Деформация проксимального отдела бедренной кости.
Глава 7. Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава.
Наряду со стандартным выполнением операции хирургу нередко приходится сталкиваться со сложными врожденными или приобретенными деформациями вертлужной впадины и бедренной кости, чаще в сочетании с укорочением нижней конечности. Наибольшие затруднения при выборе способа операции связаны с ацетабулярной дисплазией, переломи вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, а также с нарушениями анатомических взаимоотношений области тазобедренного сустава после корригирующих остеотомий [Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. 1997, Eftekhar N.S 1978, ].
Дисплазия вертлужной впадины.
Рентгенологическая картина диспластического коксартроза зависит от выраженности анатомических изменений и стадии заболевания. Как уже отмечалось во 2 главе, согласно классификации Crowe различают 4 степени дисплазии вертлужной впадины [Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS 1979, Eskelinen A, Helenius I, Remes V, Ylinen P, Tallroth K, Paavilainen T 2006, ]. Анатомические нарушения при начальной степени (А) дисплазии проявляются в виде уплощения вертлужной впадины и краниолатеральной ее инклинации (т.н. скошенная крыша вертлужной впадины), недопокрытия головки бедренной кости (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава б-й С. Диспластический коксартроз (степень дисплазии А). Вертлужная впадина уплощена, имеет эллипсовидную форму и краниолатеральную инклинацию. Головка бедренной кости находится в положении подвывиха, однако контактирует с вертлужной впадиной.
|
|
|
Дефицит покрытия определяют при предоперационном планировании путем наложения шаблона вертлужного компонента. При планировании необходимо учитывать возможность небольшой медиализации вертлужного компонента (на рентгенограммах это проявляется захождением чашки за линию Келера), вертикального расположения имплантата (угол фронтального наклона может достигать 55°). Если указанными приемами не удается достичь 70% покрытия вертлужного компонента, то необходимо планировать либо использование костного аутотрансплантата, либо опорного кольца (типа Мюллера). При этом надо помнить, что размер выбираемого вертлужного компонента ограничен расстоянием между передней и задней стенками вертлужной впадины [Cameron HU, Botsford DJ, Park YS 1996, Haddad FS, Masi BA, Garbuz DS, Duncan CP 1999, Hartofilakidis G, Stamos K, Karachalios T 1996, Hobbs DL, Mickelsen W, Johnson C 2007, ].
При подвывихе головки бедренной кости (степень В и С) истинная вертлужная впадина заполнена жировой и рубцовой тканью, а головка располагается на 3-4 см выше на месте вновь сформированного сустава (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Рентгенограмма б-й Б. Диспластический коксартроз (степень В). Вертлужная впадина деформирована, “пустая”. Головка бедренной кости смещена вверх и образовала “новый” сустав с телом подвздошной кости.
|
|
|
В этих случаях возможны следующие варианты планирования оперативного вмешательства: расположение вертлужного компонента в анатомической позиции или его смещение краниально на расстояние до 3 см выше линии фигуры слеза. При расположении чашки на месте истинной вертлужной впадины надо быть готовым к выполнению костной пластики крыши вертлужной впадины, а также иметь в виду, что после операции возможно существенное удлинение конечности.
Наибольшую сложность для оперативного лечения представляет полный вывих бедра (рис. 7.3) с укорочением ноги 4 см и более (степень D). Таз на стороне поражения имеет меньшие размеры, костные структуры, образующие вертлужную впадину, истончены и порозны. Истинная вертлужная впадина рудиментарна, имеет форму «вигвама» и заполнена жировой и фиброзной тканью.
Рис. 7.3. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Б. Врожденный вывих бедренной кости (степень дисплазии D).
Передняя стенка впадины атрофична или может вообще отсутствовать. Однако наиболее важные структуры, образующие истинную вертлужную впадину, сохранены. Головка бедренной кости смещена вверх и кзади, имеет маленький размер, ввиду отсутствия механической нагрузки развивается атрофия костной ткани. Шейка бедренной кости короткая и находится в положении антеверсии. Метафиз и диафиз бедренной кости прямые, на разрезе имеют форму овала с наибольшим размером в сагиттальной плоскости. Наряду со значительными анатомическими изменениями в строении тазобедренного сустава при тяжелых формах дисплазии возникает целый ряд вторичных нарушений. Прежде всего, это дефицит отводящих мышц, которые практически не сокращаются при полном вывихе бедра в связи с отсутствием контакта между головкой бедра и тазом. Разница в длине ног приводит к развитию компенсаторного вторичного сколиоза. Латерализация головки бедренной кости приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава, которая особенно ярко проявляется после низведения бедра и установки сустава в анатомическое положение. Смещение головки бедра кзади увеличивает наклон таза кпереди, что, в свою очередь, приводит к формированию гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Таким образом, целью оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра является восстановление центра ротации сустава за счет расположения вертлужного компонента в анатомическом положении, создание баланса отводящих мышц путем низведения большого вертела, восстановление длины конечности. При полном вывихе бедра разработано несколько вариантов оперативных вмешательств (шевронная остеотомия диафиза бедренной кости, двойная поперечная остеотомия и др.), либо технология, разработанная Т.Paavilainen, (1997), суть которой будет изложена ниже.
|
|
|
|
|
|
Для достижения первичной стабильной фиксации вертлужного компонента в зависимости от степени дисплазии возможны следующие варианты установки имплантата [Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. 1999, Dezateux C, Rosendahl K. 2007, ]:
- частичное недопокрытие вертлужного компонента;
- глубокое положение вертлужного компонента;
- вертикальное положение вертлужного компонента;
- смещение вертлужного компонента в краниальном направлении;
- применение опорных (типа Мюллера) или антипротрузионных колец (типа Burch-Schneder’a);
- костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом.
Частичное недопокрытие вертлужного компонента является одним из основных вариантов установки при выраженной ацетабулярной дисплазии (рис. 7.4). При хорошей фиксации чашки и достаточном погружении ее по передней и задней стенкам вертлужной впадины, небольшое 5-6 мм недопокрытие по верхнему краю не влечет за собой развития нестабильности. После забивания чашки, дополнительной ее фиксации 1-2 винтами и установки вкладыша осуществяляется пластика костной стружкой верхнего края впадины над выступающим краем вертлужного компонента. При выраженном склерозе в области верхнего края вертлужной впадины для лучшей перестройки аутокостной стружки производят тунелизацию кости шилом или сверлом небольшого диаметраю. Хороший контакт кости и вертлужного компонента на площади более 70% его поверхности в условиях стабильной фиксации обеспечивает адекватную вторичную остеинтеграцию [Amstutz HC, Antoniades JT, Le Duff MJ. 2007, Hampton BJ, Harris WH 2006].
Рис. 7.4.
Глубокое положение или медиализация вертлужного компонента возможны при диспластическом коксартрозе и "мелкой" вертлужной впадине (рис. 7.5) [Соболев И.П., Неверов В.А., Малинин В.Л. 2005, Dorr LD, Tawakkol S, Moorthy M, Long W, Wan Z. 1999, ]. При недопокрытии верхнего края фрезы на 10-12 мм допустимо рассверливание дна вертлужной впадины на ограниченном участке диаметром до 2 квадратных см при условии сохранения стенок вертлужной впадины. Перед установкой вертлужного компонента на дно вертлужной впадины укладывают костную стружку и, как правило, имплантат укрепляют 1-2 винтами (диаметром 6,5 мм).
Рис. 7.5. Рентгенограммы костей таза больной Ю., 58 лет. Левосторонний диспластический коксартроз: а) до операции – обращает внимание уплощение и выраженная краниолатеральная инклинация вертлужной впадины, деформация головки бедренной кости; б) после операции – внутренний контур вертлужного компонента находится на линии Келера, дополнительная фиксация чашки двумя винтами. Имеющееся пространство между остеофитом вертлужной впадины и эндопротезом заполнено губчатой аутокостью.
Однако надо иметь ввиду, что при наличии остеопороза, искусственное создание медиального дефекта может ослабить внутреннюю стенку и привести к ее перелому при забивании имплантата. В этом случае необходимо выполнить костнопластическое замещение дефекта дна вертлужной впадины полусферическим массивным аутотрансплантатом, приготовленым из удаленной головки бедренной кости, аккуратно установить новый имплантат большего диаметра с обязательным укреплением чашки винтами (рис. 7.6).
Рис. 7.6 Рентгенограммы б-й С., 53 лет с двусторонним диспластическим коксартрозом: а) до операции; б) сразу после операции – образовавшийся дефект дна вертлужной впадины заполнен фрагментом резецированной головки бедренной кости, чашка заменена на аналогичный имплантат (чашка Trilogy, Zimmer, Warsaw) большего размера и укреплена двумя винтами; в) через 12 месяцев – консолидация и перестройка аутотрансплантата, остеоинтеграция с вертлужным компонентом.
Вертикальная установка вертлужного компонента под углом до 55° возможна при краниолатеральной инклинации вертлужной впадины (рис. 7.7.). Для достижения стабильности сустава применяют полиэтиленовый вкладыш с 10° наклоном в позицию вершины наклона на 11-12 час [Anderson MJ, Harris WH 1999]. В некоторых случаях сочетают глубокое и вертикальное положение вертлужного компонента. Применяя эту технологию, надо иметь ввиду, что при этом возникает избыточная нагрузка на верхний сектор полиэтиленового вкладыша и блокирующий механизм чашки, что может привести к повышенному стиранию полиэтилена, разрушению блокирующего механизма и вывиху вкладыша (рис. 7.8).
Рис. 7.7. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава б-й Х., 42 лет. Диспластический коксартроз до и после операции. Вертлужный компонент имеет более вертикальную ориентацию и смещен медиально (полусфера чашки заходит за линию Келера на ограниченном участке).
Рис. 7.8. Рентгенограммы б-й М., 47 лет: а) по поводу правостороннего диспластического коксартроза было выполнено эндопротезирование с вертикальной установкой вертлужного компонента; б) через 1,5 года появился выраженный болевой синдром, на Р-грамме – децентрация головки эндопротеза; в) при ревизионной артропластике выявлено разрушение фиксирующего механизма вкладыша с его подвывихом, повышенный износ полиэтилена при хорошей фиксации чашки. Выполнена замена вертлужного компонента, 2 года после операции.
Высокая установка вертлужного компонента. Установку вертлужного компонента в краниальном направлении применяют при выраженном уплощении вертлужной впадины, посттравматической деформации с наличием смещенного вверх костного массива, либо для предупреждения значительного удлинения ноги (рис. 7.9). Допустимым смещением вертлужного компонента считается расстояние до 3 см от нижнего края фигуры слезы при условии 70% покрытия чашки [Dearborn JT, Harris WH 1999, Hendricks KJ, Harris WH 2006, Pagnano W, Hanssen AD, Lewallen DG, Shaughnessy WJ 1996]. Альтернативой высокого положения чашки является применение костной пластики для создания хорошего покрытия и опоры для имплантата. Выполнение костной пластики является технически более сложной процедурой, которая удлиняет операцию, кроме того, необходимо время для перестройки аутотрансплантата, что затягивает период реабилитации. Поэтому в ситуациях, когда можно избежать костную пластику, мы прибегали к технике более высокой установки венртлужного компонента, особенно у пациентов пожилого возраста. Длина ноги компенсируется более высоким положением бедренного компонента. При попытке сместить имплантат на большее расстояние имеется угроза образования верхне-центрального дефекта вертлужной впадины во время обработки ее фрезами и, как следствие, нестабильность вертлужного компонента. Смещение вертлужного компонента в краниальном направлении оправдано при двустороннем поражении тазобедренных суставов с подвывихом головки с одной стороны и полным вывихом с другой, в этом случае нежелательно удлинение ноги на стороне подвывиха бедра. Кроме того, высокое положение оправдано при эндопротезировании после ранее перенесенных реконструктивных операций (остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса) – рис. 7.10.
Рис. 7.9. Рентгенограммы б-й А., 70 лет с правосторонним диспластическим коксартрозом: а) до операции; б) вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer, Warsaw) установлен выше анатомического положения, длина ноги компенсирована более высоким положением ножки эндопротеза.
Рис. 7.10. Рентгенограммы б-й П., 47 лет, двусторонний диспластический коксартроз: а) деформация проксимального отдела бедренных костей и таза после ранее перенесенных межвертельных остеотомий и остеотомий таза по Хиари; б и в) вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer, Warsaw) установлен выше анатомического положения для достижения наибольшего покрытия смещенным фрагментом подвздошной кости, бедренный компонент – ножка Вагнера (Zimmer, Warsaw).
Применение опорных колец (типа Мюллера) показано при недопокрытии вертлужного компонента, деформациях вертлужной впадины в сочетании с остеопорозом (рис. 7.11) [Gill TJ, Siebenrock K, Oberholzer R, Ganz R 1999, Gill TJ, Sledge JB, Müller ME 2000]. После обработки вертлужной впадины фрезами устанавливают кольцо на 2 мм меньше размера фрезы в положение наибольшего контакта металлической поверхности чашки с костной тканью. Образующиеся дефекты и полости плотно заполняют костной стружкой, а кольцо фиксируют спонгиозными винтами (как правило, в количестве от 3 до 5). После этого устанавливают низкопрофильную полиэтиленовую чашку (ее внешний диаметр должен быть на 2 мм меньше внутреннего диаметра кольца) на костный цемент. Важно помнить, что при установке полиэтиленовый вкладыш ориентируют не на край кольца, а на правильное анатомическое положение, при этом, как правило, возникает недопокрытие чашки на 20-30° в верхне-заднем секторе. Если же ориентировать вкладыш на край кольца, то это может привести к его вертикальной ориентации и создать прецендент для развития нестабильности эндопротеза (рис. 7.12).
Рис. 7.11. Рентгенограммы костей таза больной К., 62 лет. Правосторонний диспластический коксартроз. Крыша вертлужной впадины разрушена, асептический некроз, и подвывих головки бедренной кости. Опорное кольцо Мюллера фиксировано 5-ю винтами, мелкие полости вертлужной впадины заполнены аутокостной тканью. Полиэтиленовая чашка установлена в соответствии с обычными анатомическими ориентирами.
Рис. 7.12. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной С., 54 лет, после ревизионной артропластики. Опорное кольцо установлено в максимальном контакте с вертлужной впадиной и занимает более вертикальное положение. Полиэтиленовая чашка сориентирована по кольцу Мюллера, что, в целом, сохраняет вертикальную позицию вертлужного компонента.
Прессуризацию цемента производят постепенно уже после правильной ориентации чашки, при этом цемент проникает через отверстия в чашке, контактирует с костной тканью и расширяется в виде запонки, обеспечивая, таким образом, прочную фиксацию чашки. Остатки цемента удаляют за исключением верхнего сегмента, где его моделируют для лучшей опоры между краем чашки и кольцом. Сам автор (М.Мюллер) рассматривал опорное кольцо как разновидность бесцементной фиксации вертлужного компонента. В литературе встречаются противоречивые взгляды на эффективность применения колец при первичной артропластике, однако существуют ситуации, когда нет другого способа добиться стабильной фиксации вертлужного компонента.
Костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом показана у пациентов молодого возраста при покрытии вертлужного компонента от 50 до 70 % [Barrack RL, Newland CC 1990, Becker R, Urbach D, Grasshoff H, Neumann HW 1999, Harris WH, Crothers O, Indong O 1977, Wolfgang GL 1990]. Во всех случаях предпочтение отдают аутокостному трансплантату из удаленной головки бедренной кости [Hasegawa Y, Iwata H, Iwase T, et al 1996, Kobayashi S, Saito N, Nawata M, Horiuchi H, Iorio R, Takaoka K 2004]. Вертлужную впадину обрабатывают фрезами до удаления хряща и обнажения кровоснабжаемой губчатой костной ткани. Если ранее описываемые приемы улучшения покрытия вертлужного компонента (медиализация, вертикальное положение чашки) все же недостаточны, и пробный вертлужный компонент нестабилен, необходимо использовать костную пластику. Резецированную головку бедренной кости моделируют по краю вертлужной впадины таким образом, чтобы костный трансплантат плотно прилегал к кости и замещал дефект костной ткани [Bobak P, Wroblewski BM, Siney PD, et al 2000, De Jong PT, Haverkamp D, van der Vis HM, Marti RK 2006, ]. Трансплантат располагают с учетом направления силовых линий [Hendrich C, Engelmaier F, Mehling I, Sauer U, Kirschner S, Martell JM 2007]. Для фиксации используют два спонгиозных винта, которые необходимо вводить под углом 40-45° к горизонтальной плоскости. Как правило, удается добиться прочной первичной фиксации трансплантата. После этого вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами для окончательного моделирования трансплантата со стороны вертлужной впадины. Размеры устанавливаемого вертлужного компонента определяют последней фрезой и особенностями конструкции самого имплантата. Как правило, для достижения плотного внедрения чашки ее размер должен быть на 1-2 мм больше размера последней фрезы. Вертлужный компонент дополнительно фиксируют 1-2 винтами (Рис. 7.13 и 7.14).
Рис. 7.13. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Д., 41 года. Диспластический коксартроз до и после операции. а) Подвывих головки бедренной кости вверх (степень В), выраженная краниолательная инклинация и уплощение вертлужной впадины, наружная ротация бедра. При планировании операции обращает внимание значительное недопокрытие вертлужного компонента; б, в) через 2 месяца после операции – костной пластики крыши вертлужной впадины, установки чашки бесцементной фиксации; г) через 4 года после операции – перестройка и ремоделирование костного трансплантата.
Рис. 7.14. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава б-й С., 34 лет. Диспластический коксартроз (степень С): а) до операции б) через 3 года после эндопротезирования тазобедренного сустава с аутокостной пластикой крыши вертлужной впадины. Вертлужный компонент занимает “анатомическое” положение, сращение костного трансплантата с подвздошной костью.
Техника оперативного вмешательства при полном вывихе бедра. Применяют один из доступов к тазобедренному суставу, который предпочтителен для оперирующего хирурга [Carlsson A, Björkman A, Ringsberg K, von Schewelov T 2003, Chareancholvanich K, Becker DA, Gustilo RB 1999, Makita H, Inaba Y, Hirakawa K, Saito T 2007]. Мы в своей практике пользуемся наружным доступом. После рассечения кожи и фасции проксимальную часть наружной порции четырехглавой мышцы бедра отсекают от места прикрепления к кости. Выполняют продольную остеотомию большого вертела и резекцию проксимальной части бедренной кости в соответствии с предоперационным планированием. Большой вертел с прикрепляющейся средней ягодичной мышцей смещают вверх и кзади, диафиз бедренной кости - кзади и вниз [Paavilainen T, Hoikka V, Solonen KA 1990, Paavilainen T. 1997]. Резецируют гипертрофированную капсулу сустава и несколько кпереди и глубже идентифицируют истинную вертлужную впадину, которая имеет вытянутую форму, малые размеры и заполнена рубцовой и жировой тканью. После удаления мягких тканей при помощи фрез вертлужную впадину углубляют и придают ей вид полусферы. При достижении хорошего покрытия фрезы устанавливают вертлужный компонент бесцементной фиксации и, как правило, дополнительно фиксируют 1-2 винтами [Lai KA, Shen WJ, Huang LW, Chen MY. 2005]. При недопокрытии чашки используют костную пластику по методике, описанной выше. После этого вскрывают костномозговой канал и при помощи конических сверл подготавливают для введения ножки эндопротеза. Учитывая, что опил проксимального конца бедренной кости производится достаточно низко (на уровне малого вертела и ниже), предпочтение отдают коническим ножкам типа Wagner'a. Далее осуществляют подбор модульной головки и вправление бедра. Большой вертел смещают вниз и фиксируют к диафизу винтами в положении максимального натяжения средней ягодичной мышцы. Если диаметр ножки эндопротеза превышает размер бедра в проксимальной части, допустимо выполнить продольный пропил кости на протяжении 8-10 см с последующим заполнением диастаза костной стружкой и фиксацией кости серкляжным швом или винтами (рис. 7.15). Указанная операция является технически сложной и имеет несколько «подводных камней». Могут возникнуть сложности при низведении большого вертела. Это связано с двумя причинами: рубцовое перерождение мышц после ранее перенесенных операций, попытка слишком большого одномоментного низведения ноги. При наличии послеоперационных рубцов, различных реконструкций костной ткани, максимально возможное удлинение ноги составляет примерно 3 см, существуют некоторые технические приёмы, позволяющие увеличить низведение большого вертела. Прежде всего – тщательна ревизия мышц с рассечением рубцовых перетяжек, препятствующих перемещению, остеотомия крыла подвздошной кости вместе с прикрепляющимися ягодичными мышцами с целью их последующего дистального низведения, придание конечности положения отведения с последующим постепенным приведением ноги в течение 2-3 недель. Другой проблемой является несращение большого вертела, т.к. не всегда удается добиться стабильной его фиксации (рис. 7.16).
Рис. 7.15. Рентгенограммы тазобедренного сустава б-й Б., 35 лет до и после операции. а) Врожденный вывих правого бедра (степень дисплазии D); б, в) После операции: чашка бесцементной фиксации (Trilogy) установлена в “анатомическом” положении и укреплена 2-я винтами; коническая ножка Wagner’a бесцементной фиксации; большой вертел низведен и фиксирован к диафизу бедренной кости 2-я винтами; г) через 4 года - признаки остеоинтеграции вертлужной впадины, сращение большого вертела.
Рис. 7.16. Рентгенограммы б-го Ж., 66 лет левосторонний полный вывих бедра (степень дисплазии D): а) до операции; б) сразу после операции - большой вертел фиксирован винтом; в) через 5 лет после операции - смещение большого вертела вверх, изменение положения винта. Выполнена операция - удаление винта, фиксация большого вертела пластиной и серкляжами; г) после операции рефиксации большого венртела; д) через 8 месяцев после последней операции - смещение большого вертела, прорезывание проксимального серкляжного шва.
Деформация проксимального отдела бедренной кости.
Нормальная анатомия проксимального отдела бедренной кости достаточно вариабильна и в подавляющем большинстве случаев удается обойтись стандартными эндопротезами при соблюдении обычной техники оперативного вмешательства. С практической точки зрения бедро может считаться деформированным, если его форма и размеры настолько необычны, что требуется компенсация анатомических нарушений путем применения специальной хирургической техники или нестандартных имплантатов [Berry D.J 1999, Cabanela ME 2004, DeCoster T, Incavo S, Swenson D, Frymoyer JW 1999, Papagelopoulos PJ, Trousdale RT, Lewallen DG 1996, Shigematsu M, Hotokebuchi T 2007, ].
Основными причинами деформации проксимального отдела бедренной кости являются врожденные (дисплазия), посттравматические (неправильно сросшиеся переломы вертельной области), ятрогенные (лечебные корригирующие межвертельные или подвертельные остеотомии), а также вследствие метаболических нарушений в костной ткани (болезнь Педжета).
Классификация деформаций бедра основана на разделении по анатомической локализации, которая включает большой вертел, шейку бедренной кости, метафиз и диафиз [Berry, 1999]. В свою очередь, деформации в каждой из перечисленных анатомических зон могут подразделяться по характеру смещения: угловое (варусная, вальгусная, сгибательная, разгибательная), поперечное, ротационное (с увеличением или уменьшением антеверсии шейки бедра). Кроме того, возможны изменения нормальных размеров кости и комбинация перечисленных признаков. Наибольшие сложности для лечения представляют деформации бедренной кости на двух уровнях и в нескольких плоскостях [Boos N, Kroshell R, Ganz R, Muller ME 1997, DeCoster TA, Incavo S, Frymoyer JW, Howe J 1989].
Общие принципы лечения. При наличии деформации бедренной кости необходимо провести тщательное предоперационное планирование для того, чтобы определить возможность применения стандартных подходов и конструкций. Некоторые деформации создают значительные трудности в подготовке костномозгового канала. К примеру, смещение диафиза по ширине в сагиттальной плоскости может при введении ножки эндопротеза привести к перфорации передней кортикальной стенки. Интраоперационная флюороскопия или рентгенография позволяют контролировать ход подготовки канала, и существенно снижают риск перфорации стенки бедренной кости. Хирург должен решить, может ли он установить ножку путем ее отклонения от стандартной позиции или это невозможно и необходимо прибегнуть к остеотомии бедренной кости. Наличие деформации оказывает влияние на выбор геометрии ножки и способа ее фиксации. Существуют разновидности деформаций, которые требуют применения бедренных компонентов специального дизайна, а в ряде случаев – изготовления их на заказ [Wagner H, Wagner M 2000, Zadeh HG, Hua J, Walker PS 1999]. При тяжелых деформациях нередко необходимо проводить остеотомию бедренной кости, а в некоторых случаях проводить операции в два этапа [Roche O, Sirveaux F, Turell P, Gosselin O, Molé D 2005].
Таким образом, неблагоприятными факторами, создающими сложности при проведении операции и оказывающими влияние на выбор ножки протеза, являются следующие: остеопороз, деформация костно-мозгового канала в сагиттальной и фронтальной плоскости, медиализация и ротация бедра, наличие неудаленных металлических конструкций. Перед операцией хирург должен тщательным образом провести планирование и иметь в своем распоряжении несколько конструкций ножек эндопротезов различного типа фиксации. Перед хирургом встают следующие вопросы:
• возможность одномоментного или этапного устранения деформации и установки эндопротеза;
• коррекция длины конечности;
• восстановление мышечного тонуса;
• выбор конструкции эндопротеза;
• удаление металлоконструкций, установленных при предыдущих операциях.
Нами используется следующая рабочая классификация деформаций:
1. по уровню деформации
– шейка бедренной кости;
– вертельная область;
– подвертельная область (верхняя треть бедра);
– двухуровневая.
2. по виду смещения
– одноплоскостная;
– двухплоскостная;
– многоплоскостная.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!