Основные возбудители внебольничных и нозокомиальных инфекций
| Грам+ | Грам- | |
| Аэробы | Streptococcus spp. – стрептококк (S.pneumoniae, S.pyogenes(БГСА) Staphylococcus spp. -стафилококк Enterococcus spp. – энтерококк. | Neisseria gonorrhoeae - гонококк Neisseria meningitidis - менингококк Haemophilus influenzae- гемофильная палочка Семейство энтеробактерий: Escherichia coli – кишечная палочка Proteus spp. – протей Citrobacter spp. – цитробактер Enterobacter spp. – энтеробактер Klebsiella spp. – клебсиелла Serratia spp. – серация Salmonella spp. - cальмонелла Неферментирующие бактерии: Pseudomonas aeruginosa – синегнойная палочка Acinetobacter spp. – ацинетобактер. |
| Анаэробы | Clostridium spp. – клостридии Peptococcus spp. – пептококки Fusobacterium spp. - фузобактерии | Неспорообразующие бактероиды (Bacteroides fragilis) |
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
1. Показания к назначению АБ
2. Выбор АБ
3. Подбор дозы и режима введения АБ
4. Длительность терапии
Показания к назначению антибиотиков
1. Признаки бактериальной инфекции.
2. Периоперационная АБП в хирургии.
3. АБП ревматизма, менингита, инфекционного эндокардита, рецидивирующих инфекций МВП и т.д., но не профилактика при респираторных вирусных инфекциях!
Выбор АБ
С учетом национальных рекомендаций при лечении внебольничных инфекций и с учетом локальной резистентности при нозокомиальных инфекциях.
При лечении тяжелых инфекций рекомендуется использовать деэскалационную терапию: в течение 3-4 дней антибиотик широкого спектра действия, а после уточнения возбудителя – назначить антибиотик с учетом антибиотикочувствительности.
|
|
|
Доза и режим введения антибиотиков
Антибиотики следует назначать в адекватных дозировках с соблюдением режима дозирования:
- с учетом тяжести состояния (сепсис) и возбудителя (P.aeruginosa)
- с учетом локализации инфекционного процесса (максимальные дозировки при инфекциях ЦНС)
Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек.
Функциональная характеристика -клиренс креатинина.
Формула расчета клиренса креатинина:
Для мужчин: КК = (140 – возраст (лет)) × масса тела (кг)
креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,8
Для женщин: КК = (140 – возраст (лет)) × масса тела (кг) × 0,85
креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,8
Ориентировочное определение клиренса креатинина
| Концентрация креатинина в сыворотке крови | Клиренс креатинина | |
| мг% | мкмоль/л | мл/мин |
| <2 | <177 | >40 |
| 2-4 | 177-354 | 20-40 |
| 4-8 | 354-707 | 10-20 |
С учетом КК изменяется доза АБ.
Ступенчатая терапия – двухэтапное применение АБ с переходом с парентерального введения препаратов на пероральный.
Преимущества ступенчатой терапии:
-Снижение длительности госпитализации
-Снижение риска нозокомиальных инфекций
|
|
|
-Снижение числа инъекций
-Снижение риска постинъекционных осложнений
-Большая комфортность лечения
-Экономическая выгода.
Длительность АБТ
1. Определяется стандартом лечения (например, инфекционный эндокардит– 4-6 недель, распространенный перитонит – 5 дней)
2. Определяется динамикой симптомов инфекции (сохранение только одного признака бактериальной инфекции не является показанием для продолжения АБТ)
У хирургических пациентов сохранение клинических признаков на фоне адекватной АБТ является показанием для проведения диагностического поиска очага инфекции.
У терапевтических и хирургических больных (радикальное удаление очага инфекции) сохранение клинических признаков инфекции является показанием для микробиологического исследования материала для выявления возбудителя.
Антибиотики широкого спектра действия
Аминопенициллины
Ампициллин - не активен в отношении псевдомонад, протея, пенициллиназопродуцирующих стафилококков. СД - до 12 г.
Амоксициллин - активнее в отношении чувствительных микроорганизмов. СД - до 3 г.
Карбоксипенициллины
Тикарциллин – активен в отношении синегнойной палочки.
|
|
|
3) Уреидопенициллины(азлоциллин , мезлоциллин, пиперациллин) - антисинегнойные пенициллины.
4) Ингибиторзащищенные пенициллины .
1. Ампициллин /сульбактам, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам -защищенные аминопенициллины - активны в отношении золотистого стафилококка, эффективнее в отношении энтеробактерий. Применяются преимущественно при лечении внебольничных инфекций.
2. Тикарциллин /клавуланат, пиперациллин/тазобактам - с учетом действия на синегнойную палочку, используются в основном для лечения нозокомиальных инфекций.
Цефалоспорины
Цефалоспорины 1 поколения - активны в отношении грам + кокков, клинически не эффективны в отношении грам «-« флоры. Цефазолин - «золотой» стандарт и наиболее известный антибиотик этой группы. У препарата, по сравнению с другими ЦС 1 поколения, минимальная нефротоксичность.
Цефалексин - для перорального применения, плохо проникает в полость среднего уха и придаточные пазухи носа. СД - 2 г.
Цефалоспорины 2 поколения – активны в отношении грам «+» и некоторых представителей семейства энтеробаткреий (грам «-«).
Цефуроксим (зинацеф, кетацеф) – «золотой стандарт» ЦС 2-го поколения; создает высокие концентрации в спиномозговой и синовиальной жидкости. СД - 4.5 г. Препарат для перорального применения цефуроксим аксетил
|
|
|
Цефаклор - пероральный препарат. СД - до 1 г.
Цефалоспорины 3 поколения
1. Цефотаксим, цефтриаксон действую на стрептококки (грам+) и активные в отношении грам – флоры, на синегнойную палочку не действуют.
Цефотаксим - хорошо проникает во все органы и ткани. СД - до 12 г.
Цефтриаксон - по спектру действия похож на цефотаксим, но длительного действия, дольше задерживается в мозговой ткани, способствует сгущению желчи.
Цефексим – препарат для перорального применения, обладает пролонгированным эффектом, назначается 1-2 раза в день. СД – 0,4 г.
Показания: преимущественно внебольничные инфекции.
2. Цефтазидим и цефоперазон не действуют на грам+ флору, но более активны в отношении грам-флоры, в т.ч. синегнойной палочки.
Цефтазидим - активен в отношении синегнойной палочки. СД - до 6 г.
Цефоперазон - хуже проникает через ГЭБ, слабее цефтазидима действует на синегнойную палочку. СД - до 12 г.
Показания: преимущественно нозокомиальные инфекции.
Цефалоспорины 4 поколения - цефепим – широкого спектра действия: обладает активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий, грамположительных кокков.
6 ) Карбапенемы - антибиотики сверхширокого действия. Имипенем-циластатин - хорошо проникает во все органы и ткани, нежелателен при инфекциях ЦНС, т.к. вызывает судорожный синдром. СД - до 4 г.
Меропенем - меньше риск судорожного синдрома. СД до 6 г.
Эртапенем – не действует на синегнойную палочку, в связи, с чем рекомендуется исполоьзовать при тяжелых внебольничных ифнекциях.
7) Тетрациклины - бактериостатики, применение ограничено - только при неэффективности других антибиотиков. Препараты выбора при урогенитальных инфекциях (хламидиазе), холере. Токсичны: диспепсия, фотодерматозы, дисбактериозы, полиурия, гепатотоксичность, вплоть до острого некроза, противопоказаны беременным и детям до 14 лет. Препарат выбора - доксициклин - длительного действия, хорошо всасывается в ЖКТ (прием пищи не влияет на всасывание), не обладает антианаболическим действием, малотоксичен. СД - 0.2 г.
8) Хлорамфеникол (левомицетин) - бактериостатик, препарат выбора при менингококковой инфекции и псевдомембранозном колите. При других инфекциях - препарат резерва. Токсичен: угнетение костномозгового кроветворения, диспепсия, атрофия зрительного нерва, периферические невриты, дисбактериозы, синдром «серого ребенка» (у недоношенных). СД - 3 г.
9) Сульфаниламиды- бактериостатики - применение их ограничено из-за большого числа устойчивых штаммов и огромного количества побочных эффектов.
10) Нитрофураны– бактериостатики, активны в гнойных очагах, реже возникает устойчивость, обладают постантибиотическим эффектом, не влияют на нормальную микрофлору кишечника, обладают легкой противогрибковой активностью.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!