О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
________________________________________________________
Наименование структурного подразделения_______________________
3. Организация, направившая работника__________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________________________________
пол (мужской, женский)_______________________________________
дата рождения_______________________________________________
профессиональный статус_____________________________________
профессия (должность)________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации_______________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
|
|
Вводный инструктаж__________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «____»__________200_г. по «____»___________200_г.
_____________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.
_____________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________________________________________________________________
|
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия_____________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
_____________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
___________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
|
|
|
_____________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_____________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________
степень его вины в процентах)
_____________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
_____________________________________________________________
|
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________________________________________
Задания:
1. Изучить классификацию несчастных случаев и основные сведения из «Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве».
2. Провести расследование и составить акт по форме Н-1 для следующего случая. При строительстве пятиэтажного дома для отделочных работ использовались леса. С лесов третьего яруса упал рабочий «К». Настилы лесов были выполнены в одну доску из некачественного материала и не закреплены. При падении рабочий получил травму головы. Был госпитализирован. После проведенного курса лечения получил инвалидность II группы.
3. Водитель автопредприятия по заявке доставил на садовый участок 1500 штук кирпича и за дополнительную плату согласился помочь владельцу участка в разгрузке. В результате получил травму и по заключению врачей должен быть временно переведен на другую работу. Подлежит ли данный несчастный случай расследованию и учету? Объяснить.
Литература:
1. Безопасность жизнедеятельности: Учеб. пособие для студ. учреждений сред. проф. образования / Ю.Г.Сапронов, А.Б. Сыса, В. В. Шахбазян. — М.: Издательский центр «Академия», 2012
2. Безопасность жизнедеятельности: учебник для учреждений нач. проф. образования / Н. В. Косолапова, Н. А. Прокопенко, Е.Л. Побежимова. — М.: Издательский центр «Академия», 2016
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 671; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!