Сестринский процесс при панкреатите
Ситуация №2
В терапевтическое отделение поступил, больной Глянский Г. Ю. 53 года, с жалобами на интенсивнуюболь котораяне дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.
I этап. Сестринское обследование:
Осуществляя I этап сестринского процесса — сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: Состояние больного средней тяжести. Т – тела 37,2С. Эмоционально лабилен, фиксирована на своих ощущениях. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Язык влажный. Кожные покровы и вид слизистой оболочки бледно-розовые. Периферические л/узлы не увеличены. ЧДД-28 в мин. АД 150/90ммртст., ЧСС-94 в мин. Периферических отеков нет.Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
II этап. Сестринская диагностика:
II этап сестринского процесса — выявляются нарушенные потребности, определение проблем — настоящие, потенциальные, приоритетные.
Проблемы пациента: интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.
|
|
|
Приоритетные: интенсивную боль, запор, тошнота и рвота.
Настоящие: интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.
Потенциальные: потеря массы тела, возможность развития рака.
Цели:
— краткосрочная: нормализовать состояние, объяснить важность соблюдения диеты.
— долгосрочная: нормализовать состояние пациента полностью убрать болевой синдром.
III этап. Планирование медсестринских вмешательств:
а) подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;
б) проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;
в) ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;
г) выполнение врачебных назначений.
IV этап. Реализация плана медсестринских вмешательств:
а) психологически поддерживать;
б) обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей;
в) контроль за АД, пульсом, ЧДД, болевым порогом;
г) выполнять зависимые вмешательства.
V этап. Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.
Сестринская история
стационарного больного № 1929/424
|
|
|
Наименование лечебного учреждения Торезская ЦГБ
Дата и время поступления__20.04.2019 в 08:30_ Дата и время выписки _26.04.2019 в 10:30
Кем направлен больной доставлен в отделение по скорой .
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через 2 дня_ — часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение терапевтическоеПалата __№8__
Переведён в отделение _____6____ Проведено койко-дней 6_____
Ф.И.О. Глянский Георгий Юрьевич
Пол Мужской__ Возраст 53 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность пенсионер.
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________
Для инвалидов род и группа инвалидности________
Постоянное место жительства (телефон) г.Торез. М-он 4 д.12 кв.28, тел. 071-41-867-72
Группа крови __II__ Резус - принадлежность ______Rh-___
Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты ____нет____
Пищевые аллерген ____нет_______
другое _____________нет__________________
Побочное действие лекарств нет
название препарата, характер побочного действия
|
|
|
Эпидемиологический анамнез ________отрицает______
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз Хронический панкриатит, фаза обострения.
Сестринские диагнозы: интенсивная боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота.
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет )____есть____________________
4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники медицинский персонал
7. Жалобы пациента в настоящий момент интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита
|
|
|
8. Дата заболевания 19.04.2019_ Причина не известна
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки.
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений__сезонные обострения
9. Что провоцирует ухудшение не соблюдение правильного питания
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) голод и покой.
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного стал раздражителен.
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался рос и развивался в нормальных условиях
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.
Вредности окружающей среды нет.
3. Перенесённые заболевания, операции __нет__
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная
5. Гинекологический анамнез ______________________________________________.
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,_______________________________________
Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)_______________
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) нет
7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает жаренную пищу, мучное, овощи.
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православный
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье муж, отец
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
Дата 23.04.2019
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост 180 Вес 92,5_Должный вес 78кг
4. Температура тела 37,2
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор снижен
влажность в норме
дефекты __нет__
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь не обнаружено
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет
придатки кожи: ногти в норме волосы __в норме_______ не обнаружнно
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет локализации
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет
боли нет
тугоподвижностьнет
возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет
адаптивные реакции (при ампутации, парализации )нет
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _нетчисло дыхательных движений 28
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) _____не затруднено
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки — симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты нет
— 9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 70 уд. Наполнен хорошо, напряженный
— АД на двух руках: левая150/90 правая 150/90
— боли в области сердца (подчеркнуть)
¾ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
¾ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
¾ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
¾ длительность болей нет_____
¾ сердцебиение (постоянное, периодическое)
¾ факторы, вызывающие сердцебиение _________
¾ чем купируются боли: _________
— отёки: да, нет (локализация) нет
— обморочные состояния нет
— головокружение да
— онемение и чувство покалывания конечностей __________
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен
— глотание: нормальное, затруднено нормальное
— съёмные зубные протезы: да, нет, язык обложен: да нет, тошнота, рвота: да, нет
— изжога да
— отрыжка нет
— гиперсаливация, жажда __нет__
— боли интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки.
— наличие стомынет
— стул: оформлен,запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский напряжена брюшная стенка.
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит увеличен
— асимметричен: да, нет нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого нет
— наличие постоянного катетера, стомы нет
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 7-8 час
— требуются ли снотворные: да, нет нет
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет
— парезы, параличи да, нет нет
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать,есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | 20.04.19 | 22.04.19 | 23.04.19 | 24.04.19 | 25.04.19 | 26.04.19 |
| Дни наблюдения | Суббота | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница |
| Режим | Палатный | Палатный | Общий | Общий | Общий | Общий |
| Диета | Стол №3 | Стол №3 | Стол №5 | Стол №5 | Стол №5 | Стол №5 |
| Жалобы | Интенсивная боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита | Боль, которая не дает покоя, головокружение, потеря аппетита | Головокружение, боль, которая не дает покоя | С лабые редкие боли в эпигастральной области, слабость | Слабость | Жалоб нет |
| Сон | 7 часов | 7 часов | 7,5часов | 8 часов | 8 часов | 8 часов |
| Аппетит | Аппетит отсутствует | Аппетит отсутствует | Аппетит отсутствует | Аппетит улучшился | Аппетит улучшился | хороший |
| Стул | Запор | Запор | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Гигиена (самостоят, необходима пом.) | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. |
| Сознание | Яное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное |
| Настроение | Плохое | Плохое | Удовлетворит. | Удовлетворит | Хорошее | Хорошее |
| Объем движений | Пассивный | Пассивный | Активный | Активный | Активный | Активный |
| Кожа (цвет, пролежни и т.д.) | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. |
| Пульс | 70 | 71 | 73 | 85 | 90 | 85 |
| АД | 150/90 | 150/90 | 140/80 | 130/80 | 120/80 | 120/80 |
| ЧДД | 28 | 26 | 26 | 18 | 18 | 20 |
| Пальпация живота | Напряженный , болезненный | Напряженный , болезненный | Напряженный , болезненный | Болезненный | Мягкий, безболезнен. | Мягкий, безболезнен. |
| Температура тела (утро, вечер) | Утро 37,2 Вечер 37,1 | Утро 36,5 Вечер 37,0 | Утро 36,5 Вечер 36,6 | Утро 36,5 Вечер 36,7 | Утро 36,6 Вечер 36,7 | Утро 36,6 Вечер 36,6 |
| Осложнения при введении лекарств. | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутству-ют | Отсутству-ют | Отсутству-ют |
| Посетители | Жена, сын, дочь | Жена, дочь, брат | Жена, дочь | Жена, дочь | Жена, дочь | Жена, сын, дочь |
Ф.И.О. Глянский Георгий Юрьевич
Отделение терапевтическое отделение
Диагноз Хронический панкреатит, в стадии обострения.
ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА
| № п/п | Проблемы пациента | Медсестринский диагноз |
| 1. | Интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки. | Боль, вследствие обострения панкреатита |
| 2. | Запор | Запор |
| 3. | Тошнота и рвота | Тошнота и рвота, вследствие развития обострения панкреатита |
| 4. | Метеоризм | Метеоризм |
| 5. | Головокружение | Головокружение |
| 6. | Недостаток знаний о диетотерапии | Дефицит знаний о диетотерапии |
| 7. | Потеря массы тела | Потеря массы тела, вследствие дефицит знаний о диетотерапии |
| 8. | Возможность развития рака. | Страх развития осложнений |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 4696; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!