Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга, методы диагностики, особенности лечебной тактики.

 ФЛЕБОТРОМБОЗ - образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично ("флотирующий тромб") обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4-5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного процесса.

Флеботромбоз глубоких вен – потенциально опасное для жизни забо­левание. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может иметь первичную локализацию в глубоких венах голени или подвздошно-бедренных венах. В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Через 5-6 дней присоединяется воспаление интимы, способствующее фиксации тромба -тромбофлебит глубоких вен. В США заболевание ежегодно поражает около 250000 человек.

Этиология. Пусковыми считают следующие факторы:

- травма или чрезмерное физическое напряжение;

- бактериальная инфекция;

- длительный постельный режим при хирургических, терапевтических, неврологических заболеваниях;

- послеродовой период;

- прием пероральных противозачаточных средств;

- онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, под-желудочной железы);

• ДВС- синдром.

Локализация процесса.

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздош-но-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз. Эмбо.лы в легочнтпо артерию исходят из этих сосудов приблизительно в 80-90% случаев ТЭЛА.

Более редкая локализация.

- Подключичная вена.

- Вены верхних конечностей и шеи (особенно при их катетеризации).

- Правое предсердие.

- Почечные вены (особенно при выраженной почечной патологии).

Клиническая картина.

Глубокий флеботромбоз сопровождается стойким отеком голени или всей ноги, чувством тяжести в ногах. Кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта). Характерны также симптом Пайра (распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра), симптом Хоманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы). Также возникает боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст. (симптом Левенберга), в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт. ст. не вызы­вает неприятных ощущений. При тромбозе вен таза наблюдают легкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические прояв­ления лишь в 50% случаев.

В 50% случаев, подтвержденных флебографией, глубокий венозный тромбоз не сопровождается видимыми изменениями.

Первым проявлением заболевания tj многих больных может быть тром­боэмболия в сосуды легочной артерии.

Оценка тяжести поражения включает поиск возможных проявлений ар­териальной окклюзии.

Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают при помощи следующих исследований.

- Флебография(дистальная восходящая) и наиболее точный диагнос­тический метод тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливаю­щего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в системе глубоких вен. Если после исследования не промыть вену гепарином в 3% случаев возникает ее воспаление или тромбоз.

- Допплеровское УЗИподтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза.

а) изменение тока крови в бедренной вене при дыхании, оказываю­щее на проходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем;

б) увеличение кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени оказывает на проходимость глубоких вен между го­ленью и бедром;

в) сохранение нормальной скорости кровотока в бедренной, подклю­чичной и передних большеберцовых венах;

г) различия между ультразвуковыми находками на пораженной и здо­ровой конечности.

Импедансная плетизмография.После ослабления манжеты, сдавли­вавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, опреде­ляют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.

Сканированиес использованием 1251-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Лечение.

Всем больным с флеботромбозом показано лечение в условиях хи­рургического стационара. Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности.

Гепарин вводят в/в на протяжении 7-10 дней. При развитиии ос­ложнений (например ТЭЛА) или риске повторных эмболий срок терапии ан-тикоагулянтами увеличивают. Продолжительность приема антикоагулянтов непрямого действия зависит от тяжести заболевания.

Тромболитическая терапия (стрептокиназа или эдюкиназа) эффек­тивна в самой ранней, обычно редко распознаваемой, стадии венозного тромбоза. На более поздних сроках тромболизис может вызвать фрагмента­цию тромба и возникновение ТЭЛА.

При диагностике флотирующего тромбоза показана остановка в ниж­нюю полую вену кава-фильтра ниже почечных вен или проведение различных оперативных вмешательств, препятствующих миграции тромба в систему ле-гочой артерии с последующим проведением тромболитической и антикоа-гулянтной терапии. Тромболитическая терапия без остановки кава-фильтра при илеоморальном тромбозе противопоказана, т.к. она способствует миг­рации тромбов в легочную артерию с развитием TЭJIA .

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 254; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!