Результаты ваготомии в зависимости от степени морфологических изменений в области язвы

Что касается сроков рецидива язвы после ваготомии у на­ших больных, то у 11 человек из 24 он наступил в течение пер­вых 2 лет, у 9—через 3—4 года, у 3—через 5—6 лет и еще у 1 больного—через 7 лет. Кислотность желудочного сока у больных с рецидивом язвы оставалась у всех высокой, а проба Холландера—положительной. 11 из этих 24 больных чувствуют себя вполне удовлетворительно и лишь периодически проходят курс противоязвенного лечения, а 13 человек оперированы по­вторно. Двоим из них произведена реваготомия, но уже выше диафрагмы, после которой они в течение 9 лет здоровы, хотя у одного из них содержание свободной соляной кислоты в же­лудке остается высоким.

11 больных подверглись резекции желудка, после которой 7 выздоровели, а 4 продолжают страдать тяжелой диспепсией и демпинг-синдромом.

Что касается осложнений ваготомии у больных разбираемых групп, то в наших материалах не обнаруживается каких-либо существенных различий при сравнении с больными, оперирован­ными по различным другим показаниям. С одинаковой частотой отмечалась атония желудка, которая в раннем периоде разви­лась у 3 больных и была излечена консервативными средст­вами, а у 3 больных—в позднем послеоперационном периоде. Эту последнюю форму атонии желудка не удалось устранить консервативными мерами, и больные были повторно опериро­ваны. Одному из них через 2 года после ваготомии наложен гастроеюноанастомоз, после чего он в течение 13 лет здоров; другому больному через год после ваготомии произведена ре­зекция желудка, после которой в течение 14 лет отмечается умеренный демпинг-синдром; еще 1 больная подверглась резек­ции желудка через 6 мес после ваготомии, но и она не избавила ее от рвот; в одной из клиник Воронежа этой больной произве­дена реконструктивная операция на желудке, и после этой, 3-й по счету, операции у больной сохраняются рвота и тяжелый демпинг-синдром; она крайне истощена и остается глубоким инвалидом.

Мы уже подчеркивали важность наложения однорядного шва при выполнении пилоропластики. Несоблюдение этого пра­вила в первые годы работы привело к тому, что у 3 больных, оперированных по поводу неосложненной язвы двенадцатипер­стной кишки, наступило рубцовое сужение гастродуоденального канала после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. Одна из этих больных в течение 19 лет после операции не предъявляет никаких жалоб, и сужение у нее было выявлено только при контрольном рентгенологическом исследовании желудка, а 2 других больных пришлось повторно оперировать. Одному больному через 3 нед после ваготомии произведена резекция же­лудка, второму—через 2 нед после вмешательства наложен га-строеюноанастомоз. Оба больных поправились. Причиной меха­нического препятствия у них была грубая деформация гастро­дуоденального канала вследствие инвагинации его стенки вторым рядом швов. После того, как мы отказались от двухряд­ного шва, рубцовое сужение в области пилоропластики стало большой редкостью.

Из других осложнений ваготомии необходимо указать на диарею, развившуюся у 15 больных (9 %), из которых у 10 она была в легкой степени, у 4—средней тяжести и у 1 больного— в тяжелой форме. Независимо от степени тяжести диареи, во всех случаях это заболевание хорошо поддается лечению ган-глиоблокатором бензогексонием, но больные диареей средней тя­жести периодически страдали этим заболеванием в течение 2—5 лет, после чего поносы прекратились и более не возобнов­лялись. Тяжелая форма диареи сохранялась у больного в тече­ние 1 года, затем перешла в легкую форму и через 4 года ис­чезла.

У 28 больных (17,2%) развился демпинг-синдром, однако только у 2 (1,2 %) из них это осложнение достигло средней сте­пени тяжести.

Из 27 женщин, перенесших ваготомию с дренирующими опе­рациями по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, у 6 в последующем образовались камни в желчном пу­зыре, из них у 5 — после стволовой ваготомии и у 1 — после се­лективной. У 2 больных камни были обнаружены через 1 год по­сле операции, у 1—через 4 года и у 3—через 5 лет. Нельзя исключить, что и у последних 4 больных желчные камни образо­вались в более ранние сроки, однако обследованы они были на этот предмет лишь через 4 и 5 лет. 5 из этих больных подверг­лись холецистэктомии, 1 больная от операции воздерживается.

Оценивая ваготомию у больных с неосложненной язвой две­надцатиперстной кишки, несмотря на отсутствие летальных исходов, следует признать ее результаты неутешительными. В самом деле, у 15 % больных (24 из 162) наступил рецидив заболевания, еще 15 % больных в последующем подверглись повторным операциям. Правда, сторонники профилактического оперативного лечения неосложненной язвы двенадцатиперст­ной кишки могут возразить по этому поводу на основании того, что мы, в отличие от них, применяли различные виды вагото­мии, а не исключительно селективную проксимальную. На этот счет можем заметить, что и из 13 наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, рецидив заболевания наступил у 2, а если еще учесть, что этот вид ваготомии стал применяться значительно позже, чем стволовая и обычная се­лективная, то можно без сомнения ожидать возрастания числа рецидивов заболевания после этой операции по мере увеличения сроков наблюдения за больными. Так или иначе, но пока полу­чены неудовлетворительные результаты после всех видов ваго­томии в группе больных с язвой двенадцатиперстной кишки с незначительными морфологическими изменениями в области язвы и несколько лучший терапевтический эффект у больных с большими язвенными изменениями в двенадцатиперстной кишке. В связи с этим очень важной становится дооперационная диагностика. До 70-х годов диагностические возможности огра­ничивались выяснением клинической картины заболевания, ана­лизом желудочного сока и рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не во всех слу­чаях позволяли установить истинную степень поражения две­надцатиперстной кишки.

С введением в клиническую практику совершенных эндоско­пических методов исследования представляется возможность еще до операции в большинстве случаев точно определить сте­пень язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и резко уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств у больных с неосложненной язвой двенадцати­перстной кишки.

Полученные нами данные дают основание считать, что пока­зания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадца­типерстной кишки, в том числе и к ваготомии, должны быть ограничены случаями с яркой клинической картиной и резко вы­раженными морфологическими изменениями в области язвы, установленными как с помощью традиционных методов иссле­дования, так и на основании данных фиброгастродуоденоскопии. Вопреки появившемуся в литературе мнению о расширении по­казаний к лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной

кишки ваготомией, наши материалы заставляют более строго подходить к применению этой операции у таких больных. Столь осторожное отношение к хирургическому лечению неосложнен­ной язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время осо­бенно актуально в связи с появлением эффективных методов консервативной терапии, в частности с применением блокаторов Н₂-рецепторов.

Пенетрацня. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы часто сочетается с другими осложнениями этого заболевания, такими как кровотечение и рубцовое суже­ние двенадцатиперстной кишки. В этих случаях показанием к хирургическому лечению является не пенетрация язвы, а то другое осложнение, с которым пенетрация сочетается. Однако у 10—15 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки, под­вергавшихся хирургическому вмешательству в плановом по­рядке, пенетрация оказывается единственным осложнением за­болевания, но оно, почти как правило, обнаруживается во время операции и редко фигурирует в предоперационном периоде в ка­честве показания к хирургическому лечению. Тем не менее суще­ствуют признаки, на основании которых еще до операции можно заподозрить или даже точно определить пенетрацию язвы в со­седние органы. Относительными клиническими симптомами пе-нетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки являются упор­ные боли, плохо поддающиеся терапии, и их иррадиация, харак­терная для поражения того органа, в который язва пенетрирует. Так, при пенетрации язвы в органы желчной системы боли не­редко распространяются по ходу правого диафрагмального нерва, при пенетрации в поджелудочную железу они могут при­нимать опоясывающий характер. Более надежными признаками пенетрации язвы считаются обнаруживаемые при рентгенологи­ческом исследовании глубокие «ниши», превышающие толщину стенки кишки, а также наличие газа в желчных протоках в со­четании с клиническими симптомами язвенной болезни, что сви­детельствует, как правило, о существовании билиодигестивного свища язвенного происхождения.

Наибольшую практическую значимость приобретает не кли­ническая картина пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, а хирургическая тактика при них.

Известно, что во время оперативного вмешательства по по­воду пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки хирург нередко сталкивается с большими воспалительными инфильтра­тами в подпеченочном пространстве и сложными взаимоотно­шениями органов этой области, которые затрудняют ориенти­ровку и способствуют повреждению желчных и панкреатиче­ских протоков. В такой ситуации некоторые авторы прибегают к резекции желудка для выключения [Кушниренко О. Ю., Суе-тин Г. Н., 1985], а отдельные хирурги сочетают резекцию желудка с выделением из воспалительного инфильтрата общего желчного протока и реплантацией его в двенадцатиперстную кишку. Такие операции сопровождаются высокой летальностью, достигающей 20 % [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984]. К этому следует добавить, что при резекции желудка для вы­ключения иногда оставляют участок слизистой оболочки ан-трального отдела, что в ряде случаев приводит к сохранению выработки свободной соляной кислоты и образованию пепти-ческих язв [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1968; Hodekin G. et al., 1970].

Все сказанное заставляет искать другие радикальные, но менее рискованные, чем резекция желудка, методы хирургиче­ского лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. В качестве такого вмешательства в настоящее время многие хирурги используют ваготомию в сочетании с дренирующими операциями и без них [Нечай А. И., Курыгин А. А., 1982; Посто-лов М. П., Постолов П. М„ 1987].

Мы выполнили ваготомию у 124 больных с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки. Из этого числа у 48 больных язва пенетрировала в головку поджелудочной железы, у 23— в печеночно-дуоденальную связку и малый сальник, у 24— в желчный пузырь без прорыва в его просвет, у 19—в желч­ные протоки, у 5 — в печень и у 5 больных — в толстую кишку.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия выполнена у 83 больных, селективная—у 9, селективная проксимальная в со­четании с дренирующими операциями — у 22 и селективная про­ксимальная без дренажа—у 10 больных.

Выбор дренирующей операции на желудке определяется особенностями патологического процесса. При отсутствии боль­ших воспалительных инфильтратов в области язвы и билиоди-гестивных свищей ваготомию сочетают с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или даже выполняют селективную прокси-малЬную ваготомию без дренажа. При наличии больших вос­палительных инфильтратов в подпеченочном пространстве, би-лиодигестивных свищей или иных сложных анатомических со­отношений между органами производятся дренирующие опера­ции в обход инфильтратов. Наиболее выгодной в таких случаях оказалась пилоропластика по Финнею (рис. 22). Достаточно эффективным, но менее предпочтительным по сравнению с пи­лоропластикой по Финнею является гастроеюноанастомоз. Ме­нее всего выгодной дренирующей операцией в этих случаях счи­тается гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Эти последние две дренирующие операции в значительной степени являются вынужденными, так как в случае недостаточного снижения же­лудочной секреции после ваготомии возникает опасность обра­зования пептической язвы желудочно-кишечного соустья.

Что касается больных, у ко­торых язва двенадцатиперст­ной кишки пенетрирует в го­ловку поджелудочной железы, печень, желчный пузырь без прорыва язвы в его просвет и малый сальник, то при выпол­нении операции у нихмы не встретили больших техниче­ских трудностей, так как в этих случаях обычно отсут­ствует большой воспалитель­ный инфильтрат, и дренирую­щая операция выполняется вне зоны патологического очага, что делает хирургическое вме­шательство простым и без­опасным.

Все эти больные хорошо перенесли операцию. Следует только добавить, что у 3 боль­ных с пенетрацией язвы в желчный пузырь операция была дополнена холецистэкто-мией и еще у 2 больных со­провождалась удалением кам­ней из желчного пузыря.

Из прослеженных в после­дующем 106 больных при средних сроках наблюдения 5,3 года рецидив язвы наступил у 10 (9,4 %).

 

 

 

Рис. 22. Схема ваготомии с пилоропластикой по Финнею при язве две­надцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в желчный пузырь и об­щий желчный проток.

1 — зона пенетрации язвы; 2 — пнлоропласгтика по Финннею, выполненная в обход зоны пенетрации;

 3 — стволовая ваготомия.

Наибольшие сложности для лечения представляют язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в желчные протоки и толстую кишку с образованием внутреннего кишечного свища. Среди наших больных с пенетрирующими язвами двенадцати­перстной кишки у 19т—язва пенетрировала во внепеченочные желчные протоки, из которых у 8 больных сформировались би-лиодигестивные свищи, именуемые некоторыми авторами эн-теробилиарными, чем подчеркивается их образование со сто­роны двенадцатиперстной кишки, а не из желчных протоков [Нидерле Б. и др., 1982], у 11—заболевание сопровождалось механической желтухой вследствие сдавления холедоха воспа­лительным инфильтратом.

У 5 больных язва пенетрировала в толстую кишку, но лишь у одного из них образовался внутренний свищ между двенадцатиперстной кишкой и печеночным углом толстой кишки.

В диагностике поражений желчных протоков у больных

с язвой двенадцатиперстной кишки большое значение имеют анамнез и клиническая картина заболевания.

По характеру клинической картины заболевания этих боль­ных можно разделить на 3 группы [Пономарев А. А., Куры-гин А. А., 1987]. У одних больных (7) заболевание протекает как язва двенадцатиперстной кишки, у других (8) имеются симптомы поражения желчной системы без признаков язвенной болезни, наконец, у третьей группы больных (4) присутствуют признаки поражения желчной системы и клиническая картина язвы двенадцатиперстной кишки. При подробном расспросе больных, у которых заболевание, на первый взгляд, протекает типично для язвы, нередко выявляется иррадиация болей в ло­патку и надключичную область справа, а у больных с типичной печеночной коликой и рецидивирующей желтухой без четких клинических признаков язвенной болезни часто обнаружива­ется строгая сезонность обострения заболевания.

Указанные особенности проявления болезни могут навести на мысль о пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в желч­ные протоки.

Большую ценность для диагностики заболевания у такого рода больных представляет исследование желудочного сока, в особенности ночной желудочной секреции. При язве двенад­цатиперстной кишки, как правило, обнаруживается высокое со­держание свободной соляной кислоты в желудочном соке, тогда как желчнокаменной болезни более свойственна ахлоргидрия.

Решающее значение в диагностике пенетрации язвы в желч­ные протоки имеют эндоскопический и рентгенологический ме­тоды исследования. Фибродуоденоскопия позволяет почти всегда обнаружить язву в двенадцатиперстной кишке, но лишь у 1 нашего больного с энтеробилиарным свищом при этом ис­следовании в кратере язвы было замечено свищевое отверстие, из которого поступала желчь. Зато при рентгенологическом ис­следовании у 18 больных обнаружена язва двенадцатиперст­ной кишки, еще у 1 больного имелись косвенные признаки этого заболевания и, кроме того, из 8 больных с холедоходуо-денальными свищами у 6 на обзорном снимке верхней части живота в желчных протоках был виден газ (рис. 23), а у 3 из этих больных желчные протоки заполнились взвесью бария сульфата со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 24).

При наличии желтухи большую услугу могут оказать ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная холангиография. Наличие язвы в двенадцатиперстной кишке, отсутствие камней в желчных протоках и желчном пузыре, а также возникновение желтухи в период обострения язвенной болезни дают основание заподозрить пенетрацию язвы в желч­ные протоки. Следует только помнить о том, что в 3—5 % случаев язва двенадцатиперстной кишки сочетается с желчнока-менной болезнью и наряду с наличием язвы механическая жел­туха может быть обусловлена холедохолитиазом [Вересова А. А.,1972].

 

 

В то время, когда господствующим методом оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки была резекция же­лудка, хирургические вмешательства при пенетрации язвы в желчные протоки представляли необычайную сложность и були уделом, как правило, особенно опытных хирургов. С вве­дением в хирургическую Практику ваготомии лечение этих больных упростилось, в сущности, до банальности. Все наши 19 больных подверглись ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке. В 17 случаях выполнена стволо­вая ваготомия, в 1—селективная и у 1 больного—селективная проксимальная ваготомия. В качестве дренирующей операции пилоропластика по Финнею произведена у 11 больных, по Гей-

неке—Микуличу—у 4, гастроеюноанастомоз—у 2 и гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею—у 2 больных.

Важным вопросом при хирургическом лечении язвы двена­дцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, яв­ляется тактика в отношении вовлеченных в патологический про­цесс желчных протоков, а она может быть различной. При вы­боре вида хирургического вмешательства должны учитываться результаты операционной холангиографии, выполнение которой у всех больных такого рода совершенно необходимо.

В тех случаях, когда отсутствуют препятствие для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и приступы холангита, достаточно ограничиться ваготомией с дренирующей операцией. Такое вмешательство было выполнено у 13 наших больных, в том числе у 4 —с холедоходуоденальным свищом. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больной, 67 лет, поступил в клинику с типичной клинической картиной язвы двенадцатиперстной кишки. Болен 5 лет. Желтух в анамнезе не было. При исследовании ночной желудочной секреции обнаружена чрезвычайно активная продукция свободной соляной кислоты—88 ммоль за 12 ч. При рентгенологическом исследовании желудка н двенадцатиперстной кишки на обзорном снимке виден газ в желчных протоках, установлена язва задней стенки луковицы, и взвесь бария сульфата свободно заполняет желчные про­токи.

26.10.77 г. больной оперирован. На задневерхней стенке луковицы двена­дцатиперстной кишки обнаружена язва без большого инфильтрата вокруг, пенетрирующая в желчный проток, который не расширен. Произведена ство­ловая поддиафрагмальная ваготомия и без каких-либо затруднений — пило-ропластика по Финнею. Послеоперационное течение без осложнений. Просле­жен в течение 5 лет, здоров. При исследовании желудочной секреции через 6 нед и год после операции инсулиновая проба оказалась положительной.

У 9 из 13 больных в анамнезе отмечались периодические желтухи, совпадающие обычно с периодом обострения язвен­ной болезни. На момент операции желтухи у них не было, а операционная холангиограмма показывала свободное поступ­ление контрастирующего вещества в двенадцатиперстную кишку. Поэтому у хирурга были все основания отказаться от вмешательства на желчных протоках, а ограничиться опера­цией, направленной на излечение язвы.

При наличии вторичного воспалительного сужения желчного протока ваготомия с дренирующей операцией дополняется хо-ледоходуоденостомией (2 больных), холедохоеюностомией (1 больной) или бужированием и наружным дренированием об­щего желчного протока (1 больная). У этой последней больной была выполнена еще холецистэктомия в связи с наличием кам­ней в желчном пузыре. Приводим еще одно наше наблюдение.

Больной, 31 года, поступил с жалобами на приступы болей в верхней части живота, во время которых больной не находит места. Боли длятся по 6—8 ч, иррадиируют в спину и сопровождаются повышением температуры тела до 38 °С. В период приступов моча приобретает темно-желтую окраску. С 1956 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки, но только в течение по­следних 4 мес боли стали носить характер приступов. Периодически лечится от алкоголизма.

При осмотре желтухи нет, живот в правом подреберье болезненный при пальпации. Ночная желудочная секреция—41,2 ммоль за 12 ч. При рентгено­логическом исследовании обнаружена резкая деформация луковицы двенадца­типерстной кишки, на ее верхнезадней стенке — язва. Контрастирующее веще­ство заполняет желчные протоки со стороны луковицы, а на обзорной рент­генограмме области печени виден газ в желчных протоках.

17.03.69 г. больной оперирован (проф. В. М. Ситенко). Верхним средин­ным разрезом, дополненным пересечением правой прямой мышцы живота, вскрыта брюшная полость. На верхнепередней стенке луковицы двенадцати­перстной кишки имеется язва, пенетрирующая в общий желчный проток и с большим воспалительным инфильтратом вокруг. Желчный пузырь с резко утолщенной стенкой и значительными воспалительными изменениями вокруг. При пункции желчного пузыря в его просвете обнаружен гной без примеси желчи. Произведена стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Желчный пу­зырь удален от шейки, стенка его на большом протяжении некротизирована, в просвете мягкой консистенции камни. Из-за невозможности выполнить пило-ропластику в связи с большим воспалительным инфильтратом в подпеченоч-ном пространстве в качестве дренирующей операции наложен позадиободоч-ный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Подпеченочное пространство

дренировано резиновой трубкой и марлевым тампоном. Послеоперационный период протекал без осложнений. При исследовании желудочного сока с ин­сулином установлена ахлоргидрия. Больной наблюдался в течение 4 лет, патологических изменений желудка и желчной системы не обнаружено, если не считать легкого демпинг-синдрома. Через 4 года после операции больной умер от асфиксии в состоянии алкогольного опьянения.

Наконец, еще у 1 больного селективная ваготомия и пилоропластика по Финнею сочетались с иссечением длинной культи пузырного протока, оставленной 8 лет назад при холецистэк-томии.

Разъединение связанных свищом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока мы производили только у тех боль­ных (3), у которых имелись приступы холангита. У 2 из этих больных после устранения свища в дополнение к ваготомии и дренирующей операции был наложен холедоходуоденоанасто-моз, а у 1 желчные протоки дренировали Т-образным дрена­жем, введенным в общий желчный проток через свищевое от­верстие в его стенке.

Несмотря на сложность разбираемого патологического со­стояния, все наши больные благополучно перенесли операцию, и о всех о них собраны сведения в разные сроки после вмеша­тельства.

Из 11 больных, оперированных по поводу пенетрирующей в желчные протоки язвы двенадцатиперстной кишки, явившейся причиной нарушения оттока желчи, 1 больная, у которой ваго­томия и пилоропластика по Финнею сочетались с бужирова­нием общего желчного протока, умерла через 4 мес после опе­рации от печеночной недостаточности на почве рецидива меха­нической желтухи. Следует признать ошибкой примененную нами хирургическую тактику у этой больной. Необходимо было не ограничиваться бужированием рубцовой стриктуры общего желчного протока, а выполнить билиодигестивный анастомоз. Один больной умер через 10 лет от цирроза печени, и еще у од­ного больного через 7 мес наступил рецидив язвы двенадцати­перстной кишки, по поводу чего ему выполнена резекция же­лудка. После операции он здоров. Остальные 8 больных здо­ровы.

Что касается 8 больных с холедоходуоденальным свищом на почве язвы двенадцатиперстной кишки, то 1 из них просле­жен после операции в течение 17 лет, 1 — 16 лет, 1 — 14 лет, 1—7 лет, 1—2 года, 1—8 мес. Все эти б больных считают себя здоровыми.

Из оставшихся 2 больных 1 умер через 8 лет после операции от гипогликемической комы на почве инсулиномы, о 2-м боль­ном, умершем от асфиксии, уже упоминалось. У обоих этих больных признаков язвы и заболевания Желчной системы не было.

Наконец, коротко необходимо остановиться на хирургиче­ском лечении дуодено-ободочного свища, развившегося на почве хронической язвы двенадцатиперстной кишки. В широкой хи­рургической практике операция в таких случаях сводится к разъединению двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок с ушиванием отверстий в толстой кишке и резекции же­лудка. Если больной еще достаточно крепок, то такая опера­ция чаще всего приносит успех. Однако такие больные из-за наличия дуодено-ободочного свища часто очень быстро исто­щаются и попадают на операционный стол в крайне тяжелом состоянии. В таких случаях более выгодной следует признать поддиафрагмальную стволовую ваготомию, разобщение двена­дцатиперстной и толстой кишок, ушивание отверстия в стенке толстой кишки и пилоропластику. При этом свищевое отвер­стие в стенке двенадцатиперстной кишки включается в разрез для пилоропластики.

Мы с успехом выполнили такую операцию у 1 больного, о чем уже имели возможность сообщить [Пономарев А. А., Ку-рыгин А. А., 1987].

Таким образом, наши материалы свидетельствуют о высокой эффективности ваготомии с дренирующими операциями на же­лудке у больных с очень сложными патологическими измене­ниями, связанными с пенетрацией язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Эта операция по своей эффективно­сти, простоте и крайне малой степени риска, по сути дела, должна вытеснить резекцию желудка у тех больных, у которых язва пенетрирует или тем более перфорирует в желчные про­токи. Мы убеждены в том, что даже самые горячие противники ваготомии должны иметь ее в своем арсенале для тех случаев, когда хирург сталкивается с очень сложной анатомией органов панкреатодуоденальной зоны, обусловленной пенетрацией язвы или жестоким воспалительным процессом.

Стеноз двенадцатиперстной кишки. В литературе, посвящен­ной лечению язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией, од­ним из спорных остается вопрос об использовании этой опера­ции при стенозах. Отрицательное отношение многих хирургов, в том числе и некоторых сторонников ваготомии, к применению этой операции при стенозирующих язвах вызвано тем, что во многих работах сообщается о тяжелых осложнениях такого вмешательства в виде ранней и поздней послеоперационной ато­нии желудка [Алихневич А., 1972; Утешев Н. С. и др., 1975;

Barnes A., Williams J., 1967].

В литературе приводятся примеры чрезвычайно тяжелого течения атонии желудка у таких больных, вынуждающей не­редко к повторным оперативным вмешательствам [Tovey F., 1969]. Эти осложнения связывают с расширением и атонией же­лудка, существовавшими еще до операции и обусловленными нарушением эвакуации желудочного содержимого. Ряд хирур­гов применяют ваготомию с пилоропластикой при тяжелых сте­нозах пилородуоденальной области, добавляя к дренирующей операции в этих случаях временную гастростому для разгрузки желудка в первые дни после ваготомии [Панцырев Ю. М. и др., 1973; Judd E., 1971].

Мы изучили возможность применения ваготомии при язвен­ных стенозах двенадцатиперстной кишки и к настоящему вре­мени располагаем опытом 403 таких операций, из которых 215 выполнены у больных с суб- и декомпенсированными стадиями заболевания. Из 403 больных стволовая ваготомия произведена у 281, селективная—у 91, селективная проксимальная с дрени­рующей операций—у 31. В качестве дренирующих операций пилоропластика по Гейнеке—Микуличу выполнена 62 раза, пилоропластика по Финнею — 280 раз, гастродуоденоанасто-моз по Джабулею—38 раз и гастроеюноанастомоз—у 23 больных.

Анализируя осложнения ваготомии с разгружающими желу­док операциями, мы убедились в том, что при стенозе пило­родуоденальной зоны атония желудка может развиться чаще, чем у больных без стеноза, а в ряде случаев к тому же еще рецидивирует рубцовое сужение в области пилоропластики. Од­нако полученные данные твердо убеждают нас в том, что послеоперационная атония желудка зависит не от существовав­шего до операции расширения его, а связана с неправильным выбором дренирующей операции. Это было ясно видно при пер­вых наших 22 операциях по поводу стеноза, когда, не имея еще достаточного опыта в разбираемом виде лечения, мы во всех случаях сочетали ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке— Микуличу (табл. 20).

Как видно из приведенных данных, ранняя атония желудка наблюдалась у каждого 7-го больного, а рецидив рубцового су­жения в области пилоропластикн—у каждого 11-го из 22, если во всех случаях, независимо от степени стеноза двенадцати­перстной кишки, применялась пилоропластика по Гейнеке—Ми­куличу.

Положение стало совсем другим после того, как мы изме­нили хирургическую тактику и, сохранив пилоропластику по Гейнеке—Микуличу только для больных с начальными фор­мами стеноза двенадцатиперстной кишки, при резко выражен­ных ее'сужениях стали применять пилоропластику по Финнею, а у некоторых больных—гастродуоденоанастомоз по Джабу­лею или гастроеюноанастомоз. Среди 381 больного, оперирован­ного с соблюдением этого принципа, ранняя резко выраженная атония желудка наблюдалась лишь у 5 (1,3 %) человек, а реци­див сужения пилородуоденальной зоны — у 2 (0,5 %). Другими словами, применение при резко выраженных стенозах двена цатиперстной кишки более эффективных дренирующих опера­ций, главным образом пилоропластики по Финнею, привело к тому, что указанные осложнения после ваготомии стали большой редкостью.

Таблица 20

Частота ранней резко выраженной постваготоминестй атонии желудка и рецидива рубцового сужения пилородуоденального канала в зависимости от выбора дренирующей операции при стенозирующей язве

Отметим, что ведение больных со стенози­рующей язвой в раннем периоде после ваготомии ничем не от­личается от лечения больных без стеноза. Промывания же­лудка, как правило, производятся однократно на 2-й день после операции. Всем больным разрешают пить на 2-й день, а начи­ная с 3-го дня после вмешательства мы назначаем им диету № 1-а. Определенное значение в предупреждении послеопера--ционной атонии желудка как у больных со стенозирующей яз­вой, так и без стеноза имеет профилактическое введение бензо-гексония в первые дни после операции.

Таким образом, наши материалы опровергают распростра­ненное мнение о том, что атония желудка является специфиче­ским для стенозирующей язвы осложнением ваготомии.

Наши наблюдения и рентгенологические исследования, про­веденные В. Ф. Дозорцевым, показали, что расширение и ато­ния желудка, существовавшие при стенозе до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно исчезают [Куры-гин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973]. Из 105 больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся рентгенологическому исследованию, у 91 (87 %) больного уже в течение первых 2 мес после опера­ции моторно-эвакуаторная функция желудка полностью восста­навливается или нарушения остаются незначительными, у ос­тальных 14 (13%) больных процесс восстановления завершается в более поздние сроки вплоть до 18 мес. Однако клини­чески такое несколько затянувшееся восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, как правило, ничем не прояв­ляется и обнаруживается лишь при плановом рентгенологиче­ском исследовании. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Р., 43 лет, оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. При рентгенологическом исследовании до операции обнаружено резкое расширение желудка (рис. 25, а). Через 5 нед после селективной ваготомии с пилоропластикой по Фнннею раз­меры желудка и его эвакуаторная функция полностью нормализовались (рис. 25,6).

Расширение желудка, вызванное предшествующим стенозом двенадцатиперстной кишки и не «успевшее» еще исчезнуть в первые месяцы после'операции, не имеют отношения к позд­ним моторно-эвакуаторным нарушениям, связанным с пересе­чением блуждающих нервов. Поздняя атония желудка, как уже указывалось в гл. 4, имеет характерную клиническую картину. По нашим данным, это осложнение в резко выраженной сте­пени наблюдалось лишь у 1 (0,28%) больного из 353, опери­рованных по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и в последующем прослеженных в течение длительного времени.

Детальное изучение этого вопроса показало, что частота ранней и поздней постваготомической атонии желудка не зави­сит от степени предшествующего стеноза двенадцатиперстной кишки при условии выбора адекватной дренирующей операции и соблюдения указанных ранее правил ее технического испол­нения.

Другим осложнением, которое, по данным литературы, не­редко развивается у больных со стенозирующей язвой двена­дцатиперстной кишки, подвергшихся ваготомии с пилоропласти­кой, является рубцовое сужение гастродуоденального канала на месте пилоропластики [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1975;Price W. et al., 1970]. Развившийся при этом хронический застой в желудке усиливает гуморальную фазу секреции и нередко приводит к развитию язвы в желудке. Из 353 наших больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двена­дцатиперстной кишки и в последующем прослеженных, у 8 (2,3%) развилось рубцовое сужение в области пилоропластики. Вопреки данным литературы, наши материалы показывают, что рубцовое сужение в области пилоропластики также не яв­ляется специфическим для стенозирующей язвы осложнением и зависит почти исключительно от выбора дренирующей опе­рации и техники ее выполнения. Мы пришли к твердому убеж­дению, что при декомпенсированном и субкомпенсированном стенозах, когда стенка двенадцатиперстной кишки подверглась

резким Рубцовым изменениям и просвет ее значительно сужен, применение пилоропластики по Гейнеке—Микуличу недопу­стимо, так как при этих условиях невозможно сколько-нибудь значительно расширить гастродуоденальный канал, а продол­жающийся после операции процесс рубцевания в области язвы и по линии пилоропластики приводит к рецидиву сужения про­света кишки. В подтверждение правильности такого вывода укажем, что на 53 ваготомии по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, из которых у 11 больных был резко вы­раженный стеноз, в 4 (7,5%) случаях наступило рубцовое су­жение пилородуоденального канала, на 32 операции гастро-дуоденостомии по Джабулею такое осложнение развилось у 1 (3 %) больного, на 248 пилоропластик по Финнею—у 3 (1,2 %), а из 20 больных после ваготомии в сочетании с гастроеюноана-стомозом ни разу не наблюдалось рецидива рубцового суже­ния. Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею перед другими дренирую­щими операциями. Однако этот вывод справедлив только по отношению резко выраженных язвенных стенозов двенадцати­перстной кишки. При компенсированном стенозе без больших изменений стенки кишки и локализации язвы в ее луковице, а не в залуковичном отделе, как одна из приемлемых дрениру­ющих операций может быть рекомендована пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

Что касается гастроеюноанастомоза как дренирующей опе­рации, то многие хирурги применяют его наравне с пилоропла-стиками и положительно оценивают полученные результаты [Ellis H., 1967]. Мы рассматриваем такую операцию как вы­нужденную, когда по каким-либо причинам не удается выпол­нить пилоропластику по Финнею или гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Такими причинами могут быть низкое располо­жение язвы, большой воспалительный инфильтрат вокруг нее и сложные анатомические отношения с желчным-и протоками. Гастроеюноанастомоз в качестве дренирующей операции мы применили, как уже указывалось, 23 раза и не наблюдали при этом нарушения эвакуации из желудка.

Что касается операционной летальности после ваготомии, то из 403 больных, подвергшихся этой операции по поводу сте­нозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, умерли 4 (0,99%). Причинами смерти были инсульт (1), перитонит на почве фибринозно-некротического энтерита (2), регургитация во время проведения наркоза с последующим развитием отека легких (1).

Отдаленные результаты ваготомии при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки изучены нами у 353 больных. Сроки наблюдения представлены ниже.

Из 353 больных, прослеженных в течение указанного срока, рецидив заболевания наступил у21 (5,9%) человека, причем у 2 из них образовалась язва в желудке на почве рубцового суже­ния в области пилоропластики. У 18 больных рецидив язвы две­надцатиперстной кишки наступил вследствие недостаточного подавления кислой секреции желудка. Наконец, у 1 больного через 2 года после ваготомии развилась язва в желудке без признаков нарушения эвакуации из него. Этот больной был излечен в течение 2 мес консервативными методами.

Таким образом, если из 21 неудачи исключить 2 больных, у которых язва в желудке образовалась на почве рецидива руб­цового сужения гастродуоденального канала вследствие оши­бочного применения пилоропластики по Гейнеке—Микуличу вместо пилоропластики по Финнею в условиях резкого сужения двенадцатиперстной кишки, то неудачи самой ваготомии можно отнести лишь к 19 больным (5,3%) из 353 прослеженных после операции.

Представленные материалы позволяют положительно оцени­вать лечение ваготомией язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной стенозом, и не согласиться с теми авторами, кото­рые считают резко выраженный язвенный стеноз двенадцати­перстной кишки противопоказанием к этой операции. Залогом успеха в этих случаях является правильный выбор дренирую­щей операции на желудке. Применение при резко выраженных стенозах двенадцатиперстной кишки пилоропластики по Фин­нею обеспечивает наилучшие результаты лечения ваготомией при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эва-куаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства. Все изложенное свидетельствует о ненужности профилактиче­ской гастростомии у больных, подвергшихся ваготомии по по­воду язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Более того, в течение последних 15 лет мы убедились в том, что системати­ческое промывание желудка в послеоперационном периоде даже у больных с самыми тяжелыми формами стеноза двена­дцатиперстной кишки, как правило, излишне.

Перфорация. Целесообразность радикального хирургиче­ского лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки возражений ни у кого не вызывает, и лишь перфоративная язва, как это ни парадоксально, составляет исключение из этого пра­вила. Как и многие десятилетия назад, продолжает пропаганди­роваться паллиативная операция ушивания, которая избавляет от язвы не более 20—30% больных [Шулика А. С., 1981; Бе­лый И. С., Вахтангишвили Р. Ш., 1984; Краковский А. И., Ива­нов С. В., 1986; Gollier D., Pain J., 1985], в то время как 80— 70 % больных продолжают страдать язвенной болезнью, и по меньшей мере половина из них нуждается в повторном хирур­гическом лечении [Jarrett F., Donaldson G., 1972]. Указанная тактика оставалась наиболее приемлемой до тех пор, пока опе­рация ушивания перфорационного отверстия могла противопо­ставляться одной только резекции желудка, которая при перфо-ративной язве считается вмешательством высокого риска и со­провождается летальностью, достигающей 43% [Collier D., Pain J., 1985]. С введением в хирургическую практику вагото­мии вопрос о лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки требует более глубокого изучения.

Многие авторы отстаивают ушивание при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки на основании того, что нередко перфорируют острые, так называемые «немые» язвы, которые, по мнению этих хирургов, стойко излечиваются после такого простого вмешательства [Mayor-Davies J., Mannell A., 1985]. В связи с этим возникает очень важный вопрос определения «возраста» перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки во время операции и выбора метода лечения. Хорошо известно, что ориентироваться при решении данного вопроса только на анамнез недостаточно. Среди больных с перфорацией так на­зываемых «немых» язв после операции в спокойной обстановке часто выявляются многолетние «желудочные» жалобы, о кото­рых перед операцией больные забывают, или сбор анамнести­ческих данных вынужденно проводится недостаточно подробно. Так, по нашим данным, среди 1034 больных перфоративной яз­вой двенадцатиперстной кишки, возраст которых колебался от 19 до 22 лет, число «немых» язв составило 56%, а среди 1010 больных в возрасте от 19 до 74 лет отсутствие язвенного анам­неза отмечено в 29 % случаев, причем более половины из них составляют люди моложе 40 лет [Сацукевич В. Н. и др., 1987]. Ошибочность суждения о «возрасте» перфорировавшей язвы по одному только желудочному анамнезу можно видеть на основании следующих данных. Среди 579 мужчин в возрасте 19—22 лет, оперированных в нашей клинике по поводу перфо­рации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, у 185 (32%) во время хирургического вмешательства обнаружены значитель­ные рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, у 179 (31 %) —резко выраженный воспалительный перипроцесс, и еще у 24 (4%) больных обнаружены грубая

деформация и рубцовое сужение луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, у 67 % молодых мужчин, оперирован­ных по поводу перфорации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, которую часто принимают за острую, в действительно­сти заболевание носило хронический характер. А. С. Шулика (1981), подвергая иссеченные края перфоративных «немых» язв двенадцатиперстной кишки гистологическому исследованию, в 75,6,% наблюдений обнаружил в них признаки хронического воспаления. Именно у больных этой категории многие хирурги настоятельно рекомендуют ограничиваться простым ушиванием перфорационного отверстия в расчете на полное излечение больного. Несостоятельность этой точки зрения и такой безого­ворочной рекомендации для практических хирургов можно ви­деть на материале нашей клиники.

В. Н. Сацукевич (1987) проследил в течение 7—10 лет 107 мужчин в возрасте 19—22 лет, перенесших ушивание перфора-тивной «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, и обнаружил рецидив заболевания у 58 (54,2%). Кроме этого, такому же наблюдению и в такие же сроки после ушивания перфоратив-ной язвы подверглись 63 больных с длительным предшествую­щим «желудочным» анамнезом. Рецидив заболевания возник у 39 из этих больных (62%). Представленные данные свиде­тельствуют о том, что так называемые «немые» перфоратив-ные язвы двенадцатиперстной кишки, которые часто относят к острым, по меньшей мере у 2/3 больных являются хрониче­скими. Простое ушивание перфорационного отверстия, по на­шим данным, более чем у половины этих больных оказывается безуспешным, а по данным других авторов—в 80—85% [Boyd E. et al., 1984].

В качестве второго аргумента в пользу простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выдвигается перитонит, страх перед которым у практических хирургов вос­питан настолько, что они нередко, сами того не сознавая, уме­ренные воспалительные изменения в брюшине гипертрофируют в своем сознании до такой степени, которая психологически оп­равдывает отказ от радикальной операции. В то же время сле­дует признать, что оценка тяжести перитонита является делом трудным, и недаром до сих пор в качестве ориентира исполь­зуют сроки, прошедшие с момента перфорации язвы, которые сами по себе не могут быть достоверными критериями стадии этого осложнения.

За 10 последних лет в нашей клинике оперирован 571 боль­ной по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и мы сопоставили тяжесть перитонита, обозначен­ную дежурным хирургом, с данными ретроспективного анализа (табл. 21). Как видно из приведенных материалов, в 204 (35,7%) случаях отсутствуют указания о перитоните или его степени тяжести, однако на основании благополучного течения послеоперационного периода без применения специальных ме­тодов лечения перитонита можно думать о самой начальной стадии ограниченного воспаления брюшины. Значительные пе-ритонеальлые изменения не остались бы без внимания хирурга, а в послеоперационном периоде применялось бы дренирование брюшной полости. Можно сделать вывод, что у большинства из этих больных перитонит не мог быть основанием для от­каза от радикальной операции.

 

Таблица 21

Тяжесть перитонита по данным дежурного хирурга и ретроспективного анализа

В приведенных данных обращает на себя внимание большое расхождение в отношении оценки распространенности и тяже­сти перитонита между данными дежурного хирурга и резуль­татами ретроспективного анализа. По данным дежурного хи­рурга, местный перитонит обнаруживается в 3 раза реже, а ре­активная и токсическая фазы его соответственно почти в 1,5 и 2.5 раза чаще, чем по данным ретроспективного анализа ис­торий болезни. Что касается крайней степени тяжести перито­нита, то здесь нет различий между данными дежурного хи­рурга и результатами последующего изучения клинических ма­териалов.

Таким образом, из 571 больного лишь в 0,35 % случаев можно говорить о терминальной фазе перитонита, при которой даже самые горячие сторонники ваготомии или резекции же­лудка не станут делать этих операций, а ограничатся простым ушиванием перфорационного отверстия и лечением перитонита общепринятыми методами.

Важным показателем оценки метода хирургического лече­ния перфоративной язвы является частота ранних послеопера­ционных осложнений. Наши данные на этот счет приведены в табл.22.

Как видно, частота ранних послеоперацион­ных осложнений ушива-ния перфоративной язвы более чем в 2 раза пре­вышает частоту осложне­ний после ваготомии. Следует также отметить, что по поводу ранних послеоперационных ос­ложнений среди больных, подвергшихся ушиванию перфоративной язвы, по­вторно оперированы 19 (5,3 %), а после вагото­мии—только 4 (1,9%). Некоторые хирурги возражают против ваго­томии при перфоративной язве из-за боязни несо­стоятельности швов в об­ласти дренирующей опе­раций на желудке и развития медиастинита вследствие инфицирова-ния средостения при вы­делении и пересечении блуждающих нервов. Следует заметить, что эти опасения крайне пре­увеличены, и мы таких осложнений за 25 лет при­менения ваготомии не на­блюдали ни разу. Более того, из 357 наших боль­ных, которым произве­дено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, несостоятельность швов наступила у 5 (1,4%), главным обра­зом в тех случаях, когда из-за больших размеров перфораци­онного отверстия приходилось закрывать его прядью сальника. Среди ранних послеоперационных осложнений принципиаль­ной Оценки заслуживают желудочно-кишечные кровотечения и повторные перфорации язв. Такие осложнения после ушивания язвы наступили у 19 наших больных (5,4%), а после вагото­мии—только у 1 (0,43%). Из 17 больных, у которых возникло острое желудочно-кишечное кровотечение в первые дни после ушивания язвы, у 11 источником кровотечения явились острые

стрессовые язвы желудка, а у 6—хроническая езеркальная» язва двенадцатиперстной кишки. Повторной перфорацией в од­ном случае осложнилась острая стрессовая язва желудка, а в другом—перфорировала вторая хроническая язва. После ваготомии кровотечение возникло у 1 больного из острой стрес­совой язвы желудка. Почти полное отсутствие острых язвен­ных осложнений после ваготомии не случайно и объясняется снижением желудочной секреции вследствие пересечения блуж­дающих нервов, чего нельзя сказать об операции ушивания, которая не влияет на продукцию соляной кислоты. Редкие ос­ложнения ваготомии со стороны сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем свидетельствуют о малой травматичности этого вмешательства.

Важнейшим критерием оценки эффективности хирургиче­ского лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка является операционная летальность. Именно этот показатель используется многими хурургами в качестве аргу­мента в пользу упрощения хирургического вмешательства, ко­торое и сводится к ушиванию перфорационного отверстия. Воз­никает вопрос, действительно ли ваготомия как вмешательство, более сложное по сравнению с ушиванием перфоративной язвы, сопровождается более высокой летальностью. Данные литера­туры на этот счет весьма разноречивы. Однако большинство ав­торов приводят частоту летальных

Таблица 22

Ранние послеоперационные осложнения у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки

исходов после ушивания перфоративной язвы, равную 5—7 % [Бачев И. И., 1982; Эспе-ров Б. Н., Баток Д. И., 1987], а после ваготомии—от 1,5 до 2,5 % [Сидоренко В. И. и др., 1984; Эсперов Б. Н., Баток Д. И., 1987]. Наши данные по этому вопросу приведены в табл. 23.

Приведенные данные показывают, что с нарастанием тяже­сти перитонита операционная летальность возрастает после всех операций, но при этом после ваготомии она значительно ниже, чем после любого другого вмешательства. В связи с этим мо­жет возникнуть подозрение на то, что операция ушивания вы­полняется больным, находящимся в более тяжелом состоянии. Отчасти такое предположение справедливо, но оно касается главным образом терминальной фазы перитонита и в меньшей мере—возраста больных. Как уже говорилось выше, в тер­минальной фазе перитонита оправдано только ушивание пер­форационного отверстия. Что же касается возраста больных, то среди 357, оперированных нами по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся ушиванию, пациенты в возрасте 60 лет составили 11,3%, а среди 205 боль­ных, подвергшихся ваготомии,—5,4 %. Таким образом, разли­чия между группами больных пожилого и старого возраста, подвергшихся ушиванию и ваготомии, составляют всего 6%, в то время как среди умерших после обоих хирургических вме­шательств различий не было.

 

Таблица 23

Летальность после различных операций по поводу перфоратшной язвы двенадцатиперстной кишки

Для сравнительной оценки ваготомии и ушивания перфора-тивной язвы важен анализ причин летальных исходов после этих операций. Причины летальных исходов приведены

в табл.24.

В данном случае следует обратить внимание на желудочно-кишечные кровотечения, явившиеся причиной смерти. Из 9 боль­ных, умерших от данного осложнения, у 5 источником кровоте­чения была сзеркальная» хроническая язва двенадцатиперстной кишки, а у 4—ост­рая стрессовая язва же­лудка. Приведенные дан­ные свидетельствуют о выгоде ваготомии, ко­торая, подавляя желу­дочную секрецию, пре­дотвращает образование острых язв и осложне­ния со стороны второй хронической язвы две­надцатиперстной кишки или желудка, существую­щей одновременно с пер-форативной.

 

Т а б л и ц а 24 Причины летальных исходов

Заслуживает внима­ния выбор типа вагото-

мни, дренирующей операции и технические особенности опери­рования при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Но прежде чем остановиться на этих вопросах, необходимо подчеркнуть важность топической диагностики перфорировав­шей язвы во время самого хирургического вмешательства. Из­вестно, что хирурги нередко принимают перфоративную язву двенадцатиперстной кишки за язву выходного отдела желудка. Резко выраженные воспалительные изменения в тканях об­ласти язвы, налет фибрина в этом месте затрудняют топиче­скую диагностику во время операции. При повторных хирурги­ческих вмешательствах по поводу, как предполагалось, язвы желудка у больных, перенесших ранее ушивание перфорацион­ного отверстия, мы многократно убеждались в том, что в дей­ствительности язва была дуоденальной, на что указывали шов­ные нити в стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и кли­ническая картина заболевания. Точная топическая диагностика язвы при перфорации имеет большое практическое значение, так как только при язве двенадцатиперстной кишки можно применять ваготомию с пилоропластикой, не применяя срочного гистологического исследования и не боясь оставить на месте раковую язву. Что касается язв желудка, в особенности его препилорической зоны, то они не менее чем в 15—25 % слу­чаев подвергаются озлокачествлению, и поэтому органосохра-няющие операции в этих случаях без срочного гистологиче­ского исследования неприменимы (Джаиани С. В., 1988; Hu-Ьег О. et al., 1985]. Во время операции необходимо хорошо разобраться в локализации язвы относительно пилорической вены и привратника, используя для этого в трудных случаях широкое вскрытие просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, если хирург предполагает выполнить ваготомию с пило­ропластикой. В случае локализации язвы в желудке отверстие зашивают и производят соответствующую операцию, при обна­ружении дуоденальной язвы это отверстие используют для пилоропластики.

Говоря об особенностях хирургической техники при вагото­мии с пилоропластикой у больных с перфоративной язвой две­надцатиперстной кишки, следует обратить внимание на то, что , в отличие от такой же операции, производимой в плановом по­рядке, первым осуществляют вмешательство на самой язве, а затем уже производят ваготомию. Так как чаще всего перфо­рируют язв, расположенные на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, то разрез стенки желудка и двенадца­типерстной кишки производится через перфорационное отвер­стие на протяжении 2,5—3 см в обе стороны от привратника, т. е. общая длина разреза достигает 5—6 см. Омозолелые края язвы иссекают и производят пилоропластику по Гейнеке—Ми-куличу (рис. 26). Если перфорация язвы сочетается с резко выраженным стенозом

Рис. 26. Схема операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

а — иссечение язвы; б — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

 

 

двенадцатиперстной кишки, то необхо­димо выполнить пилоропластику по Финнею или, в крайнем случае, прибегнуть к гастроеюноанастомозу, ушив перфораци­онное отверстие. Такой же прием следует использовать при пер­форации гигантской язвы, разрушившей большую часть окруж­ности стенки двенадцатиперстной кишки.

 

В клинической практике иногда приходится встречаться с больными, у которых перфорация язвы двенадцатиперстной кишки сочетается с массивным кровотечением, что, по данным некоторых авторов, наблюдается в 7—10 % случаев [Бра-тусь В. Д., 1972; Макар Д. А. и др., 1984; Sawyers J. et al., 1975]. В таких случаях, помимо пилоропластики, кровоточащую язву либо иссекают, если она расположена на передней стенке две­надцатиперстной кишки, либо прошивают капроновой нитью и лигируют, если кровоточит вторая язва, расположенная на задней стенке. Приводим одно такое наблюдение.

Больной, 55 лет, поступил в клинику 16.02.70 г. по поводу язвы двенадца­типерстной кишки в состоянии предперфорации. 18.02.70 г. внезапно насту­пила перфорация язвы, и в то же время возникло массивное дуоденальное кровотечение. На операции установлено, что стенка луковицы двенадцати­перстной кишки на ^з ее окружности разрушена язвой, диаметр которой до­стигает 4 см. Одним своим краем язва глубоко проникает в головку подже­лудочной железы, на дне ее виден артериальный сосуд, а другим краем за­ходит на переднюю стенку кишки и ее прободает. Весь кишечник заполнен кровью. С большими техническими трудностями дно язвы прошито шелко­вой нитью, а дефект в передней стенке зашит и закрыт прядью сальника. В качестве дренирующей операции наложен гастроеюноанастомоз на короткой петле, а затем выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия. После­операционный период протекал без осложнений. При исследовании желудоч­ного сока после инсулиновой стимуляции обнаружена ахлоргидрия, которая затем была подтверждена через 1 и 3 года после операции. В течение 7 лет считал себя здоровым. Через 7 лет после операции умер от острого инфаркта

миокарда. Следует отметить, что в связи с большими местными изменениями в области двенадцатиперстной кишки резекция желудка в этом случае была бы крайне трудной, если бы даже она производилась на выключение. По­этому ваготомия с гастроеюностомией и ушиванием перфоративной язвы в сочетании с прошиванием кровоточащего сосуда в данном случае оказалась оптимальным вмешательством. Что касается выбора типа ваготомии при перфоративной язве, то большинство авторов прибегают к наиболее простому и малотравматичному вмешательству—пересечению общих стволов блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода [Лыткин М. И. и др., 1979; Маят В. С., Климин-ский И. В., 1982; Сидоренко В. И. и др., 1984]. В последнее время появился ряд работ, посвященных лечению перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки селективной проксималь-ной ваготомией [Гринберг А. А. и др., 1980; Краковский А. И. и др., 1981; Горбашко А. И., Батчаев О. X., 1982]. Первые впе­чатления об этой операции обнадеживающие; приводится низ­кий процент операционной летальности, а частота рецидива за­болевания не превышает 3 % [Краковский А. И., Иванов С. В., 1986]. Почти все авторы обращают внимание на технику ваго­томии и в особенности на тщательность иссечения воспален­ных краев язвы и зашивания перфорационного отверстия [Гринберг А. А. и др., 1980]. Однако и при соблюдении этих ус­ловий А. Н. Кабанов и соавт. (1984) наблюдали у 10 из 211 оперированных больных в течение 1-й недели после такого вме­шательства повторное прободение язвы, локализация которой соответствовала первичной.

Среди наших 205 больных, подвергшихся ваготомии в соче­тании с дренирующими операциями на желудке, повторной перфорации язвы или несостоятельности швов пилоропластики не наблюдалось ни разу. Мы полагаем, что такой результат не случаен, так как при широком вскрытии просвета двенадцати­перстной кишки, как это делается во время пилоропластики, хорошо просматриваются и надежно иссекаются измененные участки ее стенки, что позволяет сшивать заведомо здоровые ткани.

Из 205 наших больных у 198 произведена стволовая вагото­мия, у 4 (1,9%)—селективная проксимальная и у 3 (1,4%)— селективная. В качестве дренирующих операций у 121 больного ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Финнею, у 42—по Гейнеке—Микуличу, у 17—по Джадду, у 22 больных вагото­мия дополнена гастродуоденоанастомозом по Джабулею, у 2— гастроеюноанастомозом, и только 1 больному произведена се­лективная проксимальная наготомия без дренирующей опера­ции. Наш опыт показывает , что пилоропластика по Фин­нею—наиболее выгодная дренирующая операция, позволяю­щая обеспечить адекватное опорожнение желудка и избежать вторичного рубцового сужения пилородуоденального канала в последующем.

По данным авторов, имеющих большой опыт применения ваготомии в лечении язвы двенадцатиперстной кишки, отдален­ные результаты этой операции, выполненной в плановом и не­отложном порядке, одинаковы. Так, С. dark и соавт. (1985) из Университетского колледжа Лондона на большом и хорошо прослеженном клиническом материале установили, что после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими операциями, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной кровотечением или перфорацией, рецидив заболева­ния наступил в 14,8% случаев, а после таких же плановых опе­раций—у 14,1 % больных. К такому же выводу пришли S. Choi и соавт. из Гон-Конга (1986).

Из 202 наших больных, выписавшихся из клиники после ва­готомии по поводу перфоративной язвы, отдаленные результаты в сроки от 2 до 19 лет известны у 152 (75%), инсулиновая проба оказалась положительной в 23 % случаев, рецидив язвы установлен у 21 (14 %) больного. У тех больных, у которых ре­цидива язвы не наступило, хорошие отдаленные функциональ­ные результаты отмечены в 96 %.

Следует также отметить, что после ушивания перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки средняя продолжитель­ность лечения больного в стационаре составила 15,2 дня, а после ваготомии— 15,4 дня.

Таким образом, риск стволовой ваготомии, в том числе при реактивной и токсической фазах разлитого перитонита, не пре­вышает такового при простом ушивании перфорационного от­верстия, а стойкое излечение после ваготомии достигается в 3—4 раза чаще, чем после паллиативной операции ушивания. Этой последней операции должны подвергаться больные с ост­рыми язвами двенадцатиперстной кишки (таковых не более 25%), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в терминальной фазе разлитого перитонита, а также при недо­статочном опыте хирурга.

Кровотечение. Ряд вопросов лечения острых язвенных же-лудочно-кишечных кровотечений решен далеко не полностью. Много здесь определяется материально-технической оснащен­ностью лечебных учреждений, а также опытом хирургов и реа-ниматологов. Однако существуют отдельные частные вопросы, от которых в неменьшей степени зависит решение проблемы в целом. Прежде всего привлекает внимание терминологическая путаница, которая имеется в названиях операций в зависимо­сти от сроков их выполнения с момента поступления больного в лечебное учреждение. Можно встретить такие названия опера­тивных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях, как «экстренные», «неотложные», «срочные», «немедленные»,

которые схожи по языковому значению, но, как оказывается, разные авторы вкладывают в них неодинаковый практи­ческий смысл [Бова С. М. 1967; Братусь В. Д., 1972; Панцы-рев Ю. М., Гринберг А. А., 1979; Ерюхин И. А. и др., 1983; Са­вельев В. С. и др., 1985; Постолов П. М. и др., 1987; Груб-ник В. В., 1988}. Такое вольное толкование названия операций не только затрудняет сопоставление научных данных разных авторов, но и дезорганизует практическую деятельность хирур­гов. Достаточно обратиться к соответствующим справочникам, чтобы убедиться, что слова «экстренный», «немедленный», «не­отложный» и «срочный» имеют одинаковое смысловое значение. Поэтому применительно к хирургическим вмешательствам их целесообразно трактовать как «неотложная» операция. По на­шему мнению, такой операции должны подвергаться больные с продолжающимся кровотечением, представляющим непосред­ственную угрозу для жизни. Эти больные направляются сразу в операционную, где им одновременно с анестезиологическим пособием проводится восполнение кровопотери, эндоскопиче­ская диагностика и при невозможности остановки кровотечения через эндоскоп, а иногда и после успешной такой манипуляции при очень большой кровопотере, выполняется неотложное хи­рургическое вмешательство.

Второй вид хирургического вмешательства по поводу ост­рого желудочно-кишечного кровотечения целесообразно назы­вать отсроченной операцией и выполнять ее в течение первых 24 ч с момента поступления больного. К этой группе относятся больные с остановившимся кровотечением, но большой крово-потерей или признаками неустойчивого гемостаза, больные, у которых кровотечение возобновилось, а также больные с не­большой кровопотерей, но с неустойчивыми гемодинамическими показателями. Всем этим больным с момента поступления до операции проводится интенсивная трансфузионная терапия. Среди больных данных групп могут быть такие, у которых тя­желое сопутствующее заболевание представляет не меньшую угрозу для жизни, чем риск рецидива кровотечения. Поэтому этих больных следует оперировать только лишь при явном во­зобновлении кровотечения.

Наконец, третья группа больных с остановившимся крово­течением, кровопотерей умеренной степени и признаками ус­тойчивого гемостаза подвергается плановой операции, обычно через 3 нед после тщательного обследования. Показания к опе­ративному лечению у них определяются на основании данных клинического обследования и в зависимости от основного и со­путствующего заболеваний.

Среди наших 1441 больного с острыми желудочно-кишеч-ными кровотечениями язвенной этиологии, из которых 982 стра­дали хронической язвой двенадцатиперстной кишки и 459—

хронической язвой желудка, выписаны без операции 537 (37,2%) и оперированы 904 (62,8%). Из числа оперированных 237 (26,2%) выполнена неотложная операция, 307 (34%)— отсроченная и 360 (38,8 %)—плановая. Летальность в этих группах больных составила соответственно 5,2%, 11 %, 1,8%.

С введением в клиническую практику новых эндоскопиче­ских методов исследования желудка и двенадцатиперстной кишки появились понятия «устойчивый» и «неустойчивый гемо-стаз», трактовка которых часто бывает весьма разноречивой [Jones P. et al., 1973; Haut P. et al., 1979; Gilbert D. et al., 1981]. По опыту нашей клиники, основанному на 6728 эндоскопиче­ских исследованиях больных с желудочно-кишечными кровоте­чениями, признаками устойчивого гемостаза следует считать отсутствие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета и отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте. К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза отнесены наличие свежей крови в же­лудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кра­тере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие в яз­венном кратере рыхлого сгустка красного цвета.

Установлены расхождения между эндоскопическими призна­ками устойчивого гемостаза и окончательным исходом. Так, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки лишь в 1 % слу­чаев кровотечение рецидивировало у тех больных, у которых эндоскопически гемостаз признан устойчивым, при залукович-ных язвах частота такого расхождения составила 4%, а при язве желудка — 2,4 %.

Тяжесть кровопотери и вероятность рецидива кровотечения в большой степени зависят от локализации язвы [Румянцев В. В., 1980; Hunt Ph., 1987]. Тяжелая степень кровопотери у больных с залуковичной язвой двенадцатиперстной кишки наблюдалась нами у 21 (30%) больного из 70, при язве тела желудка— у 169 (36,8%) из 459 больных, при язве луковицы двенадцати­перстной кишки—у 112 (11,4%) из 982, наконец, при язвах препилорического отдела тяжелая кровопотеря наблюдалась у 3 (4,4 %) из 68 больных.

Эндоскопические методы остановки кровотечения оказались неэффективными у больных с язвой луковицы двенадцатиперст­ной кишки в 35% случаев, при препилорических язвах— у 33,8% больных, при залуковичной язве—в 40% и при язве тела желудка — в 55 % случаев.

Полученные данные заставили нас более сдержанно отно­ситься к лечебной эндоскопии при острых кровотечениях из хронической язвы тела желудка и язв залуковичной локализа­ции. В этих случаях мы часто используем ее как метод временной остановки кровотечения для выведения больного из крити­ческого состояния, чтобы затем его оперировать в течение бли­жайших 24 ч, не дожидаясь рецидива кровотечения.

Большое практическое значение в лечении острых гастро-дуоденальных кровотечений язвенной этиологии имеет сама опе­рация. До самого последнего времени, да и в настоящее время, распространенным хирургическим вмешательством при остром язвенном кровотечении считалась резекция желудка [Уг­лов Ф. Г., Сурмава Р. Т.. 1973; Горбашко А. И., 1974], после которой, по данным многих авторов, погибают от 10 до 26 % больных [Darle N„ 1985; Kim В. et al., 1985]. Лишь отдельные хирурги сообщают о более низкой летальности после резекции желудка [Hunt Ph. S., 1987]. Однако эти данные относятся к тем клиникам, в которых ставятся более широкие показания к та­кой операции при язвенном кровотечении. Если же кровотече­ние принимает угрожающий характер, то летальность после ре­зекции желудка повышается до 60 % [Brooks J., 1967; Herring-ton J., Davidson J., 1987]. Следовательно, и в настоящее время, несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, вопрос о снижении операционной летальности при массивных язвен­ных гастродуоденальных кровотечениях является столь же ак­туальным, как и много лет назад. Как видно из данных лите­ратуры, с помощью одной резекции желудка эту проблему решить пока не удается, и, естественно, возникает вопрос об использовании других хирургических методов лечения, в част­ности ваготомии.

J. Farris и G. Smith с 1951 г. начали применять ваготомию с пилоропластикой у больных с язвенным массивным кровоте­чением, дополнив ее прошиванием или иссечением кровоточащей язвы [Smith G., Farris J., 1958; Farris J., Smith G., I960]. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое число работ, посвященных применению данной опера­ции при язвенном кровотечении.

В проблеме лечения массивных гастродуоденальных крово­течений язвенной этиологии ваготомией привлекают внимание три главных вопроса: операционная летальность, надежность гемостаза и отдаленные результаты в отношении излечения язвы.

Ваготомия с дренирующими желудок операциями была при­менена нами у 591 больного с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением: 279 из них оперированы в усло­виях уже остановившегося кровотечения, а у 312—вмешатель­ство производилось на высоте кровотечения.

Что касается 279 больных, оперированных при остановив­шемся кровотечении, то их лечение мало отличается от планового применения ваготомии у больных с язвой двенадцати­перстной кишки, и мы на них в данном разделе останавливаться не станем; укажем лишь, что из этого числа умерли 4 (1.43%).

Предметом специального обсуждения являются 312 боль­ных, оперированных в момент кровотечения, из них 121 посту­пил в состоянии геморрагического шока. 306 больным была вы­полнена ваготомия, из них умерли 23 (7,5%). 6 произведена резекция желудка с 2 летальными исходами. Среди больных, поступивших в состоянии геморрагического шока, умерли 16 (13,2%).

Для сравнения непосредственных результатов ваготомии и резекции желудка при язвенном кровотечении приводим наши данные. При остановившемся кровотечении из язвы двенадцати­перстной кишки резекция желудка была выполнена 15 больным без летальных исходов, в то время как при продолжающемся кровотечении из 6 больных, подвергшихся этой операции, умерли 2, а при геморрагическом шоке умерли 2 из 4 больных. Наш клинический материал свидетельствует о том, что резек­ция желудка при продолжающемся кровотечении из язвы две­надцатиперстной кишки значительно опаснее ваготомии, а при особо тяжелых кровотечениях она для многих больных непере­носима. В качестве примера приведем 2 наших наблюдения, когда больные были спасены и радикально излечены только лишь благодаря малой травматичности ваготомии.

1. Больная, 32 лет, с 27.10.71 г. находилась на лечении в клинике ин­фекционных болезней по поводу вирусного гепатита, осложнившегося некро­зом печени и печеночной комой. Лечение включало преднизолон до 210 мг/сут. В течение 6 лет больная периодически лечилась по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, протекающей с очень активной кислой желудочной секрецией. 13.11.71 г. возникло массивное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, не поддающееся консервативной терапии. Состояние больной крайне тяжелое, печеночная кома. При исследовании крови содержание билирубина 90 г/л, гемоглобина 12 г/л. Ввиду угрожающего состояния больная в тот же день оперирована (В. И. Самохвалов). Во время операции установлено: пе­чень серо-зеленого цвета, в желчном пузыре многочисленные мелкие камни, желчные протоки узкие, на операционной холангиограмме тень их однород­ная, контрастирующее вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Весь кишечник заполнен кровью. На задней стенке луковицы двенадца­типерстной кишки обнаружена язва диаметром 1 см с глубоким кратером и зияющим артериальным сосудом в центре. На передней стенке вторая, более поверхностная язва. Произведена стволовая ваготомия, кровоточащая язва на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки прошита лавсановой нитью, язва на передней стенке иссечена. Выполнены пилоропластика по Гей-неке — Микуличу и холецистэктомия. Послеоперационное течение без ослож­нений, острый гепатит разрешился в неожиданно короткое время. Наблю­дение в течение последующих 18 лет показало, что пациентка здорова, при исследовании желудочного сока после инсулиновой стимуляции обнаружена стойкая ахлоргидрия.

2. Больная, 22 лет, поступила в хирургическое отделение 29.12.83 г. по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, которое проявлялось рвотой «кофейной гущей» и обильным дегтеобразным стулом. Кроме этого, у больной была беременность 37 нед. При поступлении состоя­ние тяжелое, содержание гемоглобина в крови 62 г/л, эритроцитов 2 • 10¹²/л,

гематокритное число 0,18. Сердцебиение плода 160 уд/мин. Проводилась ин­тенсивная инфузионная терапия, включая массивные гемотрансфузии. 30.12.83 г. кровотечение усилилось, состояние больной стало угрожающим, АД 80/60 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин, едва определяется. Сердцебиение плода неотчетливое. Больная срочно оперирована на фоне массивной гемотранс­фузии (А. А. Курыгин, анестезиолог А. Б. Антипов). Из-за больших размеров матки, достигающей почти мечевидного отростка, операция из срединного до­ступа невыполнима. Брюшная полость вскрыта правосторонним косым под­реберным разрезом. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена кровоточащая язва, которая частично иссечена, а оставшаяся часть ее захвачена в швы при выполнении пилоропластики по Гейнеке — Ми­куличу. Стволовая ваготомия. К моменту завершения хирургического вмеша­тельства, после остановки кровотечения и возмещения кровопотери отмечено активное шевеление плода. 13.01.84 г. родила здорового мальчика массой 3200 г. Выписана в хорошем состоянии. В связи с тем, что операция выпол­нялась на территории ГДР, пациентка в дальнейшем выпала из наблю­дения.

Обсуждая приведенные наблюдения, с полной уверенно­стью можно сказать, что в таких исключительных ситуациях ваготомия в сочетании с дренирующей операцией и прошива-нием кровоточащей язвы является единственным радикаль­ным и малотравматичным методом лечения.

Таким образом, одним из основных вопросов в хирургиче­ском лечении острых гастродуоденальных кровотечений, вы­годно отличающих ваготомию, является операционная леталь­ность. По материалам редакционной статьи British Medical Journal [1971.—Vol. 1.—No 5751], в Англии за 15 лет благо­даря применению ваготомии операционная летальность среди больных с массивным язвенным кровотечением снизилась с 15 до 5%. Н. Jensen и Е. Amdrup (1969) из Швеции таким же способом понизили операционную летальность до 2,5 %. Е. Snyder и С. Stellar (1986) из 131 больного, подвергшегося ваготомии по поводу крайне тяжелого язвенного кровотечения, потеряли 22 (16%) человека. Судя по приведенным данным, каждое из этих оперативных вмешательств можно было на­звать, пользуясь терминологией С. С. Юдина и Б. С. Роза­нова, операцией отчаяния, при которой резекция желудка дает 34—50 % летальности.

Известно, что на операционную летальность при массив­ном язвенном кровотечении сильно влияет возраст больных. О. Farmer (1969) на 1368 операций по поводу массивного яз­венного кровотечения получил операционную летальность у больных старше 50 лет в 4 раза выше, чем среди больных моложе 50 лет. Некоторые авторы считают ваготомию с пило-ропластикой операцией выбора не только iy больных пожи­лого возраста, но и у ослабленных пациентов [Лыткин М. И., Румянцев В. В., 1975]. J. Brooks (1967) выполнил ваготомию у 38 больных в возрасте старше 75 лет с массивным гастро-дуоденальным кровотечением, и при этом летальность со­ставила только 15 %. Отмечено, что больные в возрасте старше 60 лет особенно тяжело переносят геморрагический шок. Резекция желудка в этих случаях сопровождается леталь­ностью до 60 %. Ваготомия у этих больных является опти­мальным радикальным методом лечения. Из 66 наших боль­ных в состоянии геморрагического шока, возраст которых пре­вышал 60 лет, ваготомию не перенесли только 9 (13,6%), а из 51 больного моложе 60 лет после ваготомии умерли 4 (7,8%). Укажем, что всех больных в состоянии геморрагиче­ского шока из приемного отделения подавали непосредственно в операционную и оперировали в неотложном порядке парал­лельно с инфузионной терапией и диагностической фиброга-строскопией. Промедление с операцией, даже при проведении инфузионно-трансфузионной терапии, приводит к резкому воз­растанию операционной летальности.

Причинами летального исхода среди больных, подверг­шихся резекции желудка по поводу продолжающегося крово­течения из язвы двенадцатиперстной кишки, чаще всего были несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и сер­дечно-сосудистая недостаточность. Среди таких же больных, подвергшихся ваготомии, наиболее частыми причинами смерти были инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии и крайне тяжелая, несовместимая с жизнью, хотя и восполненная крово-потеря. В качестве примера можно привести одно из трех не­обычных наших наблюдений.

Больной, 67 лет, поступил в клинику 25.11.78 г. по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. Больной крайне истощен в связи с почти полной непроходимостью двенадцатиперстной кишки. В ходе предоперационной подготовки 29.11.78 г. у больного внезапно возникло крайне тяжелое кровотечение. АД не определялось, пульс на луче­вых артериях не прощупывался. Начата инфузионная терапия, появился пульс и АД повысилось до 90/60 мм рт. ст. Содержание гемоглобина в крови 24 ед., эритроцитов 1,35-10¹²/л, гематокритное число 0,10. В связи с продолжаю­щимся кровотечением больной оперирован (А. А. Курыгин). Вся задняя полуокружность луковицы двенадцатиперстной кишки разрушена язвой, ко­торая глубоко пенетрирует в головку поджелудочной железы. Желудок боль­ших размеров, просвет двенадцатиперстной кишки на уровне язвы сужен до 0,2—0,3 см. Кишечник заполнен кровью. Произведена стволовая ваготомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве и пилоропластика по Финнею. На 5-й день после операции больной внезапно умер. На вскрытии обнаружены некроз всей толстой кишки, многочисленные кровоточащие язвы слизистой оболочки ободочной кишки и в отдельных местах флегмонозное воспаление ее стенки. Тромбоза магистральных артерий, питающих толстую кишку, не об­наружено. Обнаруженные изменения в толстой кишке патологоанатомами трактовались как следствие крайне тяжелой кровопотери. В последующем мы наблюдали еще два таких осложнения, происхождение которых нельзя было связать ни с чем иным, как с тяжелой кровопотерей из язвы двенадцатиперст­ной кишки.

Другим очень важным критерием оценки оперативного вме­шательства при язвенных кровотечениях является надежность гемостаза. Конечно, резекция желудка, если при ней удаля­

ется язва, в этом отношении более радикальна. Однако крово­точащая язва двенадцатиперстной кишки нередко располага­ется низко, часто пенетрирует в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, что не всегда позволяет ее удалить, и тогда хирург вынужден вмешиваться дополнительно на самой язве чаще всего в виде ее прошивания лигатурой.

Ваготомия, выполняемая при кровоточащей язве двена­дцатиперстной кишки, сочетается обычно с иссечением язвы, если она располагается на передней стенке, или с прошива-нием сосуда в язве при локализации ее на задней стенке. Для этого используются нити из нерассасывающегося материала и применяются 8-образный или П-образный швы (рис. 27). При отсутствии сопутствующего стеноза двенадцатиперстной кишки в качестве дренирующей операции производится пилоропла­стика по Гейнеке — Микуличу, при значительном рубцовом сужении двенадцатиперстной кишки наиболее рациональной дренирующей операцией является пилоропластика по Фин­нею. Эта операция обеспечивает хороший доступ к кровото­чащей язве, позволяет ее надежно прошить. Пилоропластика по Финнею особенно выгодна при низких залуковичных язвах. Следует заметить, что применяемая некоторыми авторами там­понада язвенного кратера кусочком сальника или мышцы крайне ненадежна и применяться, как правило, не должна. Наш опыт свидетельствует о том, что опасность прошивания язвы с захватом в шов паренхимы поджелудочной железы сильно преувеличена, и на много десятков таких операций мы ни разу не наблюдали сколько-нибудь значительного после­операционного панкреатита, зато надежность гемостаза резко возрастает.

Данные литературы по вопросу о рецидиве кровотечения в раннем периоде после ваготомии с пилоропластикой весьма разноречивы. J. Farris и G. Smith (1967) на 100 операций на­блюдали такое осложнение у 9 больных, a S. Ноегг (1967) на гакое же число вмешательств не наблюдали рецидива крово­течения ки разу. Большинство же авторов сообщают о 10— 12 % рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (Snyder E., Stellar С., 1968; Jensen H., Amdrup E., 1969].

Среди наших больных рецидив кровотечения в раннем по­слеоперационном периоде после ваготомии с пилоропластикой наблюдался у 5 (0,8%). Анализ причин рицидива кровотече­ния после ваготомии показывает, что он наступает в тех слу­чаях, когда по каким-то причинам недостаточно надежно была прошита или не полностью иссечена кровоточащая язве. В ряде случаев повторное желудочно-кишечное кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает из второй, просмотренной при гастроскопии и во время операции язвы,

 

 

Рис. 27. Схема операции при кровото­чащей язве.

а — прошивание язвы 8 образным швом:

б — прошнвание язвы П-образным швом:

в — пилоропластика по Гейнеке — Мику-личу.

 

 

которая может располагаться в двенадцатиперстной кишке или в желудке. Приводим наше наблюдение.

Больной, 21 года, поступил в хирургическое отделение 22.03.83 г. в тя­желом состоянии, обусловленном массивным кровотечением из язвы двена­дцатиперстной кишки. При поступлении пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., эр. 2,8-10¹²/л, содержание гемоглобина 56 г/л. Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При фиброгастродуоденоскопии обнару­жена язва на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки под рых­лым сгустком. 23.03.83 г. кровотечение возобновилось, была потеря сознанич, и больной в экстренном порядке оперирован. На операции установлено, что весь кишечник заполнен кровью, на передней стенке луковицы двенадцати­перстной кишки обнаружена язва с кровоточащим сосудом в центре. Язва прошита, выполнены пилоропластика по Финнею и стволовая ваготомия. В течение первых 24 ч состояние больного оставалось стабильным, а затем внезапно возобновилось массивное желудочное кровотечение. АД 70/40 мм рт. ст., эр. 2•10¹²/л, содержание гемоглобина 51 г/л, пульс 120 уд/мин. Сроч­ная релапаротомия. В желудке около 1200 мл крови, весь кишечник заполнен кровью. Сняты швы с передней губы гастродуоденоанастомоза. При ревизии установлено, что прошитая ранее язва не кровоточит, а на задней стенке лу­ковицы двенадцатиперстной кишки имеется вторая «зеркальная> язва диа­метром 0,6 см с кровоточащим сосудом в центре кратера. Язва прошита, на­ложены швы на переднюю губу соустья и к нему подведен трубчатый дре­наж. Послеоперационное течение без осложнений.

Таким образом, во время первой операции была просмотрена вторая язва, которая и явилась источником массивного кровотечения в раннем послеопе­рационном периоде.

Все изложенное приводит к выводу, что резекция желудка в отношении гемостаза при условии удаления язвы имеет преимущества перед ваготомией, однако более низкая леталь­ность после этой последней операции и небольшая частота ре­цидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде (0,8%) делают ваготомию вполне оправданной при массивных кровотечениях, особенно у лиц с высоким операционным рис­ком. Обязательное иссечение или тщательное прошивание язвы, а также детальный осмотр желудка и двенадцатиперст­ной кишки на предмет наличия второй язвы значительно сни­жает риск повторного кровотечения.

Что касается отдаленных результатов ваготомии у боль­ных с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной крово­течением, то они не отличаются от результатов операции у больных, оперированных в плановом порядке по поводу других осложнений дуоденальной язвы. Эти данные будут приведены в разделе, посвященном итоговым результатам ле­чения язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией.

Залуковичные язвы. Среди больных с язвой двенадцати­перстной кишки частота залуковичных язв составляет от 5— 8 % [Василенко В. X. и др., 1975] до 15—20 % [Мыш В. Г., 1982; Махов Г. А. и др., 1986]. Вопрос об оперативном лече­нии низких залуковичных язв двенадцатиперстной кишки не нов, трудности хирургического вмешательства при них хо­рошо известны. Резекция желудка в таких ситуациях сопря­жена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается от 3 до 19 % с летальностью до 30 % и более [Земляной А. Г., Алиев С. А., 1985; Митюк И. И. и др., 1986]. Не случайно число методик закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низких язвах не поддается учету, и ни одна из них не является надежной. В связи с этим хирурги вынуждены прибегать к так называе­мой резекции для выключения, одним из недостатков которой является развитие пептических язв желудочно-кишечного со­устья, частота их достигает 15 % [Калиш Ю. И. и др., 1986].

Разногласия в решении вопроса, относящегося к залуко-вичным язвам двенадцатиперстной кишки, касаются, главным образом, особенностей их клинического течения, состояния желудочной секреции и методов хирургического вмешательства [Виниченко А. Г. и др., 1982; Постолов П. М. и др., 1982; Гор-башко А. И. и др., 1987; Черноусое А. Ф. и др., 1987]. Разра­ботка более эффективных методов лечения больных с залу-ковичными язвами является важной задачей.

Мы оперировали 208 больных с низкими, залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки, из них мужчин было 183, женщин—25. По возрасту они распределились так: до 40 лет—72, от 41 года до 60 лет—100 и старше 60 лет— 36 больных. Длительность язвенного анамнеза колеблется от 1 года до 35 лет и в среднем составляет 12 лет.

Многие авторы указывают на особую агрессивность залу-ковичных язв и считают, что среди таких больных нередко оказываются больные с синдромом Цоллингера—Эллисона. Известно, что язвы двенадцатиперстной кишки на почве га-стриномы сопровождаются жестокими болями, очень активной желудочной секрецией и тяжелыми осложнениями. Анализ нашего клинического материала показывает, что низкие язвы двенадцатиперстной кишки действительно часто приводят к различным осложнениям. Так, из 208 наших больных у 193— наблюдалось кровотечение в анамнезе или в момент поступ­ления в клинику, из них у 62—многократное; у 12—имелись в прошлом перфорации язвы, у 6—развился декомпенсиро-ванный стеноз двенадцатиперстной кишки. Следует еще отме­тить, что пенетрация язвы, наряду с другими осложнениями, установлена у 156 больных из 208. У большинства больных во время операции отмечены резко выраженные перивисцерит и воспалительные инфильтраты в области язвы. У многих из этих больных имелось по две язвы. Важно также подчеркнуть, что осложнения залуковичных язв развиваются в течение ко­роткого времени и у всех наших больных консервативное ле­чение было безуспешным.

Как уже было указано, некоторые авторы считают харак­терной для больных с залуковичнымн язвами гиперсекрецию желудочного сока. Мы исследовали желудочную секрецию у 62 больных, поступивших в плановом порядке, методом опре­деления ночной секреции, проведения максимального гистами-нового теста и рН-метрии желудка. При этом гиперреактивный тип секреции обнаружен у 33 (55%) больных, нормальный— у 17 (28,3%) и гипореактивный—у 10 (16,6%). Средние по­казатели ВАО составили 9 ммоль/ч (при норме 2,5— 3,5 ммоль/ч), МАО—20,3  ммоль/ч (при норме 18—20 ммоль/ч).

Как видно из приведенных данных, гиперсекреция у боль­ных с низкими язвами имела место лишь в 55 % случаев, но и среди этих больных не было ни одного такого, у которого была бы обнаружена чрезвычайно высокая продукция свобод­ной соляной кислоты, характерная для синдрома Цоллингера— Эллисона. И действительно, из 208 больных ни разу не было обнаружено гастриномы, а при дальнейшем наблюдении за ними после операции данных за наличие синдрома Цоллин­гера—Эллисона также не получено.

Дооперационная диагностика низких, залуковичных, язв оказалась непростой. Так, при рентгенологическое исследова­нии из 48 больных только у 29 был поставлен правильный диа­гноз, у 17 язва обнаружена, но не распознана ее залуковичная локализация, у 2 патологических изменений в двенадцати­перстной кишке не было обнаружено. Примерно такие же дан­ные получены при фиброгастродуоденоскопии. Из 37 обследо­ванных таким способом плановых больных диагноз низкой язвы поставлен у 18, еще у 18 больных язва обнаружена, но не распознана ее залуковичная локализация, и у 1 больного язва не обнаружена вовсе.

В практическом отношении важно всех больных с залуко­вичными язвами двенадцатиперстной кишки разделить на 2 группы: больные, оперированные в плановом порядке, и больные, оперированные по неотложным показаниям, как пра­вило, по поводу массивного кровотечения.

В плановом порядке нами оперированы 70 больных с залу­ковичными язвами, из них мужчин было 64, женщин—6. Для выбора планового хирургического вмешательства при залуко­вичных язвах большое значение имеет локализация язвы и ее осложнения, такие как стеноз двенадцатиперстной кишки и пенетрация язвы в соседние органы. По всеобщему призна­нию, хирургическое вмешательство и в особенности резекция желудка тем труднее и опаснее, чем ниже располагается язва и чем сложнее взаимоотношения органов, вовлеченных в яз­венный воспалительный инфильтрат. Из 70 наших плановых больных у 22 язва располагалась сразу за луковицей двена­дцатиперстной кишки, у 47—в верхней трети нисходящей ее части и у 1 больного—ниже большого дуоденального соска. ЗаДневнутренняя полуокружность двенадцатиперстной кишки—наиболее частая зона локализации залуковичных язв (59%).

Выше мы уже касались невыгодных сторон резекции же­лудка при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки. Вна­чале мы коснемся результатов ваготомии, выполненной 69 больным из 70, поступивших в плановом порядке. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями на же­лудке произведена нами 54 больным, селективная проксималь-ная с пилоропластикой и без нее—15, и 1 больному, ранее пе­ренесшему стволовую ваготомию с пилоропластикой по Гей-неке—Микуличу по поводу перфорации залуковичной язвы, выполнена резекция, желудка. Из всех больных, подвергшихся ваготомии, лишь у 2 выполнена селективная проксимальная без дренирующей операции, у 40—ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Финнею, у 14—с гастродуоденоана-стомозом по Джабулею, у 12—из-за больших воспалитель­ных инфильтратов в области язвы в качестве дренирующей операции наложен гастроеюноанастомоз на короткой петле, и в 1 случае выполнена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. 3 больным в связи с пенетрацией язвы в желчный пузырь про­изведена одновременно с ваготомией холецистэктомия, и у 2 больных устранена скользящая грыжа пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Операционная летальность составила 1,4%. Умер 1 боль­ной 63 лет, которому 8 лет назад была произведена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. В тече­ние 5 лет считал себя здоровым, а затем наступил рецидив язвы, осложненной кровотечением. Больной оперирован нами после остановки кровотечения в плановом порядке, и во время операции был обнаружен интактный задний блуждающий нерв. Мы очень сдержанно относимся к повторной ваготомии при рецидивах язвы двенадцатиперстной кишки, но в данном случае из-за тяжелой гипертонической болезни, ожирения и ишемической болезни сердца решено было ограничиться рева-готомией и пилоропластикой по Финнею. Однако и этого мало-травматичного вмешательства больной не перенес и умер че­рез 1 ч после операции от острой сердечной недостаточности. У остальных 69 больных послеоперационный период протекал без осложнений.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 65 боль­ных. В сроки от 1 года до 3 лет наблюдались 27 человек, от 3 до 6— 12, от 6 до 9— 16, от 9 до 12— 10 человек. Из этого числа наблюдаемых 40 человек здоровы и трудоспособны, у 18 больных язвы не обнаружено, и у них отсутствуют кли­нические признаки этого заболевания, но имеются легкие демпинг-синдром и диарея при полном сохранении работо­способности. 5 больных в период наблюдения умерли от при­чин, не связанных с операцией, и у них не было рецидива язвы. Возврат болезни наступил у 2 (3%) больных через 3 и 8 лет после ваготомии. 4 больных выпали из наблюдения.

Полученные нами непосредственные и отдаленные резуль­таты ваготомии не являются случайными. При хирургическом лечении больных с низкими, залуковичными язвами двена­дцатиперстной кишки ваготомией большое значение имеет выбор дренирующей операции на желудке. Вопреки многим авторам, мы при язвах залуковичного отдела, и тем более осложненных стенозом, крайне редко сочетаем ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Эта операция очень часто не обеспечивает хорошего опорожнения желудка и яв­ляется причиной различных осложнений и рецидива заболе­вания. Наиболее эффективными, по нашему опыту, оказались пилоропластика по Финнею и несколько хуже — гастродуоде-ноанастомоз по Джабулею. Благоприятные результаты дает ваготомия в сочетании с гастроеюноанастомозом на короткой петле, но эту операцию мы производим при невозможности выполнить пилоропластику по Финнею или гастродуоденоана-стомоз по Джабулею.

Еще более важным практическим вопросом является хи­рургическое лечение залуковичных язв, осложненных массив­ным кровотечением. При резекции желудка в этих случаях язва оказывается неудалимой, а операция для выключения не гарантирует от рецидива кровотечения из оставленной язвы, что вынуждает дополнительно вмешиваться на самой язве обычно в виде ее прошивания или тампонады.

По поводу кровотечения из низких язв двенадцатиперстной кишки мы оперировали 138 больных, из них в неотложном по­рядке—73 (53%), в отсроченном (в первые 2—3 сут от на­чала кровотечения)—17 (12,3%) и в плановом порядке при остановившемся кровотечении (через 2—3 нед) — 48 (34,7%) больных. Следует отметить тот факт, что тяжелая и очень тяжелая степень кровотечения у больных с залукович­ными язвами наблюдается в 2 раза чаще, чем при язве луко­вицы двенадцатиперстной кишки (38% против 17,4%). Именно поэтому больные с залуковичными язвами, осложнен­ными кровотечением, оперированы в неотложном порядке в 53 % случаев, тогда как с гастродуоденальными язвами иной локализации—только в 17%. К этому следует добавить, что эндоскопические методы остановки кровотечения из язв лу­ковицы двенадцатиперстной кишки оказались неэффективными у 35 % больных, в то время как у больных с залуковичными язвами—в 40%. Кроме того, нами установлены расхождения между эндоскопическими признаками устойчивости гемостаза и окончательным исходом. Оказалось, что при язве луковицы двенадцатиперстной кишки только в 1 % наблюдений кровоте­чение рецидивировало у тех больных, у которых эндоскопиче­ски гемостаз признан устойчивым, а при залуковичных язвах такое расхождение составило 4 % [Курыгин А. А. и др., 19&8]. Приведенные данные свидетельствуют о повышенной опасно­сти кровотечения на почве залуковичных язв, требующего бо­лее активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.

Технические трудности при хирургическом вмешательстве по поводу кровоточащих залуковичных язв, кроме их низкого расположения, обусловливаются еще рядом особенностей. Так, у 16 % наблюдавшихся нами больных язва располагалась не­посредственно над большим дуоденальным соском, у 1 % — ниже него, у 51 % больных язва пенетрировала в поджелудоч­ную железу, а у 30 % — в печеночно-дуоденальную связку и желчные протоки.

Учитывая сложность хирургического лечения больных с низкими залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными массивным кровотечением, мы за 10 лет убе­дились в целесообразности ваготомии.

Из 138 больных, оперированных нами по поводу кровоте­чения из залуковичных язв, 130 выполнена ваготомия (114— стволовая, 15—селективная проксимальная, 1—селективная). Резекция желудка произведена 2 больным, у 6 больных из-за крайне тяжелого состояния пришлось ограничиться прошива-нием и перевязкой кровоточащего сосуда в язве.

Чрезвычайно важен выбор дренирующей операции на же­лудке. Как и в плановой хирургии, наиболее выгодными ока­зались пилоропластика по Финнею, которая произведена у 102 больных, и гастродуоденоанастомоз по Джабулею (18 операций). У 2 больных ваготомия сочеталась с антрум-эктомией, у 6—с гастроеюноанастомозом, и у 2 больных ваго­томия дополнена пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Преимущества пилоропластики по Финнею и гастродуодено-стомии по Джабулею состоят в том, что при них можно ши­роко раскрыть просвет двенадцатиперстной кишки, при этом язва даже самой низкой локализации становится доступной для гемостаза. Однако в ряде случаев при пенетрации язвы в желчные протоки с образованием больших воспалительных инфильтратов указанные дренирующие операции оказываются неудобными, и тогда мы прибегаем к гастроеюноанастомозу. Разумеется, эта операция применима тогда, когда больной оперируется при остановившемся кровотечении и отпадает не­обходимость в прошивании язвы. Пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюноанастомоз целесообразны еще и потому, что кровоточащие залуковичные язвы почти в 20 % наблюдений сочетаются с резко выражен­ным стенозом двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., До-зорцев В. Ф., 1973].

Необходимо остановиться на методике прошивания и пере­вязки кровоточащего сосуда в язве, так как от этого зависит надежность гемостаза. При прошивании язвы необходимо за­хватывать в шов все слои стенки двенадцатиперстной кишки, а при пенетрации язвы в поджелудочную железу—и ткань подлежащего органа. Мы ни разу не наблюдали после такого прошивания язвы панкреонекроза. Как правило, накладывают П- и 8-образные швы капроновыми или лавсановыми нитями. Из 138 больных лишь у 2 (1,4%) наступил рецидив кровоте­чения в раннем послеоперационном периоде. Оба больных по­вторно оперированы, один из них выздоровел, другой умер че­рез 2 нед от гнойно-септических осложнений.

Важнейшим критерием эффективности хирургического вме­шательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ослож­ненной кровотечением, является операционная летальность. Из 138 наших больных в раннем послеоперационном периоде умерли 12 (8,7%), средний возраст их составил 70 лет. Среди больных в возрасте до 50 лет не умер ни один, независимо от тяжести кровопотери. Не было летальных исходов и в группе больных с кровопотерей легкой степени, независимо от воз­раста. При средней степени кровопотери летальность составила 2,9%, при тяжелой—16,2 %, при крайне тяжелой—20%. Из 12 умерших 11 оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения. После ваготомии с антрумэктомией умер 1 больной, после ваготомии в сочетании с дренирующими опе­рациями на желудке—10 (7,2%), 1 больной умер после од­ного только прошивания кровоточащей язвы. Из 12 умерших больных у 6 смерть наступила в первые часы после операции от острой кровопотери, несмотря на надежный гемостаз и ин­тенсивную инфузионную терапию, у 5—от гнойно-септических осложнений и у 1—от острого инфаркта миокарда.

Таким образом, 7 больных умерли от крайне тяжелой кро­вопотери из язвы. О летальности, связанной с осложнениями операции, можно говорить только в 5 наблюдениях (3,6%). Для сравнения приведем наши данные, касающиеся летально­сти после резекции желудка по поводу кровоточащих гастро-дуоденальных язв. На 167 операций летальность составила 10%. При этом следует учесть, что резекция желудка произ­водилась больным более молодого возраста, с менее тяжелой кровопотерей и преимущественно с желудочной локализацией язвы. Нетрудно предположить, что летальность после резек­ции желудка по поводу залуковичных язв окажется выше.

Кроме надежности гемостаза и операционной летальности, важным критерием оценки хирургического лечения являются его отдаленные результаты, которые прослежены нами у 111 больных. Сроки наблюдения за больными, перенесшими опе­рацию, составили: менее 1 года—11, от 1 года до 3 лет—38, от 3 до 6 лет—32, от 6 до 9 лет— 18, от 9 до 12 лет— 12. Из 111 больных, находившихся под наблюдением после выписки из клиники, 110 перенесли ваготомию в сочетании с дренирую­щими операциями на желудке и 1 —прошивание язвы. Из этого числа больных 81 (73%) здоров, у 14 (12,6%) рецидива язвы не установлено, они сохраняют работоспособность, но страдают хроническим гастритом, у них отмечается демпинг-синдром или диарея умеренной степени. Еще 10 больных не имели реци­дива я-звы, но в период наблюдения за ними умерли от при­чин, не связанных с операцией: инфаркта миокарда (6), забо­леваний легких (2), отравления алкоголем (1) и заболевания головного мозга (1).

Рецидив язвы наступил у 6 больных (5,4%). Среди этих больных 1 через 5 лет после ваготомии повторно оперирован, и ему была выполнена резекция желудка по поводу мас­сивного кровотечения из рецидивной язвы, после которой он поправился. 2 больным также произведена резеКция желудка по поводу крайне тяжелого кровотечения из рецидивной язвы, они умерли в первые часы после операции. У 1 больного ре­цидив язвы осложнился кровотечением, проводилось консер­вативное лечение, после которого в течение 5 лет больной жа-•лоб не предъявляет. У 2 больных наблюдаются сезонные обо­стрения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

Как видно из приведенных данных, результаты лечения язв двенадцатиперстной кишки наиболее трудной для хирургиче­ского вмешательства залуковичной локализации ваготомией хорошие. Из 198 больных, среди которых 128 подверглись ва­готомии по поводу массивного кровотечения, не перенесли эту операцию только 12 (6%). Если из этого числа исключить 7 больных, смерть которых была связана с крайне тяжелой кровопотерей на почве язвы, тяжелыми сопутствующими забо­леваниями и старческим возрастом (средний возраст умерших 70 лет), то следует говорить о летальности, равной всего лишь 2,5 %. Рецидив язвы в отдаленном периоде наступил у 8 боль­ных из 176 прослеженных, что составляет 4,5 %. При этом сле­дует отметить, что более чем у половины (100 человек) после операции прошло свыше 3 лет, из них 56 человек наблюдались от 6 до 12 лет. У 85,5 % пациентов после ваготомии полностью сохранилась работоспособность.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Язвы желудка различаются не только по локализации, но и по патогенезу, клиническому проявлению и, следовательно, требуют различного подхода к лечению. В соответствии с клас­сификацией Н. Johnson (1956), различают 3 типа хронической язвы желудка:

1) язва малой кривизны тела желудка;

2) язва малой кривизны тела желудка, сочетающаяся с язвой двена­дцатиперстной кишки;

3) язва препилорического отдела же­лудка. Указанная классификация не затрагивает язв большой кривизны желудка и его кардиального отдела.

В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, в патогенезе которой ведущая роль отводится агрессии кислотно-пептиче-ского фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Dragstedt L., 1956], происхождение язвы желудка связывают с преимущест­венным ослаблением защитных свойств его слизистой оболочки [Масевич Ц. Г. и др., 1980; Циммерман Я. С. и др., 1983; До­рофеев Г. И. и др., 1983; Ивашкин В. Т., 1984; Peri G. et al., 1982; Rees W., 1982]. Если признать единственно справедливой указанную точку зрения, то ваготомия как операция, направ­ленная на подавление кислотно-пептического фактора, при язве желудка становится неоправданной. В действительности дело обстоит значительно сложнее, и в вопросах патогенеза язв желудка остается много неясного и спорного. В частности, хорошо известно, что язвы препилорического отдела желудка (III тип) клинически часто проявляются как язвы двенадца­типерстной кишки и протекают на фоне повышенной желу­дочной секреции. Еще ближе к дуоденальным язвам стоят язвы желудка II типа. Эти язвы не только по своим проявле­ниям часто не отличаются от язвы двенадцатиперстной кишки, но и весьма редко озлокачествляются [Курыгин А. А., Дозор-цев В. Ф,, 1973; Шалимов А. А. и др.. 1983; Stadelmant 0„ 1971]. Следовательно, становится правомерной постановка во­проса о лечении язв желудка II и III типов ваготомией. Более того, в ряде случаев патогенез язвы желудка тесно связан с так называемым антральным стазом, который сопровожда­ется повышенным раздражением G-клеток слизистой оболочки антрального отдела, повышенной выработки гастрина и соля­ной кислоты [Хачиев Л. Г., 1985; Dragstedt L., 1956; Kor-man M. et al., 1972; Fetersen H„ 1975; Libormann-Mettert D. et al., 1977, 1981].

Твердо установлено, что у больных с язвой двенадцати­перстной кишки, осложненной стенозом, язвы в желудке об­разуются намного чаще, чем у больных с язвой двенадцати­перстной кишки без стеноза [Вахидов В. В. и др., 1982; Athan-nassiudes S. et al., 197Q]. Можно предположить, что в этих случаях дренирующая операция, сочетающаяся с ваготомией, устранит антральный стаз как один из факторов язвообразо-вания в желудке.

Наконец, признавая роль ослабления слизистого барьера в патогенезе язвы желудка, нельзя сбрасывать со счетов от­носительное возрастание на этом фоне агрессии кислотно-пеп­тического фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Shiessel R., 1982; Richerson С., 1985], что предположительно делает ваго-томию при этом заболевании еще более оправданной.

Язвы желудочной локализации (I и III типов)'. При пла­новом хирургическом лечении язв чисто желудочной локализа­ции (I и III типов) абсолютное большинство хирургов (и мы в их числе) применяют резекцию желудка и крайне отрица­тельно относятся к ваготомии с пилоропластикой [Земля­ной А. Г., 1986; Зиневич В. П., 1980; Чернышев В. Н. и др., 1988]. Главным сдерживающим моментом в применении ваго­томии в таких случаях является высокая частота озлокачест-вления язв желудка I и III типов. Так, Л. Г. Хачиев и соавт. (1982) на клиническом материале, касающемся 640 больных с язвой желудка, установили, что язвы I типа озлокачествля­ются в 31% случаев, а язвы III типа—у 21,4% больных. Э. Н. Ванцян и соавт. (1980) из 203 больных с язвой кардиального отдела желудка у 36 (17,7%) обнаружили в язве рак U высокой частоте озлокачествления желудочных язв I и III типов сообщают и другие авторы, обладающие большим числом наблюдений [Repse S., Lakely Y„ 1976J.

В то же время отдельные хирурги [Кузин Н. М., Самохва­лов А. В., 1986}, применяя ваготомию в лечении язвы желудка добиваются почти 100 % диагностики рака в язве еще до опе­рации путем повторной множественной эндоскопической гаст-робиопсии с последующим гистологическим исследованием в ходе хирургического вмешательства иссеченной язвы. Однако и при соблюдении указанных условий некоторые авторы сооб­щают о случаях обнаружения рака желудка в отдаленные сроки после ваготомии [Eastman М., Сеаг М., 1979J. К сказан­ному необходимо добавить, что в широкой хирургической практике добиться такого, в высшей степени квалифицирован­ного, гистологического исследования, как это делают указан­ные авторы, почти невозможно.

Приведенные данные свидетельствуют не в пользу вагото­мии при плановом хирургическом лечении язв чисто желудоч­ной локализации. Принципиальное решение этой сложной проблемы следует возложить на отдельные очень крупные на­учные центры хирургической гастроэнтерологии. Предвари­тельные данные таких учреждений (В. В. Вахидов, М. И. Ку­зин, Ю. М. Панцырев, П. М. Постолов, А. А. Шалимов) сви­детельствуют о том, что наиболее благоприятные результаты при лечении желудочных язв I и III типов ваготомией полу­чены при сочетании пересечения блуждающих нервов с ан-трумэктомией. При специальном отборе больных, основанном на учете локализации язвы, состояния желудочной секреции и др., хорошие отдаленные функциональные результаты при летальности менее 1 % дает стволовая ваготомия с пилоро-пластикой. Обращает на себя внимание недопустимо высокая (25%) частота рецидива заболевания после селективной про-ксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке [Кузин Н. М., Самохвалов А. В., 1986J.Большого внимания заслуживают вопросы хирургического лечения язвы желудка, осложненной массивным кровотече­нием. Известно, что летальность после резекции желудка по поводу желудочной язвы, осложненной кровотечением, в сред­нем составляет 4—7 % [Горбашко А. И„ 1980; Русанов А. А., 1981], при профузном кровотечении она возрастает до 33 % [Комахидзе Э. М. и др., 1979], а среди больных пожилого воз­раста достигает 50 % [Ванцян Э. Н. и др., 1982; Лыткин М. И. и др., 1975J. Естественно, с такой высокой операционной ле­тальностью мириться никак нельзя и ради ее значительного снижения можно даже смириться с теми нечастыми просмот­рами рака в язве желудка при ваготомии. Если принять за правило сочетать ваготомию с широким иссечением язвы, то можно допустить, что у части больных с озлокачествленной и нераспознанной язвой отдаленные результаты после такой экономной операции окажутся вполне удовлетворительными, особенно у лиц пожилого возраста, среди которых, как уже говорилось, операционная летальность чрезвычайно высока.

С учетом всех перечисленных моментов мы избрали диф­ференцированный подход к хирургическому лечению язв же­лудка, осложненных кровотечением.

Основные положения нашей хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях изложены на стр. 135—150. Напомним, что язвы тела желудка характеризу­ются особенно тяжелой кровопотерей, частыми рецидивами кро­вотечения и наименьшей эффективностью эндоскопических ме­тодов гемостаза.

Всего под нашим наблюдением находилось 702 больных с язвой желудка,, осложненной кровотечением, из них 402 (67,3%) лечились консервативными методами, 300 (42,7%) больных оперированы. В 1-й группе умерли 12 (3%) больных.

Из 300 больных, подвергшихся хирургическому лечению, 131 произведена резекция желудка (умерли 25 больных— 19%), 59—прошивание язвы с перевязкой левой желудочной артерии или без нее (умерли 14 больных—23,7 %), 110 боль­ным выполнена ваготомия с дренирующей операцией (умерли 10 больных—9 %). Эта последняя группа больных и будет предметом детального анализа. Относительно 1-й группы боль­ных укажем, что резекции желудка производились у лиц бо­лее молодого возраста и с. более легкой степенью кровопотери. Наоборот, паллиативные операции в виде одной только оста­новки кровотечения в язве производились больным старче­ского возраста и лицам, находящимся в крайне тяжелом со­стоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Таблица 25 Характеристика больных, подвергшихся ваготомии

Таблица 26 Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери

Характеристика больных, подвергшихся ваготомии, по воз­расту и полу приводится в табл. 25.

Из 110 больных у 72 кровотечение возникло на почве хро­нической язвы, а у 38—причиной кровотечения была острая язва желудка. Согласно классификации Johnson, хронические язвы в теле желудка (I тип) локализовались у 44 больных, в желудке и двенадцатиперстной кишке (II тип) —у 24, в пре-пилорическом отделе желудка (III тип)—у 4. Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери приводится в табл. 26.

Как видно из приведенных данных, у 84 (76,4%) больных кровопотеря была не менее средней степени, а у 39 (35,4 %) — тяжелой и крайне тяжелой степени. При этом 45 (41 %) боль­ных оперированы в неотложном порядке на высоте кровоте­чения, 28 (25,4%)—в течение первых 24 ч от момента по­ступления, и 37 (33,6%) больных оперированы в плановом порядке после остановки кровотечения, полного их обследова­ния и предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства показан в табл. 27. Порядок выполнения операции определяется, как правило, кровотечением. Хирургическое вмешательство на фоне остано­вившегося кровотечения обычно начинается с асептической его части—ваготомии, после этого производится вмешательство на самой язве и заканчивается дренирующей операцией.

Операция, выполняемая на высоте желудочного кровоте­чения, начинается обычно с вмешательства на язве, и только после этого производится ваготомия с пилоропластикой.

Всем больным, оперированным в неотложном и отсрочен­ном порядке, выполнена стволовая поддиафрагмальная ваго­томия, а из 37 больных, оперированных в плановом порядке, 31 произведена стволовая ваготомия, 6—селективная прокси-мальная ваготомия без дренирующей операции на желудке. Ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Гейнеке—Мику-

Таблица 27 Объем оперативного вмешательства

личу 62 раза, с пилоропластикой по Финнею—39 раз и с ан-трумэктомией—у 3 больных.

Кровоточащие острые язвы прошивались нитями из синте­тического материала. Если острая язва оказывалась в зоне га-стротомии, то ее иссекали. Хронические язвы в 65 случаях иссечены, и только у 7 больных, оперированных в плановом порядке при исключении рака с помощью эндоскопической гастробиопсии, ограничились прошиванием язвы. Острые язвы больших размеров (до 2 см) иссекали (8 наблюдений). Если в центре такой язвы был виден кровеносный сосуд, то его про­шивали отдельным 8-образным швом и только после этого язву дополнительно прошивали узловыми швами. Такой прием позволяет надежнее остановить кровотечение, чем при одно­моментном прошивании всей язвы.

Хронические язвы, расположенные на малой кривизне или вблизи от нее на задней стенке желудка, клиновидно иссекали. Небольшие дефекты в стенке желудка ушивали в поперечном направлении, а дефекты большого размера во избежание гру­бой улиткообразной деформации желудка ушивали продольно. При расположении язвы в зоне нисходящей ветви левой желу­дочной артерии последнюю предварительно перевязывали в желудочно-панкреатической связке. Если кровоточащий со­суд располагался в кратере пенетрирующей язвы, то его про­шивали отдельным 8-образным швом. У некоторых больных язвенный кратер, оставшийся на соседнем органе, после обра­ботки спиртовым раствором йода тампонировали гемостатиче-ской пластиной «колартек», которую фиксировали отдельными швами к краям язвы. Все иссеченные язвы, независимо от га­стробиопсии, если таковая производилась у плановых больных, подвергались срочному, а затем окончательному гистологиче­скому исследованию (рис. 28).

Рис. 28. Остановка кровотечения из язвы желудка с помощью гемостатиче-ской губки колартек.

а—очищение язвы от некротических тканей и фибрина; б—тампонада язвенного кра­тера однословной губкой; в — тампонада язвенного кратера губкой в два слоя.

При кровоточащих язвах препилорического отдела желудка (III тип), а также одновременном наличии язвы в луковице двенадцатиперстной кишки часто представляется возможность сочетать пилоропластику по Гейнеке—Микуличу или по Фин-нею с иссечением язвы. В этих случаях достигается высокая надежность гемостаза.

Из 110 оперированных больных у 2 мы встретились с ос­ложнениями во время ваготомии. В одном случае был перфо­рирован пищевод, повреждение было замечено, дефект ушит, больной выздоровел. У второго больного была повреждена се­лезенка, что потребовало спленэктомии. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов, наложенных на желудок после иссечения язвы, явившаяся причиной перито­нита и смерти больного. Осложнения раннего послеопераци­онного периода приведены ниже.

Среди указанных осложнений привлекает особое внимание рецидив кровотечения и пневмонии.

Все 3 случая рецидива кровотечения наступили из уши­тых ранее язв. У 2 из этих больных кровотечение возобнови­лось на 4-е сутки после ваготомии в сочетании с прошива-нием острых язв. Один из этих больных (75 лет) умер во время повторной операции от острого инфаркта миокарда, вторая больная поправилась после консервативной терапии. В третьем случае кровотечение рецидивировало на 16-й день после ваготомии и прошивания хронической язвы кардиаль-ного отдела желудка. В этом наблюдении речь идет о больном старческого возраста, у которого хроническая каллезная язва больших размеров располагалась в самой кардии, что не по­зволило ее иссечь, а резекция проксимальной части желудка для него была непереносимой. Больной выздоровел после эн­доскопической диатермокоагуляции язвы и консервативной гемостатической терапии.

В литературе существуют указания на значительную ча­стоту пневмоний после ваготомии [Шалимов А. А. и др., 1980]. Среди причин послеоперационных пневмоний у больных ост­рыми желудочно-кишечными кровотечениями большое место занимает регургитация желудочного содержимого. Это ослож­нение происходит во время рвоты, при заведении зонда в же­лудок и при гастроскопиях. Из 11 легочных осложнений у на­ших больных 9 приходятся на период до 1978 г. В последую­щие годы мы стали проводить комплекс профилактических мероприятий, включающий раннее вставание больных, дыха­тельную гимнастику, массаж, ЛФК, щелочные ингаляции и, по показаниям, санацию дыхательных путей, резкое ограниче­ние показаний к зондированию желудка при горизонтальном положении больного. В результате этого число легочных ос­ложнений у больных с желудочно-кишечными кровотечениями резко уменьшилось.

Как уже указывалось ранее, из 110 наших больных, под­вергшихся ваготомии, в раннем послеоперационном периоде умерли 10 (9%). Из числа умерших 3 больных были в воз­расте от 46 до 60 лет, 5—от 61 года до 75 лет и 2—в воз­расте 76 и 90 лет. 9 из 10 больных умерли после неотложных и отсроченных операций на фоне тяжелой и крайне тяжелой кровопотери. У всех них имелись еще тяжелые сопутствую­щие заболевания в виде гипертонической болезни, постин­фарктного кардиосклероза, сахарного диабета.

Причинами смерти были перитонит на почве несостоятель­ности швов желудка (4), некроз свода желудка (1), рецидив кровотечения (1), острый инфаркт миокарда (3) и инсульт (1). Как видно из приведенных данных, смерть только 6 больных можно поставить в прямую связь с операцией, у остальных же 4 больных она была связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и старческим возрастом. Не­смотря на то, что ваготомии подвергались больные в более тяжелом состоянии и с более тяжелой кровопотерей, операци­онная летальность оказалась более в 2 с лишним раза ниже, чем после резекции желудка, что дает право признать ваго-томию у больных с кровоточащей язвой значительно более выгодной и менее опасной, по сравнению с резекцией же­лудка.

Однако при оценке эффективности операции следует учи­тывать не только ближайший исход, хотя 'и это чрезвычайно важно, но и отдаленные функциональные результаты. В дан­ном случае принципиальное значение имеет частота развития рака и рецидивы язвы желудка.

Из 100 больных, выписавшихся из клиники после вагото­мии, 22 утрачены для наблюдения, а 78—прослеживаются.

Сроки наблюдения за больными представлены ниже.

Конечно, 22 % больных, утраченных для наблюдения, мо­гут сильно повлиять на статистику результатов лечения в от­рицательную и положительную стороны, однако очень дли­тельное (от 7 до 18 лет) наблюдение за 70 больными в значи­тельной степени нивелируют этот недостаток и позволяют с достаточной долей достоверности судить об отдаленных ре­зультатах ваготомии у больных с язвой желудка.

Прежде всего у больных изучалась желудочная секреция с помощью инсулиновой пробы, усиленного гистаминового теста Кея и прицельной через эндоскоп рН-метрии слизистой оболочки желудка.

Показатели секреции соляной кислоты в желудочном соке после ваготомии в ответ на гистаминовый стимулятор приве­дены в табл. 28.

Как видно из приведенных данных, у всех обследуемых больных обнаружены базальная ахлоргидрия и стимулиро­ванная секреция на крайне низком уровне.

Прицельная рН-метрия слизистой оболочки желудка без каких-либо стимуляторов проделана 32 больным в сроки от 6 до 10 лет после ваготомии. Средние показатели оказались выше 4±0,6, что указывает на крайне низкую концентрацию ионов водорода в желудке.

Таблица 28

Показатели секреции соляной кислоты после ваготомии (усиленный гистаминовый тест Кея)

Рецидив язвы желудка наступил у 6 (7,6%) больных, у 4 из них проводилась инсулиновая проба Холландера, которая во всех случаях оказалась положительной.

Что касается сроков наступления рецидивов язвы, то у 2 больных он наступил через несколько месяцев после ваго­томии, и они погибли от профузного желудочного кровотече­ния. Еще у 2 больных рецидив язвы наступил через 4 и 6 лет после операции, консервативное лечение дало хороший эф­фект—«эти больные наблюдались еще в течение 8 и 10 лет, и повторного обострения заболевания у них ни разу не было. У 2 больных рецидив заболевания также наступил через 4 и 6 лет, оба оперированы в другом лечебном учреждении (ре­зекция желудка) с благоприятным исходом.

Из осложнений в отдаленные срок'и после ваготомии сле­дует отметить демпинг-синдром у 6 (7,6%) больных, из них у 5—легкой степени и у 1—средней тяжести.

У 5 больных (6,4%) наблюдалась диарея, из них у 4— легкой и у 1—средней степени. У 2 из этих больных диарея сочеталась с демпинг-синдромом. Диарея средней степени раз­вилась у больного после стволовой ваготомии в комбинации с антрумэктомией. Следует отметить, что ни диарея, ни дем­пинг-синдром не повлияли сколько-нибудь на состояние здо­ровья и трудоспособность больных.

В разные сроки наблюдения после ваготомии умерли 17 больных. Причиной смерти были рак желудка (2), ре­цидив язвенного желудочного кровотечения (2), рак других локализаций (5), инсульт (5), инфаркт миокарда (2) и автокатастрофа (1). О смерти 2 больных от желудочного кровотечения мы уже упоминали. Привлекают внимание 2 случая рака желудка после ваготомии. Приводим эти на­блюдения.

Больная, 60 лет, поступила в. тяжелом состоянии (НЬ 55 г/л, гемато-критное число 0,14). При гастроскопии на малой кривизне тела желудка об­наружена каллезная язва диаметром 2 см с крупным аррозированным сосу­дом в центре кратера, из которого продолжалось кровотечение. Оперирована в неотложном порядке. Язва клиновидно иссечена, перевязана и пересечена левая желудочная артерия. Дефект в стенке желудка ушит в поперечном направлении. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и стволовая поддиа-фрагмальная ваготомия. При срочном гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. Через 3 дня после операции при плановой микро­скопии препаратов язвы обнаружен рак. От предложенной операции больная отказалась и через 3 года умерла от рака желудка.

Больная, 35 лет, поступила 01.08.71 г. по поводу желудочного кровоте­чения средней тяжести. При гастроскопин на малой кривизне тела желудка обнаружена хроническая язва 0,5 см в диаметре с тромбированным сосудом в центре кратера. При биопсии 4 кусочков из разных участков язвы рака не обнаружено. Через 4 дня после поступления больная оперирована. Про­изведена подднафрагмальная ваготомия, язва иссечена, перевязаны и пересе­чены левые желудочные сосуды. Дефект в стенке желудка ушит в продоль­ном направлении. Произведена пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. При срочном и плановом гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. На 16-е сутки после операции больная выписана в удовлетвори тельном состоянии.

При дальнейшем наблюдении больная ежегодно подвергалась рентгеноло­гическому и эндоскопическому исследованию желудка. Состояние ее остава­лось вполне удовлетворительным, работала по специальности. В конце 4-го года после операции при очередной плановой фиброгастроскопии обнаружен рак выходного отдела желудка, больная оперирована. Метастазов не обнару­жено, опухоль располагалась в антральном отделе желудка вдали от ранее иссеченной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений, но че­рез год после резекции желудка больная умерла от ракового истощения.

В 1-м наблюдении имела место ошибка срочного гистоло­гического исследования, которая была исправлена вскоре по­сле операции при плановом микроскопировании препаратов язвы, но больная, к сожалению, от операции отказалась.

Во 2-м случае скорее всего мы имеем дело с первичным развитием раковой опухоли через 4 года после ваготомии в антральном отделе желудка, не связанной с иссеченной язвой малой кривизны тела желудка.

Таким образом, и отдаленные результаты лечения язв же­лудка, осложненных кровотечением, вполне удовлетворитель­ные, превосходят таковые при резекции желудка. Опасность пропустить рак в язве при соблюдении необходимых диагно­стических приемов и онкологической настороженности неве­лика.

Сочетание язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки (II тип). Язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцагн-перстной кишки, занимает особое положение среди язв же­лудка, которое определяется клинической схожестью с дуоде­нальной язвой, частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением. Все это требует и особого подхода к хи­рургическому лечению сочетанных язв, которое до сих пор окончательно не разработано.

Отдельные авторы лечат больных с двойной локализацией язвы так же, как и больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф„ 1973; Шалимов А. А. и др., 1984; Athanassiades S„ Charlambopoulou J., 1970], дру­гие остаются приверженцами резекции желудка [Гор-башко А. И., 1985J.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов хирургиче­ского лечения больных с язвой желудка, сочетающейся с яз­вой двенадцатиперстной кишки, мы остановимся на некоторых сторонах патогенеза этого заболевания, используя наш кли­нический материал, касающийся 42 больных. О 24 больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опе­рированных нами по поводу кровотечения, речь шла в первой половине данного раздела монографии. Здесь же анализ кос­нется 18 больных, детально обследованных и оперированных в плановом порядке.

Известно, что язва желудка сочетается с язвой двенадцати­перстной кишки преимущественно у мужчин, и среди наших 18 больных женщин не было. Большинство авторов считают язву желудка вторичной по отношению к двенадцатиперстной кишке [Шалимов А. А. и др., 1984; Dragstedt L., 1956J. У 17 наших больных результаты предшествующих исследований и операций (ушивание перфоративной язвы) свидетельствуют о том, что заболевание начиналось с язвы двенадцатиперстной кишки, и лишь у 1 больного не удалось установить очередность образования язв.

Основной причиной развития язвы в желудке у больных с дуоденальной язвой считается желудочный стаз, который, естественно, бывает чаще у тех больных, у которых язва две­надцатиперстной кишки осложняется стенозом (Oberhelman Н., 1986, и др.]. Застой в желудке пролонгирует гастриновую фазу желудочной секреции, которая становится почти непрерывной, что у некоторых больных приводит к образованию язвы в же­лудке.

Наши собственные материалы свидетельствуют о том, что желудочный стаз действительно играет важную роль в возник­новении язвы в желудке. У 12 больных с двойной локализа­цией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки, од­нако у 6 явных признаков нарушения эвакуации из желудка мы не обнаружили. Такие же данные приводят и другие ав­торы, что дало основание Л. Г. Хачиеву и соавт. (1982) раз­делить всех больных с двойной локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке на 2 группы. В одну из них ав­торы включили больных с язвой желудка, существующей на фоне дуоденальной язвы без стеноза двенадцатиперстной кишки, а во вторую—выделили больных с язвой желудка, развившейся при наличии язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Первый вид язвенной болезни авторы назвали сочетанными язвами, второй—вторичными язвами желудка.

Можно привести и другие 'клинические доказательства в пользу того, что язва в желудке часто развивается у боль­ных с нарушенной эвакуацией содержимого из желудка. Так, у более чем 400 наших больных со стенозирующей язвой две­надцатиперстной кишки язва желудка была обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных с язвой две­надцатиперстной кишки без стеноза только в 1,5 % случаев, т. е. в 3 раза реже.

Далее, хорошо известно, что у больных, подвергшихся стволовой ваготомии без дренирующей операции, как это де­лалось в 40-х годах, нередко развивался желудочный стаз, приводивший 'к образованию язвы в желудке [Смирнов Е. В., 1949; Филатов А. Н., Сенчилло Б. А., 1959; Eckermann L., 1968; Dragstedt L., 1969J. Мы уже приводили материалы, сви­детельствующие о влиянии дренирующей операции на желу­дочную секрецию. Здесь же укажем, что у 2 наших больных после ваготомии с пилоропластикой развился рубцовый сте­ноз двенадцатиперстной кишки, и, как следствие этого, появи­лась язва в желудке. Еще у 1 больного после такой же опе­рации мы имели возможность наблюдать изменение желудоч­ной секреции по мере нарастания рубцового стеноза двена­дцатиперстной кишки. После ваготомии с пилоропластикой проба Холландера у этого больного была отрицательной, и его состояние оставалось хорошим. С течением времени стал раз­виваться рубцовый стеноз в области пилоропластики, одно­временно начала возрастать желудочная секреция за счет 2-й ее фазы, и появились боли в области желудка, связанные с едой. Для устранения желудочного стаза больному был до­полнительно наложен гастроеюноанастомоз. После второй операции признаки заболевания исчезли, и через 2 мес насту­пила почти полная ахлоргидрия.

Приведенные материалы свидетельствуют о возрастании желудочной секреции в зависимости от стаза в желудке и подтверждают в значительной степени представления о вто­ричном происхождении язвы желудка по отношению к язве двенадцатиперстной кишки. В то же время эта теория далеко не во всех случаях объясняет патогенез разбираемого заболе­вания. Как указывалось, в значительном числе случаев соче­тания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки признаки нарушения эвакуации из желудка отсутствуют. В таких слу­чаях сторонники теории стаза говорят о функциональном ан-тральном стазе [Aagaard P. et al., 1959}. Однако эта точка зре­ния находится в противоречии с имеющимися данными о по­вышенной моторной функции желудка у больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Чернякевич С. А., 1972; Kelly К 1971,1.

Большой интерес представляет вопрос о состояния желудоч­ной секреции у больных с двойной локализацией язвы. В ли­тературе на этот счет существуют самые различные сведения, однако большинство авторов обнаруживают у таких больных повышенную секрецию соляной кислоты и пепсина {Хачиев Л. Г. и др., 1982; Шалимов А. А. и др., 1984; Aaeaard P. et al., 1959].

У 11 наших больных имелась высокая базальная и ночная секреция, у 2—нормальная и у 5—низкая, однако ахлор-гидрии не было отмечено ни в одном случае. Из 9 больных, которым проводился тест Кея, у 6 данные исследования сви­детельствовали о преобладании 1-й фазы желудочной секре­ции, у 2 обе фазы выражены одинаково, и лишь у 1 больного преобладала 2-я фаза секреции.

Таким образом, наши данные говорят о том, что характер желудочной секреции у больных с двойной локализацией язвы более всего приближается к секреции у больных с язвой две­надцатиперстной кишки, что в известной мере подтверждает вторичное происхождение язвы желудка в случаях ее сочета­ния с дуоденальной язвой, следовательно, при решении во­проса о хирургическом лечении с такими больными следует поступать, как при язве двенадцатиперстной кишки.

Что касается клинической картины сочетанной язвы, то у 10 из 18 больных она была характерной только для язвы двенадцатиперстной кишки, у 4 отражала наличие только язвы желудка, и лишь у 4 больных ранние боли в надчревной области сочетались с ночными и поздними болями, что позво­ляло заподозрить существование язв в желудке и двенадцати­перстной кишке. Однако при этом необходимо помнить, что на 'клиническую картину заболевания существенный отпечаток накладывает стеноз выходного отдела желудка, часто встре­чающийся у такого рода больных.

Наиболее ценными методами диагностики в этих случаях являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка. У 17 наших больных были до операции выяв­лены обе язвы, у 1 больного язва желудка не была распо­знана.

При выработке показаний к хирургическому лечению боль­ных с язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперст­ной кишки, необходимо учитывать необычайно упорное тече­ние заболевания и полную безуспешность консервативного ле­чения [Шалимов А. А. и др., 1984J. Так, 10 наших больных упорно лечились в различных лечебных учреждениях, включая санатории, от 20 до 30 лет, 4—18 лет, 2—10 лет, и только у 2 больных анамнез заболевания не превышал 5 лет.

Из 18 больных у 14 мы выполнили стволовую ваготомию, у 4—селективную. Напомним, все эти больные оперированы в плановом порядке. У 10 больных ваготомия сочеталась с пи-лоропластикой по Финнею, у 7—по Гейнеке—Микуличу, и у 1 больного в качестве дренирующей операции использован гастроеюноанастомоз.

Обращает на себя внимание тот факт, что у многих боль­ных с сочетанной язвой язвенный кратер в желудке достигает больших размеров. Эти язвы нередко пенетрируют в тело под­желудочной железы, в печень. У 4 наших больных диаметр язвы желудка достигал 2 см, а у 1 больного—10 см. Хотя в литературе существует мнение, что при сочетанных язвах озлокачествление язвы желудка маловероятно [Kennedy, 1974], все же столь большие размеры язвы настораживают в отно­шении развития рака в них. Поэтому тщательное гистологиче­ское исследование во всех случаях совершенно необходимо, хотя и оно в отдельном случае может оказаться ошибочным. У одного из наших больных во время операции язва в же­лудке, диаметр которой достигал 10 см, была похожа больше на злокачественную язву, биопсия рака не показала, а иссечь язву оказалось невозможным из-за ее огромных размеров и пенетрации в печень и поджелудочную железу да большом протяжении. Резекция желудка оказалась также неосуществи­мой, т. е. больной радикально был неоперабельным. Из-за на­личия декомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки был наложен гастроеюноанастомоз, который дополнен стволовой ваготомией на тот случай, если язва все-таки ока­жется доброкачественной. После операции язва в желудке за­жила, и масса тела больного увеличилась на 4 кг, но через 8 мес он поступил вновь в клинику с явными признаками ме­тастазов рака в печени и полости малого таза.

Остальные 17 больных хорошо перенесли операцию и вы­здоровели. При наблюдении за больными в сроки от 5 лет до 23 лет ни у одного из них рецидива заболевания не насту­пило. Лишь у 1 больного через 2 года после операции на фоне анацидного состояния развились эвакуаторные нарушения же­лудка вследствие поздней его атонии, что потребовало повтор­ного хирургического вмешательства в виде гастроеюностомии. После операции больной поправился и в течение последую­щих 5 лет жалоб не предъявлял. Все больные сохранили тру­доспособность. Один больной отмечает легкую диарею. В ка­честве примера приведем одну выписку из истории болезни.

Больной Ю., 30 лет, поступил в клинику 27.04.70 г. с жалобами на го­лодные и ночные боли в надчревной области, тошноту и рвоту пищей, съеден­ной накануне. Болен 10 лет. В 1960 г. перенес ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В течение года чувствовал себя здоровым, однако затем каждой весной и осенью наступало обострение заболевания. При исследовании ночной желудочной секреции содержание свободной соляной кис­лоты за 12 ч составило 8,4 ммоль, при исследовании желудочной секреции с помощью пробы Кея ВАО составляет 9,33 ммоль/ч, МАО — 24,2 ммоль/ч. При рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, а — в) установлено, что он расширен, натощак содержит много жидкости, вблизи угла на малой кривизне видна язвенная ниша диаметром 2,5 см, луковица двенадцатиперст­ной кишки резко деформирована, а ее аборальный отдел сужен. С диагнозом «язва желудка, сочетанная с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом», больной оперирован. На малой кривизне тела желудка обнаружена язва диаметром 0,8 см, с мягкими краями. При срочном гистологическом исследовании рака в язве не обнаружено. На задне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется вторая язва, на уровне которой просвет кишки сужен до 4 мм. На передней стенке луковицы имеется рубец — следы ушитой перфоративной язвы. Произведена селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею без иссечения язвы желудка. При исследовании желудочной секреции с помощью инсулиновой пробы обнару­жена ахлоргидрия, а при рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, г — д) каких-либо патологических изменений в нем не найдено. Последующее наблюдение за больным в течение 12 лет показало полное бла­гополучие.

Желудочная секреция исследовалась после операции у всех 17 больных. Обращает на себя внимание t( т факт, что у таких больных после ваготомии с пилоропластикой особенно резко угнетается желудочная секреция. Так, у 12 больных при отри­цательной инсулиновой пробе обнаружена ахлоргидрия, у 5 больных, также на фоне отрицательного теста Холландера, в отдельных порциях желудочного сока обнаружено присутствие свободной соляной кислоты в количестве 6—14 титр. ед. Такое стойкое угнетение желудочной секреции после ваготомии в со­четании с дренирующими операциями на желудке вселяет уве­ренность в радикальность такого вмешательства у больных с яз­вой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки.

Сравнительная оценка различных видов ваготомии. К на­стоящему времени в мировой клинической практике накопился большой опыт применения различных видов ваготомии в лече­нии язвы двенадцатиперстной кишки и, в меньшей степени, язвы желудка. Обозначилось неодинаковое отношение к тому или иному виду ваготомии. Так, в течение последнего десятилетия возросло число сторонников селективной проксимальной ваго­томии без дренирующей операции на желудке. В то же время повседневная клиническая практика вынуждает применять и другие виды ваготомии. Занимаясь изучением данной проблемы в течение 25 лет, мы накопили значительный клинический опыт в применении стволовой, селективной и селективной прокси­мальной ваготомии и имеем возможность сопоставления резуль­татов этих операций. Кроме клинического материала, мы распо­лагаем значительными экспериментальными данными, касаю­щимися влияния различных видов ваготомии на секреторную функцию желудка, которые считаем уместным предпослать из­ложению сравнительных клинических данных.

Влияние различных видов ваготомии на желудочную секре­цию собаки. Для современного этапа изучения влияния блуж­дающего нерва на деятельность органов пищеварения характе­рен повышенный интерес к выяснению функциональной роли поддиафрагмальных стволов этого нерва и их отверстий, что тесно связано с внедрением ваготомии в хирургическую прак­тику. Принципиальное значение имеют исследования, веду­щиеся в двух направлениях. Во-первых, оценивается эффектив­ность разных типов ваготомии в смысле полноты денервации обкладочных клеток. Об изменениях мозговой фазы обычно судят по степени и стойкости уменьшения выработки соляной кислоты с помощью непрямой фармакологической пробы Хол-ландера. Во-вторых, изучают изменения желудочной секреции по величине кислотообразования в желудочках гейденгайнов-ского типа или же изменений в уровне гастрина крови.

Большинство работ представляют собой клиническую оценку эффективности различных видов ваготомии у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом сопоставляются однород­ные группы больных, подвергшихся, какому-либо одному виду операции. Экспериментальные исследования на эту тему немно­гочисленны.

Настоящее исследование [Матросова Е. М., Курыгин А. А., 1978] представляет попытку комплексного подхода к изучению влияния блуждающего нерва на кислотообразование в желудке собаки. У одних и тех же животных производили 2- или 3-этап-ное расширение зоны денервации с сопоставлением секреции в мозговой и желудочной фазах. Акцент ставился на наименее изученные тормозные свойства блуждающего нерва.

Опыты выполнены на 4 взрослых собаках, которым предва­рительно создавали фистулы желудка (по Басову) и формиро­вали изолированные желудочки павловского и гейденгайнов-ского типа. У 2 собак было сделано одновременно по 2 желу­дочка. Для предотвращения задержки пищевых масс в желудке вместе с названными операциями 3 собакам была произведена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу/а у 4-й собаки ее вы­полнили одновременно с проксимальной ваготомией.

Первым этапом работы было установление стабильного се­креторного фона. Затем в определенной последовательности производились различные виды ваготомии. У 2 собак удалось выполнить 3 операции: денервацию кислотообразующей зоны (селективную проксимальную ваготомию), за которой следовала перерезка антральных ветвей блуждающего нерва, что превра­щало проксимальную ваготомию в селективную, и, наконец, пе­ререзка стволов блуждающего нерва под диафрагмой (стволо­вая ваготомия). У 1 собаки произвели селективную, а затем стволовую ваготомию. Сроки наблюдения между операциями на нервах составляли от 2'/2 до 4 мес, после заключительной перерезки стволов блуждающих нервов наблюдения продолжа­лись до 2 лет.

Характеристика мозговой фазы была получена с помощью мнимого кормления мясом, которое полностью извлекалось че­рез басовскую фистулу в течение 1—2 мин после заглатывания или в ответ на введение инсулина в дозах 0,4—0,5 ЕД/кг. Оценка роли контактной (желудочной) фазы также достигалась не­сколькими путями: использованием пищевых веществ, разли­чающихся по своему механическому и химическому воздейст­вию на желудок (мясо, хлеб, молоко), сопоставлением секре­торных ответов, получаемых при кормлении и вкладывании прямо в желудок одного и того же количества пищевого про­дукта, сравнением секреции павловского и гейденгайновского желудочков у одного и того же животного. Опыты начались через 16—18 ч после еды при свободном от остатков пищи же­лудке. Желудочный секрет собирался каждые 15 мин, титрова­ние сока производилось в часовых порциях^ Секреторные от­веты выражались в ммолях соляной кислоты, вырабатываемой за 4 ч. При оценке секреции на инсулин обработаны данные, получаемые в течение 1-го часа после инъекции. Выводы работы основаны на данных около 500 опытов.

Секреция в ответ на мнимое кормление и инсулин (рис. 30). В связи с задачами исследования было важно сопоставить влияние 3 видов ваготомии на секреторную активность иннерви-рованных павловских желудочков в мозговой фазе и сравнить изменения сокоотделения, которые произошли в них после ваго­томии, с отделением сока из вагусно денервированных (гейден-гайновских) желудочков.

Как в опытах с мнимым кормлением, так и после введения инсулина, снижение выработки соляной кислоты наблюдалось в павловском желудочке уже после проксимальной селективной ваготомии. Пересечение антральных ветвей и стволов блуждаю­щего нерва под диафрагмой не изменяло показателей желудоч­ной секреции, установившихся после проксимальной ваготомии.

Секреция павловского желудочка на мнимое кормление и инсулин после ваготомии во всех наших наблюдениях была выше секреции гейденгайновского. В последнем она вообще не была зарегистрирована обычными методами как до, так и после перерезки блуждающего нерва.

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков на пищевые раздражители. При анализе результатов этой серии можно выделить общую направленность изменений после ваго­томии, а также некоторые особенности, связанные со специфи­ческими действиями пищевых веществ. Общая тенденция при кормлении твердой пищей, в норме стимулирующей сильное со­коотделение в мозговой фазе (хлеб и мясо), заключалась после всех видов ваготомии в достоверном снижении выработки кислоты в павловском желудочке и повышении ее в гейденгайнов-ском (рис. 31, 32). Особенно демонстративен этот эффект был после кормления хлебом, когда секреция в павловском желу­дочке снизилась на 81 % и повысилась в гейденгайновском, где до перерезки блуждающих нервов сокоотделение отсутствовало. Секреция на кормление мясом не снижалась после ваготомии меньше, чем на мнимое кормление, составляя в первом случае 30—53 % от исходного уровня, во втором —лишь 11—17 %. При приеме жидкой пищи различия между павловским и гейденгай-новским желудочками почти стирались (рис. 33).

Другое важное отличие натурального кормления от опытов с мнимым кормлением и введением инсулина состояло в том, что разные виды ваготомии оказались неодинаковыми в их влиянии на характер изменений пищевой желудочной секреции. Наи­меньшую выработку соляной кислоты в павловском желудочке вызывала проксимальная селективная ваготомия. Выработка соляной кислоты на молоко (слабый стимулятор сокоотделения в мозговой фазе и слабый механический раздражитель же­лудка) после проксимальной ваготомии не изменялась.

Добавочная перерезка антральных ветвей при всех видах пищевых раздражителей как в гейденгайновском, так и в пав­ловском желудочке сопровождалась подъемом секреторной ак­тивности. В гейденгайновских препаратах этот эффект, как пра­вило, был более выражен.

Дополнительная перерезка стволов блуждающего нерва под диафрагмой, по нашим данным, дала у разных животных раз­личные результаты. Усиление выработки соляной кислоты в павловском и гейденгайновском желудочках наблюдалось по­сле питья молока (см. рис. 33), а также в опытах, где раздражи­телем служило жидкое растительное масло, вливаемое через фистулу в двенадцатиперстную кишку.

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков после вкладывания мяса -в желудок (рис. 34). Эти опыты еще раз доказывают, что упомянутые различия в эффективности мни­мого и натурального кормления обусловлены отсутствием или наличием пищевых масс в желудке. Из сопоставления резуль­татов опытов с кормлением и вкладыванием того же количества мяса следует, что во втором варианте опытов сохранялись все особенности изменений, связанные с разными типами ваготомии. Но имелись и небольшие отличия. Они заключались в том, что кормление вызывало в павловском желудочке более сильную секрецию, чем вкладывание мяса, как до ваготомии, так и после нее. В гейденгайновском желудочке после селективной и ство­ловой ваготомии прослеживалась скорее противоположная тен­денция, выражавшаяся в некотором усилении секреции.

Анализ результатов разных этапов ваготомии у одного и того же животного показывает, что изменения пищевой секреции являлись следствием взаимодействия многих факторов, одни из которых уменьшали, а другие увеличивали выработку соляной кислоты. Их суммарный эффект зависел не только от вида ва-готомии, но и от рода пищи, ее способности стимулировать сек­рецию в мозговой фазе, физического состояния и химических свойств, в частности содержания жира. Приведенные факты по­казывают также, что клинически ценный эффект ваготомии— снижение продукции соляной кислоты—вызывается вагусной денервацией зоны обкладочных клеток желудка. Дополнитель­ная перерезка антральных ветвей блуждающего нерва и стволов, по данным исследования мозговой фазы, ничего не добав­ляет к результатам, достигнутым проксимальной ваготомией. Наши данные свидетельствуют и о том, что проксимальная ва-готомия, понижая желудочную секрецию за счет выключения внешней возбуждающей иннервации обкладочных клеток и сни­жения их чувствительности к гастрину, в то же время приводит в действие механизмы, усиливающие желудочную секрецию, что может быть проиллюстрировано повышением продукции соля­ной кислоты из гейденгайновского желудочка. Этот факт совпа­дает с тем, что проксимальная селективная ваготомия повы­шает уровень сывороточного гастрина как натощак, так и после еды по сравнению с дооперационным уровнем [Becker H. et al., 1975; Jaffe В. et al., 1974J. Полагают, что эвакуаторная функция желудка после проксимальной ваготомии существенно не стра­дает (Johnston D. et al., 1973], поэтому причиной подъема содер­жания сывороточного гастрина служит главным образом сниже­ние кислотности желудка. Наименьшие изменения желудочной секреции или их отсутствие наблюдаются на молоко—слабый раздражитель сокоотделения в мозговой фазе. Проксимальная ваготомия не снижает продукции соляной кислоты на молоко из павловского желудочка и не усиливает ее в гейденгайновском. Значительно сложнее объяснить факт возрастания секреции со­ляной кислоты после добавочных перерезок антральных вет­вей. Увеличение секреции гейденгайновского желудочка на пищу и уровня сывороточного гастрина после селективной ваго­томии приписывают не только уменьшению кислотности, но и стазу пищевых масс в желудке вследствие ухудшения моторно-эвакуаторной функции привратника. Действительно, пилоро-пластика ограничивает увеличение уровня гастрина [Jaffe В. et al., 1974] и снижает кислотообразование в гейденгайновском же­лудочке (Kushida Т., 1971]. Этот довод нельзя полностью игнори­ровать и в наших экспериментах, хотя сделанная вначале пило-ропластика во всех случаях была, по-видимому, эффективной. Остатков пищи в базальном содержимом желудка через 16— 18 ч после еды мы не наблюдали. Повышение продукции соля­ной кислоты у собак с перерезанной антральной ветвью в гей­денгайновском желудочке было особенно заметным после по­едания грубой пищи и наименьшей—после питья молока.

Данные относительно уровня гастрина после проксимальной селективной ваготомии в настоящее время довольно ограни­ченны, тем более нет четких и однозначных сведений о том, что при селективной ваготомии уровень гастрина выше, чем при' проксимальной, или что дополнительная перерезка антральной ветви вызывает прирост содержания гастрина [Jaffe В. et а1„ 1974]. К этому следует добавить, что, по современным данным, отношения между выработкой кислоты и гастрином вовсе не яв­ляются прямо пропорциональными [Tepperman В. et al., 1972;

Huges W. et al., 1976]. Пока определенно можно утверждать лишь то, что отсутствие внешней иннервации привратника не уменьшает его способности вырабатывать гастрин при местной стимуляции.

Увеличение секреции после перерезки антральной ветви блуждающего нерва может быть рассмотрено и как следствие выпадения тормозного механизма. В пользу такого предположе­ния свидетельствуют, в частности, опыты с электрическим раз­дражением стволов этого нерва или его антральных ветвей, ко­торое снижает секрецию гейденгайновского желудочка при пер-фузии полости антрального отдела ацетилхолином или еде [Hart W. et al., 1968; Molina J. et al., 1971]. Природа этого тор­мозного механизма остается неизвестной. Высказываются пред­положения о существовании антрального ингибитора, находя­щегося под контролем блуждающего нерва [Bombeck С., 1974], или об увеличении после ваготомии чувствительности G-клеток к стимуляции ацетилхолином. Более детально разработаны ме­ханизмы изменений желудочной секреции после перерезки вне-желудочных ветвей блуждающего нерва, которые страдают во время стволовой ваготомии. Подробный обзор эксперименталь­ных и клинических данных был сделан Е. М. Матросовой сов­местно с нами (1974). При объяснении причин повышения уровня гастрина и кислотообразования в гейденгайновском желудочке механическому и кислотному факторам не при­давали существенного значения. Допускалось наличие вне-желудочного вагусного тормозного механизма, который уни­чтожается при перерезках печеночной и чревной ветвей блуж­дающего нерва.

Полученные факты свидетельствуют о многогранности функ­ций блуждающего нерва и неоднозначности его ветвей, отхо­дящих под диафрагмой. Пересечение ветвей, иннервирующих обкладочные клетки слизистой оболочки желудка, ведет к сни­жению секреции в мозговой фазе. За этот счет уменьшается и пищевая секреция._ Дополнительная перерезка антральных ветвей и стволов не изменяет величины секреции в мозговой фазе, достигнутой после селективной проксимальной вагото­мии. Однако при этом усиливается желудочная фаза, а соот­ветственно и пищевая секреция.

Изменения желудочной секреции после различных видов ваготомии у человека. Не подлежит сомнению, что главным прогностическим лечебным эффектом ваготомии является ее влияние на желудочную секрецию. Чем сильнее степень подав­ления выработки соляной кислоты, тем меньше частота реци­дива язвы после ваготомии. Избрав для этой цели инсулиновую пробу Холландера, мы сопоставили показатели кислой желу­дочной секреции через 6—8 нед после трех видов ваготомии (табл.29),

Таблица 29

Результаты инсулиновой пробы после различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями и без них

Полученные данные показывают, что в ранние сроки после операции наиболее выгодными оказались селективная вагото-мия в сочетании с дренирующими операциями на желудке и се­лективная проксимальная ваготомия без дренажа. Такие же ре­зультаты приводят многие другие авторы [Emas S., Fern-strom М., 1985; Storey D. et al., 1981], и на этом основании они делают выводы о больших преимуществах селективной прокси­мальной ваготомии в «чистом» виде.

Однако по мере накопления опыта и увеличения сроков на­блюдения за больными после операции стали появляться сооб­щения о восстановлении желудочной секреции и нарастании числа рецидива язвы у больных, перенесших селективную прок-симальную ваготомию без дренажа [Лебедев Л. В. и др., 1987;'Busman D. et al., 1988]. Некоторые авторы приводят очень высо­кую частоту рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции и ставят под сомнение ее применение.

Для более точного выяснения изменений кислой желудоч­ной секреции после различных видов ваготомии мы проследили реакцию секреторного аппарата желудка на инсулин у тех же больных через несколько лет после вмешательства и сравнили ее с ранними послеоперационными показателями. Такому ис­следованию подверглись 344 больных (табл. 30).

Из приведенных данных видно, что после стволовой ваго­томии частота отрицательных, т. е. благоприятных, показате­лей инсулиновой пробы с течением времени остается стабиль­ной (58,3 % и 59,3 %), после селективной ваготомии они ухуд­шались на 5,6% (77,1% против 71,5%). Особое внимание привлекают изменения желудочной секреции после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими вмешательствами на желудке и без них.

 

 

Таблица 30

Результаты повторных инсу липовых, проб после различных видов ваготомии

Если в ранние сроки после проксимальной ваготомии без дренажа частота положительных инсулиновых проб была самой низкой (10.7 %), то с течением времени она не­уклонно нарастает и достигает 28 %. В то же время результаты проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой про­грессивно улучшаются. Так, через 6—8 нед после этой операции инсулиновая проба оказалась положительной у 32,6 '°/о'. больных, а через много лет она снизилась до 15 %, т. е. благоприятные по­казатели желудочной секреции с 67,4 % повысились до 85 %.

Получив на основании инсулиновой пробы такие результаты исследования желудочной секреции после селективной прокси­мальной ваготомии без дренажа, мы проделали у 32 больных, перенесших это вмешательство, еще и усиленный гистаминовый тест по Кею и установили, что показатели гистаминовой пробы перекликаются с показателями пробы Холландера. При положи­тельной инсулиновой пробе тест Кея также свидетельствует о высокой секреторной активности желудка, и, наоборот, при от­рицательной пробе Холландера гистаминовый тест показывает снижение секреции соляной кислоты. В. Г. Волков (1982) по нашей рекомендации исследовал количество стимулированного гистамином желудочного сока и его кислотность у 28 больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без пило-ропластики и 117 больных, перенесших проксимальную вагото-мию в сочетании с дренирующей операцией. Было установлено, что после селективной проксимальной ваготомии без дренажа количество сока уменьшается на 56%, кислотность его снизи­лась на 71;%, а после проксимальной ваготомии с пилоропла­стикой—соответственно на 65% и 78%. Примерно такие же изменения обнаружены при исследовании пепсинообразующей функции желудка.

Таким образом, наши материалы исследования, хотя и кос­венно, свидетельствуют о значительном снижении активности кислото- и пепсинообразующей функций желудка после вагото­мии за счет и дренирующей операции. Эти данные, как будет видно в дальнейшем, соответствуют частоте рецидива язвы по­сле различных видов ваготомии. Уместно напомнить о том, что мюнхенский профессор F. Holle—автор операции селективной проксимальной ваготомии рекомендует сочетать ее с дренирую­щими операциями на желудке.

Эффективность различных видов ваготомии в отношении из­лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Одним из важных по­казателей эффективности того или иного вида ваготомии явля­ется частота рецидива язвенной болезни. Наши данные по этому вопросу приводятся в табл. 31.

 

Таблица 31

Частота рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после различных видов ваготомии

Однако эти данные можно признать с уверенностью в том слу­чае, если после операции прошло достаточно продолжительное время. Число наблюдений и сроки, прошедшие после ваготомии, представлены в табл. 32.

Из приведенных данных видно, что из 345 больных, перенес­ших стволовую ваготомию, свыше 3 лет после операции наблю­дались 248 (71,8 %) человек, из 129 больных после селективной ваготомии такие же сроки прошли у 118 (91,4%) больных, из 57 больных после селективной проксимальной без дренажа — у 37 (65 %) и после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией—у 94 (60 %) человек. Замечено, что основное число рецидивов заболевания после ваготомии прояв­ляется в первые 3 года.

Рассматривая наши материалы с этих позиций, можно с большой уверенностью говорить о преимуществах селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими вмеша тельствами на желудке.

 

Таблица 32 Cpоки  наблюдения после различных видов ваготомии

На втором месте по эффективности стоят стволовая и обычная селективная ваготомия, и наиболее неблагоприятные результаты получены после селективной прок-симальной ваготомии без дренажа. Подтверждением такого вы­вода могут служить результаты операции, учтенные через 3 года и более после вмешательства. Оказалось, что из 248 больных, у которых'после стволовой ваготомии прошло более 3 лет, реци­див язвы наступил у 9 (4 %), из 118 больных, у которых после селективной ваготомии прошли такие же сроки, рецидив заболе­вания отмечен у 6 (5,9 %), из 94 больных после селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой возврат болезни наступил у 3 (3,2 %), и, наконец, из 37 больных после «чистой» проксимальной ваготомии по прошествии 3 лет рецидив язвы двенадцатиперстной кишки обнаружен у 6 (16 %).

Таким образом, вопреки распространенному мнению, наши данные позволяют признать селективную проксимальную ваго-томию без дренирующей операции на желудке менее эффектив­ной по сравнению с другими видами ваготомии. Наименьшая ча­стота рецидива язвы отмечается после селективной проксималь­ной ваготомии с пилоропластикой (3,2 %), а с учетом простоты технического исполнения и доступности широкому кругу хирур­гов, в особенности применительно к неотложным состояниям, наиболее выгодной следует признать стволовую ваготомию.

Некоторые отдаленные функциональные результаты различ­ных видов ваготомии. Для оценки различных видов ваготомии немаловажное значение имеют отдаленные функциональные результаты операции. В качестве критерия сравнения мы из­брали наиболее важные нежелательные последствия пересече­ния блуждающих нервов: диарею, демпинг-синдром и образрва-

Таблица 33

Частота и тяжесть некоторых осложнений операции в зависимости от вида ваготомии

* Из 178 мужчин, специально обследованных после стволовой (163) и се­лективной (15) ваготомии, камни в желчном пузыре обнаружены лишь у 1 боль­ного, однако желчные камни у него имели место и до операции, в связи с чем ваготомия сочеталась с удалением камней из желчного пузыря. Холецистэктомия не производилась ввиду тяжести состояния больного.

ние камней в желчном пузыре. Сравнительные фактические дан­ные, касающиеся указанных осложнений ваготомии, приведены в табл.33.

Как видно из приведенных данных, наиболее благоприятные отдаленные функциональные результаты получены после селек­тивной проксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке. Диарея и демпинг-синдром после этого вмешательства развиваются очень редко и только в легкой степени. С такой же редкостью образуются и камни в желчном пузыре. Несколько хуже отдаленные функциональные результаты после селектив­ной и селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи­лоропластикой. После этих вмешательств у 2 % больных разви­ваются диарея и демпинг-синдром средней тяжести. Что каса­ется желчных камней, то они образуются с такой же частотой, как и после селективной проксимальной ваготомии без дренажа, примерно у 5 % женщин.

Результаты стволовой ваготомии отличаются от только что приведенных тем, что после этой операции у 1,5 % больных раз­виваются диарея тяжелой степени и камни в желчном пузыре — у каждой 3-й женщины, обследованной на этот предмет.

Данные наших физиологических наблюдений на собаках по­казывают, что денервация одной только зоны фундальных же­лез (селективная проксимальная ваготомия) приводит к дости­жению результатов, которые ставятся перед ваготомией как операцией, направленной на снижение кислотно-пептического фактора: она ликвидирует секрецию в мозговой фазе, снимая прямое действие блуждающего нерва на фундальные железы, существенно сокращает уровень пищевого сокоотделения вслед­ствие уменьшения чувствительности обкладочных клеток к гумо­ральным стимуляторам, образующимся во время пищеварения.

Таким образом, преимущества других, более обширных ва-готомий, исключающих вагоантральное освобождение гастрина в мозговой фазе, сомнительны.

В то же время бесспорным фактом является повышение со­держания гастрина в крови после всех видов ваготомии. Од­ной из причин этого явления считается замедление эвакуации содержимого желудка (Матросова Е. М. и др., 1981), и именно этим можно объяснить более высокую эффективность селектив­ной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой по сравнению с такой же ваготомией без дренажа.

Особо следует сказать о стволовой ваготомии. Несмотря на более высокую частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции по сравнению с селективной прокси­мальной ваготомией с дренажем, стволовая ваготомия должна прочно удерживаться в хирургической практике потому, что многих больных оперируют по неотложным показаниям, когда технически сложная селективная проксимальная ваготомия не­редко оказывается неприемлемой. Кроме того, конституциональ-ные особенности некоторых больных, а также недостаточный опыт хирурга в ряде случаев не позволяют произвести селектив­ную проксимальную ваготомию без увеличения операционного риска.

Что касается отдаленных функциональных результатов ство­ловой ваготомии, то такие осложнения, как диарея и демпинг-синдром, уже не могут быть основанием для отказа от этого метода лечения. Диарея успешно лечится ганглиоблокаторами, а демпинг-синдром, развивающийся, как правило, в легкой форме, не требует сколько-нибудь серьезного лечения и не ска­зывается на трудоспособности больных.

Наиболее существенным является вопрос, касающийся ча­стого образования камней в желчном пузыре после стволовой ваготомии. Поскольку это осложнение развивается главным об­разом у женщин, то у них по возможности следует избегать пе­ресечения главных стволов блуждающего нерва, а необходимо стремиться выполнить селективную проксимальную ваготомию.

 

РЕЦИДИВЫ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!