НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное; полная ориентировка в месте, во времени, в собственной личности. Общемозговые явления: общемозговая симптоматика отсутствует. Менингеальных знаков нет.

Предварительный диагноз: Корь

Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: Гайморит

Диагноз поставлен на основании:

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и данные общего осмотра:

Острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38.0°C, интоксикационная симптоматика – общая слабость, ломота в теле, головная боль. Этапное появление папулезной сыпи на лице, туловище, верхних и нижних конечностях.

Во время осмотра, при пальпации выявлена болезненность области гайморовых пазух.    

План обследования.

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза, больному было назначено:

 

-  Общий анализ крови;

-  Биохимический анализ крови;

-  Общий анализ мочи;

-  Кровь на HВsAg, Anti-HCV;

-  Анализ крови на корь

-  Рентгенография органов грудной клетки (Подозрение на бронхит, пациент жаловался на кашель с мокротой) 

- Рентгенография придаточных пазух носа (Подозрение на гайморит, больной испытывал болезненность при пальпации области гайморовых пазух)  

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови 07.05.2019г

- Эритроциты 4,52x10¹²/л

- Гемоглобин 132 г/л

- Ширина распределения эритроцитов 11.4%

- Лейкоциты 7,9х10⁹/л

- Эозинофилы 2х10⁹/л

- Лимфоциты 57,8%

- Моноциты 8,3 х10⁹/л

- Тромбоциты 192 х10⁹/л

- Ретикулоциты 0,9%

- СОЭ 6 мм/ч

Биохимический анализ крови от 07.05.2019г.

АЛТ – 98 ед/л

АСТ – 201 ед/л

Холестерин – 2.7 ммоль/л

Глюкоза - 4,9ммоль/л

Общий белок – 56,9 г/л

Альбумин –36 г/л

Щелочная фосфотаза – 81.0 ед/л

Креатинин – 63 мкмоль/л

Мочевина – 3,1 ммоль/л

Общий билирубин – 5,3мкмоль/л

 

Общий анализ мочи от 07.05.2019г.

- цвет – желтый

- Реакция мочи или PH – pH 6,5

- плотность – 0,2 г/л

- прозрачность –

- относит. плотность – 1.020

- реакция –

- белок – отсутствует

- билирубин в моче – отсутствует

- уробилиноген – в пределах нормы

- гемоглобин в моче- отсутствует

- цилиндры – отсутствуют

- соли - отсутствуют

- глюкоза – отсутствует

- кетоновые тела - отсутствуют

- лейкоциты – 1 ед. в поле зр.

- эритроциты – отсутствуют

Положительный блот №526573 от 03.12.2012

ИФА ВИЧ от 08.05.2019г.

HIV Ag-Ab COMBO c 92224 L I00 (02.06.2019)

Реактивность ИФА – 0,17

Результат – отрицательный

ИФА HBsAg от 08.05.2019г.

HBs Ag(c.87229FN00 до 01.08.2019г)

Отрицательный

 

ИФА Anti - HCV от 08.05.2019г.

Anti-HVC(сум.) (c90226LI00 до 01.10.2019г)

Отрицательный

 

ИФА крови на корь от 11.05.19 №5706/1698 – Положительный

Рентгенография органов грудной клетки от 08.05.2019г.:

Легочный рисунок не изменен.. Очаговых и инфильтративных изменений убедительно не определяется. Диафрагма расположена обычно, контуры ровные, четкие. Средостение структурно, не смещено. Корни структурны. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях не обнаружено.

Заключение: Патологии в легких не выявлено.

 

Рентгенография придатков пазух носа от 08.05.2019г:

 В проекции пазух визуализируется неравномерное утолщение слизистой оболочки с наличием экссудативного компонента. Носовые ходы несколько сужены. Носовая перегородка незначительно искривлена. Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: Признаки двухстороннего гайморита.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основное заболевание: Корь, среднетяжелое течение

Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: Двухсторонний гайморит

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: На основании жалоб, данных анамнеза, общего осмотра и полученных результатов лабораторных, инструментальных методов обследования.

Острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38.0°C, интоксикационная симптоматика – общая слабость, ломота в теле, головная боль. Этапное появление папулезной сыпи на лице 05.05.19 (на 5й день болезни), туловище, верхних и нижних конечностях 06.05.19(на 6й день болезни).

По результатам лабораторных анализов: ИФА крови на корь от 11.05.19 №5706/1698 – Положительный.

Результаты инструментального обследования: Рентгенография придатков пазух носа от 08.05.2019г. Заключение: Признаки двухстороннего гайморита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

1. Скарлатина.

Начальные симптомы: Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом. Время появления сыпи: 1-2 сутки. Характер сыпи: мелкоточечная, до 2 мм, одновременное по всему телу. Локализация сыпи: сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок. Катаральные явления: отсутствуют.

2. Краснуха.

Начальные симптомы: Сыпь, незначительные катаральные явления. Время появления сыпи: 1 сутки. Характер сыпи: мелкопятнистая, мелкая (5─10 мм), одновременное по всему телу. Локализация сыпи: По всему телу, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице. Катаральные явления: слабые или умеренные, кратковременные (1-2 суток).

3. Энтеровирусная экзантема.

Начальные симптомы: Интоксикация, возникающая остро в течение первых часов болезни. Время появления сыпи: 3-5-е сутки. Характер сыпи: пятнистая, пятнисто-папулезная, средней величины и мелкая, одновременное по всему телу. Локализация сыпи: преимущественно на лице и туловище. Катаральные явления: слабые или отсутствуют.

4. Менингококцемия.

Начальные симптомы: Лихорадка, интоксикация, возникающие остро, часто бурно. Время появления сыпи: первые сутки. Характер сыпи: пятнистая, папулезная, геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре, от петехий до обширных экхимозов, постепенное, с быстрой (в течение часов) динамикой. Локализация сыпи: ягодицы, нижние конечности, реже руки, лицо. Катаральные явления: отсутствуют.

Лечение:

1. Режим палатный

2. Диета (Молочно-растительная диета)

3. Обильное питье

4.Антигистаминое средство (Цетрин):

Rp: Tab. Cetirizini 0,1 № 10

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

5. Отхаркивающее средство ( Амброксол)

Rp: Tab. Ambroxoli 0,03 №10

D.S. По 1 табл. 3 раза в день

 

ДНЕВНИК:

 

11.05.19г. (11день болезни, 4 день госпитализации) состояние удовлетворительное.

В сознании, контактен, ориентирован. Не лихорадит. Жалобы на редкий кашель и насморк. На коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей регрессирующая сыпь в виде пигментации. Склеры не инъецированы. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Слизистая щек влажная. Налетов нет. Миндалины не увеличены, налетов. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. ЧСС 76 АД 110/60 мм рт.ст. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Выписывается с клиническими улучшением и отказом от дальнейшей госпитализации, на амбулаторное долечивание.

От выписного эпикриза отказался. Рекомендации даны устно.

Прогноз:

Благоприятный при полном выполнении всех врачебных требований. Полное восстановление трудоспособности.

Литература:

1) Учебник «Инфекционные болезни» под редакцией академика РАН Н.Д. Ющука, профессора Ю.Я. Венгерова- 2011 г.(стр 215, 468-477)

2) Ющук Н.Д. Инфекционные и паразитарные болезни. Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта. – М. 2004г.(стр 112)

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!