ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Показання до виконання оперативного втручання
1 Прогресування перитоніту.
2 Погіршення стану хворого, недивлячись на проведення інтенсивної терапії: зниження АТ, діурезу менше 1000 мл/добу, прогресуванні обтураційної жовтяниці, збереження непрохідності ДПК чи товстої кишки протягом 3 діб консервативної терапії, підвищення інтенсивності болю, блювання, температури тіла, гектичний характер температури, неефективність терапії за наявності жовчнокам'яної хвороби, кісти ПЗ, арозивної кровотечі, перфорації порожнинного органа.
3 Прогресування біліарного панкреатиту за наявності деструктивного калькульозного холециститу, холедохолітіазу, який не вдалось ліквідувати за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії.
4 Припущення про наявність іншого гострого захворювання черевної порожнини.
5 Збільшення інфільтрату ПЗ або парапанреатичної клітковини при неефективності мініінвазивних черезшкірних втручань (пункції та дренування під контролем УЗД та КТ).
Методи оперативних втручань
1 Ендоскопічне одноразове чи пролонговане назопанкреатичне дренування або назопанкреатичне дренування з папіловірсунготомією за наявності защемленого камінця, поліпа, стенозу великого сосочка ДПК чи протоки ПЗ, навколососочкового дивертикула.
2 Лапароскопічний лаваж черевної порожнини застосовують у хворих з панкреатогенним перитонітом при виявленні мутного випоту та відсутності некрозу ПЗ. При перитоніті, особливо септичному, токсичні речовини, які утворюються, всмоктуються через очеревину, яка покриває діафрагму. З метою зменшення важкості інтоксикації рекомендують виконувати лімфосорбцію і блокаду очеревини, яка покриває діафрагму, шляхом аплікації спеціальних захисних плівок.
|
|
|
3 Лапаротомію без втручання на ПЖ застосовують при набряковому ГП в зв'язку з прогресуванням перитоніту внаслідок:
· припущення про наявність гострого хірургічного захворювання інших органів;
· наявності защемлених камінців у великому сосочку ДПК при невдалій спробі їх видалення за допомогою ендоскопічних методів;
· неефективності консервативного лікування протягом 1 доби при калькульозному холециститі;
· при панкреатогенному перитоніті виконують лапароскопічний лаваж.
4 Абдомінізація ПЗ. В 1977 р. В. А. Козлов запропонував метод абдомінізації ПЗ. Розсікають очеревину по верхньому краю ПЗ, щоб ферменти, які виділяються не потрапляли в заочеревинний простір та здійснювався вільний відтік назовні. Н.Н. Ма- линовський запропонував, крім того, підшивати розсічену шлунково-ободову зв'язку, щоб секрет ПЗ вільно виділявся назовні, не потрапляючи в черевну порожнину. Операцію виконують в основному при дрібновогнищевому панкреонекрозі у пацієнтів, яким виконана лапаротомія при припущенні іншого хірургічного захворювання.
|
|
|
5 Оментопанкреатопексія. В. С. Савельев запропонував мобілізовану ПЗ закутувати сальником при вогнищевому панкреонекрозі, в тому числі великовогнищевому. Внаслідок високого ризику вторинного інфікування ПЗ методи її абдомінізації та оментопанкреатопексії застосовують рідко.
6 Панкреатонекректомія. Економне вирізання некротизованої тканини ПЗ запропонував I.Rives (1974). Некротизовані ділянки ПЗ хірург видаляє рукою, цю операцію виконують, як правило, в строки 7-14 діб від початку захворювання. Вeger запропонував видаляти некротизовані ділянки ПЗ, порожнину дренувати за допомогою проточних дренажів, відмежовану порожнину зашивати. Порожнину промивають щоденно за типом лаважу. При цьому застосовують до 7 л на добу спеціального розчину. Впровадження цього методу дозволило знизити летальність до 8,1 % (у провідних клініках світу вона складає 30%).
7 Панкреатосеквестректомію застосовують у хворих з гострим панкреонекрозом, госпіталізованих пізніше, ніж через 14-30 діб, після відторгнення секвестрів. При цьому за наявності відмежованої порожнини здійснюють проточне дренування флегмони та абсцесу - відкрите зовнішнє дренування або програмовану лапаростомію із застосуванням швів, які розпускаються на трубках, застібки «блискавка», при цьому виконують ревізію черевної порожнини через 1 добу, потім – у міру необхідності (всього 3-9 разів).
|
|
|
8 Резекцію IIЖ виконують не в ранні строки (на 2-5 добу), а в більш піздній період (на 8-10 чи 14 добу), коли некротизовану тканину ПЖ залишати недоцільно. Виконують лапаротомію, резекцію ПЖ в межах здорових тканин.
9 Панкреатодуоденальна резекція є вимушеним втручанням, її виконують виключно рідко, в основному при перфорації ДПК і некрозі головки ПЖ.
10 Резекцію або некректомію ПЖ і клітковини заочеревинного простору з локальною лапаростомією, виконанням імпульсного лаважа і застосування пудри з антибіотиків виконують при:
· локальному некрозі ПЖ і клітковини заочеревинного простору;
· наявності морфологічних змін у ПЖ і клітковини заочеревинного простору, недостатньому відходженні секвестрів;
11 Дренування гнійних запливів, зашивання перфорованого порожнинного органа і арозованих судин. Найбільш важке лікування панкреонекрозу за наявності заочеревинної флегмони і перфорації порожнинного органа. Виконують відкрите втручання із зовнішнім дренуванням. Перфорований орган зашивають, при перфорації ДПК - з її виключенням, товстої кишки - шляхом ілеостомії, арозовані судини прошивають, як правило, одночасно виконують часткову дистальну резекцію ПЖ з видаленням селезінки.
|
|
|
Радикальні операції при панкреонекрозі, особливо у фазі ферментативної токсемії, виконуються тільки у спеціалізованих відділеннях.
У післяопераційному періоді необхідно продовжувати інтенсивну терапію та проводити заходи з профілактики гнійно-септичних ускладнень. Можливі інфузії антибіотиків, дезагрегантів, спазмолітиків, антикоагулянтів і т.п. в праву шлунково-сальникову артерію, яка катетеризується під час операції, проведення повздошнього внутрішньотканинного електрофорезу, ендолімфатичне введення антибіотиків і цитостатиків.
За неефективності терапії в післяопераційному періоді, прогресуванні панкреонекрозу, виникненні гнійно-вісцеральних ускладнень, клініка яких проявляється наростаючою гіпертермією, виникненням болю та інфільтрату у верхньому відділі черевної порожнини, погіршенням клініко-біологічних показників, необхідний виклик консультанта-панкреатолога, оскільки подальше лікування хворого необхідно проводити в спеціалізованих установах.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Атаман А.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах. Часть ІVа. – Киев, 1996. -83 с.
2. Бойко В.В., Криворучко Й.А., Шевченко Р.С. и др. Острый панкреатит: Патофизиология й лечение. - Харьков: Торнадо, 2002. - 288 с.
3. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов: Учебное пособие для студентов и врачей. - Донецк: ООО «Лебедь», 2001. - 90 с.
4. Данилов М.В., Федоров ВД. Хирургия поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1995. - 509 с.
5. Коновалов Е.П. Этиология и патогенез острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 48 - 53.
6. Коновалов Е.П. Комплексная оценка состояния защитных систем организма как способ прогнозирования и диагностики осложненного течения некротического панкреатита // Клин. хирургия. - 2003. - № 12. - С. 14-17.
7. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. – СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
8. Кубышкин В. А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 29-31.
9. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1990. -558 с.
10. Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. и др. Неотложная хирургия брюшной полости. — К.: Здоров'я, 1989. — 272 с.
11. Оперативная хирургия / Под ред. Й. Литтмана. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1981. — 1176 с.
12. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. - К.: Наукова думка, 1987. - 222 с.
13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада - X , 2004. - 640 с.
14. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза // Анналы хир. гепатологии. -2000. -Т.5, №2. -С. 61-66.
15. Саенко В.Ф., Андреещев С.А. Антибактериальная терапия панкреонекроза // Клінічна хірургія. -2001. -№3. –С. 5-10.
16. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – К.: Здоров'я. 1986. - 352 с.
17. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. -М.:Медицина, 1979. - 368 с.
18. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения / Отв. ред. А.А. Шалимов. — К.: Наукова думка, 1990. — 272 с.
19. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. й др. Острый панкреатит: Пособие для врачей / Под редакцией В.С.Савельева. -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.
20. Шалимов А.А., Крыжевский В. В., Ничитайло М.Е. Лечение острого панкреатита // Клінічна хірургія. -2000. -№4. –С 5-9.
21. Шалимов А.А., Калита Н.Я. Хирургическое лечение
некротического панкреатита // Клінічна хірургія. - 2003. - № 1. - С.3.
22. Шрейбер Вратислав. Патофизиология желез внутренней секреции. - Прага: Авиценум, 1987. - 493 с.
23. Berger H.G., Buckler M., Bittner R. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of prospective clinical trials // Wid. J. Surg. - 1998. - Jfe 12. - P. 255 - 262.
24. Bradley E.L. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis // Amer.J.Surg. -1991. -V. 161. -P. 19-24.
25. Farcas G., Marlon J., Mandi Y., Szedekenyi B. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. - 1996 - V. 83. - P. 930 - 933.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 469; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!