Выбор метода хирургического лечения, в зависимости от уровня деформации бедренной кости.



Деформация большого вертела. Различают две основные разновидности деформации большого вертела, затрудняющие выполнение артропластики: нависание большого вертела с перекрытием входа в костномозговой канал и высокое его расположение. При нависании большого вертела значительно затрудняется подготовка канала, создается реальная угроза его откалывания и варусной установки ножки эндопротеза. Проблема эндопротезирования при высоком расположении большого вертела заключается в потенциальной возможности упора вертела в таз (импинджмент синдром) с развитием задней нестабильности сустава при сгибании и внутренней ротации бедра, появлении хромоты вследствие недостаточности отводящих мышц бедра. Для профилактики указанных осложнений целесообразно изначально в ходе доступа выполнить остеотомию большого вертела, что облегчает подготовку канала и позволяет компенсировать силу отводящих мышц путем низведения большого вертела.

Деформация шейки бедренной кости. Существуют три варианта деформации: вальгусная (избыточный шеечно-диафизарный угол), варусная (уменьшенный шеечно-диафизарный угол) и торсионная (избыточная антеверсия или ретроверсия). Нередко указанные виды деформации сочетаются друг с другом. Выбор метода лечения при варусной деформации определяет наличие двустороннего или одностороннего поражения, а также необходимостью  изменения длины ноги. При односторонней деформации, как правило, больная нога короче и можно использовать стандартные конструкции. Если же хирург желает сохранить длину ноги при двусторонней деформации, необходимо предусмотреть применение ножки с меньшим шеечно-диафизарным углом (например ножка Alloclassic имеет угол 131 градус) или с увеличенным “оффсетом“ и головкой с удлиненной шейкой. В этом случае удастся восстановить анатомию сустава без удлинения ноги.

Вальгусная деформация шейки бедренной кости, как правило, сочетается с узким метаэпифизом и предполагает использование ножек с узкой проксимальной частью. Кроме того, желательно применять импланты с шеечно-диафизарным углом 135о и более.

Небольшие торсионные деформации шейки бедренной кости можно компенсировать за счет соответствующего положения ножки эндопротеза. Проблемы возникают при угле антеверсии более 30 градусов. Если установить ножку в этом положении, то это приведет к ограничению наружной ротации и может сопровождаться вывихом бедра. Установить ножку в правильном положении можно путем установки ее на костный цемент, либо использовать протезы конической формы (типа Wagner’a). Другим выходом из этого положения может быть использование ножек модульной конструкции (типа S-ROM, ZMR). При тяжелых ротационных деформациях, когда другие способы операций применить нельзя, выполняют деротационную остеотомию бедренной кости.

Деформации вертельной области бедренной кости крайне вариабильны и полиэтиологичны. Принципиально возможно применение обоих типов ножек. В предоперационном периоде необходимо провести тщательное планирование с целью определения оптимального положения ножки, размера цементной мантии. Ножки цементной фиксации чаще всего используются у больных пожилого возраста при наличии признаков остеопороза. Кроме того, этот вариант эндопротезирования применяют при затруднениях с установкой ножки бесцементной фиксации (Рис. 7.17).

Надо иметь ввиду, что при одномоментном удалении пластины (после МВО) с установкой ножки цементной фиксации создает трудности с хорошей "прешуризацией" цемента. Для профилактики выхода цемента из отверстий, в которых находились винты, необходимо их плотно закрыть при помощи костных трансплантатов, выполненных в виде клинышков (рис. 7.18).

                                   а                                                                  б

Рис. 7.17. Рентгенограммы костей таза б-й В., 53 лет. Левосторонний диспластический коксартроз: а) через 6 лет после лечебной межвертельной остеотомии наблюдается прогрессирование коксартроза; б) эндопротезирование левого тазобедренного сустава стандартным гибридным эндопротезом (чашка – Trilogy, Zimmer, ножка -Lubinus Classic Plus, W.Link с ШДУ равным 126°). Выбор ножки обусловлен ее наибольшим соответствием геометрии костно-мозгового канала бедренной кости.

 

Рис. 7.18. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-й М., 70 лет. Варусная деформацией шейки бедренной кости через 12 лет после лечебной межвертельной остеотомии (а). Остеопороз бедренной кости, широкий костномозговой канал предопределили установку клиновидной ножки цементной фиксации (СРТ, Zimmer) после удаления пластины (б).

 

Применение стандартных ножек бесцементной фиксации возможно после варизирующих и вальгизирующих межвертельных остеотомий, но при небольшом изменении шеечно-диафизарного угла и медиализации дистального отдела бедренной кости. В этих случаях целесообразно использовать полнопокрытые ножки. В ряде случаев оправдана вальгусная установка ножки эндопротеза, но при этом желательно использовать имплантаты с углом наклона шейки 126° для профилактики нестабильности протеза (рис. 7.19, 7.20).

                     а               б                                          в

Рис. 7.19. Рентгенограммы б-го С., 54 лет. Левосторонний диспластический коксартроз: а) деформация метаэпифиза бедренной кости после деротационно-вальгизирующей межвертельной остеотомии (8 лет после операции); б) небольшая медиализация позволила использовать стандартную ножку бесцементной фиксации (АМL, DePuy). Выбор ножки с достаточно протяженным покрытием шариками (5/8 ее длины) обусловлен необходимостью дистальной фиксации эндопротеза из-за выраженного уплотнения костной ткани на месте выполнения МВО; через 6 лет после операции.

        а                                           б                                        в

Рис. 7.20. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-го Ф., 51 года. а) асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом бедра после вальгизирующей МВО, выполненной 11 лет назад; б,в) ножка бесцементной фиксации VerSys ET (Zimmer) установлена с вальгусным наклоном в соответствии с геометрией метаэпифиза бедренной кости, канал клюва пластины заполнен губчатой аутокостью.

 

Избыточная медиализация дистальной части бедренной кости, ротационная сгибательно-вальгизирующая деформация межвертельной области значительно затрудняют выбор имплантата. В этих случаях выбор имплантата определяется формой канала ниже уровня деформации. При конусовидной форме (как правило в сочетании с небольшим диаметром) имплантатом выбора является ножка Вагнера, которая обеспечивает хорошую первичную фиксацию и не создает проблем с выбором ротационной установки (7.21)

Рис. 7.21. Деформация вертельной области одноплоскостная с большой медиализацией дистального фрагмента и конусовидной формой канала бедренной кости: а) до операции; б) через 2 года после операции установки конической ножки Вагнера (Zimmer, Warsaw).

 

При круглой форме костного канала предпочтение отдают ревизионным конструкциям с круглой формой ножки, одним из вариантов которых может служить ножка с "калькаром". Отличительной особенностью этой конструкции является отсутствие проксимального расширения, наличие специальных фланцев проксимальной части ножки в сагиттальной плоскости (для создания ротационной стабильности протеза) и полное пористое покрытие ножки, обеспечивающее дистальную фиксацию протеза (рис. 7.22).

            а                                                                  б

Рис. 7.22. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-й Б., 53 лет; а) ложный сустав шейки правой бедренной кости, сросшийся перелом бедренной кости после медиализирующей лечебной межвертельной остеотомии; б) учитывая избыточную медиализацию диафиза бедренной кости, для эндопротезирования выбрана ножка с «калькаром» (Solution, DePuy). Ножка имеет пористое покрытие на всем своем протяжении, что обеспечивает дистальную фиксацию эндопротеза.

Отличительной особенностью техники оперативного вмешательства является необходимость тщательной верификации костно-мозгового канала и всей вертельной области. Латерализация большого вертела создает ложное представление о локализации канала, а сгибательно-разгибательная деформация - о его направлении. Поэтому одной из частых ошибок является перфорация стенки бедренной кости на месте остеотомии (рис. 7.23). Предшествующее выполнение деротации проксимального отдела (как правило, кнаружи) может привести к установке протеза в положении избыточной антеверсии.

               а                                           б

Рис. 7.23. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-го Г., 52 лет: а) асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом после медиализирующей МВО; б) перфорация наружной стенки бедренной кости ножкой эндопротеза на месте остеотомии (интраоперационная рентгенограмма); в) переустановка ножки в правильное положение с фиксацией б/вертела серкляжами (через 1 год после операции).

 

Деформация подвертельной области без выраженной деформации костномозгового канала. При этом типе деформации наибольшее предпочтение отдается фиксации имплантата ниже уровня деформации, при круглом канале целесообразно использование  круглой полнопокрытой ножки бесцементной фиксации, при клиновидном канале – конической ножки (рис. 7.24).

Рис. 7.24. Р-граммы б-й К., 53 лет с деформацией бедра в подвертельной области, врожденным вывихом бедра (степень С): а) до операции; б) чашка Trilogy (Zimmer, Warsaw) установлена в анатомическое положение, учитывая деформацию бедренной кости в средней трети имплантирована короткая коническая ножка Вагнера (Zimmer, Warsaw), пластика внутреннего отдела бедра на уровне шейки протеза аутокостным трансплантатом.

 

При выраженной деформации подвертельной области требуется (рис. 7.25):

• остеотомия на уровне деформации;

• установка вертлужного компонента в анатомическую позицию;

•  коррекция длины ноги положением ножки эндопротеза;

•  восстановление мышечного «рычага» за счет натяжения и фиксации большого вертела или проксимального отдела бедра;

• Обеспечение стабильной фиксации костных отломков после остеотомии.

 

Рис. 7.25. Р-граммы б-й Т., 62 лет, а,б) врожденный вывих бедра (степень D), деформация подвертельной области после остеотомии с целью создания опорного бедра; б) вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer, Warsaw) установлен в анатомическое положение, клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации с имплантацией конической ревизионной ножки Вагнера (Zimmer, Warsaw), рефиксация большого вертела винтами; в) положение имплантата и большого вертела через 15 месяцев после операции.

 

При тяжелых деформациях необходима принципиально иная хирургическая техника, включающая выполнение остеотомии бедренной кости.

Деформация на уровне диафиза бедренной кости создает сложные проблемы при выборе имплантата. Умеренные или небольшие деформации можно компенсировать при помощи ножки цементной фиксации, установленной в положении коррекции оси бедренной кости. При этом важно получить адекватную цементную мантию вокруг ножки. При больших деформациях необходимо выполнять остеотомию бедренной кости. Возможны различные варианты остеотомии. Поперечное пересечение кости является достаточно простой манипуляцией, однако надо иметь ввиду, что при этом необходима прочная фиксация ножки протеза как в дистальном, так и проксимальном отломках для профилактики ротационной нестабильности. Остеотомия в виде ступеньки представляет большие технические сложности, но обеспечивает хорошую стабильность костных фрагментов. После выполнения остеотомии возможно применение ножек как цементной, так и бесцементной фиксации, однако учитывая, что трудно предупредить попадание костного цемента в зону остеотомии, как правило, предпочтение отдают круглым ножкам бесцементной фиксации с полным пористым покрытием (при круглом канале) или коническим ножкам Вагнера при клиновидной форме канала. Как правило, нет необходимости в дополнительной фиксации фрагментов, однако в сомнительных случаях целесообразно укрепить линию остеотомии аллокостными кортикальными трансплантатами, фиксированными серкляжными швами.

Учитывая вышесказанное, при сочетании корригирующей остеотомия с одновременным эндопротезированием мы определили следующие требования к хирургической тактике:

• достаточное натяжение мягких тканей на уровне остеотомии с возможным свободным вправлением головки эндопротеза;

• ротационная стабильность дистального фрагмента и его правильная ориентация;

• плотная «посадка» ножки эндопротеза как в дистальном, так и проксимальном отломках;

• достаточный контакт ножки с дистальным отломком (не менее 6-8 см);

• создание стабильной фиксации отломков за счет их фиксции по типу «русского замка».

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больной с дефектом костной ткани вертлужной впадины и деформацией диафиза бедренной кости.   

Больная Х., 23 лет, поступила в клинику в январе 2001 года по поводу левостороннего диспластического коксартроза, надвертлужной ацетабулопластики титановым эндопротезом, сросшегося перелома после сгибательно-деротационной подвертельной остеотомии, дефекта головки бедренной кости,  заднего подвывиха в  тазобедренном суставе и укорочения ноги на 7 см. В одном из лечебных учреждений больной последовательно, начиная с 1999 года, были выполнены следующие операции: надвертлужная ацетабулопластика, подвертельная сгибательно-деротационная остеотомия бедренной кости (рис. 7.26 а,б). В результате контакта головки бедренной кости с металлическим эндопротезом крыши вертлужной впадины наступило разрушение головки бедренной кости, развился ее задний подвывих (рис. 7.26 в). В клинике 15.01.01г. выполнена операция в следующем объеме. Наружным трансглютеальным доступом обнажен левый тазобедренный сустав, удален эндопротез крыши вертлужной впадины, резецирована головка бедренной кости. При ревизии выявлено, что вертлужная впадина уплощена, задняя стенка сглажена, имеется сквозной дефект на месте расположения металлической пластины. Бедренная кость ротирована кнутри (на месте остеотомии) и имеет угловую деформацию (угол открыт кзади и равен 35°). Выполнена костная пластика дефекта вертлужной впадины, имплантировано и фиксировано 4-я спонгиозными винтами опорное кольцо Мюллера, полиэтиленовый вкладыш установлен в обычной анатомической позиции на костный цемент с гентамицином. Произведена клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации, репозиция бедренной кости (разгибание, деротация). После обработки костномозгового канала сверлами и рашпилями установлена полнопокрытая ножка бесцементной фиксации (AML, DePuy). Линия остеотомии перекрыта кортикальными аллокостными трансплантатами, которые фиксированы серкляжными швами (рис. 7.26 г,д). В послеоперационном периоде больная ходила с помощью костылей с дозированной нагрузкой на ногу в течение 4 месяцев с последующим переходом на трость. Дефицит длины ноги составил 2 см и компенсировался за счет обуви.

 

                                  а                                        б

в

                                    г                                   д

Рис. 7.26. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава и компьютерные томограммы б-й Х., 28 лет (объяснения в тексте).

 

Недостатками использования круглых массивных ножек является атрофия костной ткани проксимального отдела бедра, синдром стресс-шилдинга, клиническим проявлением которого является появление боли в средней трети бедра, на уровне «кончика» ножки эндопротеза, при физической нагрузке (рис. 7.27). При конусовидной форме костного канала предпочтительно использовать ревизионные ножки Вагнера, однако надо иметь ввиду, что эти имплантаты не имеют изгиба и это требует тщательного подбора имплантата по длине (рис. 7.28).

 

Рис.  7.27. Р-граммы б-й Т., 56 лет: а) левосторонний диспластический коксартроз с вывихом головки бедра (степень D), деформация бедренной кости в верхней трети после корригирующей остеотомии; б) попытка попасть в канал без остеотомии на высоте деформации оказалась неудачной (интраоперационный Р-граммы); в) установлена ножка AML (DePyu), после Z-образной остеотомии бедренной кости на высоте деформации, дополнительная фиксация линии остеотомии костным аутотрансплантатом из головки бедренной кости; г,д) Р-граммы через 18 месяцев, консолидация в зоне остеотомии, хорошая остеоинтеграция обоих компонентов, кончик протеза упирается в переднюю стенку бедренной кости (указано стрелкой), что вызывает болевой синдром при больших физических нагрузках.

 

Рис.7.28. Р-граммы б-й К., 42 лет: а) правосторонний диспластический коксартроз (степень D), двойная деформация проксимального отдела бедренной кости; б) чашка Trilogy (Zimmer, Warsaw) установлена в анатомическое положение, Z-образная остеотомия бедренной кости на высоте деформации с фиксацией отломков по типу «русского замка», ревизионная ножка Вагнера (Zimmer, Warsaw); в) стабильная фиксация обоих компонентов эндопротеза, консолидация в зоне остеотомии через 9 месяцев.

 


Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 220; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!