не ограничены S=D
зрительные галлюцинации - нет.
III (глазодвигательный нерв/ n . oculomotorius ), IV (блоковый нерв/ n . trochlearis ), VI
(отводящий нерв/ n. a bducens ) - зрачки округлые S=D, фотореакции сохранены S=D, глазные щели симметричны S=D, движение глазных яблок не ограничены S=D, конвергенция не изменена
V (тройничный нерв/ n . trigeminus ) - чувствительность на лице не изменена,
точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненные. Движения нижней челюсти не ограничены, симметричные, сила и тонус жевательных мышц симметричные, нижне челюстной рефлекс симметричный.
VII (лицевой нерв/ n . facialis ) - лицо симметрично, нарушений нет.
VIII (преддверно-улитковый нерв/ n . vestibulocochlearis)- слух сохранен.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!