Воспаление легких при пневмонии

Стр 1 из 2Следующая ⇒

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………..3

ВВЕДЕНИЕ. 2

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИИ………………………..6

1.1. Строение легких. 6

1.2. Классификация пневмоний. 7

1.3. Воспаление легких при пневмонии. 10

1.4. Этиология и патогенез. 11

1.5. Клиническая картина пневмонии. 17

1.6. Осложнения при пневмонии. 18

1.7. Лабораторная диагностика пневмонии. 22

ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПНЕВМОНИИ С НОРМАЛЬНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ 27

2.1. Материалы и методы исследования. 27

2.2. Результаты исследования у пациентов с пневмониями. 27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 31

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.. 33

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

СРБ – С реактивный белок

ВП – внутрибольничная пневмония

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ОБ – общий белок

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония – острое инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого, подтвержденное рентгенологически.

Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [1].

Существует так же и разновидность пневмонии, которая характеризуется не инфекционной природой возникновения патогенеза и именуют ее – альвеолит – диффузное воспалительное поражение терминальных отделов дыхательных путей (лёгочных пузырьков альвеол) с тенденцией кформированию фиброза.

Она отличается тем, что проявляется в основном в виде обструкции респираторных участков легкого. Данная разновидность пневмонии, не редко приводит к развитию и возникновению более тяжелых форм пневмоний, таких как микозная (грибковая пневомния). Грибковая пневмония возникает на фоне колонизации слизистой нижних отделов дыхательной системы штаммами грибов, многие из которых являются представителями условно-патогенной флоры. Заболевание могут вызывать плесневые (Aspergillus, Mucоr), дрожжеподобные (Cаndida), эндемичные диморфные (Blastоmyces, Cоccidioides, Histoplasma) грибы и пневмоцисты (Pneumоcystis). Наиболее распространенным возбудителем грибковой пневмонии являются грибы рода кандида (C. albicans), аспергиллы и пневмоцисты (P. carinii), которые демонстрируют тропизм к легочной ткани.

Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В России ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40%. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год [1].

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых – 46% [2].

Объектом исследования является пневмония.

Предметом исследования – лабораторные показатели при пневмонии.

Цель исследования: провести сравнительную характеристику лабораторных показателей у здоровых людей и людей, болеющих пневмонией.

В связи с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-морфологическое строение легких.

2. Рассмотреть общую характеристику пневмонии.

3. Сравнить лабораторные показатели здоровых людей и болеющих пневмонией.

Гипотеза: лабораторные показатели людей больных пневмонией значительно отличаются от лабораторных показателей здоровых людей.

Метод исследования: сравнительный анализ лабораторных показателей

Место проведения исследования: ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1 города Тюмени

Структура работы: список сокращений, введение, 1 глава, 2 глава, заключение, список используемых источников

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИИ

Строение легких

Легкие представляют собой парный орган, занимающий практически всю полость грудной клетки и являющийся главным органом дыхательной системы.

Лёгкие заложены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полу конуса, основание, которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1 – 3 см выше ключицы.

Легкие состоят из долей. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей.

Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой – лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. Внутренняя поверхность грудной полости покрыта пристеночной плеврой. Снаружи каждая из плевр имеет слой железистых клеток, выделяющих плевральную жидкость в плевральную щель (пространство между стенкой грудной полости и лёгким). С внутренней (сердечной) поверхности в лёгких имеется углубление – ворота лёгких. В них входят бронхи, легочная артерия, и выходят две лёгочных вены. Лёгочная артерия ветвится параллельно ветвлению бронхов.

Ткань лёгкого состоит из долек шириной 15 мм и длиной 25 мм пирамидальной формы, обращенных основанием к поверхности. В вершину каждой дольки входит бронх, внутри дольки образующий 18 - 20 концевых бронхиол. В свою очередь, каждая из бронхиол заканчивается ацинусом, являющимся структурно-функциональным элементом лёгких. Ацинус состоит из 20-50 альвеолярных бронхиол, которые делятся на альвеолярные ходы; стенки которых усеяны большим количеством альвеол. Каждый альвеолярный ход переходит в концевые отделы – 2 альвеолярных мешочка.

Основная функция легких – газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Газообмен обеспечивается за счет активных движений грудной стенки и диафрагмы в сочетании с сокращениями самих легких. Процесс газообмена происходит непосредственно в альвеолах.

Дыхательная поверхность легких превышает поверхность тела примерно в 75 раз.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом.

Кроме газообмена легкие выполняют секреторно-выделительную функцию, принимают участие в обменных процессах, также процессе теплорегуляции, обладают фагоцитарными свойствами [1].

Классификация пневмоний

Коллективный опыт последних лет позволил не только уточнить характер и симптоматику пневмоний, но и выявить ранее не известные разновидности этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков и других современных медикаментозных средств способствовало заметному изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Клиническая диагностика стертых форм пневмоний стала значительно труднее. Увеличились и трудности дифференциальной диагностики, тем более что к ранее известным и хорошо изученным нозологическим формам прибавилось большое число острых воспалительных процессов легких. Рентгенологическое исследование сыграло большую роль в детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная клиническая картина крупозной и очаговой пневмонии давала возможность опытному клиницисту обойтись без рентгенологического исследования, то сегодня вследствие преобладания стертых клинических форм оно стало необходимым на всех этапах течения, в том числе при оценке результатов лечения и определении исходов заболевания. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более патогномоничными картинами. Напротив, многие из них обладают схожими симптомами. Лишь твердые знания, касающиеся всех аспектов этих процессов – эпидемиологического, этиопатогенетического, морфологического, клинического, рентгенологического – могут способствовать успеху диагностики. При исследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, ограничивается применением классических методов – просвечивания снимков в различных проекциях, включая послойных, некоторых функциональных проб. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах используются лишь в исключительных случаях, это, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром процессе должен быть поставлен быстро и достоверно, так как от этого зависит назначение лечения и дальнейшее течение заболевания. В настоящее время общепринятой классификации острых пневмонии не существует. Предложенные группировки страдают общим недостатком – отсутствием единого принципа. Действительно, в этих группировках можно одновременно найти процессы, выделенные по принципу морфологическому (например, паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), этиологическому (вирусные, фридлендеровские пневмонии), патогенетическому (септические, метастатические, аллергические пневмонии) и другие. Наиболее правильно группировать острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Это дает возможность сопоставить рентгенологическую картину с клинической, способствует определению правильной лечебной тактики. Одной из наиболее обстоятельных и практически удобных является классификация, разработанная Hegglin. Автор делит все известные в настоящее время пневмонии на первичные и вторичные. Первичные пневмонии группируются в основном по их возбудителям, вторичные – по патологическим процессам, вызывающим их возникновение.

Классификация Хегглина приведена с некоторыми изменениями. А. Первичные пневмонии:

1. Бактериальные пневмонии.

I. Пневмококковые пневмонии:

а) крупозная пневмония;

б) бронхопневмония.

2. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии.

3. Фридлендеровская пневмония.

4. Туляремийная пневмония.

5. Прочие бактериальные пневмонии.

II. Вирусные пневмонии:

1. Острая интерстициальная пневмония (первичная атипическая пневмония). Гриппозная пневмония.

2. Орнитозные (пситтакозная) пневмонии.

3. Аденовирусные пневмонии.

III. Риккетсиозные пневмонии (пневмориккетсиозы, лихорадка Ку).

IV. Паразитарные пневмонии.

V. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии:

I. При нарушениях кровообращения в малом круге.

1. Застойная пневмония.

2. Гипоетатическая пневмония.

3. Эмболия и инфаркт легкого. Инфарктная пневмония.

II. При изменениях бронхов.

III. Асиирационная пневмония.

IV. Пневмонии при различных заболеваниях организма.

1. Септическая метастическая пневмония.

2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.

3. Пневмония при аллергии.

Приведенная классификация не лишена некоторых недостатков. Не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть полностью отнесены к острым пневмониям. Несмотря на громоздкость, классификация не является всеобъемлющей, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии.

Воспаление легких при пневмонии

Воспаление легких – тяжелое заболевание инфекционного характера. Симптоматика и наличие болей при пневмонии зависит от возраста пациента и тяжести болезни.

Сами легкие болеть не могут, они состоят из фиброзной ткани и не имеют нервных окончаний. Но воспалительный процесс вызывает отек и интоксикацию, вовлекая другие органы и ткани, которые и дают ощущение боли. Пневмония начинается как обычное респираторное заболевание, но по мере стремительного развития воспалительного процесса, симптомы приобретают все более серьезный характер.

Боль в грудной клетке может возникать по многим причинам – при инфаркте или остеохондрозе. Поэтому многие задаются вопросом – где болит при воспалении легких? Болевой синдром может локализоваться как в груди, спине, так и сбоку. Если кашель затяжного характера без отделения мокроты, патогенная микрофлора может спровоцировать развитие плеврита. В этом случае будет болеть спина в области грудной клетки. Это говорит о развитии серьезного воспалительного процесса, который может угрожать жизни.

Если пневмония имеет затяжную форму кашель настолько сильный, что больному приходится постоянно напрягать мышцы, что и вызывает чувство боли в спине. Это происходит по причине скопления в них молочной кислоты.

Что болит и с какой интенсивностью при пневмонии зависит от формы заболевания и возраста больного. По локализации боли с той или другой стороны грудины можно определить односторонняя или двусторонняя пневмония. Таким образом, по болевым ощущениям определяют форму воспаления. При одностороннем воспалении боль имеет постоянный ноющий характер с той стороны, с которой поражено легкое. Обычно в этом случае она становится сильнее при кашле. Боль зависит от расположения очага воспаления, и во время кашля человек хватается за грудь именно в том месте, где и находится очаг. Тяжело диагностировать пневмонию, если очаг находится в нижней легочной доле. В этом случае болеть будет под ребрами, что имеет схожесть с болезнями внутренних органов.

Часто такая картина возникает у детей. При двустороннем воспалении боль может иметь разлитый характер и охватывать всю грудную клетку. В этом случае она становится опоясывающей и иррадиирует в спину или под лопатку, усиливается на вдохе или во время приступа кашля. Если пневмония протекает с осложнениями или лечение не было начато вовремя, воспаление распространяется на плевру и тоже вызывает болевой синдром.

Интенсивность зависит от вида плеврита. Если сухой – боль сбоку жгучего характера, может отдавать в спину. При влажном или экссудативном плеврите ощущение боли появляется только сначала, позже, когда количество жидкости увеличивается, она проходит, а дискомфорт в боку остается. Боль может возникать и после заболевания, ее называют фантомной. Эта боль не опасна, она имеет психосоматическую этиологию. Боль в ребрах и спине может возникать при скрытом течении пневмонии или при поздней диагностики. При анализе болевого синдрома необходимо учитывать и другие признаки пневмонии, которые тоже могут охарактеризовать тяжесть заболевания. Чаще всего боль при воспалении легких имеет острый приступообразный характер, прием нестероидных противовоспалительных препаратов не дает эффекта. На вдохе или при кашле она может отдавать в область живота или подбородка, что значительно затрудняет диагностику заболевания [3].

Этиология и патогенез

Этиология пневмонии или ее происхождение, заключается в жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, именно они вызывают воспаление легких. Наиболее распространены формы пневмонии, вызванные пневмококками, данный возбудитель выявляется в 40 % от всех случаев. Кроме этого, воспаление легких может развиться вследствие попадания в организм микоплазмы и различных вирусов. При выборе методов лечения важно установить как этиологию, так и патогенез пневмонии.

Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев её диагностики. Данные о преобладании вирусов в этиологии пневмоний справедливы при расширенных критериях диагностики. Ведущую роль вирусов в этиологии бронхиолитов, не сопровождающихся инфильтратами или очагами в лёгких, доказывает их успешное лечение без антибиотиков. Среди поражений лёгких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменениями, 77–83% обусловлены бактериальными возбудителями. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами выявления возбудителя: в пунктатах лёгкого, в плевральном экссудате обнаружением АТ к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов. Пневмонии, развившиеся в больнице или у детей, получавших до этого (за 4 – 6 нед) антибиотики, по этиологии отличаются от внебольничных пневмоний [4].

Зачастую, путь, через который бактерии и вирусы проникают в человеческий организм, и в ткани легких, в частности – называют бронхогенный. Предрасполагают данной тенденции несколько сопутствующих аспектов, в число которых входят: аспирация, наличие микроорганизмов в составе воздуха, которым мы дышим, смещение ифнфекции, локализирующейся в носоглотке в нижнее дыхательные пути, медицинские инвазивные процедуры.

Помимо всех вышеперечисленных способов заражения, существует так же и гематогенная разновидность инфицирования, то есть распространение патогенна через циркуляцию кровяных масс в теле, но встречается он на порядок реже, чем бронхогенный. Он становится возможным в случае внутриутробного пути заражения, наркотической зависимости, гнойных абсцессах. Шанс заразится через лимфу, критически мал даже в сравнении с гематогенным.

Затем, после попадания возбудителя в пределы организма, не в зависимости от формы и тяжести пневмоний, происходит закрепление и увеличение количества агентов инфекции либо же вируса. Происходит это на морфологическом уровне бронхиального эпителия, а именно начинается бронхитная патогенная активность и сопутствующая симптоматика. Его тяжесть варьируется, в зависимости от длительности течения заболевания от катаральной формы до некротических разновидностей бронхитов и бронхолитов. В момент, когда воспалительный процесс распространяется далее, пересекая границу дыхательных бронхиол, начинается заражение непосредственно тканей легких, которое и именуется никак иначе, как пневмония. Ввиду того, что проходимость в бронхах осложнена, начинают появляться участки ткани, пораженные ателектазом и эмфиземой.

Далее, организм, согласно природному физиологическому рефлексу, проявляющемуся в форме чихания либо же кашля, активизирует защитный механизм, нацеленный на выведение патогенных возбудителей из тела. Но в случае пневмонии, данная тенденция, не улучшает, а с точностью до наоборот, лишь усугубляет ситуацию, способствуя распространению инфекций в легочных тканях и дыхательных структурах. Новые пневмонийные очаги приводят к усилению респираторной недостаточности, а затем и нехватки кислорода, когда же пневмония характеризуется тяжелой формой, может также возникать СН.

Что же касается локализации пневмонии в пределах долей легкого и его сегментов, то в большинстве случаев данное заболевание поражает: слева – II, VI, X и VI, VIII, IX, X – справа. Нередким явлением так же является распространение инфицирования и патогенности на узлы, относящиеся к лимфатической системе. В зоне риска находятся такие узлы, как бронхопульмональные, паратрахеальные, а так же бифуркационные.

Патогенез пневмонии может быть различным. Так, микроорганизмы наиболее часто проникают в организм при вдыхании их из окружающей среды. Кроме этого, может происходить переселение бактерий и вирусов в нижние отделы дыхательной системы из верхних. Бронхогенный путь проникновения патогенных микроорганизмов включает проникновение их при медицинских манипуляциях.

Патогенез пневмонии может включать и по гематогенный путь. Бактерии и вирусы, попавшие в организм при внутриутробном заражении, наркомании или септических процессах, распространяются с током крови. Однако данный путь встречается реже, чем бронхогенный. Другим путем проникновения микроорганизмов является лимфогенный.

Патогенез пневмонии во многом зависит от состояния иммунной системы. Предрасположенность к воспалению легких отмечается у курящих людей, испытывающих эмоциональное перенапряжение и усталость, а также при искусственной вентиляции легких, находящихся длительное время в лежачем положении.

Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.

Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин вирусно-бактериальная пневмония. В противоположность внебольничной пневмонии в ряду актуальных возбудителей госпитальной пневмонии доминируют аэробные кишечные грамотрицательные палочки (65 – 85%): 30 – 50% приходится на представителей семейства Enterobacteriaceae, 15 – 20% – на Pseudomonasa eruginosa; стафилококки и стрептококки, как правило, в ассоциации, вызывают госпитальную пневмонию в 10 – 25% случаев [7]. По информации Российских авторов, преобладающими возбудителями летальных ВП были S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентном соотношении 31,4%, 28,6%, 12,9% и 11,4% соответственно. Пневмонии приводят к огромным медицинским затратам. По данным некоторых авторов, они вызывают временную нетрудоспособность в среднем на 25,6 дней (12,8 – 45). Расходы, связанные с ВП, достигают в США 24 миллиардов долларов ежегодно [7].

Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.

К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30 % и более);

Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20 – 30 % случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1 – 9 %);

Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2 - 8% случаев;

Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков) в 5 - 18% случаев;

Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2 – 10 %); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;

Кишечные грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae) – неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии (< 5 %), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);

Staphylococcus aureus – неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп) [14].

Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин вирусно-бактериальная пневмония. В противоположность внебольничной пневмонии в ряду актуальных возбудителей госпитальной пневмонии доминируют аэробные кишечные грамотрицательные палочки (65 – 85%): 30 – 50 % приходится на представителей семейства Enterobacteriaceae, 15 – 20 % – на Pseudomonas aeruginosa; стафилококки и стрептококки, как правило, в ассоциации, вызывают госпитальную пневмонию в 10 – 25 % случаев [4].

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!