Клиническая картина пневмонии

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Симптомы и течение зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.). Начало заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко – озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка). Возникают боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой кашель, позже – с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка. Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне поражения, нередко появляются высыпания типа простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой или притуплённый перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер бронхиального. В стадии разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы.

При распространении воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. Общие нарушения при пневмониях постоянны. Стойкий фебрилитет характерен для большинства форм, однако судороги в начале болезни наблюдается реже, чем при ОРВИ. Постоянны возбуждение или адинамия, анорексия, расстройства сна.

Обычны тахикардия, централизация кровообращения, в тяжелых случаях – выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся метаболическим ацидозом; при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, развивается ДВС-синдром, хотя признаки гиперкоагуляции имеются у большинства больных. В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы: тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия [8].

Осложнения при пневмонии

Пневмония – это острое заболевание инфекционной природы, при котором поражается ткань легких. В большинстве случаев возбудителем пневмонии является бактерия под названием Streptococcus pneumoniae, но вызвать болезнь могут и многие другие бактерии, вирусы, грибы и даже простейшие. При своевременной диагностике и комплексном лечение воспаления легких через 10 – 14 дней болезнь отступает, но в ряде случаев она протекает дольше, в патологический процесс вовлекаются близлежащие к очагу воспаления ткани и удаленные органы – развиваются осложнения. К легочным осложнениям относятся: плевриты, абсцессы и гангрены легких бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность.

При пневмонии очаг воспаления расположен в легких. Из него инфекция может распространяться на близлежащие ткани (чаще на плевру, перикард – в зависимости от локализации первичного очага), т. е. контактным путем, а может с током крови или лимфы разноситься по всему организму, оседая на удаленно расположенных органах и вызывая патологический процесс в них. Одно из наиболее распространенных осложнений пневмонии – плеврит. Как правило, плевра вовлекается в патологический процесс, когда первичный очаг инфекции в легком находится в непосредственной близости от нее. Если возник плеврит, пациент отмечает усиление одышки, появление боли в области очага поражения, усиливающейся при движениях (особенно во время наклонов в противоположную сторону – плевра натягивается и возникает болевой синдром). Чтобы ограничить объем движений грудной клетки на стороне поражения, больной держит руку над очагом боли, придавливая ее к ребрам, или же лежит на пораженном боку. Плеврит может быть сухим (с минимальным количеством в плевральной полости воспалительной жидкости, большая часть которой всасывается плеврой обратно, оставляя после себя лишь нити белка фибрина, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, образуя рубцы, или шварты) или экссудативным.

Характер воспалительной жидкости в полости плевры может быть различным: серозным, серозно-гнойным, серозно-кровянистым или же гнойным. Состояние, когда плевральные синусы наполняются большим количеством гноя, носит название «эмпиема плевры». Она характеризуется резким ухудшением состояния больного, выраженным синдромом интоксикации (повышается температура, больной отмечает резкую слабость, отсутствие аппетита, потливость, головную боль и головокружение), одышкой и интенсивной болью в грудной клетке. Подтвердить диагноз «плеврит» помогут рентгенография органов грудной клетки и УЗИ плевральной полости [18].

Характер экссудата определят путем проведения плевральной пункции, которая, кстати, является не только методом диагностики, но и терапевтическим методом (содержимое плевральной полости отсасывают шприцем и промывают ее растворами антисептиков и антибиотиков).

Абсцесс и гангрена легких. Оба этих состояния являются деструктивными, т. е. при них разрушается легочная ткань. Абсцесс представляет собой ограниченный очаг деструкции – формируется полость, наполненная гноем. Гангрена же характеризуется гнойно-гнилостным некрозом большого участка ткани легких с тенденцией к дальнейшему распространению. Возникают эти состояния, как правило, в условиях безвоздушности – когда бронх, прилежащий к области воспаления легких, закупоривается слизью. Расстройства кровообращения в пораженной области и наличие в ней микробных токсинов способствуют развитию этих грозных состояний. Симптомы абсцесса легкого на ранней его стадии (на этапе формирования и созревания) сходны с таковыми собственно пневмонии – возможно разве что усиление клинических проявлений болезни.

Кроме того, больные отмечают появление изо рта неприятного, гнилостного запаха. Прорыв гнойника сопровождается отхождением из него гноя и улучшением состояния больного. Если абсцесс прорывается не у основания, а в его верхней части (такое, кстати, случается нередко), гной выходит медленно и состояние больного существенно не меняется. Выделяемая больным мокрота становится зеленого цвета (гнойной) и зловонной. Диагностируется абсцесс при помощи физикального исследования, рентгенографии, а также макро- и микроскопического исследования мокроты.

При гангрене легких состояние больного крайне тяжелое. Продукты гнилостного распада легочной ткани всасываются в кровь, вызывая сильнейшую интоксикацию. Мокроты отходит очень много, из-за примесей крови (микробы буквально разъедают сосуды, вызывая кровотечение) она имеет вид мясных помоев. Часто в патологический процесс вовлекается плевра – развивается эмпиема. На рентгенограмме определяется больших размеров затемнение, увеличивающееся не по дням, а по часам. К счастью, это осложнение случается весьма редко и характерно лишь для больных, страдающих выраженными иммунодефицитами, а также злоупотребляющих алкоголем и курением. Бронхообструктивный синдром. Это комплекс симптомов, связанный с нарушением нормальной проходимости бронхов. Более характерен для детей, особенно раннего возраста, в силу анатомо-физиологических возрастных особенностей строения их бронхиального дерева (бронхи имеют малый просвет, но очень активно реагируют на инфекцию – развивается отек и выделяется большое количество секрета). Вязкий секрет уменьшает просвет бронха, и возникают соответственные симптомы: удлиняется выдох, дыхание становится шумным, появляется одышка и приступы удушья, а также малопродуктивный кашель. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.У взрослых больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, на фоне пневмонии основное заболевание может обостриться – увеличится бронхообструкация, что проявится теми же симптомами, что и у детей. Диагноз устанавливается на основании физикального обследования больного, спирографии и рентгенографии органов грудной клетки [5].

Другим важнейшим аспектом пневмонии является выделение факторов риска, способных увеличить частоту осложнений и риск смертельных исходов.

Они могут быть обобщены следующим образом: возраст старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний; хроническая обструктивная бронхопатия; сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность; левожелудочковая сердечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; наличие госпитализаций в предшествующий год; нарушение глотания; нарушение высших нервных функций; спленэктомия; алкоголизм; наркомания; алиментарное истощение и качественное голодание.

Врач должен помнить, что наличие у больного пневмонией двух или более из перечисленных факторов риска при неадекватном лечении в 100 % случаев приводит к развитию осложнений или смерти больного. Ретроспективный анализ эпидемических вспышек пневмоний последних пяти лет дает основание утверждать, что пневмококковая пневмониясопровождается сухим фибринозным плевритом (плевропневмония), реже – экссудативным. Осложнения в остром периоде пневмококковой пневмонии чаще связаны с изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-аллергическим миокардитом.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных. Пневмония осложняется развитием плеврита, небольших перибронхиальных абсцессов, реже – обширных.

Стафилококковая пневмония гематогенного генеза (наркоманы) протекает малосимптомно, клиническую картину обычно определяют основной очаг и явления общей интоксикации. Часто возникает пневмоторакс, легочное кровотечение. Пневмония, вызванная клебсиелой (фридлендеровская пневмония) преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, лиц, злоупотребляющих алкоголем (портвейновые алкоголики). Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли правого легкого. Характерно развитие обширного некроза с образованием абсцесса, эмпиемы плевры. Редко бывают внелегочные осложнения.

Стрептококковая пневмония в 50 – 70 % случаев осложняется экссудативным плевритом на 2 – 3-и сутки болезни. Поражаются главным образом нижние доли легких [4].

Пневмония, вызванная протеем, часто осложняется абсцедированием.

Микоплазменная пневмония – плевральный выпот развивается исключительно редко.

Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом.

Легионеллезная пневмония. Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Заболевание начинается респираторного синдрома, затем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. При долевых поражениях развивается плеврит. Характерны внелегочные симптомы, обусловленные бактериемией – пиелонефрит, синусит, парапроктит, панкреатит, абсцесс мозга, перикардит и инфекционный эндокардит [4].

1.7. Лабораторная диагностика пневмонии

Диагностика основывается на характерных жалобах больного. Определяющим диагностическим критерием пневмонии является наличие инфильтрации в легочной ткани. Поэтому важнейшим методом исследования является рентгенография легких, при которой данная инфильтрация выявляется – в виде очага затемнения в легочной ткани. Однако, при атипичных пневмониях иногда очаги инфильтрации удается выявить только с помощью компьютерной томографии. Из лабораторных методов исследования важное значение имеет общий анализ крови. Для типичной бактериальной пневмонии характерно ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количества палочкоядерных – молодых форм – нейтрофилов), увеличением количества моноцитов и снижение лимфоцитов. Для вирусной пневмонии характерно ускорение СОЭ, нормальное общее количество лейкоцитов, снижение количества нейтрофилов при увеличении количества моноцитов и лимфоцитов. Для постановки диагноза хламидийной или микоплазменной пневмонии важное значение имеет выявление нарастания титра специфических антител в первые 2 недели заболевания. При посеве выявляется возбудитель и определяется его чувствительность к антибиотикам. Следует помнить, что посев должен производиться до начала антибиотикотерапии.

Пневмония успешно лечится. Но пациенту может грозить гибель. Вот почему так важно быстро определить болезнь и начать лечение. Если симптомы вызывают у доктора подозрения, то он обязательно направит на общий анализ крови, биохимический анализ крови и микробиологический анализ мокроты. Общий анализ крови показывает сразу несколько важных параметров

Эритроциты – эти компоненты крови разносят кислород по клеткам организма. При простудных заболеваниях их количество падает. А при воспалении легких может немного увеличиться, чтобы дать отпор болезнетворным бактериям и вирусам.

Ретикулоциты – это такие клетки, которые образуются костным мозгом. Из них впоследствии рождаются истинные эритроциты. Если в организме проблемы, то ретикулоцитов в крови становится больше, для того, чтобы переродиться в эритроциты и пополнить ряды «борцов» с бактериями и вирусами. Массовая гибель эритроцитов – кровеносных телец, осаждение эритроцитов по результатам анализа говорит о воспалительном процессе.

Тромбоциты – даже при воспалении их количество должно оставаться неизменным, количество имеет значение только при свертываемости крови. Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые непосредственно борются с чужеродными бактериями и выводят продукты их жизнедеятельности. Высокое содержание лейкоцитов говорит о том, что в данном случае идет воспалительный процесс с присутствием бактерий, например, пневмококковой пневмонии.

Лимфоциты – их увеличение говорит о вирусном происхождении пневмонии. Эти клетки ответственны за распознавание болезнетворных «пришельцев», а также за выработку антител.

Моноциты – это крупные иммунные клетки, которые борются с инфекцией. Если их много, то тест прямо указывает на наличие воспаления в легких. Эти клетки выводят болезнетворные микроорганизмы, а также обезвреживают мертвые клетки организма.

Гемоглобин – это компонент эритроцитов, который способствует поглощению кислорода в легких и высвобождению его в тканях. Если гемоглобин падает, это говорит о воспалительном процессе и снижении иммунной защиты организма.

СОЭ – это показатель скорости осаждения эритроцитов. То, с какой скоростью выпадают в осадок эритроциты, говорит о степени воспалительного процесса. СОЭ можно считать одним из главных показателей при сборе анализов на пневмонию. Существуют нормы СОЭ для детей, взрослых, беременных, показатели различны.

Биохимический анализ крови – один из главных методов, с которого начинают диагностику. Он показывает происходящие метаболические процессы организме: сбои в работе внутренних органов, присутствие патологической флоры, а также продуктов их жизнедеятельности, а это, в свою очередь, показывает на степень заболевания. Берут такой тест из вены. И в бланке результата биохимического анализа крови указаны три графы: норма, реальное положение, степень отклонения от нормы. Если бланк заполнен вручную лаборантом, значит анализы приводились вручную, если автоматически – то и система анализа также автоматическая.

С - реактивный белок (СРБ). Норма – 0 – 5 мг/л. Уровень СРБ быстро и многократно увеличивается при воспалениях различной природы и локализации, паразитарных инфекциях, травмах и опухолях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей.

Тест на СРБ чаще всего сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

При успешном лечении уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь на 6 – 10 сутки, в то время как СОЭ снижается только спустя 2 недели [6].

В общем анализе мокроты врач-лаборант описывает следующие характеристики:

- Общее количество – при патологическом процессе увеличивается пропорционально тяжести.

- Цвет

- Запах

- Наличие примеси. Невооруженным глазом можно увидеть прожилки крови, гной. С помощью клинического анализа быстро определяют насколько серьезный патологический процесс развивается в дыхательных путях.

Микроскопический анализ:

Выявляет различные клетки: лейкоциты, эритроциты, эпителий плоский и другие элементы которые иногда заметны даже невооруженным глазом. В остальных случаях кристаллы обнаруживают с помощью микроскопического исследования слизи.

Бактериологический анализ мокроты:

Специальное исследование, позволяющее дифференцировать различные виды инфекционных агентов. Его назначают при косвенных признаках бактериального воспаления – наличие гноя при визуальном осмотре, которое подтверждается большим количеством лейкоцитов при микроскопии. Дополнительно определяется чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, что значительно облегчает лечение заболевания.

Таким образом, нами было выявлено, что пневмония – болезнь, протекающая довольно быстро, без каких-либо скрытых фаз и не подавая симптомов второго плана. Здесь все четко и заметно сразу: болезнь настигает человека мгновенно, и при отсутствии своевременной идентификации может привести к смерти больного. Скорость течения, ровно, как и тяжесть пневмонии, напрямую зависит от физического состояния и возраста человека. Также немаловажную роль играет процент легких, пораженный болезнью. Так, если пневмония охарактеризовалась воспалением лишь небольшой доли легких, её лечение не составит особого труда.

ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПНЕВМОНИИ С НОРМАЛЬНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ

2.1. Материалы и методы исследования

В процессе написания работы был проведен сравнительный анализ лабораторных показателей 30 человек, в возрасте от 20 до 65 лет во время заболевания и на момент выписки. И наглядно показали, как могут изменяться лабораторные показатели при данном заболевании.

Таблица 2.1.

Контингент обследованных

Пол	Заболевшие пневмонией	Всего
Женщины	17	30
Мужчины	13	30

2.2. Результаты лабораторных исследований у пациентов с пневмониями

В таблице 2.2 представлены лабораторные показатели общего анализа крови у больных пневмонией в сравнении с нормальными значениями.

Таблица 2.2.

Лабораторные показатели общего анализа крови у больных пневмонией в сравнении с нормальными значениями

Показатели

Норма

На момент поступления

(30 человек)

На момент выписки

(30 человек)

муж

жен

муж

жен

муж

жен

RBC, *10¹²/л

4 – 5

3,4 – 5

4,8

4,4

4,8

4,4

Hb, г/л

130 – 170

120 – 150

160

135

159

130

WBC, *10⁹/л

4 – 9

15,8

8,4

6,2

PLT, *10⁹/л

180 – 380

320

290

220

225

CОЭ, мм/ч

1 – 10

2 – 15

эозинофилы

0 – 5

Продолжение таблицы 2.2.

сегментоядерные нейтрофилы

47 – 72

палочкоядерные нейтрофилы

0 – 5

лимфоциты

19 – 45

моноциты

3 – 12

базофилы

0 – 1

Таблица 2.2 показывает отклонения при пневмонии. Лейкоциты считаются одним из главных показателей при расшифровке анализов крови, при пневмонии они намного повышены по сравнению с верхней границы нормы и составляет 17*10⁹/л. При пневмонии уменьшается процентное соотношение моноцитов, эозинофилов и базофилов в тоже время наблюдается увеличение абсолютного количества нейтрофилов. Количество палочкоядерных нейтрофилов составило- 6%, сегментоядерных – 72%. СОЭ превышает нормальные показатели. СОЭ отражает интенсивность воспалительных процессов, включая и воспаление легких.

В таблице 2.3 приведены показатели здорового человека и людей с пневмонией.

Показатели	Норма		На момент поступления (30 человек)		На момент выписки (30 человек)
Показатели	Муж	Жен	Муж	Жен	Муж	Жен
Глюкоза, Ммоль/л	3,9 – 6,3		6,0	5,9	5,9	5,7
Холестерин, Ммоль/л	3,6 – 6,9	3,8 – 6,5	4,9	4,9	4,9	4,9
СРБ, Мг/л	До 5 мг		16	15	3	2
Общий белок, г/л	65 – 85		89	88	80	78

Таблица 2.3.

Лабораторные показатели биохимического анализа крови обследованных пациентов сравнении с нормой

В таблице 2.3 изменения наблюдались при пневмонии, здесь из нормы вышли показатели СРБ и общего белка. СРБ повысился в 3,2 раза. Общий белок повысился до 89 соответственно в 0,9 раз. На момент выписки показатели пришли в норму. Глюкоза на момент поступления у пациентов была в норме. Холестерин не превышал нормы.

В таблице 2.4 приведены показатели здорового человека и людей с пневмонией.

Таблица 2.4.

Лабораторные показатели общего анализа мокроты больных пневмонией при поступлении в стационар и на момент выписки

Показатели	На момент поступления (30 человек)	На момент выписки (30 человек)
Цвет	Желтовая, зеленая	Бесцветная
Консистенция	Густая, вязкая	Вязкая
Характер	Слизисто-гнойная	Слизистая
Эпителий плоский	5	Единичные
Лейкоциты	25	Незначительное кол-во
Эритроциты	2	Единичные
Эпителий мерцательный	6	2
Альвеолярные макрофаги	5	2

В таблице 2.4 изменения наблюдались при пневмонии, здесь из нормы вышли лейкоциты – в норме они единичные, у больных они повысились до отметки 25, лейкоциты отражают интенсивность воспалительных процессов, включая и воспаление легких. Эритроциты повысились незначительно. Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хоть 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижний отдел дыхательной системы. Эпителий мерцательный в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом – при поражении дыхательных путей. Эпителий плоский в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пневмония – серьезное заболевание, при отсутствии своевременного лечения она может привести как таким осложнениям как плеврит, абсцесс легкого, распространение инфекции по всему организму, то есть сепсис. Своевременная диагностика и лечение неосложненной пневмонии обычно не представляет особых трудностей, и через 2 – 4 недели человек полностью поправляется.

Сравнив лабораторные показатели здоровых и больных при пневмонии можно сделать выводы. Анализ крови при пневмонии является обязательным диагностическим методом. Осложнения во время пневмонии бывают разными, поэтому сразу после выявления заболевания следует сдать все анализы, которые потребует врач.

Главный из них – клинический анализ крови, который покажет острый уровень болезни вследствие повышенного уровня лейкоцитов, СОЭ палочкоядерных нейтрофилов и сегментоядерных. Повышение лейкоцитов более 10*109 указывает на развитие одного из видов пневмонии. Если показатель 3*109 или 25*109 – это опасные факторы, диагностирующие повышенный риск осложнения или тяжелое лечение патологии.

При пневмонии необходимо сдавать общий анализ мокроты, проанализировав результаты которого, врач сможет определить характер и причину развития патологического процесса. При поражениях дыхательных органов выделяется слизистый секрет, который несет в себе информацию о возбудителях, ставших катализаторами ухудшения состояния организма. Исследование мокроты является одним из самых эффективных методов, позволяющих определить характер заболевания дыхательных путей. Многие недуги представляют серьезную угрозу для жизни человека такие болезни, как пневмония. Попадая в организм человека, вредоносные микроорганизмы способствуют развитию патологического процесса, который стимулирует выделение секрета из органов дыхания.
Пневмония – это серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека.

Заболеваемость пневмонией колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек и год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25 – 44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68 – 110 случаен на 1000 человек в году у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Форма пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, уровня специфического иммунитета и особенностей реактивности организма. В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом. Необходимо постоянное наблюдение за ним.

Предрасполагающими условиями к развитию пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания).

Практически любой микроорганизм может стать причиной развития пневмонии. Какой конкретно – зависит от целого ряда факторов. От возраста больного, от того места, где воспаление легких возникнет – дома или в больнице, если в больнице, то в каком отделении – в хирургии одни микробы, в терапии другие.

Огромную роль играет состояния здоровья организма в целом и состояние иммунитета в частности.

Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями, с иммунодефицитом, постоянно контактирующие с птицами, грызунами.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Атенев К.Ф., Атенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Кашута А.Ю., Левченко А.В., Агеева Т.С., Карзилов А.И., Ларченко В.В., Якис О.В., Калинина О.В. // Бюл. откр. и изобр. 2016. № 23.

2. Абдуллаев, Р. А. Некоторые вопросы острых пневмоний и их диагностики.— Мед. журн. Узбекистана, 2017, № 1, с. 38.

3. Агеева, Т.С., Тетенев Ф.Ф., Кривоногов Н.Г. и др. Харак-теристика и природа изменения тканевого неэластиче-ского сопротивления по регионам легких при внеболь-ничной пневмонии // Сиб. мед. журн. (Томск). 2016. Т. 26, № 4. С. 75–79.

4. Алехина, Г. Г. Эффективность и механизмы эффективного действия пробиотиков»: материалы VIII Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов / Г. Г. Алехина, А. Н. Суворов, К. Б. Грабовская, П. В. Пигаревский, Г. Н. Нежинская. – Москва: РОСИНЭКС, 2016. – С. 129–130. 5. Бакланова, В. Ф. Стафилококковые пневмонии у детей. — М.: Медицина 2016. — 168 с.

6. Барановский, А. Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника : краткое руководство / А. Ю. Барановский, Э. А. Кондрашина. – СПб.: Питер, 2017. – 240 с.

7. Белозеров, Г. Е. Комплексная рентгенологическая диагностика эхинококкоза легких. — Мед. журн. Узбекистана, 2015, № 12, с. 12.

8. Бельмер, С. В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника / С. В. Бельмер // РМЖ. - 2016. - Т. 12. - № 3. - С. 148.

9. Виннер, М. Г., Соколов В. А. Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких. — Вестн. рентгенол., 2015, № 6, с. 67—74. 23

10. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под редакцией А. Г. Чучалина. - М., 2016. - 83 с.

11. Вовк, Е. И. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе / Е. И. Вовк, А. Л. Верткин // Лечащий врач. - 2018. - № 8. - С. 63-65.

12. Герасимов, В. Б. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. И. Карпов. – М.: Медицина, 2015. – 352 с.

13. Гучев, И.А., Синопальников, А.И. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2018. - Т.10, №4. - С. 305-321. 14. Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. — М.: Медгиз, 2018. — 661 с.

15. Движков, П. П. Пневмокониозы. — М.: Медицина, 2019. — 423 с.

16. Есипова, Я. К. Легкое в патологии. — Новосибирск: Наука, 2016. — 308 с.

17. Жестков, А. В. Клинико-иммунологические особенности профессионального бронхита / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов и др. // Пульмонология. - 2018. - № 4. - С. 31-35.

18. Зворыкин, И. А. Кисты и кистоподобные образования легких.— Л.: Медгиз, 2015. — 189 с.

19. Яновский, Б. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза легких (обзор литературы). — Пробл. туб., 2014, № 8, с. 49.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 283; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!