III (глазодвигательный нерв/ n . oculomotorius ), IV (блоковый нерв/ n . trochlearis ), VI
Паспортная часть
ФИО: YYY uuu XXX
Возраст: 46 года
Место работы: безработный
Дата поступления в стационар: 17.04.2018г.
2. Жалобы : на выраженное дрожание рук и головы, трудность удержания предметов и выполненияточных действий, скованность в конечностях, отставание правой ноги при ходьбе.
3. Anamnesis morbi : Считает себя больным в течении последних пяти лет, когда впервые отметил возникший тремор в левой кисти, который распространился на всю руку , затем –правую и подбородок . В течении последних двух лет начал отмечать нарастание скованости в правой руки и отставание правой ноги при ходьбе , обусловленное скованностью в ней . В 2016 году пациенту был выставлен диагноз “Болезнь Паркинсона “, с назначением лекарственных препаратов из группы агонистов дофаминовых рецепторов ( Мирапекс ПД), прием которых был пациент прекращен, в связи с плохой переносимости . В марте 2017 года пациент находился на лечении в КНБ имени А.Я. Кожевникова , где была предпринята повторная попытка лечения препаратами группы агонистов дофаминовых с положительным эффектом , однако после выписки из стационара , спустя несколько месяцев , прием препаратов вновь прекратился из-за плохой переносимости . Нынешняя госпитализация обусловлена усилившимися в последующие после самопроизвольной отмены препаратов жалобами на тремор и скованность, грубо нарушающими повседневную активность пациента, в связи с чем госпитализирован для лечения в Клинику Нервных Болезней имени А.Я.Кожевникова .
|
|
|
Перенесенные заболевания: Со слов пациента и по данным предоставленной документации, из хронических заболеваний– гепатит С.
Корью, малярией, туберкулезом не болел. За последний 3 недели контакт и инфекциями отрицает.
За рубеж не выезжал
Аллергологический анамнез: Аллргичесой реакции на лекарственные препараты не выявлено. Аллергия на травы.
Наследсвтвенность: не отягощена.
Вредные привычки: отрицает.
Status presens
Объективные данные
Рост: 175 см. Вес: 71 кг. Температура тела: 36,6°С. Общее состояние: средней тяжести. Правильно ориентирован в пространстве, собственной личности и времени: да. Питание умеренное. Катаральных явлений нет. Кожа: обычной окраски, влажная . Видимые слизистые: розовые
Органы дыхания
Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения
Тоны сердца ясные . Ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. ОД 120/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Отеков нет. Стул : запор. Патологических примеси в кале: нет.
|
|
|
Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести по степени неврологических нарушений (двигательные, тазовые, координативные).
Сознание: ясное.
Телосложение: нормостеническое
Кожные покровы: чистые, обычной окраски. Отёков и пастозности не отмечается. Видимые слизистые без патологий, язык чистый.
Периферические ЛУ не увеличены.
Область суставов не изменена. Уменьшение объемов левой ноги.
Органы дыхания
Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения
Тоны сердца ясные . Ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. ОД 120/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Отеков нет. Стул : запор. Патологических примеси в кале: нет.
Система органов мочеотделения: отмечает эпизоды затрудненного мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: без патологий
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован правильно
2. Менингеальный синдром
Ригидность шейных мышц: отсутствует.
|
|
|
Симптом Кернига: отрицательный.
Верхний симптом Брудзинского: отрицательный.
Нижний симптом Брудзинского: отрицательный.
Симптом Бехтерева: отрицательный.
Жалобы на головную боль отсутствуют.
Черепно-мозговые иннервация:
I (обонятельные нервы/ nn . olfactorii ) - запахи различает, обонятельные
галлюцинации- нет. Visus OU=1.
II (зрительный нерв/ n . opticus ) - поля зрения ориентировочно не ограничены S=D
зрительные галлюцинации - нет.
III (глазодвигательный нерв/ n . oculomotorius ), IV (блоковый нерв/ n . trochlearis ), VI
(отводящий нерв/ n. a bducens ) - Ширина глазных щелей не изменена, S=D.
Зрачки правильной округлой формы S=D.
Реакции зрачков на свет прямые и содружественные живые S=D.
Движение правого глазного яблока ограничено кнаружи.
Объем движений левого глазного яблока не изменен.
Конвергенция не изменена.
|
|
|
V (тройничный нерв/ n . trigeminus ) - Чувствительность по ветвям и зонам Зельдера не изменена.
Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.
Атрофии жевательных мышц нет, смещения челюсти нет.
Роговичный рефлекс живой, S=D.
VII (лицевой нерв/ n . facialis ) - Лицо в покое симметрично.
Мимические пробы выполняет удовлетворительно.
Сухость глаз, слезотечение, вкусовые изменения отрицает.
VIII (преддверно-улитковый нерв/ n . vestibulocochlearis)- слух сохранен. Головокружения, нистагма нет.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!