Варикозная болезнь вен нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация
Хронической венозной недостаточности
Варикозное расширение вен - увеличение диаметра и длины вен в результате постоянно прогрессирующего деформирующего флебосклероза, чаще на почве врождённого нарушения соотношения коллагена и эластина в сосудистой стенке, реже – приобретенных изменений.
Этиология и патогенез.
Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, различают первично е варикозное расширение вен и вторичное. При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормальные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве нозных клапанов (наследственный характер заболевания). Производящими факторами являются повышение гидростатиче ского давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение мета болических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки. Рефлюкс крови происходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены го лени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизон тальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. За исключительным звеном в патогенетической цепи является возникновение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной яз вы нижней трети голени.
|
|
|
Теории возникновения:
1.Теория клапанной недостаточности - недостаточность клапанного аппарата способствует ретроградному току крови, что приводит к гипертензии в поверхностных венах с последующим развитием ВБ.
2.Конституционная теория-ВБ возникает на фоне врожденной слабости соединительной ткани всего организма и сочетается с грыжами, плоскостопием, геморроем, висцероптозом и т.д.
3. Нейротрофическая теория-Поражение нервного аппарата венозных стенок различными инфекционными и токсическими агентами ведет к дегенеративным изменениям мышечно-эластичных элементов стенки сосуда и снижению венозного тонуса.
4. Механическая теория-Повышение внутрибрюшного давления затрудняет отток от нижних конечностей, ведет к растяжению вен и недостаточности клапанов (беременность, асцит, опухоли, кашель, запоры, нарушение мочеиспускания) .
|
|
|
5. Эндокринная теория-Расслабляющее действие гормонов желтого тела на мускулатуру венозной стенки.
6. Теория дериваторных каналов-ВБ развивается на фоне сброса артериальной крови через артерио-венозные шунты(болезни Претта-Видаля-Бараке и Паркса-Вебера-Рубашова) .
Классификация по формам:
1.Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса
2.Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и(или) перфорантным венам
3.Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам
4.Варикоз при наличии рефлюкса по глубоким венам
По степени ХВН:
0.Отсутствует
1.Синдром «тяжелых ног»
2.Преходящие отеки
3.Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
4.Венозная трофическая язва
Варикозная болезнь вен нижних конечностей: клиническая картина, функциональные пробы, методы диагностики.
Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосудистых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев поражаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая под кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 % наблюдений. При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха. Частым осложнением варикозного расширения является острый тромбофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровид- ным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда может быть довольно значительной.
|
|
|
|
|
|
Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования не представляет существенных трудностей. Важноезначение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.
Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.
Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.
Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка- 573 ми жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель- бе—Пертеса и проба Пратта-1.
Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по вторить.
Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение. Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб. При неосложненном варикозном расширении вен применение инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смы каться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный — крас ным цветом.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 421; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!