Раздел 3. Методика ЛФК при ожогах

Стадии ожога

 

I стадия – шок. Длится около двух суток с момента ожога. У 94,5% стационарных больных, среди которых значительное количество с распространенными поверхностными поражениями, удается с помощью предпринимаемых лечебных мероприятий не допустить клинического проявления шока. Однако принципиально важно знать, что в течение первых двух суток после травмы у пострадавших возможно развитие шока при значительной площади поражения (более 10 – 15% площади тела) и недостаточном предупредительном лечении. В основе возникновения и развития ожогового шока лежат нейрогуморальные механизмы, и своевременные меры патогенетического лечения могут предотвратить клинические проявления его даже при весьма обширных и глубоких поражениях.

II стадия – ожоговая токсемия. В ее основе лежит отравление организма продуктами денатурации и распада собственных тканевых и сывороточных белков. По–видимому, они вызывают и иммунологическую перестройку в организме. Клинические проявления ожоговой токсемии наиболее отчетливо выражены с 3-го до 9-го дня после ожога и в отличие от шока постоянно наблюдаются при ожоговой болезни (при распространенных поражениях III степени, захватывающих более 7 – 8% площади тела). Поверхностные ожоги (I –II степени) даже при обширных по площади поражениях, но заживающие без нагноения в ране, обычно заканчиваются быстрым выздоровлением и не сопровождаются клиническим проявлением токсемии.

III стадия – инфекционные осложнения. Клинически как бы наслаиваются на проявления токсемии; ее признаки в клиническом течении отчетливо выражены, начиная с 8 – 9-го дня после травмы, и длятся неопределенно долго, вплоть до заживления ожоговой раны. Инфекционные осложнения наблюдаются во всех случаях распространенных глубоких ожогов, если не была предпринята успешная операция первичной кожной пластики, и могут проявляться в трех основных видах: а) ожоговая интоксикация; б) ожоговое истощение; в) ожоговый сепсис.

 

1.2 Ожоговая интоксикация

 

Ожоговая интоксикация как следствие всасывания микробных токсинов и продуктов распада белков наблюдается вначале этой стадии течения болезни и обычно протекает при достаточной реактивности организма. Ожоговое истощение развивается позднее в результате длительной, обильной потери тканевых и сывороточных белков, продолжительного всасывания в кровь токсических продуктов распада белка, а также массивного попадания в кровь микробов и их токсинов. Наиболее легкие степени ожогового истощения обнаруживают уже в начале второго месяца заболевания. Если при обширных глубоких ожогах длительное время не предпринимается кожная пластика, ожоговое истощение может приобрести к необратимому состоянию даже при достаточной белковой диете и парентеральном введении белков. Основными клиническими признаками ожогового истощения являются: анемия, бактериемия, выраженная гипопротеинемия, потеря аппетита, прогрессирующая потеря массы, исчезновение подкожной клетчатки, пролежни, понижение реактивности организма, обнаруживающееся замедлением или полным прекращением репаративных процессов, понижением иммунобиологической активности. Тяжелые формы ожогового истощения клинически ничем не отличаются от сепсиса.

 

1.3 Ожоговый сепсис

 

Ожоговый сепсис развивается обычно поздно, спустя месяц и более после тяжелого ожога в связи с продолжительным и обильным проникновением в кровь микроорганизмов, чаще всего на фоне длительного поддерживающегося тяжелого ожогового истощения и ослабленной реактивности организма. Наблюдения показывают, что вероятность клинического возникновения указанных стадий ожоговой болезни зависит не только от тяжести поражения, реактивности организма, возраста и сопутствующих заболеваний, но в значительной мере и от полноценности и эффективности применяемого лечения.

Первые 8-9 дней заболевания при глубоких, распространенных ожогах обычно принято называть острым периодом болезни. Это наиболее ответственный период лечения, поскольку в это время протекают такие стадии заболевания, как ожоговый шок и токсемия. По нашим данным, на острый период ожоговой болезни приходится 72% общей летальности от ожогов, и один этот факт убедительно подтверждает исключительную важность понимания сложной цепи общих и местных изменений, происходящих в организме, для применения патогенетически обоснованного лечения. Спасение жизни больного в этом периоде во многом зависит от применения всего комплекса интенсивной терапии. Изложенное и является причиной того, что мы здесь будем рассматривать только острый период ожоговой болезни.

Первая стадия болезни – ожоговый шок, отличается сложностью патогенеза, выраженными особенностями клинического течения и нередко требует иных подходов к назначению интенсивной терапии, чем при других видах травматического шока. В возникновении ожогового шока ведущая роль принадлежит нарушениям функции центральной нервной системы. Нервно-болевые импульсы при этом вызывают перенапряжение, а в дальнейшем и истощение центральной нервной системы. При тяжелых ожогах нервная система претерпевает не только функциональные, но даже глубокие морфологические изменения. Вслед за этим присоединяются гуморальные и эндокринные нарушения, что приводит к развитию характерного симптомокомплекса торпидного ожогового шока.

Экспериментальные опыты на животных показали, что временное выключение болевого фактора (нанесение обширного ожога под наркозом) может исключить появление эректильной фазы ожогового шока, однако эта мера не способна препятствовать возникновению и течению торпидного шока со всей гаммой клинических проявлений, основу которых, прежде всего, составляют плазмопотеря и уменьшение ОЦК.

 

1.4 Эректильная фаза ожогового шока

 

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, но клинические проявления его имеют много особенностей. Так называемую эректильную фазу при ожоговом шоке наблюдают гораздо реже, чем при шоке, развивающимся в результате механической травмы. Как и при механической травме, эректильная фаза шока характеризуется речевым и двигательным возбуждением, состоянием эйфории. Даже при весьма обширных и глубоких поражениях, которые не совместимы с жизнью и в последующем неизбежно приводят к летательному исходу. Такие пострадавшие в течение короткого периода после травмы (до 1-1,5 ч) нередко по многим клиническим признакам не производят впечатления тяжело больных. Активное поведение, живая реакция на окружающее, беспокойство за состояние других пострадавших. Жалобы на жгучую боль в обожженных участках, чувство озноба, учащенный пульс удовлетворительного наполнения и учащенное дыхание – вот те основные признаки, с которыми чаще всего встречается врач и на основании которых он может оценить состояние пострадавшего в ранние сроки после травмы. При обширной площади глубокого поражения может рано наступить декомпенсация эректильного шока, и больной может умереть прежде, чем будет доставлен в хирургический стационар. Врач, работающий в ожоговом отделении, редко имеет возможность видеть пострадавших в стадии эректильного шока. Однако возбуждение пострадавшего иногда сохраняется и в более поздние сроки (до 2-з ч с момента травмы), но при этом легко можно обнаружить не только сохранение учащенного пульса и дыхания, но и прогрессирующее снижение артериального давления.

Торпидная фаза ожогового шока обычно развивается значительно позднее, чем после механической травмы. Клинические признаки ее при тяжелых ожогах развиваются нередко через 3-5 ч после травмы и даже позднее. Это надо учитывать, поскольку недооценка тяжести состояния больного в первые часы после травмы может дать неопытному хирургу иллюзию легкости поражения и, что особенно опасно, определить необоснованное показание к первичной хирургической обработке ожоговой раны. При очень тяжелом поражении клинические проявления торпидной фазы шока развиваются впервые 2-3 ч после ожога и чем раньше они появляются, тем большую опасность они представляют для жизни больного, тем чаще шок приобретает необратимое течение. Как и после механической травмы, торпидная фаза ожогового шока клинически характеризуется постепенно развивающейся безучастностью больного при сохраненном сознании, уменьшением болевых ощущений, понижением температуры тела, бледностью кожных покровов, ранним и значительным уменьшением диуреза, понижением артериального и венозного давления. Как и при травматическом шоке, торпидная фаза ожогового шока бывает компенсированной и декомпенсированной. Это находится в зависимости от площади глубокого поражения, защитных сил организма, и полноценности лечебных мер. У детей и пожилых людей ожоговый шок чаще приобретает декомпенсированное течение.

Данные исследования крови, особенно подсчета эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа, степень развития ацидоза, а также интенсивность снижения диуреза и понижения температуры тела чувствительные других признаков и гораздо раньше, чем понижение АД, могут указать на угрозу декомпенсации защитных сил организма.

Уменьшение ОЦК происходит вследствие увеличения проницаемости капиллярных мембран, раньше всего в месте и вблизи участков обожженных тканей, а вскоре далеко за их пределами. Последнее обусловливает быстрое и массивное проникновение за пределы сосудистого русла (в межклеточное пространство и на поверхность обожженной кожи) жидкой части крови (плазмы), а при весьма тяжелых поражениях даже частичное пропотевание ее форменных элементов. Степень гемоконцентрации прямо зависит от площади поражения и тяжести ожога. При недостаточной инфузионной терапии у больного с глубоким ожогом ( 20% общей площади тела ) через 16 – 18 ч после травмы ОЦК в кровяном русле уменьшается на 25% и больше. Более точные данные о размерах уменьшения циркулирующей крови можно получить при использовании сложных лабораторных методик (определение ОЦК, сердечного индекса). Однако об этом и проще, и легче судить по степени снижения центрального венозного давления и ежечасному определению диуреза с помощью постоянного катетера. Пределы уменьшения ОЦК и изменения функции почек при ожоговом шоке колеблется от умеренной олигурии, когда ежечасно выделяется 30-35 мл мочи, до полной анурии. На основании данных подсчета количества эритроцитов, гемоглобина и изменение гематокрита судят о размерах гемоконцентрации. Например, принято считать, что при потере 250 мл плазмы (уход ее из сосудистого русла в ткани и на раневую поверхность) количество эритроцитов в периферической крови возрастает приблизительно на 300 тыс. в 1 мм3. Изменения крови (гемоглобина, гематокритного числа, эритроцитов) у больных с распространенными ожогами протекают в основном параллельно. Максимальное сгущение крови происходит к концу вторых суток с момента ожога, после чего гемоконцентрация постепенно идет на убыль и к 5-6-му дню, как правило, уже обнаруживается анемия.

Сгущение крови, наступающее вследствие плазмопотери и патологического депонирования крови, становится одним из ведущих механизмов расстройства гемодинамики при ожоговом шоке. Одновременно оно является результатом уменьшения ОЦК. Выход плазмы за пределы кровяного русла через порозные капилляры достигает своего максимума через 5-6 ч и заканчивается в основном к исходу 2-х суток после ожога. При тяжелом ожоговом шоке количество эритроцитов в 1 мл периферической крови может увеличиваться до 9-10 млн. Однако при оценке значимости размеров увеличения эритроцитов следует учесть, что из сосудистого русла уходит не только плазма, но и большое количество форменных элементов. Относительная полиглобулия в шоковом периоде развивается на фоне потери, разрушения и гемолиза значительного количества эритроцитов. Впервые два дня после обширного ожога вследствие гемолиза и диапедеза из кровяного русла может убыть до 50% эритроцитов.

Одновременно при этом уже в раннем периоде обнаруживается значительная активизация костномозгового кроветворения, что в известной мере компенсирует потерю эритроцитов. Интенсивная инфузионная противошоковая терапия значительно снижает гемоконцентрацию, но она не может полностью ее устранить. Названные изменения в крови у больных с ожоговым шоком значительно затрудняют кровообращение, доставку кислорода тканями способствуют нарушениям внутриклеточных реакций.

Наряду с этим отмечается лейкоцитоз, который характеризует не только стадию ожогового шока, но и последующий острый период-токсемию. Вначале лейкоцитоз является в известной мере проявлением сгущения крови (достигая иногда 16-19 тыс. в 1 мм3), а позднее в стадии токсемии он развивается в результате интенсивного распада тканей и нагноительного процесса на обожженной коже.

Вскоре после ожога, как правило, наблюдается учащение сокращений сердца - тахикардия. Между тем при этом обнаруживается понижение скорости кровотока. Уже спустя 10-15 минут после тяжелого ожога можно наблюдать уменьшение просвета больших и малых, главным образом емкостных, периферийных сосудов, достигающее своего максимума (на 40 и даже 80% исходного диаметра) при компенсированном шоке через 1,5-2 ч после травмы. Очевидно, эти компенсаторные механизмы централизации кровообращения и являются основной причиной того, что в первые часы ожогового шока артериальное давление остается на нормальном, а иногда даже на несколько повышенном уровне. При обширных тяжелых ожогах уже с первых минут после травмы обнаруживается значительное увеличение выделения в кровь адреналина и норадреналина, что усматривается основной, непосредственной причиной повышения тонуса сосудов в первые часы, несмотря на уменьшающуюся массу циркулирующей крови.

У лиц, рано умерших от тяжелого ожогового шока, в моче обнаруживается значительное увеличение адреналина и норадреналина (в 20 - 26 раз ). На секции у них почти всегда определяются выраженные морфологические изменения в надпочечниках: исчерпаны адреналин и липоиды, реже наблюдаются отечность клетчатки вокруг надпочечников, иногда некроз как корковой, так и мозговой части железы. Обеднение липоидами коры надпочечников обычно прямо пропорционально сроку жизни пострадавшего. Очевидно, система гипофиз – надпочечники играет важную роль в защитной реакции организма (компенсаторной вазоконстрикции) в ответ на неспецифический раздражитель, каким является тяжелый ожог.

Меры интенсивной противошоковой терапии чаще всего дают возможность компенсировать ожоговый шок, однако это в большой мере зависит от тяжести термической травмы и состояния защитных сил пострадавшего. Обычно через 2 – 4 ч, а при весьма тяжелых поражениях и ранее, вслед за более или менее кратковременной вазоконстрикцией обнаруживается понижение АД. При этом систолическое АД снижается в большей мере, чем диастолическое, и соответственно этому пульсовое давление оказывается пониженным. Снижение АД наступает чаще всего ранее венозного. Более того, в первые часы ожогового шока, проявляющегося артериальной гипотонией, венозное давление в периферических венах имеет тенденцию даже к некоторому повышению. Зато снижение центрального венозного давления обнаруживается раньше; оно наиболее рано и наиболее объективно отражает картину развивающегося шока.

Изменения тонуса различного калибра сосудов при ожоговом шоке обнаруживают отличия от этих изменений, наблюдаемых при сильной механической травме.

При глубоких ожогах 20 – 25% площади тела АД снижается обычно не позднее чем через 2 – 3 ч, даже если применяется интенсивная шоковая терапия. При более обширных глубоких поражениях тяжелая гипотония может возникнуть уже через несколько минут после травмы как отчетливое проявление декомпенсированного шока; это сопровождается рано возникающим частым нитевидным пульсом, резким замедлением тока крови и нередко приводит к ранней смерти. Чем раньше появляется снижение артериального давления, тем, как правило, тяжелее клинически протекает ожоговый шок, приобретая декомпенсированное течение. Обычно вслед за артериальной наблюдается и венозная гипотония периферических вен, что нередко серьезно затрудняет венепункцию. Следует помнить, что сосудистый тонус в течение всего шокового периода остается весьма лабильным и поэтому уровень артериального давления является надежным признаком для суждения о тяжести шока и об общем состоянии больного.

В основе нарушения водного обмена, особенно выраженного впервые два дня после тяжелой ожоговой травмы, лежит обильная потеря жидкой части крови: вода переходит в ткани, создавая тканевой отек, или вовсе покидает организм через обширную раневую поверхность. Ю. Ю. Джанелидзе (1976) подсчитал, что больной массой 65 кг при ожоге II степени, захватывающем до 20% площади кожи, теряет только в течение первых суток до 3,5 л жидкости. При ожогах III степени, когда коагулирует белки на всей толще кожи, наружная плазморея менее значительна, между тем общая потеря плазмы примерно такая же, как и при ожогах II степени, но происходит она вследствие увеличения тканевого отека.

Плазмопотеря приводит к быстрому нарушению белкового состава крови, прежде всего за счет потери альбуминов. Это создает еще более благоприятные условия для дальнейшего перехода воды из крови в ткани. Неутомимая жажда, олигурия и даже анурия являются ведущими клиническими симптомами ожогового шока. При самой интенсивной инфузионной терапии ожогового шока больные не выделяют с мочой и половины вводимых жидкостей. В связи с тканевым ацидозом, накоплением ионов натрия в тканях и повышенной выработкой альдостерона повышается гидрофильность тканевых коллоидов. Состав жидкости отечных тканей и подэпидермальных пузырей в основном соответствует плазме крови. Увеличение проницаемости капиллярных мембран носит внеочаговый характер, за исключением зоны термического повреждения тканей, где эти изменения развиваются значительно ранее и более выражены.

Такое одностороннее движение жидкости из кровяного русла в ткани через проницаемые капиллярные мембраны продолжается в течение двух суток после ожога и имеет, по- видимому, защитный характер. Большое количество токсических продуктов неполного распада белка, образующихся в результате ожога, при этом покидает кровяное русло и накапливается в межклеточном пространстве, что известной мере предотвращает интоксикацию организма в раннем периоде болезни. Указанное обстоятельство подтверждают многочисленные опыты на животных, показывающие, что если в течение первых двух суток после ожога ввести в обожженные ткани смертельную дозу стрихнина, животное остается живым. Ограничение всасывания из обожженных тканей, по-видимому, является основной причиной, в результате чего токсемия впервые двое суток после ожога не имеет ведущего значения в клиническом течении.

Лабораторные исследования дают возможность своевременно расшифровать многие патогенетические механизмы ожогового шока, а в последующем и токсемии. Важное значение принадлежит нарушению выделительной функции почек. Значительное уменьшение ОЦК и гипотония, очевидно, не являются единственной причиной олигоурии и особенно анурии. В этом ведущая роль принадлежит болевому раздражителю и особенно нарушению осмотического давления белков крови. Однако на вскрытии умерших в результате ожогового шока анатомические повреждения почечных канальцев и клубочков являются почти постоянной находкой. Следовательно, повреждение почек также в известной мере повинно в задержке выделения мочи. Хирургу важно знать, что интенсивная инфузионная терапия при ожоговом шоке и применение осмодиуретиков способствуют улучшению функции почек и усилению диуреза. Общие сдвиги в физико-химических реакциях и нарушение окислительных процессов в периоде ожогового шока приводят к нарушению обмена электролитов. Характер этих изменений при ожоговом шоке принципиально не отличается от такового при механической травме. Лишь более выраженная интенсивность их проявления характеризует ожоговый шок. Резкий ацидоз, понижение резервной щелочности как выражение извращенного метаболизма определяют степень нарушения обмена электролитов при ожоговом шоке.

Концентрация ионов натрия и хлора в крови уменьшается параллельно тяжести поражения и степени сгущения крови. Гипохлоремия обусловливает понижение осмотического давления белков крови. Наиболее резкие гипохлоремия и гипонатримия наблюдается при тяжелейшей форме ожога с летательным исходом. В крови повышается содержание ионов калия и фосфора. Степень их увеличения параллельна тяжести ожогового шока.

Концентрация электролитов в крови в прямом смысле не отражает их общего содержания в организме. Почти у всех больных с ожоговым шоком в организме обнаруживается положительный баланс натрия и хлора вследствие накопления их в тканях и отрицательный баланс калия и фосфора в результате значительного обеднения ими тканей (трансминерализация ).

Накопление в тканях ионов натрия и хлора приводит к наводнению внутренних органов и являются косвенной причиной усиления тканевых отеков в этом отношении особенно опасные отеки легких и мозга. Избыток ионов калия в крови на фоне почечной недостаточности в ряде случаев обусловливает калийную интоксикацию. Высокие показатели гиперкалиемии при ожоговом шоке всегда являются прогностически тяжелым признаком нарушения ионного равновесия.

Точное значение характера нарушения водно-электролитного обмена как стадии шока, так и в последующей стадии ожоговой токсемии необходимо для определения характера и состава жидкостей для инфузионной терапии. Установлено, что уже в шоковой стадии ожоговой болезни биохимические сдвиги в организме вызывают усиленный распад в тканях кислоты аскорбиновой и повышенное выделение ее в мочи. В результате с первых часов после обширного ожога возникает дефицит этого витамина. Парентеральное введение кислоты аскорбиновой и богатая витаминами диета лишь в небольшой мере могут устранить ее дефицит. Недостаточность в организме витамина В₁ приводит к накоплению пировиноградной кислоты в тканях и другим проявления нарушения обмена веществ. Поскольку витамины оказывают влияние на многообразные и сложные функции органов и систем больного с ожогами, нормализация их содержания в организме представляет постоянную заботу не только при шоке, но и на всех стадиях ожоговой болезни.

Ежедневное применение в организме в остром периоде ожоговой болезни аскорбиновой кислоты ( доза 40 мг массы ), тиамина с рибофлавином ( доза 0,4 мг на 1 кг массы ) и никотина натриевого (доза 5 мг на 1 кг массы) в значительной мере способствует нормализации прежде всего белкового и углеводного обмена, а в последующем – эпителизации раневой поверхности.

Гипопротеинемия представляет характерную особенность белкового обмена на всех стадиях ожоговой болезни. Наиболее стойкая и прогрессирующая гипопротеинемия обычно наблюдается у больных с глубокими и обширными ожогами. Основные причины ее – гибель большого количества тканевых и сывороточных белков под влиянием высокого термического агента, выраженная плазмопотеря, а также нарушение синтеза белка. Распад тканевых белков усиливается на фоне тканевой гипоксии. Впервые два дня после тяжелого ожога редко обнаруживается отрицательный азотистый баланс в связи с олигурией. Но, однако, в последующие стадии болезни, начиная с ожоговой токсемии, вплоть до периода, когда появляется эпителизация раны, большая потеря белков, интоксикация организма и нарушение функции печени определяют прогрессирующее развитие гипопротенемии. С первых дней тяжелой формы ожога больной ежесуточно теряет до 25 г белка, что соответствует 40 г азота.

Основную массу белка организм теряет с раневым экссудатом. Наряду с этим небелковый азот в моче больных с тяжелыми ожогами составляет до 80% общего количества выделяемого с мочи азота. Увеличение содержания небелкового азота при обширных ожогах обнаруживается также и в крови. Концентрация остаточного азота в крови нередко достигает 120 – 130 мг %.

Уменьшение содержания сывороточных белков в крови при ожогах происходит главным образом за счет альбуминовой фракции. Это также приводит и к значительному снижению альбумино–глобулинового показателя до весьма низких цифр (0,4 – 0,3 и ниже), особенно в стадии ожогового сепсиса. В раневом экссудате, напротив, обнаруживается обычно значительное превалирование альбумина над глобулиновыми фракциями, и белковый показатель значительно превышает единицу.

Гиппопротенемия создает тон неблагоприятный фон, который оказывает большое влияние на другие виды обмена в организме и на весь ход течения ожоговой болезни, В борьбе с гипопротенемией большое значение принадлежит переливаниям крови, плазмы, полноценному белково–витаминному питанию. Нормализация белкового обмена при этом может быть в известной мере достигнута при выравнивании обмена кислоты аскорбиновой. Инфузиями плазмы и белковых препаратов обычно уделяется легче достигнуть повышения количества общего белка в сыворотке крови, хотя названные меры лечения почти не оказывают влияния на нормализацию альбумина – глобулинового показателя. При ожоговом шоке с первых минут после повреждения в крови возрастает содержание глюкозы, а при тяжелых его формах – гликозурия и даже ацетонурия. Однако в отличие от механической травмы у больных в острой стадии ожоговой болезни гипергликемия держится более продолжительное время (около недели и более). В тяжелых случаях, заканчивающихся смертельных исходом, перед смертью нередко обнаруживается гипогликемия.

Увеличенное выделение сахара в кровь при обширных ожогах в определенной степени связано с гиперадреналинемией как проявление гиперфункции надпочечников.

Наряду с этим распад гипогликогена в печени, очевидно, также способствует тканевая гипоксия, При ожоговом шоке она приводит к активизации анаэробного обмена и повышенного гликогеноанализа в печени. В острой стадии ожоговой болезни создаются условия также для гликонеогенеза, то есть синтеза глюкозы из белков и жиров. Гликонеогенезу, в частности, способствует также накопление в крови межуточных продуктов обмена веществ.

В целях замедления темпов истощения гликогена печени и нормализации углеводного обмена в организме обожженного назначают внутривенное введение глюкозы и углеводную диету. Уменьшению послеожоговой гипергликемии также способствует насыщение организма аскорбиновой кислоты, тиамином, рибофлавином и никотином натриевым в дозировке, указанной выше.

Нарушения обмена в остром периоде ожоговой болезни находятся в тесной связи с выраженными изменениями окислительных процессов. Понижение окислительных процессов обнаруживается уже с первых часов после ожога и продолжается в течение всего периода ожогового шока, обусловливая нарушения обмена веществ и функциональные сдвиги в различных системах и органах. Оно является также причиной уменьшения потребления кислорода тканями поврежденного участка тела. В результате венозная кровь, оттекающая по сосудам поврежденной конечности, более насыщена кислородом, чем венозная кровь здоровой конечности. Вследствие этого в крови накапливается большое количество недоокисленных продуктов и, в частности, молочной кислоты. Угнетение интенсивности окислительных процессов при этом оказывает решающее влияние на рано развивающийся ацидоз. Степень ацидоза является прогностические важной, так как, развиваясь до весьма низких показателей ( р Н в моче и ниже), особенно в первые два дня болезни, он еще более усиливает нарушение обменных процессов в организме, прежде всего белкового распада, что может стать причиной смерти. Параллельно этому наблюдается понижение резервной щелочности; оно нарастает, следуя за тяжестью ожога. Понижение резервной щелочности ниже 40% без повышения ее в ближайшие дни является прогностические тяжелым признаком. Лечебные меры, направленные на уменьшение белкового распада, снижение ацидотических сдвигов в организме больного с ожоговым шоком, способствуют одновременно повышению окислительных процессов и улучшению насыщения тканей кислородом.

Целый ряд клинических и лабораторных признаков позволяют врачу судить об угрозе возникновения декомпенсированного шока в торпидной фазе. Это анурия, значительное снижение ОЦК, ЦВД, гематокрита, р Н крови, температуры тела, появление коллапса и резкого сгущения крови. Обычно указанные изменения наблюдаются при весьма тяжелой ожоговой травме. Однако, наряду с этим, они могут свидетельствовать о недостаточно интенсивной терапии. Современные средства лечения позволяют не допускать декомпенсированного торпидного ожогового шока при самых тяжелых поражениях, если пациент до этой травмы был практически здоровым. Другое дело, что потом, в стадии ожоговой токсемии (период с 3-го по 9-й день болезни ) эти пострадавшие нередко гибнут, но уже не от шока, а вследствие токсемии.

 

1.5 Стадия токсемии

 

Какой бы ни была тяжесть ожогового шока, если больной остается в живых, то к концу 2-х суток после травмы клинические и лабораторные признаки его постепенно идут на убыль. Начинается следующая стадия ожоговой болезни- стадия токсемии. Об этом свидетельствует повышение температуры тела (вначале до субфебрильной, а затем и до высоких показателей), постепенное возникновение полиурии вместо бывшей в течение первых двух суток олигоурии (в течение третьих суток после ожога больной может выделить 4 л мочи и более ), исчезновение олигемии, постепенное развитие анемии.

На 3-и сутки после самого тяжелого ожога признаков шока уже не бывает. В связи с возвращением в кровяное русло большого количества тканевой жидкости, содержащей токсические продукты распада белков, на первый план в клиническом течении болезни в период между 3-м и 9-м днем после травмы выступает картина ожоговой токсемии. Начиная с 3-х суток после распространенного ожога, водный баланс выравнивается, а к 4-5-му дню он уже обычно становится отрицательным за счет возвращения большого количества жидкости из тканей в кровяное русло и выведение ее с мочой. Полиурии при этом сопутствуют гидремия и выраженные симптомы интоксикации организма на первых порах главным образом за счет возвращения в кровяное русло вместе с жидкостью большого количества продуктов распада белка.

В основе этого интереснейшего явления- изменения направления движения жидкости при сохраняющейся повышенной проницаемости капиллярных стенок - лежат сложные биохимические сдвиги и, прежде всего, нарушения окислительных процессов, а также особенности обмена электролитов, белкового обмена. От этого же зависят изменения онкотического и гидростатического давления крови. В стадии ожоговой токсемии увеличивается диурез, и нередко возникают симптомы почечной недостаточности в результате появления в крови большого количества токсических продуктов распада белка.

Приведенные данные о сложной цепи общих и местных изменений, наступающих в организме с первых минут после травмы, о значительном нарушении обменных процессов позволили построить схему патогенетические обоснованного лечения больных в остром периоде заболевания, дифференцируя его прежде всего на лечение при ожоговом шоке, а затем – при ожоговой токсемии. Все лечебные меры впервые двое суток после распространенных ожогов направлены ранее всего на предупреждение и борьбу с шоком. Установив болевой фактор первичным в этиопатогенезе ожогового шока, экспериментальная медицина подсказала клинике необходимость применения наиболее эффективных средств, влияющих на снижение патологической импульсации , идущей от обожженных тканей к коре головного мозга. Наиболее эффективными средствами в борьбе с болью являются аналгетики - морфин, промедол, пантопон - и седативные средства. Они обеспечивают состояние психа - эмоционального покоя больного.

 

1.6 Лечение

 

В первые сутки, при обширных ожогах взрослым можно ввести внутривенно один из указанных аналгетиков. Три раза в дозировке по 1-2 мл 1% раствора, не опасаясь угнетающего действия морфина на вазомоторный и дыхательные центры. Седативный эффект оказывает введение оксибутирата натрия (в дозировке 100 мг на 1 кг массы ). В тяжелых случаях резкого ослабления сердечной деятельности одновременно с аналгетиками и седативными средствами следует вводить строфантин, кофеин.

Обнаружено противошоковое действие антигистаминных препаратов. Применение димедрола 1,0-0,1% раствора, пипольфена 1-2,0-2,5% раствора, супрастина, прометазина вместе с анальгетиками и седативными препаратами по этой причине признано целесообразным. Подкожное введение в этой стадии заболевания любых лекарственных средств, по изложенным выше причинам, не достигает должного эффекта. Применение медикаментозного сна в течение двух суток после ожога способствует торможению коры больших полушарий головного мозга. В этих целях, если отсутствует рвота, назначается перорально барбамил в дозировке 0,1-0,2 г 4 раза в сутки. В последнее время для борьбы с ожоговым шоком используют аналгетический полинаркоз - смесь анестетиков в субнаркотических концентрациях (закись азота-4л/мин, циклопропан-0,4 л/мин, фторотан-0,5 об % ) и кислорода-4 л/мин. Применяются также новокаиновые блокады - циркулярные, воротниковые, поясничные, вагосимпатические - в зависимости от локализации ожога. Блокады призваны снизить раздражение коры головного мозга, уменьшая патологическую импульсацию с периферии, ввиду чего должно быть, рекомендовано их однократное применение в первые сутки после распространенного ожога. Ингаляция кислорода способствует более успешной борьбе с ожоговым шоком. Каждый больной с ожогом более 15% общей поверхности тела, независимо от общего состояния, должен в течении первых двух суток получать путем ингаляции через маску, с известными перерывами, увлажненный кислород.

При затруднении дыхания, особенно при поражении слизистой верхних дыхательных путей и угрозе асфиксии, производят трахеотомию и искусственную вентиляцию легких. Согревание больных с ожоговым шоком так же необходимо, как и введение аналгетиков. Однако согреванием нельзя стремиться повысить температуру тела больного до обычной для него температуры, поскольку именно это и будет означать не менее опасное для него перегревание, усугубляющее течение ожогового шока. Недопустимо в шоковом периоде также и местное согревание определенных частей тела. Оправданным является помещение больного с ожогом в палату для интенсивной терапии с постоянной температурой воздуха в пределах 22-24 .

Стабилизация функций центральной и вегетативной нервной систем и гормональной активности выдвигает следующую лечебную задачу- нормализацию гемодинамики. Наиболее эффективное противошоковом влияние на выравнивание нарушений гемодинамики оказывает ифузионная терапия. Известно, что одной из основных задач в лечении ожогового шока является поддержание адекватного минутного объема кровообращения, объема, качественного состава и реологических свойств циркулирующей крови, поддержание режима кровообращения и микроциркуляции. Подкожные введения жидкостей противопоказаны из-за нарушения резорбции. Пероральное введение жидкостей часто бывает малоэффективным вследствие нарушения способности слизистой желудочно-кишечного тракта к всасыванию в течение шокового периода.

 Надежный путь нормализации гемодинамики – внутривенное введение жидкостей. При этом кровезаменители лучше вводить в центральную вену с помощью сосудистого катетера. Проведение адекватной инфузионной терапии возможно лишь на основе изучения показателей гемодинамики и водно-солевого обмена. Однако определение всех этих показателей сложно и часто невыполнимо в условиях работы ОИТ. Опыт показывает, что достаточно информативными и доступными могут быть два основных критерия: а) изменение величины ЦВД, могущего указать на степень соответствия циркулирующей крови емкости сосудистого русла и отражающего важнейшие параметры гемодинамики (минутный объем кровообращения, массу циркулирующей крови и состояние сосудистого тонуса); б) ежечасное изменение диуреза, отражающего уровень органного кровоснабжения и состояние гормональной регуляции в организме. Эти показатели с учетом клинических данных служат указанием на выбор состава и количества вводимых инфузионных сред. При низких показателях ЦВД, тяжелой олигурии (15-20 мл/ч) состав инфузионных жидкостей – коллоидов и белков, кристаллоидов и бессолевых жидкостей - должен находиться в соотношениях 1:1:1. В особо тяжелых случаях это соотношение должно равняться 2:1:1. В отношении количества вводимых жидкостей, кроме указанных показателей, большое значение имеют клинические данные. Перегрузка жидкостью не менее опасна и чревата угрозой развития отека легких. Мы считаем, что больному взрослому человеку с ожогом более 20% площади тела необходимо ввести внутривенно в первые сутки после травмы от 3 до 4 л жидкости. Количество и скорость вводимых жидкостей должны варьировать в зависимости от площади поражения, динамики изменения ЦВД и диуреза. Приведем оправдавшую себя на практике схему инфузионной терапии ожогового шока.

В течение первых суток больному с тяжелым ожогом вводят внутривенно (предпочтительно в центральную вену) следующие препараты: раствор сухой плазмы –400-500 мл, кровь-300-400 мл; реополиглюкин и полиглюкин –1000-1200 мл; глюкозу ( 5% раствор )- 800-1000 мл; смесь глюкозы (40% раствор –40-60 мл с инсулином и кислотой аскорбиновой-750 мг, витамином А –500 МЕ, тиамином –2 мг, рибофлавином –3 мг и никотиновой кислотой –20 мг) новокаин (0,13% на физиологическом растворе поваренной соли) – 600-100 мл. При прогрессирующем понижении ЦВД и Значительном уменьшении диуреза количество и скорость вводимых жидкостей нужно увеличивать, однако следует сохранять указанное их соотношение. На 2-е сутки после ожога вводят внутривенно 50-65% объема жидкостей, введенных в первые сутки.

Кроме инфузии названного состава жидкостей, оказывающих ведущее влияние на улучшение биодинамики, при ожоговом шоке приобретает важное значение, особенно при угрозе декомпенсированного шока, введение средств регулирования сосудистого тонуса: это нейролептические средства (дроперидол в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы при внутримышечном введении вдали от места ожога, дегидробензперидол – в той же дозировке), нормализующие эффективное кровообращение и способствующие соответствию венозного притока к сердцу его производительности; ганглиоплегики (пентамин 5%-4,0-5,0) вызывающие торможение нежелательных реакций и способствующие нормализации гемодинамики. В случаях тяжелого декомпенсированного шока назначают симпатомиметические средства (адреналин), оказывающее избирательное действие на регулирование сосудистого тонуса. При нарастающем сосудистом коллапсе и стойкой анурии дополнительно внутривенно вводят 3 мл 0,1% раствора норадреналина на глюкозе (500 мл 5% раствора), а также 30% раствор мочевины в дозировке 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного. Это является профилактической мерой острой недостаточности.

Учитывая выраженное дополнительное шокогенное действие всяких манипуляций на обожженной коже, следует считать правилом, что первичная хирургическая обработка ожоговых ран возможна лишь после выведения больного из шока; при этом она должна быть щадящей, то есть предусматривать лишь хирургический туалет обожженной кожи и удаление отслоившегося эпидермиса с последующим наложением повязки.

Своевременное применение комплексной патогенетически обоснованной противошоковой терапии (анальгетики, седативные средства, нейролептики, осмотические диуретики, инфузионная терапия, новокаиновые блокады), внутривенное введение норадреналина, диафилина, сердечных средств, согревание, щадящая и не срочная первичная хирургическая обработка обожженной кожи является причиной того, что клинические проявления ожогового шока стали наблюдаться значительно реже, летальность от ожогового шока снизилась до 0,9% общего количества лечащихся и составляет 35% от общего количества умерших от ожогов. Шок как причина смерти отодвинулся с первого на второе место, уступив его ожоговой токсемии.

В клиническом течении ожоговой болезни часто бывает трудно установить четкий переход одной стадии в другую, и это следует признать закономерным ввиду того, что усиление одних и угасание других ведущих патогенетических механизмов болезни как бы наслаивается. К концу вторых суток даже после распространенных ожогов у больных постепенно восстанавливаются основные гемодинамические нарушения, но несколько ранее этого периода в связи с медленным возобновлением всасывания из тканей в кровь и массивным проникновением в кровь продуктов распада белка токсические явления приобретают большое влияние и на течение ожогового шока. Таким образом, можно допустить, что токсемия представляет один из компонентов и в патогенезе торпидной фазы ожогового шока. По-видимому, это обстоятельство и является основной причиной отсутствия четких границ в клинической картине между шоком и токсемией. В симптомокомплексе ожогового шока уже имеются начала развития токсемии.

Являясь одной из причин клинических особенностей в течении ожогового шока, токсемия в последующем, с третьих суток, выходит как бы на первый план и становится ведущим фактором в течении болезни до 8-9-го дня заболевания. Она характеризуется выраженными клиническими признаками и отчетливыми сдвигами в обмене веществ. Клинические наблюдения показывают, что с первых часов третьих суток после распространения ожога можно обнаружить постепенное повышение температуры тела больного. Это принято считать клиническим тестом, знаменующим возникновение стадии токсемии. Наряду с этим появляются жалобы на усиливающую головную боль, сухость во рту, отмечается возбуждение, рвота, сухой язык, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. В тяжелых случаях может развивается помутнения сознания, озноб. В это же время возникает и постепенно нарастает гидремия из-за возвращения жидкости из тканей в кровь вследствие возобновления резорбции. На фоне этого обнаруживают анемию и усиление гипопротеанемии. Диурез у большинства тяжелобольных на 3-и сутки достигает 4 - 6 л. Одновременно нормализуется в связи с этим количество мочевины, остаточного азота в крови и электролитов в плазме.

Есть основания полагать, что именно постепенное возвращение в кровь продуктов неполного распада белка определяет в основном и клиническое течение, и патофизиологические нарушения в организме в стадии ожоговой токсемии. Начало и окончание клинического течения в этой стадии болезни не имеют четких очертаний, и это, очевидно, свидетельствует о постепенном развитии ее движущих механизмов. Не подлежит сомнению, что при этом имеет место проникновение из раневой поверхности в кровяное русло микробных тел и их токсинов, но думается, что в эти первые 8-9 дней болезни не они определяют течение заболевания.

Ведущее место в терапии при ожоговой токсемии принадлежит средствам, повышающим реактивность организма, уменьшающим токсическое влияние продуктов распада белка и регулирующим обменные процессы. Инфузионная терапия в этом периоде болезни постепенно теряет свое назначение фактора улучшения гемодинамики. Однако в целях дезинтоксикации организма необходимо усилить функцию выделительной системы, а потому пероральное и внутривенное введение увеличенных количеств жидкости оправдано. Внутривенно следует вливать 3-4 раза в неделю свежецитратную кровь по 400 мл, нативную, фибринолизную или сухую плазму (1 раз в неделю 200 мл ), альбумин-2 раза в неделю 100 мл для взрослого. В целях дезинтоксикации организма необходимо ежедневно вводить полиглюкин, гемодез (400 мл), сбалансированные кристаллоидные растворы и глюкозу. Суточное количество внутривенно вводимых жидкостей должно составлять 1,0-1,5 л.

К внутренним вливаниям белковых жидкостей следует подходить с осторожностью вследствие нередко наблюдающейся в этой стадии болезни реакции сенсибилизации. Ее можно в значительной мере подавить предварительным внутривенным вливанием 0,25% раствора новокаина (70-100 мл), 10 мл 10% глюконата кальция, а также антигистаминных и нейроплегических средств. В тех случаях, когда эти средства не в состоянии купировать посттрансфузионную реакцию, назначают литические смеси из следующих ингредиентов: 2% раствор аминализина ( 0,5-1 мл ), 2% раствор димедрола ( 1-2 мл ), 2% раствор промедола-1 мл, 5% раствор витамина В – 1 мл. Смесь вводят дважды: вечером на кануне переливания крови или плазмы и утром за полчаса до трансфузии.

Помимо этого, с 3-го дня обычно начинается усиленное питание легкоусвояемой белково-витаминной пищей и питье больших количеств жидкостей (чай, кофе, фруктовые соки). В этой, как и в последующих стадии больной, с обширным ожогом по-прежнему ежедневно теряет, главным образом с экссудатом, большое количество белка и витаминов. В известной мере это может быть компенсировано внутривенным введением белков и высококалорийным белковым питанием. Наличие белка в моче и увеличение выделения небелкового азота в этой стадии болезни не является противопоказанием для назначения богатой белками диеты.

Высокий суточный энергетический расход (в среднем на 60% выше нормы), а также большая потеря белка ( до 250-280 г в сутки ) требуют, чтобы с пищей больной получал в сутки не мене 4 тыс. ккал, а пищевой рацион был построен в следующих соотношениях: белки 100-200 г, жиры 90-150 г, углеводы 200-500 г.

Заметное влияние на уменьшение интоксикации иногда оказывает специфическая иммунотерапия переливанием крови ожоговых реконвалесцентов (И. Р. Петров, 1961). При тяжелой форме ожога переливание такой крови можно начинать уже в первый день после ожога в дозировке 150-250 мл и продолжать в последующие дни. Иногда это приводит к значительному снижению токсических проявлений: прекращению рвоты, прояснению сознания, снижению лихорадки, улучшению аппетита, улучшению функции почек, уменьшению лейкоцитоза, нормализации окислительных процессов. В этот период показано применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков направленного действия (в зависимости от высеваемой микрофлоры), в частности, назначение антибиотиков дает возможность без ущерба производить первичную обработку ожоговой раны в отсроченном периоде.

В стадии токсемии обнаруживается самая высокая летальность больных, и на снижение ее мы еще мало можем влиять. От токсемии умирает, по нашим данным, около 37% всех умирающих от ожогов. Смерть наступает обычно у лиц с наиболее распространенными глубокими поражениями. Наши данные показывают, что от ожогового шока умирают главным образом люди преклонного возраста и дети, иногда даже со сравнительно ограниченными поражениями, в то время как в стадии ожоговой токсемии чаще умирают лица молодого возраста, наиболее здоровые, которых даже при очень обширных поражениях удается вывести из шокового состояния.

Становится очевидным, что улучшение исходов в остром периоде ожоговой болезни лишь в небольшой мере может быть достигнуто в результате снижения летальности от шока. В настоящее время применяемым лечением мы успешно выводим из шокового состояния больных с обширными глубокими ожогами, которые умирают в последующие периоды болезни, особенно в стадии ожоговой токсемии.

Таким образом, дальнейшее снижение летальности при ожогах может быть обеспечено главным образом в результате улучшения исходов лечения больных в стадиях токсемии и инфекционных осложнений. Между тем мы по существу, почти еще беспомощны противодействовать губительному влиянию ожоговой токсемии и потому вынужденно называем весьма обширные, глубокие поражения несовместимыми с жизнью. Полученные первые данные советских авторов (И. Р. Петров,1961), обнаружившие появление неинфекционного иммунитета к токсическому действию продуктов термической коагуляции собственных белков, могут не только обогатить наши сведения о патогенезе ожоговой болезни, но и способствовать разработке более эффективной специфической иммунотерапии ожогов. Можно рассчитывать, что метод специфической неинфекционной иммунотерапии ожоговой болезни будет разработан для клинического применения и это обеспечит улучшение результатов лечения больных, прежде всего в стадии ожоговой токсемии.

Следующая стадия ожоговой болезни – инфекционных осложнений -менее всего характеризуется специфическими изменениями в организме. Ее особенностью является наличие обширной раневой поверхности, создающей почву для проникновения микроорганизмов в ткани и кровь. Известно, что неинфицированных глубоких ожогов не бывает. Длительная потеря социализированных и тканевых белков, обильное всасывание в кровь токсинов-продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, а также самих микроорганизмов, ведут, прежде всего, к интоксикации, дальнейшему нарушению обменных процессов, уменьшению продукции иммунных тел, ожоговому истощению и в конечном итоге - понижению защитных сил организма. На этом общем фоне раневая инфекция находит хорошие условия для своего развития.

При несвоевременном пластическом закрытии обширного дефекта кожи после ожога постепенно развивается ожоговое истощение, а в дальнейшем раневая инфекция нередко приводит и к другим тяжелым инфекционным осложнениям, в том числе и к сепсису. Разумеется, что ожоговое истощение и другие инфекционные осложнения, особенно сепсис, бывают только при глубоких, распространенных поражениях кожи. Наблюдения подтверждают, что без эффективного общего лечения, обеспечивающего повышение защитных сил организма, обычно не удается достигнуть успеха при операциях кожной пластики.

Раздел 2. Амбулаторное лечение и реабилитация пострадавших от ожогов

 

Обязательной госпитализации подлежат:

1) все пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации;

2) получившие ожоги любой площади и глубины при наличии у них признаков поражения органов дыхания;

3) имеющие ожоги II и IIIа степени — взрослые более 5%, дети более 1—2% поверхности тела;

4) пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица, сопровождающимися поражением глаз, а также при выраженном отеке век, являющемся причиной временного ослепления;

5) с электроожогами любой площади, глубины и локализации, если одновременно была электротравма с потерей сознания.

Иногда госпитализация необходима и при ограниченных поверхностных ожогах кистей и стоп, если пострадавший, утративший способность к элементарному самообслуживанию и самостоятельному передвижению, не может быть обеспечен надлежащим уходом дома.

Нередко приходится госпитализировать пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами, тяжелые сопутствующие заболевания, течение которых может существенно ухудшиться в результате даже небольшой травмы. У отдельных больных необходимость в госпитализации возникает через несколько дней; после травмы в связи с развитием тяжело протекающих инфекционных осложнений.

Амбулаторное лечение возможно при обширных ожогах I степени, ожогах II и IIІа степени не более 5 % поверхности тела, главным образом функционально малоактивных областей.

Оперировать и лечить пострадавших с ограниченными глубокими термическими и химическими ожогами в условиях травматологического пункта. В отдельных, весьма редких, случаях допустимо амбулаторное лечение после иссечения таких ожогов и зашивания ран, хотя этот вопрос дискутабелен. Производить некроэктомию и свободную пересадку кожи можно лишь в хирургическом стационаре, где оперированный должен находиться хотя бы до первой перевязки, т. е. не менее 5—7 дней.

В поликлинических лечебных учреждениях должны также заканчивать лечение обожженные, выписанные из стационаров. Основной задачей амбулаторного лечения таких пациентов является скорейшее восстановление их трудоспособности, т. е. реабилитация.

Первая помощь обожженному, обратившемуся в поликлиническое лечебное учреждение сразу или в ранние сроки после травмы, должна оказываться с соблюдением основных изложенных ранее правил. Ограниченные ожоги І степени даже в поликлинических условиях приходится наблюдать крайне редко лишь потому, что такие пострадавшие почти всегда занимаются самолечением (охлаждение участков ожога водой, обработкой спиртом, одеколоном и т.п.) и не обращаются за медицинской помощью. Обширные ожоги І степени, как правило происходят при длительном воздействии солнечных лучей (в основном ультрафиолетовой части спектра) на обожженную, имеющую мало пигмента, кожу. С этой сезонной травмой обычно приходится встречаться у лиц, пренебрегающих соблюдением правил приема солнечных ванн.

В таких случаях целесообразно использовать охлаждающий крем (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода в равных частях), слабодезинфицирующие (2% борный вазелин) мази, содержащие кортикостероидные гормоны (преднизолоновая мазь, оксикорт), индифферентные взбалтываемые смеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 г, дистиллированная вода 100 мл). Накладывать повязку не нужно. Гиперемия и отек ликвидируются в течение 3 — 5 дней, боли исчезают значительно раньше.

Если пострадавший обращается с повязкой, уже наложенной на месте происшествия, после ее удаления определяются площадь и глубина поражения. Убедившись в том, что пациент может лечиться амбулаторно, следует сразу произвести первичный туалет ожогов II—Ша степени. Поскольку эта манипуляция, если она выполняется умело и бережно, при ограниченных ожогах не является травматичной, предварительное введение наркотических анальгетиков не требуется.

Кожа в окружности ожога, а также его поверхность, если не нарушена целость отслоенного эпидермиса, очищается бензином или спиртом или обмывается 0,25 % раствором нашатырного спирта. Надсекаются крупные пузыри, срезается отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри могут быть оставлены невскрытыми. Чрезмерно тщательное удаление эпидермиса, увеличивая продолжительность и травматичность первичного туалета ожога, не отражается заметным образом на последующем заживлении ожоговых ран.

После туалета поверхность ожога закрывается эмульсионно-мазевой повязкой (мазь Вишневского, 5 и 10 % синтомициновая эмульсия, 0,5 % фурацилиновая мазь и другие аналогичные средства). Не следует преувеличивать значимость того, какое средство применяется на ожоговую рану. Если нет указанных мазей, можно применить растворы антисептиков или другие средства для лечения ожогов. Вполне допустимо ограничиться наложением сухой асептической повязки. Вводится противостолбнячная сыворотка с анатоксином.

При ожогах II степени первая перевязка на 7—8-й день после травмы в принципе может быть и последней. К этому сроку наступает эпителизация обожженной поверхности и повязка уже не нужна. Если же остаются незажившие участки ожога III-а степени, перевязки производятся через 1—2 дня до полной их эпителизации.

Показанием к более раннему снятию повязки является подозрение на развитие острого гнойного воспаления, проявляющегося усилением болей в ожоговой ране, иногда приобретающих пульсирующий характер, промоканием повязки гноем, регионарным лимфаденитом, отеком в окружности ожога, иногда значительным повышением температуры тела, ознобом. Осмотр ожоговой раны, оценка состояния регионарных лимфатических узлов и других симптомов позволяют установить характер осложнения.

Следует иметь в виду, что при ожогах II степени нагноение раневой поверхности и жидкости невскрытых ожоговых пузырей не отражается на сроках и исходах заживления. В то же время при ожогах с омертвением дермы (частично или на всю глубину) демаркация и отторжение погибших тканей обязательно сопровождаются развитием в конце первой — начале второй недели в различной мере выраженного гнойно-демаркационного воспаления. В таких случаях оно является обязательным компонентом раневого процесса. Поэтому при нагноении ожоговой раны следует еще раз тщательно оценить глубину поражения и, если будут выявлены участки глубокого ожога, госпитализировать больного.

Если решено продолжать лечение амбулаторно, следует повторить туалет ожоговой раны, полностью удалив отслоенный эпидермис и наполненные гноем не вскрытые ранее пузыри. Раневая поверхность тщательно промывается раствором перекиси водорода пли антисептика, после чего накладывается повязка с каким-либо антисептическим раствором. При ухудшении самочувствия, ознобах, высокой лихорадке целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Антибактериальная терапия должна корригироваться в зависимости от клинической эффективности ее применения и данных лабораторного исследования о чувствительности микрофлоры ожоговой рапы к антибиотикам. Такой же должна быть тактика при изредка наблюдаемом рожистом воспалении, лимфадените и лимфангоите. Как правило, острые воспалительные явления при поверхностных ожогах быстро стихают и существенно не увеличивают продолжительность лечения.

Исследования, проведенные, в клинике термических поражений показали, что у 3,3% пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами в ранние сроки после травмы развиваются различные дерматозы. Из них наиболее часты околораневые пиодермиты. Они текут длительно, и после заживления ожогов часто рецидивируют. Следует иметь в виду возможность дерматитов, возникающих вследствие непереносимости к местно применяемым медикаментозным препаратам (антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, ампровизолю, фастину), или раздражающего действия дезинфицирующих средств. Иногда дерматиты развиваются от применения мазей, изготовленных на основе вазелина. Одной из причин дерматитов может быть редкая смена повязок на нагноившихся ожоговых ранах. Для борьбы с пиодермитами необходимы тщательная дезинфекция окружающей ожог кожи, использование водных или спиртовых растворов анилиновых красок, 1% гекса-хлорафеновой или 5 % борно-нафталиновой мазей на пораженных участках. При аллергических дерматитах следует сменить место используемые медикаментозные средства.

При ожогах функционально активных областей через 3 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой, чтобы ускорить восстановление функции. Вначале используются активные движения с минимальной мышечной нагрузкой и ограниченной амплитудой, не вызывающие болезненных ощущений. Движения в суставах пораженной области следует сочетать с упражнениями симметричной непораженной конечности. Обязательным условием эффективности занятий лечебной физкультурой являются их регулярность и постепенное нарастание нагрузки.

Особенно важно использование этого метода при ожогах кистей. К медленным безболезненным движениям в суставах кисти и пальцев по максимально возможной амплитуде (сгибание, разгибание, противопоставление) следует добавить упражнения для укрепления мышц (сжимание мягкой губки в ванночке после отмачивания повязки). Наиболее важны упражнения, восстанавливающие функции захвата, а также координацию движений. Для этого используются складывание спичек, кубиков, мозаики, плетение косичек из тесемки, возможно более раннее восстановление бытовых навыков. При ожогах II степени указанные мероприятия позволяют восстановить функцию кисти через 1,5—2, а при ожогах Ша степени 4—6 недель после травмы.

При ожогах голеней и стоп значительное внимание должно уделяться восстановлению опороспособности нижних конечностей. Боли в участках ожогов, усиливающиеся при вставании, вынуждают пострадавших лежать не менее 6—7 дней после травмы. Даже после эпителизации ожогов проходит несколько дней, прежде чем обожженный становится способным ходить в обычной обуви. Полное восстановление опороспособности конечностей наступает в конце третьей – в начале четвертой недели при ожогах II степени, а при ожогах IIIа степени этот срок увеличивается в 1,5 — 2 раза.

Чтобы ускорить восстановление опороспособности нижних конечностей, необходимы физические упражнения с первых дней после травмы — частая смена положения конечностей, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, отведение, приведение и круговые движения стопы. После начала ходьбы нужно следить за правильностью движений — добиваться естественного выноса ноги, постановки стопы, ее переката. Если не соблюдать этих требований, походка может оказаться патологической и после полного восстановления подвижности в суставах.

Особую, пока еще очень мало изученную и весьма важную проблему представляет реабилитация обожженных, выписанных из стационара. Обычно амбулаторное лечение таких пациентов сводится главным образом к консервативному лечению перевязками небольших ран, оставшихся после поверхностных ожогов, и вокруг приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов. Этого недостаточно у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, а также имеющих различные послеожоговые деформации, поздние дерматозы.

Медицинская реабилитация после разнообразных заболеваний, травм и оперативных вмешательств, привлекает все большее внимание вследствие огромной социальной и экономической значимости этой проблемы. По опыту многих стран сформулированы основные принципы реабилитации (преемственность и индивидуализация лечебных и реабилитационных мероприятий, непрерывность реабилитации, комплексный се характер), соблюдение которых позволяет, возможно раньше, полностью или частично, возвратить пациента к общественно-полезному труду или хотя бы обеспечить ему способность к самообслуживанию. Создаются реабилитационные центры (специализированные больницы и поликлиники), структура которых определяется контингентом обслуживаемых больных. В их реабилитации, наряду с клиницистами, принимают участие и многие другие специалисты (методисты лечебной физкультуры, психологи, педагоги трудового обучения, юристы и т. д.).

До сих пор изучались лишь отдельные частные аспекты реабилитации перенесших ожоги. Само понятие медицинская реабилитация обожженных нуждается в уточнении и конкретизации. Отмечается тенденция к чрезмерному его расширению. Так, в литературе часто встречаются рекомендации, смысл которых сводится к тому, что реабилитация должна начинаться в ранние сроки после травмы, практически сразу после госпитализации пострадавшего. Тем самым фактически ставится знак равенства между лечением и реабилитацией, что вряд ли правильно, хотя элементы реабилитации могут и должны использоваться и при лечении в остром периоде.

Несомненно, в ранние сроки после ожога лечение должно проводиться с учетом требований последующей реабилитации, чтобы создать для нее возможно более благоприятный фон. Соответствующие рекомендации по этому вопросу были представлены в предыдущих главах. Однако отождествлять лечение и реабилитацию ошибочно хотя бы потому, что это вносит определенную путаницу и препятствует созданию рациональной системы реабилитации пострадавших от ожогов.

Применительно к обожженным представляется целесообразным определять реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых после полного или почти полного заживления ожоговых ран, наступившего в результате консервативного или оперативного лечения, и ликвидации острых проявлений ожоговой болезни. Методика реабилитации, её продолжительность и ожидаемые результаты определяются многими факторами, главными из которых являются: площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни. Естественно, это определяет многообразие необходимых реабилитационных мероприятий, в проведении которых врачам поликлиник и травматологических пунктов отводится существенная роль. Части пациентов реабилитация может проводиться от начала до конца в поликлинических учреждениях общего профиля V ряда перенесших ожоги возникает необходимость в повторных госпитализациях для борьбы с последствиями ожогов, правильная оценка которых и своевременное направление пострадавших к специализированное лечебное учреждение, после консультаций, при необходимости, с соответствующими специалистами, является важной задачей поликлинических врачей.

 

2.1 Особенности реабилитации после выписки из стационара

 

Целесообразно выделить следующие группы патологических состояний:

1) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных, в том числе обширных ожогов;

2)нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIІб степени;

3) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств- ампутации, экзартикуляций, резекций суставов, выполненных по поводу гибели сегмента конечности вследствие глубокого ожога;

4) поздние дерматозы;

5)различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или её осложнений.

Разумеется, у многих пациентов наблюдается не одно, а несколько из указанных патологических состояний в различных сочетаниях, что определяет как программу реабилитации, так и состав специалистов, которые должны принимать в ней участие.

Реабилитация перенесших поверхностные ожоги сводится, в основном, к занятиям лечебной физкультурой, методика которой описана в этой главе применительно к амбулаторному лечению ограниченных поверхностных ожогов. Необходимо иметь в виду возможность развития келоидных рубцов после ожогов Ша степени, особенно у пациентов, предрасположенных к их образованию. Если такие рубцы являются существенным косметическим дефектом, следует провести лечение пирогеналом или введением в рубцовую ткань лидазы с кортикостероидными гормонами. Иногда удовлетворительные результаты достигаются после использования электрофореза с ронидазой, ультразвука с эмульсией гидрокортизона, 70 % раствора диметилсульфоксида. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативной коррекции рубцов, которую следует предпринимать в специализированном отделении для лечения ожогов и их последствий.

Эти же методы должны использоваться при реабилитации пациентов, которым было произведено оперативное восстановление кожного покрова на участках ожогов ІІІб степени. Основной задачей является растяжение рубцов, ускорение их созревания, а также предупреждение необратимой реакции трансплантатов. Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Для борьбы с контрактурами важно укрепление мышц-антагонистов, что достигается активными силовыми упражнениями и расслаблением мышц, находящихся в состоянии контракции, для чего осуществляются движения небольшой амплитуды с разгрузкой. Комплекс используемых упражнений определяет методист ЛФК в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, развившихся местных изменений и локализации ожога.

Эффективность лечебной физкультуры возрастает, если она применяется с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В ранние сроки после эпителизации ран следует использовать теплые (35—40° С) ванны, соллюкс. По мере формирования рубцов и увеличения прочности покрывающего их эпителия перед занятиями лечебной физкультурой следует делать парафиновые аппликации. Массаж должен проводиться осторожно, чтобы не травмировать молодой эпидермис. Эта процедура существенно ускоряет нормализацию кровообращении и лимфообращения, способствует не только деретракции рубцов и оперативно-восстановленного кожного покрова, но и повышению эластичности глубже расположенных анатомических структур, также участвующих в развитии контрактуры. Кроме того, при массаже растягивается окружающая неповрежденная кожа, что увеличивает амплитуду движений. Иногда достигаемый во время занятий лечебной физкультурой объем движений через несколько часов уменьшается. Чтобы предупредить это нежелательное явление, целесообразно иммобилизовать сустав в том положении, которое было достигнуто в конце занятия.

Особенно важно не упустить время для производства тех вмешательств, промедление с которыми грозит развитием тяжелых последствий (кератит с изъязвлением роговицы и утратой зрения при рубцовом вывороте век, нарушения роста костей вследствие рубцовых деформаций у детей). Таких пациентов следует своевременно направлять в лечебные учреждения, занимающиеся восстановительной хирургией.

Как показывает опыт, после глубоких ожогов нижних конечностей возможно развитие нарушений венозного и лимфатического оттока и образование трофических язв. Для выявления причины и характера этих нарушений и выбора патогенетические обоснованного лечения, помимо обычного клинического обследования, следует использовать флебографию и лимфографию, которые лучше всего производить в хирургических стационарах, занимающихся сосудистой хирургией. При варикозном расширении поверхностных вен следует рекомендовать флебэктомию (желательно в стадии компенсации). Лишь при отказе пациента от операции при наличии противопоказаний к той можно ограничиться рекомендацией носить эластические чулки или бинтовать конечности эластическим бинтом, а также соблюдать соответствующий режим труда и быта. У страдающих трофическими язвами консервативная терапия, как правило, дает лишь временное улучшение. Стойкое излечение может быть достигнуто лишь после радикального иссечения язвы в пределах неизмененных тканей с одномоментной кожной пластикой.

Необходимость в госпитализации и оперативном лечении может возникнуть и при выраженном лимфостазе и вторичной слоновости. Метод оперативного лечения посттромботической болезни, осложненной трофической язвой (флебэктомия, перевязка перфорантных вен, иссечение язвы и аутопластика) определяется особенностями патологического процесса. Обследование и лечение таких больных лучше всего проводить в специализированных отделениях сосудистой хирургии или в ожоговых отделениях, при наличии в последних соответствующих условий для полноценного обследования. Правильная ориентация больных с учетом характера развившихся нарушений, отказ от необоснованно длительного консервативного лечения является важной задачей врача поликлиники.

Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.

Такие вмешательства проводятся теперь в ряде отделений, занимающихся реконструктивной хирургией кисти.

У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальное уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным и типичным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.

У значительной части перенесших ожоги возникают различные поздние дерматозы. Это осложнение отмечается тем чаще, чем обширнее была площадь поражения, в особенности глубокого. Дерматозы развиваются практически у всех больных, у которых площадь глубокого поражения превышала 10 % поверхности тела. Наиболее часты пиодермиты, кожный зуд, дерматомикозы, экземы нейродермиты, трофические изменения кожи и её придатков. Лечение этих осложнений, подчас представляющее нелегкую задачу из-за часто развивающейся аллергизации организма к микрофлоре ожоговых ран и лекарственным средствам на фоне нарушенного функционального состояния кожного покрова, целесообразно проводить при консультативной помощи дерматолога.

При пиодермитах, наряду с антибиотиками, к которым чувствительна микрофлора гнойных очагов, целесообразно использовать антистафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, аутовакцинотерапию с одновременной десенсибилизацией организма. Очень важно общеукрепляющее лечение, в особенности полноценная, богатая белками и витаминами диета. Местно следует применять те же средства, что и при ранних пиодермитах.

Экзема и нейродермиты лечатся по общим правилам. Важно помнить, что такие пациенты часто плохо переносят традиционные наружные лекарственные средства. При выраженном кожном зуде в заживших донорских местах и ожоговых ранах следует местно применять кремы, в состав которых входят кортикостероидные гормоны, а также использовать лечение ультразвуком с эмульсией гидрокортизона. Существенно то обстоятельство, что поздние дерматозы часто обусловлены нарушениями функций внутренних органов, характерными для периода реконвалесценции. Ведущими из них являются остаточные явления нарушений гемодинамики, функции почек, печени, а также некоторые осложнения (нефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь, диспротеинемия). Целесообразно наблюдать за динамикой этих нарушений, периодически проводя соответствующие лабораторные и инструментальные исследования. При необходимости следует привлекать к обследованию и лечению таких пострадавших нужных специалистов. По показаниям назначается соответствующая медикаментозная терапия.

Характерные для острого периода ожоговой болезни психические нарушения обычно ликвидируются по мере улучшения соматического состояния. Однако при проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что в случаях развития функциональных, и, в особенности, косметических нарушении у многих пациентов наблюдаются в различной мере выраженные психические отклонения, связанные с сознанием своей физической неполноценности. У ряда пациентов отмечаются головные боли, нарушения сна, повышенная раздражительность, обидчивость, замкнутость. Часто такие больные лучше всего ощущают себя, будучи в окружении таких же товарищей по несчастью при повторных госпитализациях для реконструктивных операций. Эти расстройства определяют целесообразность использования транквилизаторов и других седативных средств. Особенно важен правильный подход врача к таким пациентам. Спокойное, доброжелательное и тактичное поведение медицинского персонала, создание благожелательной атмосферы на работе и в семье во многом облегчают задачу реабилитации перенесших ожоги. Большое внимание должно быть уделено совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги и их трудоустройства.

В заключение необходимо отметить, что реабилитация перенесших ожоги привлекает все большее внимание. Показателен тот факт, что этот вопрос был программным на конференции по ожогам. В большинстве представленных докладов рассматривались наиболее важные и сложные клинические аспекты реабилитации обожженных. Однако организационная сторона этого вопроса лишь начинает разрабатываться.

Диспансерное наблюдение за ожоговыми рекоивалесцентами и при необходимости их лечение после выписки из стационара осуществляют специально выделенные травматологические пункты, на базе которых сотрудниками городского ожогового отделения, а при необходимости и другими специалистами, проводятся консультативные приемы.

В Винницкой области также проводится диспансеризация перенесших глубокие и обширные поверхностные ожоги. На каждого такого пациента заводится диспансерная карта, в которой регистрируется состояние внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Определены лечебные учреждения, располагающие возможностями реабилитационного лечения (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия и т. п.), в них выделены места для выписывающихся из ожогового отделения.

Используется также местный курорт, где для их лечения применяются углекисло-радоновые ванны. Закончившие курс реабилитации консультируются в ожоговом отделении, где получают рекомендации по дальнейшему амбулаторно-поликлиническому лечению. При необходимости консультации проводятся повторно через 3 - 12 мес. Имеющиеся наблюдения с полной очевидностью свидетельствуют о том, что такая система диспансеризации и реабилитации позволяет существенно сократить продолжительность периода нетрудоспособности и заметно уменьшает количество переводимых на инвалидность.

Все же приходится с сожалением констатировать, что пока еще нет апробированной и узаконенной системы диспансерного наблюдения и реабилитации перенесших ожоги. Необходимость скорейшего решения этого вопроса очевидна.

Знакомство хирургов поликлиник с лечением последствий ожогов, систематическое использование консультативной помощи сотрудников ожоговых отделении является основным путем решения этой задачи. Следует также полагать, что по мере создания широкой сети реабилитационных стационаров и поликлиник, пока что имеющихся лишь в немногих крупных городах нашей страны, и установления связей между этими учреждениями и ожоговыми центрами и отделениями реабилитация перенесших ожоги будет осуществляться наилучшим образом.

Раздел 3. Методика ЛФК при ожогах

 

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения

 

3.1 Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии:

 

1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении лечебной гимнастике при ожоговой болезни.

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.

Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамаков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофий. Для профилактики часто встречающегося при ожоговой болезни осложнения - пневмонии - обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют предоперационные и послеоперационные периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

 

3.2 Задачи ЛФК послеоперационного периода:

 

1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);

2) улучшение деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы;

3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления;

4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

5) После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6-7го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные, требующие небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов – и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

6) Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ожоговой болезни – периода выздоровления. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механотерапия и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры. Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть

 направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

 

3.3 Лечебная гимнастика в послеоперационный период

 

Лечебная гимнастика в послеоперационный период назначают с целью повышения общего тонуса больных и создания оптимальных условий для восстановления нормальной регуляторной функции центральной нервной системы, отвлечения от болевых ощущений, связанных с операцией; снижения отрицательного влияния вынужденного покоя и создания условий для нормализации деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем; предупреждения послеоперационных осложнений и нарушений (пневмоний, тромбофлебитов, эмболии, атонии кишечника и т. п.); стимуляции процессов регенерации донорских участков и улучшения кровообращения в области пересаженных кожных аутотрансплантатов; образования полноценного эластичного рубца, повышения силы мышц, предупреждения контрактур, анкилозов и тугоподвижности суставов; восстановления и дальнейшей стимуляции адаптации организма к физическим нагрузкам, обеспечения полного клинического и функционального выздоровления, сокращения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

При ухудшении общего состояния больного, нарушении деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы, появлении кровотечений в области пересаженных кожных лоскутов, связанных с движением, гимнастику временно отменяют. Развитие гипостатической пневмонии не является противопоказанием для выполнения дыхательных упражнений.

После оперативного вмешательства по поводу замещения поврежденных участков кожи одним из методой пересадки (ауто- или аллодермопластики) уже в первые дни мы наблюдали значительное улучшение общего состояния больных, снижение температуры, уменьшение тканевой гипоксии, количества недоокисленных продуктов.

В первые дни после операции у больных возникали сильные боли в области среза кожи, поэтому им ограничивали двигательную активность.

В этот период режим активных движений и величину нагрузки в процедурах лечебной гимнастики определяли в зависимости от состояния больного. Через 2-3 ч после операции (ранний послеоперационный период больные могут выполнять дыхательные упражнения в сочетании с элементарными движениями конечностей. Кроме того, через каждые 30-60 мин им предла­гали проделывать самостоятельно 5-10 глубоких вдохов и выдохов с паузами спокойного дыхания, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Особое внимание мы уделяли комплексу дыхательных упражнений при пересадках кожи по поводу ожога груди, спины и живота. На следующие сутки в зависимости от клинического состояния больного, характера и локализации очага разрешали делать повороты, поочередно сгибать и разгибать неоперированные конечности, приподнимать таз. Упражнения проводили с небольшими мышечными напряжениями в медленном темпе с неполной амплитудой движения в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики 7—10 мин, повторить ее в течение дня 2—3 раза. Большое значение мы придавали покою оперированной конечности или участка. Активные движения в уставах оперированной области после аутопластики рекомендовали начинать на 8-10-й день после приживления аутотрансплантата, после пересадки гомотрансплантата через 3-4 дня. После пересадки для сохранения максимального объема движений при помощи гипсовой лонгеты придавали конечности положение гиперкоррекции по отношению к ожидаемой контрактуре. После полного приживления аутотрансплантата заменяли постоянную иммобилизацию съемной шиной, которую надевали на ночь и в первые дни в промежутке между процедурами лечебной гимнастики. В соответствии с достигнутой функцией сгибания или разгибания лонгету меняли.

В случаях наложения гипсовой лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять посылку импульсов к сокращению мышц, движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения. Таким образом, правильное сочетание постоянной иммобилизации (до приживления лоскута) и съемной (после приживления его) и включение активных физических упражнений обеспечивали у больных сохранение функции движения к моменту окончания заживления ран. Постепенно с закрытием большей части ожоговой поверхности трансплантатами двигательный режим расширяли. Наряду с элементарными физическими упражнениями для верхних и нижних конечностей (сгибание, разгибание, отведение, приведение) мы включали упражнения на сопротивление для мышц туловища, упражнения с предметами, на снарядах.

Кроме того, в комплексе восстановительных средств широко использовали механо- и физиотерапию. Продолжительность процедур лечебной гимнастики увеличивали до 15—20 мин. Процедуры повторяли 2—4 раза в день. В последующие дни назначали упражнения для общей тренировки организма, восстановления функциональных возможностей дыхательной и сердечнососудистой систем, профилактики контрактур различного происхождения и восстановления функции движения. Больным с ожогами нижних конечностей разрешали вставать, передвигаться но палате сначала с коляской (под контролем методиста), затем, по мере восстановления функции движения, самостоятельно. На основании многолетнего опыта применения лечебной физкультуры в комплексной терапии ожоговых больных мы пришли к выводу, что особенно опасными являются ожоги в области груди, спины, живота, нижних конечностей, шеи, верхних конечностей. Например, струп, образующийся после глубоких ожогов груди, стягивает грудную клетку, уменьшает ее экскурсию, резко нарушает функцию внешнего дыхания и газообмена. Дыхание больного становится поверхностным, затрудненным, часто наблюдаются застойные явления в легких, которые приводят к гипостатическим пневмониям. Если производится ранняя некротомия с удалением струпа, то и в этом случае оставшиеся раны в области грудной клетки вызывают болевые ощущения, затрудняют дыхание, поэтому больные дышат поверхностно. Присоединяющиеся легочные осложнения (пневмония, ателектазы) резко ухудшают состояние больных, особенно в послеоперационный период. Лечебную гимнастику при ожогах грудной клетки следует назначать на следующий день после выхода больного из шокового состояния. Это дает возможность избежать тяжелых осложнений, например, рубцовых стяжений, которые образуются при опоясывающих ожогах, вызывающих инспираторное положение грудной клетки, резкое уменьшение экскурсии и затруднение фазы вдоха. Включение дыхательных упражнений на самых ранних этапах течения ожогового процесса способствует углублению дыхания, успокоению его, нормализации вентиляционных показателей, снижению гипоксических состояний и профилактике пневмоний. Применение физических упражнений при ожогах грудной области не только нормализует функцию внешнего дыхания и газообмена, но и механически воздействует на грудную клетку, увеличивает подвижность всех ее звеньев. В случае пересадки кожи в области грудной клетки после операции целесообразно делать упражнения, которые были разучены больными в дооперационный период. Но следует учесть, что в первые 7—8 дней с осторожностью нужно применять упражнения, связанные с глубоким грудным дыханием. В раннем послеоперационном периоде грудное дыхание необходимо компенсировать диафрагмальным. Занятия следует начинать через 2—3 часа после окончания действия наркоза. Наряду с дыхательными упражнениями мы назначали упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Длительность про­цедур составляла вначале 3—5 мин, а количество их в течение дня доводилось до 3—5 раз. В дальнейшем мы расширяли двигательный режим в соответствии с состоянием больного и задачами, которые ставились на данном этапе. Исходное положение при выполнении физических упражнений во время процедур лечебной гимнастики больные принимали в зависимости от расположения ожога и общего состояния.

Приводим несколько ориентировочных комплексов физических упражнений для больных после проведения операций пересадки кожных лоскутов.

 

3.4 Примерный комплекс физических упражнений, применяемый при глубоких ожогах шеи

 

Комплекс применяется до операции и на 10—12-й день после пересадки кожного лоскута.

1. И. п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; наклоны туловища в стороны, противоположная рука скользит к подмышечной впадине - выдох, возвращаясь в и. п.- вдох; 4-5 раз в каждую сторону; дыхание глубокое, темп медленный, после движения в обе стороны - небольшая пауза, во время которой следует 1-2 спокойных дыхания.

2. И.п.- тоже; углубленное дыхание. Повторить 2-3 раза.

3. И.п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; поочередное поднимание согнутой ноги в коленном суставе с охватом колена руками и подтягивание его к груди. Повторить 2-3 раза каждой ногой; темп медленный, следить за дыханием.

4. И.п.- сидя па стуле, руки на поясе, круговые движения туловищем по часовой и против часовой стрелки; повторить 4-6 раз в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание равномерное.

5. Руки на поясе; поднимание и опускание плеч. Повторить 3-4 раза.

6. Сгибание головы вперед - прямо, назад - прямо. Повто­рить 6-8 раз; остановка и дыхание с движением рук в стороны.

7. Повороты головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 6-8 раз; затем остановка и дыхание.

8. Наклон головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 1.5-6 раз, остановка и дыхание с движением рук в сторону.

9. Вращение головы в одну и другую сторону, три поворота в одну сторону; остановка и отдых. Повторить по 3 раза в каждую сторону; объем движения головы небольшой, особенно в начале занятий.

10. В дальнейшем соединить движения головы с движением рук; руки на уровне плеч, согнуты в локтях; отведение локтей назад с разгибанием головы одновременно. Повторить 5-6 раз; опустить руки вниз; спокойный вдох и выдох.

11. Руки на уровне плеч, согнуты в локтях; сведение локтей вперед с одновременным сгибанием вперед. Повторить 5-6 раз; опустить руки; спокойный вдох и выдох.

12.И.п.- руки подняты над головой, голова отклонена назад. Повернуть туловище вправо, наклониться вниз, опустить руки, стараясь пальцами достать пол. Возвратись в и. п.- вдох, про­делать то же движение в левую сторону. Наклоняясь, держать голову вверх. Повторить 4-5 раз в каждую сторону, темп медлен­ный.

13. И. п.- сидя на стуле, руки перед грудью, согнуты в локтях, локти на уровне плеч. Пружинящие движения руками назад с наклоном головы назад. Повторить 5-6 раз.

14. И. п.- то же; руки па поясе, круговые движения головы справа налево и наоборот. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.

15. И.п.- то же; углубленное полное дыхание. Повторить 5-6 раз.

16. И.п.- сидя на стуле, руки на поясе; повороты туловища в стороны - вдох, возвращаясь в и. п.- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону, темп медленный, амплитуда полная.

Методические указания: упражнения в зависимости от состояния больного, стадии ожогового процесса могут выполняться в положении лежа, без подушки, с валиками под шеей, сидя и стоя в период выздоровления. К этому комплексу при ожоге в области шеи можно прибавлять общетонизирующие упражнения.

При ожогах в области шеи комплекс описанных упражнений применялся с 3- 4-го дня (стадии токсемии, септикотоксемии, полного выздоровления). Подобные упражнения больные выполняли и в ванне с водой.

IV стадия ожоговой болезни

 

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов обычно знаменует начало следующей стадии ожоговой болезни - периода выздоровления. Именно в заключительной стадии ожоговой болезни функциональное лечение обеспечивает восстановление функций опорно-двигательного аппарата и способствует повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели приводит больных к утрате навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей лечебной физкультуры в период выздоровления является обучение больных ходьбе. С этой целью на первых этапах обучения ходьбе рекомендуется использовать специальные аппараты, например «ходилки».

Исходом этого периода ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае задачи лечебной физкультуры должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение больных новым двигательным навыкам.

Многократное выполнение физических упражнений в течение дневного времени, рациональное чередование ме­ханотерапии, массажа и трудотерапии позволяют достичь стойких функциональных результатов в борьбе с рубцовыми контрактурами и тугоподвижностью суставов.

Наряду с механотерапией мы применяли и лечебный массаж, который, как известно, по своему физиологическому механизму действия вызывает в организме такие же изменения, как и пассивная гимнастика. В отличие от физических упражнений, при которых осуществляется процесс упражнения, его рассматривают как средство рефлекторной терапии.

Общее действие массажа, как известно, обусловливается прежде всего вовлечением всех звеньев нервной системы больного в реактивный ответ. Под влиянием различных приемов массажа происходит раздражение рецепторных зон в области массируемого участка, в связи с этим усиливается взаимное влияние со стороны различных нервных окончаний, находящихся в коже (экстерорецепторы), в мышцах (проприоцепторы) и внутренних органах (интерорецепторы). Поток афферентных импульсов с кожи, связочно–суставного аппарата и из внутренних органов направляется в центральную нервную систему, оказывая воздействие на общий тонус организма. Усиление рефлекторных влияний сказывается на регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, улучшении крово - и лимфообращения, уменьшении застойных явлений, стимулировании обменных процессов. Массаж с большой осторожностью мы применяли чаще всего в стадии выздоровления, когда уже был образован рубец и закрыта ожоговая рана.

Приемы массажа способствовали размягчению и образованию эластичных рубцов, растяжению спаек, улучшению лимфо- и кровообращения в обожженной области.

Занятия лечебной физкультурой и механотерапией мы обычно проводили после процедуры массажа. Массаж с большой осторожностью мы применяли чаще всего в стадии выздоровления, когда уже был образован рубец и закрыта ожоговая рана. Приемы массажа способствовали размягчению и образованию эластичных рубцов, растяжению спаек, улучшению лимфо- и кровообращения в обожженной области. Занятия лечебной физкультурой и механотерапией мы обычно проводили после процедуры массажа. Следует отметить что, массаж противопоказан при следующих состояниях: температура свыше 38° С; ускорение СОЭ и лейкоцитоз; при нарушении целостности кожного покрова (при незаживающей ожоговой ране); при общем тяжелом состоянии больного; наличии септического состояния.

В комплексе средств реабилитации большое значение приобретают физиотерапевтические мероприятия. Это обусловлено тем, что физические факторы оказывают влияние на регулирующие системы организма и тканевую трофику, обладают противовоспалительным, болеутоляющим и десенсибилизирующим действием.

Парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, диадинамические токи играют важную роль в предотвра­щении осложнений и достижении максимально возможно­го функционального и эстетического эффекта.

Парафиновые аппликации мы начинали применять после того, как полностью прижилась и окрепла пересаженная кожа или образовался рубец, поскольку последние чрезвычайно чувствительны к тепловым процедурам. После заявления ожоговой раны, но неполного восстановления физиологической функции обожженных уча­стков и конечностей применение парафиновых аппликаций служит благоприятным фоном, вызывающим стойкую гиперемию, расслабление мышц. Парафиновые аппликации можно назначать также и при подготовке больных к реконструктивное - восстановительным операциям.

Различная локализация ожога, неодинаковая глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни затрудняют использование в клинике каких-либо типовых комплексов лечебной гимнастики. Даже подбор специальных упражнений при одинаковой локализации ожога должен быть строго индивидуальным и учитывать конкретные нарушения у данного больного. В этом "заключается одна из существенных особенностей проведения занятии лечебной физкультурой с ожоговыми больными. Ориентировочные комплексы, рекомендованные нами, могут применяться методистом творчески в зависимости от индивидуальных особен­ностей клинического течения, степени, стадии локализации и площади поражения.

 

3.5 Лечебная гимнастика в период выздоровления

 

Примерный комплекс процедур лечебной гимнастики для больных ожоговой болезнью в стадии выздоровления:

1.И. п. - сидя на стуле; ноги слегка расставлены, ладони на коленях, спина прямая. Поднять прямые руки вперед, вверх- вдох (смотреть па кисти рук). Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5-0 раз.

1. И.п. - сидя на стуле; руки на пояс - вдох, наклон в сторону- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.

2. И. п. - то же; поднять руки в стороны - вдох. Слегка поднять согнутую ногу, положив обе ладони на колено- выдох. Повторить но 4-6 раз каждой ноги. Для усиления нагрузки обнять руками колено и при выдохе поднять его повыше.

3. И. п. - сидя на стуле; поворот туловища влево; отвести прямую левую руку назад в сторону, смотреть на ладонь, вернуться в и. п. выдох. Повторить 3-5 раз в каждую сторону.

4. .И. п. - то же; опустить руки и отвести плечи назад, прогибаясь в грудной части - вдох. Сделав небольшой наклон вперед, руки (пальцами внутрь) положить на колени - выдох. Повторить 5-0 раз. Для увеличения нагрузки пошире расставлять ноги и делать наклон поочередно к каждому колену - выдох, положив на колено ладони и разводя пошире локти.

6. И. п. - то же: развести ноги врозь, руки переместить па пояс - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-0 раз. Для усиления нагрузки сесть на стул, наклониться вперед, руками коснуться пола.

7. И. п. - то же; встать, руки поднять вверх - в стороны - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-6 раз. Для усиления нагрузки упражнение выполняют с гантелями.

8. И. п. - стоя за спинкой стула; ноги вместе, ладони в упоре на спинке стула. Поднять прямую ногу в сторону - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4-5 раз каждой погон.

9. Подняться на носки - вдох. Опуститься перекатом на пятки - выдох (носки поднимать вверх). Повторить 6 - 10 раз.

10. И. п. - стоя, держась за спинку стула; присесть - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Для усиления нагрузки сделать 2 пружинистых приседания.

11. И. п. - то же, при повороте туловища вправо; отвести правую прямую руку предельно назад (кисть сжать в кулак) - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки отводить руки пружинистыми рывками (2- 3 рывка подряд).

12. И. п. - поднять одну руку вверх, противоположную ногу отставить назад на носок — вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой и рукой.

13. Походить в течение 1 - 2 мин, глубоко дыша (2- 3 шага - вдох, 4 - 8 шагов - выдох). Ходьбу можно заменить шагом на месте.

14. И. п. - сидя на стуле, руки вперед. Сжимать и разжимать пальцы рук, дыхание свободное. Повторить 10 - 15 раз. Сжать пальцы в кулаки и сделать 5 -10 кругов в лучезапястных суставах поочередно в обе стороны, затем расслабленно встряхнуть кистями.

15. Повторить упр. 1 5 - 6 раз.

Методические указания: в зависимости от клинического состояния больного и функциональных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем предложенный комплекс физических упражнений выполняется в медленном или среднем темпе. В случае отрицательной реакции сердечнососудистой системы упр. 3, 6, 7, 12 исключаются. По море улучшения клинического состояния больного их постепенно включают в комплекс. Лицам молодого и среднего возраста мы рекомендуем выполнять некоторые упражнения с гантелями массой 0,5 - 1 кг.

 

3.6 Упражнения с гимнастической палкой

 

Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных ожоговой болезнью в стадии выздоровления (палатный режим).

1. И. п. - сидя на стуле; ноги расставлены на ширине плеч, спина прямая (на спинку стула не опираться). Взять в руки гимнастическую палку хватом за концы (длина 1 м), положить на колени, поднять вверх - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4 - 6 раз. Для усиления нагрузки, поднимая руки, сделать поворот туловища в сторону - вдох, и. п. - выдох.

2.И. п. - то же; положить палку на грудь - вдох, с поворотом туловища в сторону отвести палку и выпрямленную руку в сторону - назад - выдох. Возвратить палку на грудь - вдох, и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз в каждую сторону.

3. И. п. - то же; поднять палку вверх - вдох. Поднимая согну­тую в колене ногу, палку опустить за колено - выдох. Повторить поочередно 4 - 6 раз каждой ногой.

4. И. п. - то же; поднять палку вверх и развести ноги врозь, выпрямляя колени - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 6 - 8 раз.

5. И. п. - сидя па стуле; ноги выпрямлены и соединены, в руках гимнастическая палка. Поднять палку вверх, сделать вдох. При выдохе палку опустить навстречу поднятой прямой ноге (коснуться палкой голени). Повторить поочередно каждой погон 2 - 4 раза.

6. И. п. - сидя на стуле; поставить палку вертикально на пол, ладони - на верхнем конце палки. Сделать глубокий вдох. При выдохе наклонить туловище вперед, выпрямляя колени и перехватывая руками палку на 4 счета (можно не перехватывать, а скользить). Выпрямляясь и перехватывая палку руками вверх, вернуться в н. п. (на 4 счета). Повторить 3 - 6 раз.

6. И. п. - то же; поднять палку горизонтально вперед хватом за середину. Проделать движение кистями вверх и вниз, а также повороты палкой влево и вправо (имитация движения пропеллера). Повторить по 8 - 10 раз в каждую сторону. Дыхание свободно чередуется.

7. И. п. - то же; опираясь на верхний конец палки, встать – вдох. Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 8 раз.

9.И. п. - стоя; пятки вместе, носки врозь, палку держать вер­тикально перед собой, прямыми руками опираясь на ее верхний конец. Поднять прямую ногу в сторону — вдох. Возвратиться в н. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой.

10. Подняться на носки - вдох, перекатом опуститься на пятки, поднимая носки повыше вверх - выдох. Повторить 5 - 10 раз. В конце упражнения задержаться на пятках с поднятыми носками и активно подвигать пальцами, затем встряхнуть поочередно каждой ступней.

11. П. п. - стоя; ноги поставить па ширину плеч, палку взять горизонтально, держать ее за концы. Сделать вдох. Переместить палку на плечи за голову и, наклоняясь в сторону, сделать выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону.

12. И. п. - сделать вдох; присесть, пятки вместе, носки и колени врозь - полный вдох, вернуться в и. п. Повторить 3 - 6 раз. Для усиления нагрузки приседание делать пружиня, 2 - 3 раза подряд.

13. И. п. - то же; отвести руки с палкой влево, сделать вдох. При выдохе взмахнуть руками вправо. Повторить без остановки 5 - 10 раз. Для усиления нагрузки мри каждом взмахе слегка пружинить ногами, сгибая и разгибая колени, пли увеличить число повторений до 20 раз.

14. Без палки. И. п. - стоя, руки к плечам. Поднимаясь па носки, руки вверх - глубокий вдох. Опуститься на всю ступню; и. п. - полный выдох. Повторить 4 - 8 раз.

Методические указания: упражнения следует выполнять в медленном и среднем темпе. Амплитуда движений туловища и ног средняя, рук — большая. Необходимо обращать внимание на тренировку функции внешнего дыхания и разработку мышц обожженных участков, прибавляя к комплексу упражнений специальные движения для разработки контрагированных и анкилозированных суставов.

Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных в стадии выздоровления (свободный или тренировочный режим).

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!