Упражнения у гимнастической стенки
1. И.п.- стоя лицом к стенке на расстоянии длины вытянутых рук, держась за рейку на уровне плеч. Согнув руки, коснуться грудью рейки – вдох, и.п. – выдох, спину держать прямо, сгибая руки, повернуть лицо в сторону. Повторить 5-6 раз.
2. И. п. - то же, держась за рейку на уровне груди, и приседая на другой с опорой на всю стопу. Повторить 5 -6 раз каждой ногой.
3. И. п. - стоя на первой рейке, ноги вместе или на ширину пролета, держась руками за рейку на уровне груди, сгибая руки, отвести таз назад, ноги прямые. Повторить 5 – 7 раз.
4. И.п. - стоя на расстоянии вытянутых рук, держась за рейку на уровне пояса, прогибать корпус с максимальным отведением таза. Пружинистые движения на вытянутых руках. Повторить 5 -6 раз (при ожоге в области бедер и таза).
5. И. п. - стоя вплотную лицом к стенке, захватить рейку над головой. Маятникообразные движения тазом. Повторить 5 - 6 раз вправо и влево.
6. И. п. - стать на нижнюю рейку лицом к стенке. Взяться за рейку над головой, вис. прогнувшись, держать 2 - 3 с, затем при-; пять и. п. Повторить 4 - 6 раз. После выполнения соскок назад (при ожоге плеча и локтя).
7. И. п. - стоя правым боком к стенке; ноги врозь, руки на пояс. Наклоняясь вправо, левой рукой взяться за рейку над головой - выдох, и. п. - вдох. То же упражнение, стать к стенке левым боком, повторить в каждую сторону 4 - 5 раз.
8. И.п. – стоя спиной к стенке, держась за рейку на уровне поясницы, ноги вместе. Подавая корпус вперед, прогнуться – вдох, и.п. – выдох. Повторить 5- 6 раз, темп медленный.
|
|
|
9. И.п. - стоя на первой рейке лицом к стенке , держась за рейку на уровне подбородка. С поворотом направо выпрямить левую руку, отводя правую руку и ногу в сторону – вдох, и.п. – выдох. Повторить в обе стороны 4- 5 раз.
10. И. п. - стоя спиной к гимнастической стенке, держась за рейку над головой. Прогибание в грудной части позвоночника - вдох, и. п.— выдох. Повторить 5 - 7 раз.
11.И. п. - стоя правым боком к стенке, держась правой рукой за рейку на уровне плеча; отведение левой ноги в сторону с одновременным подниманием левой руки в сторону – вверх –вдох, и.п. – выдох. То же упражнение, стоя левым боком к стенке (если у больного произведена ампутация левой или правой конечности, то в этом положении проводить отведение культи в сторону, поджимание, отведение вперед, назад, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, круговые движения культей по большой амплитуде и т. п.).
12. И. п. - стоя спиной к стоике, касаясь тазом, ноги па ширине плеч, держаться за рейку на уровне поясницы. Наклон корпуса вперед, прогнуться в грудной и поясничной области - выдох, выпрямиться - вдох. Повторить 6 - 8 раз.
13. И. п. - стоя лицом к стенке на первой рейке, держась за рейку над головой, опуская ноги, вне па руках 3 - 5 с. Повторить 4 - 5 раз.
|
|
|
14.И. п. - стоя лицом к стенке, держась за рейку на уровне груди. Медленно присесть — выдох. Вернуться в и. п. - вдох.
15.И. п.- о. с. стоя спиной к стенке. Руки через стороны поднять вверх, глубокий вдох, опустить, наклоняя корпус вперед, руки перед собой, глубокий продолжительный выдох.
Методические указания: тренирующий или свободный режим движения отличается от предыдущих значительной физической нагрузкой. Учитывая клиническое состояние больного, локализацию ожога и уровень функциональных возможностей, мы назначали различные упражнения у гимнастической стенки, постепенно усложняя их путем увеличения количества повторении и вклюения дополнительных упражнений. Так, очень полезны упражнения на растяжение (6, 7, 12, 13) при ожогах плечевого, локтевого суставов, спины и груди; при глубоких ожогах нижних конечностей необходимо применять упражнения 4, 2.
3.8 Упражнения при ампутации нижних конечностей
Упражнения назначают для тренировки компенсаторно-восстановительных механизмов, восстановления функции движения при помощи протеза или костылей.
В 1 - 2-е сутки после операции необходимо применять дыхательные и общетонизирующие упражнения, а после снижения резкой болезненности приступают к тренировке ампутированной конечности и сочетании с упражнениями для здоровой конечности.
|
|
|
Учитывая общее тяжелое состояние больного, вначале дают минимальную нагрузку, затем ее постепенно увеличивают.
Особенно опасны сгибательные контрактуры в коленном суставе, которые даже при ограничении разгибания на 10—12° не дают возможности больным пользоваться протезом. Известно, что развитию контрактур способствует высокое положение культи, поэтому необходимо как можно раньше придать ей правильное, более низкое положение. Иногда ее можно фиксировать гипсовой лонгетой.
В том случае, если ожог локализуется не на груди и бедрах, больного укладывают на живот. Для ношения протеза при полном заживлении культи необходимо, чтобы она имела конусообразную форму и хорошо тренированные оставшиеся мышцы. Как только раны па культе зажили, начинают применять различные упражнения на сопротивление для тренировки ее опорной функции.
Особое внимание следует уделять укреплению мышц оставшейся конечности, так как при ходьбе на нее приходится двойная нагрузка. Учитывая, что на плечевой пояс и руки также падает часть компенсаторной нагрузки, необходимо их тренировать, включая упражнения в упорах.
|
|
|
Специальные упражнения, применяемые после ампутации конечности (постельный режим)
1. Поднимание и опускание культи (с помощью методиста и самостоятельно).
2. Отведение и приведение культи.
3. Ротационные движения культей (повороты культи по прямой оси).
4.Круговые движения культей.
Все эти движения выполняются из различных исходных положений (лежа на спине, на боку, на животе).
Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных в стадии выздоровления (свободный пли тренировочный режим).
3.9 Упражнения с гантелями из положения сидя при ожогах в области локтевого и плечевого суставов
1.И.п. – сидя на стуле, ноги вместе, колени согнуты, в руках гантели весом 1-2 кг – для мужчин и 0,5-1кг – для женщин (на спинку стула не опираются). Сделать вдох. При выдохе согнуть с напряжением руки в локтях (по направлению к плечам). Повторить 6-12 раз.
2.И.п. – то же, поставить ноги на ширину плеч, руки положить на колени, слегка наклониться вперед. Медленно поднять руки вверх и развести в стороны, прогнуться – вдох, и.п.- выдох. Повторить 4-5 раз.
3.И.п.- то же, поставить ноги на ширину плеч, руки согнуть в локтях. Выполнение: слегка поворачивая туловище налево, разогнуть правую руку вперед, возвращаясь в и.п., согнуть руку. То же, поворачивая туловище направо. Повторить 5-6 раз, попеременно поворачивая туловище. Темп средний. Дыхание равномерное.
4.И.п. – то же, ноги шире плеч, руки положить на бедра с наружной стороны. Скользя левой рукой по ноге вниз, а правой по боку вверх, наклониться влево – выдох, выпрямиться – вдох. Выполнить то же в правую сторону. Повторить 5-6 раз, попеременно наклоняясь то влево, то вправо. Темп средний.
5.И п.- то же. Поднять руки через стороны вверх – вдох. Опустить в и.п. – выдох. Повторить 4-8 раз.
6.И.п. – то же. Поднять руки вперед. Отвести правую руку в сторону и назад – вдох. Исходное положение – выдох. То же повторить другой рукой; поочередно по 6-7 раз в каждую сторону.
Для усиления нагрузки повороты делать, пружиня рукой, 2- 3 раза подряд с одновременным поворотом туловища в сторону отведенной руки.
7.И.п. – то же. Поднять правую руку вверх, левую слегка отвести назад. Взмахом вперед сменить положение рук, дыхание чередовать при каждом движении (короткий вдох и выдох). Повторить 8-10 раз.
Для усиления нагрузки положение рук менять двойными или тройными пружинящими рывками. Дыхание чередовать при каждом движении.
8.И.п. – то же, руки с гантелями к плечам. Выпрямить руки в косом направлении (вверх – в стороны)- вдох. Согнуть руки по направлению к плечам – выдох. Повторить 10-12 раз.
9.И.п.- сидя на стуле, ноги врозь, шире плеч. Поднять руки в стороны – сделать вдох. При выдохе наклонить туловище к левому колену, руками коснуться голени. Повторить поочередно в каждую сторону 4-8 раз.
10.И.п.- стоя, ноги вместе, руки с гантелями внизу. Скользящим движением поднять согнутые в локтях руки под мышки (поднимая плечи) – глубокий вдох. Опустить руки вниз, присесть на носках (пятки вместе, колени врозь) – выдох. Повторить 4-6 раз.
11.И. п. - то же, отвести плечи, руки и голову назад, прогибая грудную клетку — глубокий вдох. Наклонить слегка туловище и голову вперед, расслабить плечи. И руки — выдох. Повторить 5— 10 раз.
12.И. п. — то же. Левую руку согнуть в локте, кисть с гантелей — к плечу, правую прямую - вверх. Движением сменить положение рук. Дыхание произвольное. Выполнять 6—8 раз, затем переменить положение рук. Правую руку согнуть к плечу, а левую выпрямить в сторону. Менять положение рук 6—8 раз. Дыхание произвольное.
13.И. п.— то же. Встать, подняв руки вверх — вдох. Сесть на, стул, наклонив туловище вперед и отводя руки предельно назад - активный удлиненный выдох. Повторить 5—8 раз (последний раз не садиться — остаться стоять, опустив руки вниз).
14.И.п. - стоя, ноги на ширину плеч, руки с гантелями внизу. Сделать вдох, при выдохе наклонить туловище влево. Руки скользят: левая книзу (к колену), а правая вверх (под мышку). Имитация «насоса». Выпрямиться — сделать вдох и то же выполнить в другую сторону. Поочередно по 5—8 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки делать пружинящие наклоны влево и вправо без остановки (дыхание чередуется при каждом движении) по 2—3 раза подряд поочередно в каждую сторону.
Методические указания: упражнения рекомендуем выполнять в медленном и среднем темпе и только постепенно темп увеличивать. Особое внимание следует обратить на тренировку диафрагмального дыхания, чередуя его с грудным и полным дыханием. С этой целью через каждых 2 или 3 упражнения (в зависимости от состояния больных) мы рекомендовали спокойное грудное, диафрагмальное пли полное дыхание. В начале этого режима при переходе с палатного на свободный или тренировочный все упражнения следует выполнять без гантелей, в меньшей дозировке и в облегченном исходном положении (сидя). Упражнения с усиленной нагрузкой исключить. По мере улучшения клинического состояния больного, восстановления его силы и координации, увеличения тренированности можно включать гантели с постепенным увеличенном массы (для женщин 0,5—1 кг, для мужчин — 0,75— 2 кг) и упражнения с усиленной нагрузкой.
Более трудные упражнения с включением и напряжением большой группы мышц обязательно сочетать и чередовать с более легкими дыхательными упражнениями. В зависимости от локализации ожога увеличивать применение специальных упражнений па обожженную область, чередуя их с общеукрепляющими.
В случае отрицательной реакции со стороны сердечнососудистой системы и появления чувства усталости у больного все отягощающие предметы (гантели, булавы) следует немедленно отменить, спить усилия при выполнении упражнений, уменьшить дозировку и снизить темп.
Упражнения с гантелями в исходном положении стоя
Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных в стадии выздоровления (свободный пли тренировочный режим):
1.Ходьба на месте или по комнате в течение 1 мин. Дыхание свободное – акцепт на полный выдох.
2.Ходьба с упражнениями для улучшения осанки. Из положения руки вперед с шагом вперед — руки небольшим рывком в стороны, последующий шаг—руки вперед. Через каждые 2 шага менять положение рук, в стороны — вдох, вперед—выдох.Для усиления нагрузки через 2—3 шага делать пружинистые рывки руками в стороны (сжимая при этом кисти в кулак).
3. Ходьба на носках с высоким подниманием колена (руки на поясе) — 30-40 с. Дыхание чередуется через каждые 2— 4 шага.
4. Ходьба широкими пружинистыми выпадами с переменой положения рук (один шаг — руки на поясе, другой — руки в стороны), дыхание чередуется при каждом, выпаде. Пружинить 2— 3 раза каждой ногой, стараясь, чтобы колено ноги, стоящей сзади, касалось коврика.
5. И. п. - стоя, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх — вдох, и. п.— выдох. Темп медленный. Дыхание равномерное. Повторить 5—6 раз.
6. И. п.— то же. Наклоняясь вправо, скользить правой рукой вниз, а левой вверх к подмышечной впадине — выдох, и. п.— вдох. При наклонах ноги не сгибать. Темп медленный. Повторить 5—6 раз.
7. И. п.— то же. Сделать выпад правой ногой и одновременно поднять руки вперед — выдох, и. п.— вдох. То же, по выпад левой ногой. При выпаде не сутулиться, голову не опускать. Темп средний. Повторить 5—6 раз.
8. И. п.— стол, руки за голову. Разогнуть руки в стороны — вдох, исходное положение — выдох. Темп средний. Дыхание равномерное. Повторить 6—8 раз.
9. И. п. — руки вдоль туловища. Присесть и коснуться гантелями пола - выдох, возвратиться в п. и.— вдох.
10. И.п. – стоя, ноги врозь, правую руку поднять вперед, левую к плечу, локоть отвести назад, туловище немного повернуть влево. Попеременно разгибая и сгибая руки «наносить удары». Темп средний. Одно движение – вдох, другое – выдох. Повторить 6-8 раз.
11. И.п.- стоя, ноги врозь, гантели положить между ногами. Наклониться, не сгибая колени, взять гантели в руки – выдох, выпрямиться – вдох; наклониться, положить гантели – выдох, выпрямиться – вдох. Темп средний. Повторить 6-7 раз.
12. И. п. — стоя, ноги врозь, руки вдоль туловища. Поворачивая туловище налево, правую руку согнуть перед грудью, а левую за спиной — выдох, и. п.— вдох. То же в другую сторону. Темп средний.
13. П. и.— стоя, ноги врозь, руки у пояса, наклоняя туловище вправо, поднять левую руку вверх и согнуть ее над головой — вдох, п. и.— выдох. То же в другую сторону. Во время наклона ноги не сгибать, Темп средний, дыхание равномерное. Повторить 8—10 раз.
14. И. п.— стоя, ноги врозь, руки у пояса, повернуться налево, нагнуться, коснуться гантелями пола за левой стопой, вернуться в и. п. То же в другую сторону. Темп средний, дыхание равномерное. Повторить 8—10 раз.
15. И. п.— стоя, ноги врозь, руки вперед. Развести руки в стороны — вдох, вернуться в и. п.— выдох. Темп средний. Дыхание равномерное. Повторить 4—6 раз.
16. И. п.— о.с., гантели в опущенных руках. Наклон, вперед прогнувшись, поднимая при этом руки вверх.
Успешное применение лечебной физкультуры при ожоговой болезни во многом зависит от высокой квалификации методиста, его педагогического такта и изобретательности. Умение найти быстрый контакт с тяжелобольным, творческий подход к построению занятий лечебной гимнастикой во многом определяют эффективное восстановительного лечения. Различная локализация ожогов требуют от методиста вдумчивого отношения к подбору специальных упражнений, так как очень часто движения по основным для данного сустава осям бывают невозможны.
Методист ЛФК, работающий с этим контингентом больных, должен глубоко представлять сущность происходящих в организме больного изменении, уметь творчески подбирать необходимые упражнения, быть приветливым, чутким и отзывчивым по отношению к больным. Процедура лечебной гимнастики как основная форма занятий лечебной физкультурой при ожоговой болезни имеет общепринятое 3-частное построение (вводная, основная и заключительная части). Продолжительность ее варьирует в зависимости от состояния больного и поставленных задач. В каждом занятии, как правило, должны применяться общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения. Важнейшей особенностью методики лечебно физкультуры при ожоговой болезни является необходимость многократного выполнения в течение дня специальных упражнений, направленных на профилактику или устранение нарушений опорно-двигательного аппарата. Задача методиста состоит в том, чтобы объяснить больному, что успешное восстановление движений в суставах во многом зависит от его активного отношения к занятиям лечебной физкультурой.
При каждой ожоговой клинике и ожоговом центре должен быть кабинет лечебной физкультуры. Кабинет должен быть светлым, теплым; с необходимым набором предметов и снарядов для занятия лечебной физкультурой (гимнастические стенки, скамейки, кушетки, медицинболы, гантели, эспандеры, мячи; зеркало — для занятий больных с поражением лица).
Большую роль в повышении активности больного играет учет эффективности занятий лечебной физкультурой. Систематическое проведение простейших функциональных и антропометрических исследований дает больному наглядное представление о происходящем под влиянием занятий улучшении. Определение бронхиальной проходимости методом пневмотахометрии, измерение жизненной емкости легких с помощью воздушного или водяного спирометра, исследования сердечнососудистой системы методом ЭКГ не обременительны для больного, информативны и позволяют отмечать динамику улучшения функции внешнего дыхании, сердечнососудистой системы под влиянием занятий лечебной физкультурой.
Гониометрические («гонион» — угол, «метрео» — измеряю) исследования при нарушении функции опорно-двигательного аппарата также позволяют следить за эффективностью проводимого лечения. Определение силы мышц сгибателей кисти с помощью динамометра при ожогах верхних конечностей должны проводиться не реже двух раз в неделю.
Таким образом, особенностью разработанной и рекомендованной методики лечебной физкультуры было то, что при построении комплексов лечебной гимнастики мы исходили из патогенетического проявления ожоговой болезни и применяли их с учетом оперативного вмешательства и функциональных возможностей систем дыхания и кровообращения.
Задачи лечебной физкультуры при комплексном лечении ожоговых больных не ограничивались профилактикой и устранением различного рода контрактур и других поражений опорно-двигательного аппарата. Большое внимание уделялось раннему применению лечебной гимнастики, с целью гипостатических пневмоний и повышения функциональных возможностей сердечно-легочной системы.
Раннее назначение лечебной гимнастики в комплексном лечении обожженных с учетом оперативного вмешательства, стадии, площади поражения, локализации возраста является эффективным средством в борьбе с дыхательного аппарата.
Следовательно, задачей кап восстановительпо-реконсруктивной хирургии, так и лечебной физкультуры является восстановление нарушенных функций суставов,
наступающих вследствие утраты кожных покровов, возвращение трудоспособности и предупреждение инвалидности. Механотерапия, парафинотерапия, грязелечение, гимнастика в воде, облучение кварцевой лампой являлись необходимыми дополнительными средствами в борьбе с контрактурами и тугоподвижностью в суставах. С остаточными явлениями в обожженных тканях, в восстановлении объема движений и физиологических функций организма.
Решение этих важных и сложных вопросов может быть достигнуто только в тесном сотрудничестве врачей нескольких специальностей.
3.11 Физиотерапия при ожогах
При термических ожогах в начальный период физические методы лечения назначают для обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур.
При ожогах I-II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной – при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной – при ожоге верхних конечностей). Для обезболивания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электросветовые ванны в течение 2-3 ч в сутки, дробно, проводят аэроионизацию отрицательно зараженными ионами. Ожоги пальцев кисти, стопы или суставов лечат, используя парафино – масляную повязку (1 часть витаминизированного рыбьего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.
Для рассасывания грубых рубцов и контрактур применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации, а также радоновые и сероводородные ванны.
3.12 Ожоги лучами радия и рентгена
Физиотерапия оказывает существенную помощь при ожогах, вызванных радиевыми и рентгеновыми лучами. Это обусловливается свойством целого ряда физических факторов регулировать нервно-сосудистые нарушения, прекращать или уменьшать боли и стимулировать процессы регенерации. Применяются: Интерференционные токи по следующей методике: все четыре электрода располагают таким образом, чтобы область язвы находилась в зоне интерференции; применяется постоянная частота тока 100 Гц в течение 15-30 минут, общее число процедур 20 и более. Интерференционная терапия оказывает благоприятное воздействие и на больных, на которых другие методы не оказали влияния, а также и при значительной давности процесса. Микроволновая терапия – круглый излучатель устанавливают при воздушном зазоре 10 см. от поверхности поражения, доза 30-50 Вт, по 5-10 минут ежедневно, всего до 15 сеансов. Ультразвук. Озвучивание проводится под водой, перемещая вибратор над областью раны; стабильный режим, мощность 0,3-0,8 Вт/см2 продолжительность 5-10 минут, всего 10-20 сеансов. Электрофорез 1-2% раствора сульфата цинка: положительный электрод (цинк) располагается на язве, Отрицательный на противоположной поверхности. Этот метод эффективен для лечения поверхностных язв. Полезны также ультрафиолетовые облучения, так как они способствуют не только успокоению болей, но также стимулируют заживлению раны.
3.13 Массаж
При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж. Локализация ожога на верхних конечностях требует массажа паравертебральных зон верхнее грудных и шейных спинномозговых сегментов (поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, сдвигание, вибрация), мышц спины, больших грудных и дельтовидных. С этой целью растираются межреберные промежутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных костей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнее грудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы, применяя растирание гребней подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов, сотрясение таза. При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.
К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций применяют: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах – редрессирующие движения. Продолжительность процедуры 5-20 минут ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж.
Раздел 4. Практическая работа
Лечение больных при ожогах с использованием консервативных методов реабилитации
4.1 Актуальность темы
Проблема реабилитации пострадавших от ожога заслуживает пристального внимания. Широкий круг врачей мало знаком с организацией помощи ожоговым реконвалисцентам, с возможностями новых консервативных и оперативных методов их лечения.
Даже ограниченные глубокие ожоги отдельных областей тела могут вызывать разнообразные нарушения функций внутренних органов, костной и центральной нервной системы. Однако наиболее частыми и серьезными последствиями ожогов является развитие рубцовых деформаций, контрактур, дефектов тканей и трофических язв. Отсутствие регламентации мер лечебного воздействия на больных, выписавшихся из стационара, снижает эффективность их реабилитации, замедляет возвращение пострадавшего к первичному для него социально трудовому статусу.
Несмотря на большие успехи в лечении тяжелых ожогов, число больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями и уродствами за последние два десятилетия не уменьшилось. Это объясняется в основном увеличением числа выживших после тяжелых ожогов и сложностью лечения тяжелообоженых, когда основные усилия врачей направлены на спасение жизни пострадавшего и меньшее внимание удается профилактике возможных послеожоговых рубцовых деформаций. Кроме того, распространенной причиной развития послеожоговых контрактур и деформаций является недостаточно активное хирургическое лечение обожженных, которым по тем или иным причинам своевременно не выполняют раннюю аутодермапластику, особенно в области шеи, кисти и крупных суставов.
У больных с физическими уродствами и обезображиванием в связи с перенесенными ожогами, даже без нарушения функции пораженных частей тела, возникает чувство ущербности, неполноценности, наблюдается патологическое развитие личности с преобладанием тормозных или возбудимых черт, что само грозит потерей трудоспособности и усложняет жизнь в обществе.
4.2 Цель исследования
Целью исследования было изучение послеожоговых осложнений, изучить их классификацию, определить принципы их лечения, обратить внимание на новые методы консервативной терапии, физиотерапии, применение озонотерапии. Это ставит особые задачи перед лечебно-оздоровительными учреждениями поликлинического типа. Они должны владеть новейшими высокоинформативными диагностическими технологиями, способными оценивать не только функциональное состояние органов и систем, но и определять их пределы физиологической прочности, т.е. функциональные возможности и резервы. Это необходимо для того, чтобы уже на ранних этапах клинического проявления функциональных расстройств, а еще лучше – до того как они проявятся, начинать этап медицинской реабилитации с целью повышения адаптивных возможностей организма. Для этих целей должны использоваться высокоэффективные технологии, включающие комплексное применение фармакотерапии, диетотерапии и разработать методику ЛФК, физиотерапию. (Ультрафиолетовое облучение, низкоинтенсивное импульсивное лазерное излучение, диадинамотерапия и диадинамофорез, озонотерапию, санаторно- курортное лечение.)
4.3 Методы исследования
Исследование проводилось на базе хирургической 3 городской больницы ожогового отделения. Обследовано 92 больных с ожоговыми травмами.
Ожоговая болезнь дает большое число инвалидов. По данным ожогового центра, сразу после выписки из стационара инвалидами было признано 6,9% по отношению ко всем лечившимся. По группам инвалидности они распределялись следующим образом: 1 группа-56,5%, 2-40,5% , 3-3%. Причинами инвалидности явились незаживающие раны и язвы, послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры ( 68%) ,у 19% больных отмечались нарушения функции кисти, у 9%-ампутация конечностей. Среди инвалидов 82% составили лица наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет). В отдаленные сроки (3-10 лет) инвалидами остались 69% первоначально имевших инвалидности, у большинства из них (в 71%) степень инвалидности уменьшилась, т.е. из 1 и 2 групп перешла в 3. Вот почему ожоговые реконвалистенты нуждаются в диспансерном наблюдении и дальнейшем восстановительном лечении, направленном на возвращение их к труду.
До лечения ожогов были диагностированы у всех больных основной и контрольной групп. Так ожоги II–IIIа степени была у 42,2% и больных основной и у 26% контрольной группы. Больные обеих групп предъявляли идентичные жалобы на боли и напряжения мышц. В обеих группах определялись двигательные и чувствительные нарушения.
Методику ЛФК при ожогах проводили основной и контрольной группе, в конце восстановительного лечения отмечено снижение выраженности болевого синдрома. Для обезболивания применяют динамические токи, которые при остром болевом синдроме на зону гипералгезии назначается двухтактный ток (на 2 мин) и ток, модулированный длинными периодами. Электрод соединенный с катодом, располагают в зоне гиппералгезии на точке выхода нерва. Обезболивающее действие проявляется во время процедуры. Эффективность обезболивания можно повысить, если под электроды положить прокладки, смоченные анестезирующей смесью. Так же применяли низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение, которое обладает способностью вызывать обезболивание, после курсового лечения равного 6-10 процедурам. При открытом способе лечения ожога больному назначали местные электросветовые ванны в течении 2-3 ч/сутки, дробно, проводят аэронизацию отрицательно зараженными ионами. Ожоги пальцев кисти, стопы, или суставов лечили, используя парафина - масляную повязку (1/часть витаминизированного рыбьего жира и 3/части парафина).
Санаторное курортное лечение проводили обеим группам. Лечение делили на 3 периода. Первый из них – период адаптации. Первые 3-5 дней пребывания в санатории использовались для адаптации больного, приспособления новым для него условиям среды и обстановки, а также акклиматизации. В это время проводится необходимое обследование больного, назначалось комплексное лечение. Следующий основной период, охватывающий последующие 18-20 дней - период осуществления комплекса оздоровительных мероприятий. Последний – заключительный – период (2-3дня) предназначен для итогов проведения лечения.
Все лечебно-оздоровительные мероприятия санаторно-курортного лечения проводятся комплексно в рамках трех климатодвигательных режимов, различающихся по нарастающей интенсивности воздействия лечебных факторов. Оптимальный выбор режима основывается на дифференциальной оценке степени компенсации болезненных расстройств, функциональной достаточности основных систем организма, двигательных возможностей больного, степени его климатоадаптации и метеолабильности.
Режим первый - щадящий (слабого воздействия). Он в наибольшей степени ограничен по интенсивности климатических и бальнеологических процедур, нагрузочности лечебной физкультуры. Назначали больным в период адаптации, а также нуждающимся в постоянном врачебном наблюдении.
Режим второй – тонизирующий (умеренного воздействия), обеспечивает высокую интенсивность двигательных, климатических, бальнеотерапевтических нагрузок, способствует повышению тонуса, тренированности, закаливание организма.
Режим третий – тренирующий или сильного воздействия, предназначен для интенсивной тренировки и активного закаливания организма. Он рассчитан на максимальное использование курортных факторов, спортивных игр, экскурсий. Назначалось при стойкой компенсации и стабильной ремиссии, в фазе реконвалесценции после острых заболеваний и травм, при хорошей и полной адаптации к курортной среде.
Комплексное лечение, назначенное в рамках того или иного климатодвигательного режима, должно строиться с учетом индивидуальных особенностей организма больного при обязательной оценке достигаемого эффекта и текущей коррекции тактики лечения.
В зависимости от преобладания того или иного лечебного фактора курорты подразделяют на климатические, бальнеологические и грязелечебные. При ожогах лучше применять бальнеотерапию и бальнеотерапевтические курорты. Под бальнеотерапией понимают совокупность лечебных методов, основанных на использовании минеральных вод. Минеральные воды образуются в недрах земли под влиянием различных геологических процессов. Они отличаются от пресной воды по составу и физическим свойствам.
Минеральные воды содержат различные соли в ионизированном виде. В зависимости от преобладающего аниона в составе той или иной воды различают гидрокарбонатные, хлоридные, сульфидные, нитратные воды и воды сложного состава. Основными катионами являются натрий, калий, кальций, магний.
По газовому составу различаются воды углекислые, сероводородные, радоновые, азотные. Механизм действия ванн из минеральной воды определяется прежде всего специфическим химическим влиянием растворенных в воде газов и солей. Последние, раздражая рецепторы кожи, оказывают местное, а затем и общее (на кожные сосуды, потовые, сальные железы) рефлекторное действие. Имеются данные ингредиенты минеральной воды могут всасываться через неповрежденную кожу и, таким образом, оказывать влияние гуморальным путем. Термический и гидростатический эффект выражен в меньшей степени, чем при пресных ваннах.
Последние годы все большее внимание привлекают новые физиотерапевтические методы лечения. Перспективным направлением, снижающим опасность полипрагмазии и хорошо сочетающимся с медикаментозным лечением, являются различные методы так называемой окислительной терапии – как традиционные (гипербарическая оксигенация), так и новейшие – другие методы.
Кислородное - озоновая терапия - физиотерапевтический метод лечения, заключающейся в лечебном применении смеси газов О2(чистого медицинского кислорода) и О3 (озона) с использованием различных методик местного и системного действия.
Основной эффект озонотерапии заключается в образовании озонидов в липидном бислое мембран эритроцитов при системном введении в организм малых, терапевтических доз окислителя. Что улучшает реологические свойства крови. Существенно повышает эффективность микроциркуляции и приводит к активации внутри клеточной защитной антиоксидантной системы. По триггерному механизму и кислородзависимых реакций, а также улучшает снабжение тканей кислородом. При наружном применении медицинский озон оказывает мощный бактерицидный эффект.
Озонотерапия является дозозависимым методом лечения; проявление тех или инных лечебных свойств медицинского озона непосредственно зависит от методики применения и концентрации озонов смеси. В клинической практике применяются следующие методики озонотерапии: системные (аутогемотерапия с обработкой крови кислородное - озоновой смесью – аутогемоозонотерапия; внутривенное введение физиологического раствора, обогащенного кислородное – озоновой смесью, или озонированного физиологического раствора; наружные (проточная газация очагов поражения на коже кислородное – озоновой смесью в озонированной пластиковой камере с нормальным или пониженным давлением газа; орошение изонированной дистиллированной водой; применение озонированных растительных и минеральных масел – озонидотерапия). После кожной пластики во время перевязок проводили УФО в области трансплантатов.
В конце лечения после УФО, динамических токов, низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения, санаторно-курортного лечения, озонотерапии, ЛФК и других методов исследования 82,1% у больных основной и 66% контрольной групп, свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Выявлены существенные различия во влиянии проведенного лечения на различные группы мышц. Так, в основной группе зарегистрировано улучшение сна, увеличение силы мышц обожженного участка на 14% , а в контрольной группе увеличение силы мышц обожженного участка на 20%.
Реабилитацию послеожоговых реконвалесцентов целесообразно разделить на 3 этапа. Первый этап – ранний, начинающийся непосредственно после выписки больного из стационара с зажившими ожоговыми ранами, когда требуется реабилитация консервативными методами. Второй этап – хирургической реабилитации. И третий этап заключительный, когда проводят консервативное долечивание, расширение и стабилизацию восстановленных функций.
В начале первого этапа послеожогового периода реабилитации выделяют четыре группы послеожоговых реконвалисцентов: 1) не нуждающихся в специальном долечивании; 2) нуждающихся в физиотерапии и общеукрепляющем лечении; 3) подлежащих относительно срочным оперативным вмешательствам; 4) требующих систематического комплексного консервативного лечения.
Физиотерапию и общеукрепляющее лечение пациентам 2 группы проводят во внерабочее время в поликлиниках, где имеются физиотерапевтические кабинеты.
Реконвалесцентов 3 группы, нуждающихся в относительно срочных операциях (резкие контрактуры суставов, шеи, промежности, вывороты век) направляют в центры реабилитации, ожоговые центры или ожоговые отделения областных больниц.
Четвертая группа реконвалесцентов, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в комплексном консервативном лечении на 1 этапе реабилитации, является основной как по объему проводимых лечебных мероприятий, так и по последствиям, которые в значительной степени будут определяться тщательностью выполнения программы реабилитации. Реконвалесцентов, имеющих рубцовые контрактуры, а также те, у которых стали расти гипертрофические и келоидные рубцы, направляют на лечение в бальнеологические учреждения, располагающие сероводородной или углекисло-радоновой водой.
Затем после 1-2 недельного перерыва им в амбулаторных условиях проводят курс пирогенало терапии, затем – с таким же промежутком – курс магнитотерапии и курс инъекций пирогенала. В перерывах между курсами лечения можно продолжать терапию рубцов лидазой, террилитином, ультразвуком .В ограниченные келоидные и гипертрофические рубцы на лице, шее, кистях и других областях вводят ацетонид 1 раз в месяц.
Весь указанный курс консервативного лечения проводят в течение 6 месяцев, после чего организуют контрольный осмотр реконвалесцентов в центрах реабилитации или в ожоговых отделениях, где решается вопрос о дальнейшей тактике. Если проведенное лечение дало хороший эффект, то оно может быть прекращено и пациента снимают с диспансерного учета. При выраженных деформациях и контрактурах, мягких созревших рубцах ставится вопрос о хирургическом лечении. Остальным реконвалесцентам проводят полный или сокращенный курс консервативной терапии с последующим переосвидетельствованием. Реконвалесценты могут быть сняты с учета, оперированы или подвергнуты третьему курсу консервативной терапии. И так до окончательного исхода. При полной неэффективности первого курса консервативной терапии следует переходить к оперативному лечению. Ранний этап реабилитации, таким образом, длиться от 6 до 18 месяцев и является как бы подготовкой к операциям.
Второй этап предусматривает в основном восстановление функций опорно-двигательного аппарата, других поврежденных органов, а также устранение грубых деформаций. Круг реконструктивных операций широк и разнообразен – от устранения контрактур суставов или рубцовых стяжений других областей тела до восстановления формы или создания полностью утраченных органов. При тяжелых деформациях лица, шеи, кистей, свода черепа и других областей требуется специализированная помощь. В периодах между операциями больных могут выписывать домой для проведения консервативной терапии. В частности, таким пациентам показано бальнеологическое лечение.
Восстановительное лечение больных основной и контрольной групп было комплексным и включало ЛГ, массаж и медикаментозную терапию. Магнитотерапию применяли либо изолированно, либо в комплексе с инъекциями пирогенала .
4.4 Результаты исследования
Лечебная физкультура была проведена независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Физические упражнения повысили общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечили усиление скорости кровотока, улучшили микроциркуляцию, положительно влияют на функцию дыхания, повышают эмоциональный настрой, вселяют больному уверенность в своих силах, являются эффективным методом восстановительного лечения поражений опорно-двигательного аппарата. Лечебная физкультура использовалась во всех периодах ожоговой болезни, исключая период ожогового шока.
Анализ показателей ВАШ до и после лечения показал, что снижение болевого синдрома в основной группе было хорошим показателем, но в контрольной группе еще лучше так как применяли санаторное курортное лечение дольше.
В процессе проводимого лечения уменьшились также жалобы на общую утомляемость, улучшился сон, с общерасслабляющим действием проводимого лечения. В основной и контрольной группе применяли УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной - при ожоге нижних конечностей, воротниковой, или межлопаточной - при ожоге верхних конечностей).
Лечебная физкультура состояла из 3 этапов: вводного, основного и заключительного. На вводном этапе проводили общетонизирующие и дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой; на основном - специальные упражнения, соответствующие локализации и характеру поражения. На заключительном этапе нагрузка постепенно снижалась, темп упражнений замедлялся с акцентом на дыхательные движения. Продолжительность каждого этапа зависела от состояния больного и намеченной для него программы. Занятия лечебной физкультурой у некоторых больных были индивидуальными, групповыми и самостоятельными, под непосредственным руководством специалиста или по его рекомендациям.
В период реконвалесценции широко назначали общеукрепляющие, а также специальные упражнения для верхних и нижних конечностей со снарядами. Физические упражнения в большинстве случаев сочетали с ваннами и массажем. Вода для ванны была 35-40 С. Под водой делали разнообразные упражнения, в том числе с мягкой губкой, мячом, детскими резиновыми игрушками.
Более легкому переходу к ходьбе способствовали физические упражнения, сначала в постели (смена положения ног, их поднимание, разведение, сгибание и разгибание в суставах), затем начинали тренировать в опускании конечностей, укреплении мышечного аппарата стопы. В промежутке между физическими упражнениями ногами следует придавать правильное положение, используя гипсовые логеты, пластмассовые шины, валики, различного рода прокладки. При применении дистракционных аппаратов типа Илизарова или Волкова-Оганесяна больные после корригирующих операций на суставах могут начать ходить значительно раньше, но свободные от конструкций суставы также подлежат воздействию лечебной физкультуры.
Выявлены существенные различия во влиянии проведенного лечения на уменьшения боли на поврежденном участке.
Таблица 1. Динамика выраженности болевого синдрома по данным визуально аналоговой шкале (ВАШ) у больных в процессе восстановительного лечения.
| Показатель | Группа больных | Ожоги II-III | Ожоги III-IV | ||
| Боль | Основная | 40% 46% | 61% 78% | ||
| Контрольная | 39% 38% | 56% 70% | |||
| Улучшение сна | Основная | 50% | 47% | 40% | 32% |
| Контрольная | 58% | 48% | 42% | 32% | |
| Утомляемость | Основная | 70% | 71% | 78% | 78% |
| Контрольная | 66% | 64% | 60% | 59% | |
| Напряжение мышц | Основная | 42% | 46% | 45% | 48% |
| Контрольная | 82% | 80% | 64% | 62% | |
| Контрольная | 40% | 44% | 43% | 46% | |
| Двигательные нарушения | Основная | 80% | 77% | 67% | 59% |
| Чувствительные нарушения | Основная | 22% | 19% | 16% | 10% |
| Контрольная | 32% | 34% | 22% | 14% | |
Конечным итогом реабилитации являлось социальная ориентация, связанная с трудоустройством, материально-бытовым обеспечением, возвращением в трудовой коллектив.
Таблица 2. Бальнеотерапевтические курорты
| Ванны | Группы | Дни | К-во процедур |
| углекислая | основная | 5 | 1 |
| сероводородная | контрольная | 5 | 2 |
| радоновая | основная | 5 | 1 |
| йодобромная | контрольная | 5 | 2 |
Программа бальнеотерапии основной группы больных, по сравнению с контрольной, включала в себя меньшее количество ванн, поэтому показатели были ниже, чем в контрольной группе.
В основной группе после озонотерапии показатель больных увеличился на 40% ,а в контрольной на 48%. Послеожоговые раны и рубцы начали быстрее заживать, у больного улучшился сон, самочувствие стало лучше, болевой синдром снизился, уменьшилась активность воспалительного процесса, улучшилась трофика органов и тканей.
Значение ВАШ до реабилитации
Значение ВАШ после реабилитации
Уменьшение активности воспалительного процесса и уменьшение боли.
Реабилитация является процессом, с помощью которого стремятся врачи
предупредить инвалидность в период лечения заболевания, а в последующем - помощь инвалидам достичь максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, возможной в рамках существующей болезни.
К концу курса лечения у большинства клинически определяли ремиссию в течение заболевания: в основной группе у 66% , а в контрольной только у 68% больных.
Применение специального комплекса физических упражнений, ЛГ, массажа, озонотерапии.
За счет совершенствования новейших диагностических технологий осуществлять как можно раннее начало медицинской реабилитации на всех ее этапах: стационар-поликлиника-курорт (местный санаторий) .
Медицинская реабилитация должна включать как общие лечебно-оздоровительные мероприятия, направленные на восстановление функциональных способностей иммунных центров регуляции, так и местные воздействия, касающиеся восстановления функции отдельных органов и систем, утраченной в результате болезни или травмы.
Вывод
1. На сегодняшний день проблема ожоговой болезни самая распространенная в целом мире и на Украине, как по заболеваемости, так и по смертности, что объясняет внедрение новых методов лечения и патологий.
2. В составе предоперационной подготовки и послеоперационного в ведения больных нужно обязательно применять методы физической реабилитации с целью улучшения гемодинамики, повышение адаптационных возможностей организма и профилактика послеоперационных осложнений.
3. Для определения типа и степени нагрузки особенно на санаторном этапе реабилитации нужно обязательно применять нагрузочные тесты, которые позволяют по простым показателям типа ЧСС, АД, ЭКГ определить трудоспособность человека и ее энергетического обмена. Соответственно этим показателям каждого больного следует отнести к той или иной группе функционального состояния и назначить соответственные нагрузки.
4. Основной метод физической реабилитации послеоперационных больных – ЛФК. Она позволит в относительно короткий срок восстановить функциональные возможности больного до величин, которые превышают дооперационный уровень и приближаются к уровню здоровых людей
5. По окончанию санаторного этапа реабилитации больных, не заканчивается. Тренировочные методики по Куперу должны продолжаться на поликлиническом этапе постоянно под контролем реабилитолога в реабилитационных центрах или лечебно – физкультурных диспансерах.
6. Кроме ЛФК в раннем послеоперационном периоде, большое значение имеет массаж, который дополняет методике лечебной гимнастике и имеет стимулирующее и восстанавливающее действие предотвращая послеоперационные осложнения.
7. Большое значение имеет трудотерапия больных. Она используется, как для возвращения людей к предыдущему виду работы или если состояние больного не позволяет для переквалификации на более легкие виды работы.
Список использованной литературы
1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л., «Медицина», 1966г.
2. Арьев Т. Я. Термические поражения. Л. , «Медицина» 1971г.
3. Атаев З.М. , Виноградова О.И. , Королев Л. Ф. , Сагиров Э. А. , Елагина В.
А. Методика функционального лечения больных с ожогами – « Тр. Москва. Научно – исслед. Института скорой помощи им. Склифосовского», 1971г, вып. 17, с 164 – 167.
4. Бурмистрова В.М. , Б.С. Вихряева. – Ожоги. Руководство для врачей. Медицина, 1981г. – 328с.
5. Боголюбов В.М. Больнеотерапия врача, сегодня, завтра. Физиотерапия, больнеология, реабилитация. – 2002, №1 , с. 3 – 7.
6. Бутырина Г.Я. «Лечебная физкультура при ожогах. Л. , «Медицина», 1965г.
7. Вишневский А.А. и др. Ожоговый шок. – «Тр. 1 – й Всесоюзной конференции по термическим ожогам», М. , «Медицина»; 1972г.
8. Вопросы ожоговой паталогии. – Материалы 1- ой Мордовской реси. Научно – практической конференции по проблемам «Ожоги», Саранси, 1974г.
9. Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 – х томах / М. , 1998, - 599с
10. Дубровский В.И. Лечебный массаж. – М. , 2001г.Николовой и проф. Св Бойникевой Специальная физиотерапия. Медицина и физкультура София – 1974г. С 538.
11. Сокрут В.П. Медицинская реабилитация в клинике внутренних заболеваний. – Донецк , 2001г.
12. Кованова В.В. Москва «Медицина» 1974г. – 463с
13. Справочник О.С. Митарев Л. Е. Котович, А.В. Руцкий, Н.Е. Савченко –
Беларусь, 1980 – 256с.
14. Полеся Г.В. Лечебная физкультура в лечении ожоговой болезни. – Киев«Здоровья», 1979г. 96с.
15. Попова С.Н. Физическая реабилитация издание 2 – е – Ростов Н / Д: издательство «Феникс», 2004г. – 608с
17.Лечебная физкультура Под редакцией В.А. Епифанова. – М. , «Медицина», 1987г.
18.Руководство по реабилитации обожженным. В.В Юденич В.М Гришкевич-медицина 1986г.365с.
19.Ситковский Н.Б. Дольницкий О.В. Лечение послеожоговых деформаций промежности.1978, с 101-103.
20. Вестник хирургии. Имени И.И. Грекова. Ленинград «Медицина»
21. Кошелева, П. Морозов, Л. Смирнова. «Кислородно – озоновая терапия» Ежемесячный научно - практический и публицистический журнал Врач №3, 2005г.
22. Ушаков А.А. – Обезболивание методом физиотерапии. – Москва, Военно-медицинский журнал 1992г 80с.
23. Качалов П.В., Гельфонд В.Б., Асташева Н.Г. – Клинико -эпидемиологические особенности ожоговой травмы. – Москва, 1994г 82с
24. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.
Под редакцией О.А. Роженецкая. – Москва. , 2007г. 56с.
25. Львова Н.В. , Комарова Л.А. Применение ультрафиолетового излучения
в физиотерапии и косметологии. – Москва. , 2007г. 56с.
26. Карпухин И.Е. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации. Москва. , 2007г. Научно – практический журнал.
27. Воробьев А.И. ,Городецкий В.Л. ,Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике №6 – с 3-9.
28. Клинин А.П. ,Каменев А.А., Юрина Т.М. Значение плазмафереза при ожогах 1991г. -100с.
29. Клиническое проявление плазмафереза: Д. Неков, Х. Клинкман, 1991г-112с
30. Клячкин Я. М. ,Виноградова М.Н. Физиотерапия: Учебник. -2е Изд. , Медицина. 1995г. – 240с.
31. Сытник А. А. , Белецкий А. В. Сравнительная характеристика методов лечения ожогов №4, 62с.
32. Юрина Т. М. О. А. Роженецкая. Москва. , 2007г. Научно – практический журнал. Ожоги.
33. Физиотерапия и лечебно - физическая культура Гельфонд В. Б.– Москва. , 2007г. 56с.
34. Михайловский М. В., Ханаев А. Л. , Губина Е. В. Влияние ультрофиолетового облучения 1995г. Медицина 240с.
35. Куценко В. А., Бенгус Л.М., Иванов Г.В., Лечение ваннами., 1999г. – Киев.
36. Бабко А. М. , Герасименко С.И., Иванченко Л. А. Искусственное общее УФО. Научно – практический журнал. Врач. 2007г - 40с.
37. Справочник О.С. Житарев О. Е. Коросавич, А.В. Рубацкий, В.Е. Кравченко Ф. Б. –Беларусь, 1980 – 256с.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!