MEDICAL DECLARATION FOR IFMA ATHLETES
ARE YOU OVER THE AGE OF 40? Вы старше 40 лет? YES : Да: NO : Нет:
HAVE YOU HAD A FIGHT THAT ENDED IN KO OR RSC-H IN THE PAST 6 MONTHS? Был ли у вас поединок, закончившийся нокаутом или остановленный рефери после удара в голову в течение последних 6 месяцев? YES : Да: NO : Нет:
HAVE YOU EVER TESTED POSITIVE WITH WADA (WORLD ANTI-DOPING AGENCY)? Были ли когда-нибудь у вас зафиксированы положительные допингпробы? YES : Да: NO : Нет:
4) ARE YOU CURRENTLY TAKING ANY MEDICATION? Принимаете ли в текущий период какие-либо препараты YES : Да: NO : Нет:
* IF YES , PLEASE LIST ENSURE THAT YOU HAVE SUBMITTED A TUE FORM если да, то убедитесь, что у вас имеется разрешение на терапевтическое использование этих препаратов.
HAVE YOU HAD ANY TYPE OF SURGERY IN THE PAST 6 MONTHS? Были ли вы подвергнуты хирургическим медицинским процедурам в течение последних 6 месяцев? YES : Да: NO : Нет:
HAVE YOU NEEDED IN-PATIENT TREATMENT IN A HOSPITAL IN THE LAST 6 MONTHS? Была ли вам необходима стационарная медицинская помощь в течение последних 6 месяцев? YES : Да: NO : Нет:
HAVE YOU RECEIVED TREATMENT FOR A BONE FRACTURE, FISSURE OR DISLOCATION IN THE LAST 6 MONTHS? Было ли вам оказано лечение переломов, трещин или смещений костей? YES : Да: NO : Нет:
DO YOU NORMALLY WEAR EYE GLASSES OR CONTACT LENSES? Носите ли вы обычно очки или линзы ? YES : Да: NO : Нет:
HAVE YOU EVER HAD BACK OR SPINAL SURGERY? Была ли у вас когда-нибудь хирургическая операция на позвоночнике? YES : Да: NO : Нет:
PLEASE BE AWARE IF YOU ARE OVER 16 YEARS OLD, LABORATORY BLOOD TESTS RESULTS for HIV antibody & HBV (Hepatitis B Surface Antigen) & HCV (Hepatitis C Antibody) must be submitted with this form on the letterhead of the laboratory that administered the tests. The blood tests must be taken within 6 months prior to the date of competition.
|
|
|
Просим вас обратить внимание на то, что если вы старше 16 лет, то к этому документу обязательно приложить результаты анализа крови на ВИЧ и Гепатит B и C , с указанием реквизитов лаборатории, которая провела исследование. Справка должна быть не старше 6 месяцев к началу соревнований.
MEDICAL HISTORY STATEMENT
Заявление
I have completed this medical history questionnaire and answered it truthfully and to the best of my knowledge. I am prepared to answer questions from the International Federation of Muaythai Amateur (including athletic trainers, nurses, consultants, coaches, and coordinators) and general practitioners concerning this medical history and medical conditions. I affirm also that I do not suffer from any disability, injury, condition, or complaint that I have not disclosed on this form. I further recognize the importance of fully and accurately disclosing my physical conditions, past and present, to International Federation of Muaythai Amateur.
Заполненная лично на основании известной мне информации медицинская карта достоверна. Я готов (а) ответить на все вопросы Международной Федерации Любительского Муайтай ( IFMA ) (в том числе тренеров, медперсонала, консультантов и координаторов) и общих специалистов, касающиеся состояния здоровья и перенесенных заболеваний, указанных здесь. А так же подтверждаю, что не страдаю ни от каких нарушений, травм или заболеваний, не указанных в данном документе. Признаю важность предоставления Международной Федерации Любительского Муайтай полной и точной информации о моем физическом состоянии, в прошлом и настоящем.
|
|
|
________________________________________________ _____/______/_______
FIGHTER SIGNATURE Подпись бойца DATE Дата
MEDICAL DECLARATION FOR IFMA ATHLETES
Медицинская карта спортсмена IFMA
| ATHLETE: | ( SECTION 2: PHYSICIANS APPROVAL ) (часть 2. допуск по медицинским показаниям) | |||
| LAST NAME: Фамилия | FIRST NAME: Имя | |||
* To be signed by parent/guardian if the participant is under 18 years of age.
*подписать родителем/опекуном, если участник моложе 18 лет.
___________________________________________________ _____/______/_______
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE подпись родителя / опекуна DATE Дата
MEDICAL DOCTOR EXAMINATION & APPROVAL :
Результат медицинского осмотра и заключение:
The applicant’s medical fitness for the contact ring sport of Muaythai has been evaluated by physical examination and, if required (at the discretion of the attending physician) by the use of radiology and laboratory facilities.
Для участия в спортивных контактных соревнованиях в ринге оценено физическое состояние обращающегося путем личного осмотра, при необходимости (после консультации врача) с использованием радиологического и лабораторного оборудования.
|
|
|
To be filled in by physician. Please record the athlete’s weight with your remarks of whether the athlete is fully hydrated, and your
evaluation of their under skin body fat.
*Please be aware that this weight will be the marker for the athlete’s weight category for the season with maximum
allowance of +/- 10%.
Заполняется врачом. Пожалуйста, укажите вес спортсмена с пометками относительно обезвоживания и вашей оценки количества подкожного жира.
*обратите внимание на то, что этот вес будет использован как показатель для определения весовой категории спортсмена на текущий сезон с отклонением максимум на +/- 10%.
| TO BE FILLED BY PHYSICIAN ONLY: заполняется только врачом : | |
| WEIGHT (KG): вес ( кг ): | |
| LEVEL OF REHYDRATION: уровень обезвоживания : | |
| LEVEL OF UNDER SKIN FAT: Уровень подкожного жира : | |
This is to certify that ………………………………………………………………………………is in good physical condition and not suffering from any injury, infection or disability liable to affect his capacity to box in the competitions of the full contact sport of Muaythai.
Данным документом я подтверждаю, что хорошее состояние здоровья и отсутствие травм, инфекций и нарушений позволяет допустить ______________________________________ к участию в соревнованиях по виду контактных спортивных единоборств «тайский бокс».
|
|
|
________________________________________________ _____/______/________
PHYSICIAN SIGNATURE Подпись медработника DATE Дата
CLINIC ADDRESS Адрес медучреждения: ___________________________________________________________________________________________
TEL тел : ________________________________________________EMAIL: ________________________________________________
MEDICAL DECLARATION FOR IFMA ATHLETES
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!