Причины возникновения травм гортани
Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.
Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удалениеинородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.
В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.
|
|
|
Симптомы травм гортани
Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.
Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания. Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.
Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.
|
|
|
Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.
Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.
Диагностика травм гортани
Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.
|
|
|
При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.
Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и КТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография,стробоскопия, электроглоттография).
|
|
|
Лечение травм гортани
Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.
Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани. В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.
М.П. Зав. кафедрой Е.Г.Шахова
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
№ 20
1. Абсцесс язычной миндалины (корня языка) и ангина Людвига (флег-мона дна полости рта): клиника, дифференциальный диагноз, лечение.
2. Нейросенсорная тугоухость. Внезапная глухота. Патогенез. Неотложная помощь.
М.П. Зав. кафедрой Е.Г.Шахова
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
№ 21
1. Стеноз гортани, стадии, клиника, диагностика и лечение. Показания к продленной интубации и трахеостомии. Техника их выполнения.
Общая информация
Стеноз гортани (ларингостеноз) - обтурация, сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полной утрате ее проходимости для воздуха. Различают острый стеноз - возникающее быстро, в течение нескольких секунд, минут, часов затруднение дыхания через гортань, и хронический стеноз, развивающийся в течение недель, месяцев или лет. Ларингостеноз может быть врожденным (при увеличении вилочковой железы, тератоме) или вызван другими образованиями, расположенными вблизи гортани, или патологическими изменениями внутри гортани. Приобретенный ларингостеноз является результатом заболеваний или повреждений самой гортани, а также симптомом некоторых инфекционных заболеваний.
Причинами стеноза гортани может быть отек — не воспалительный (аллергический) и воспалительный (ларингит, симптом инфекций). Может быть рефлекторный спазм голосовых складок при заболеваниях нервной системы, психоэмоциональном стрессе. Ларингоспазм может возникать при обтурации просвета гортани инородным телом, попавшим извне (орех, семечко, бусинка и т. д.), или поступившими в гортань вязкой мокротой, рвотными массами, фибринозными пленками, кровью, а также сдавлении гортани патологическими образованиями (абсцессы, новообразования, инфильтрат), рубцовых изменениях при неправильно наложенной трахеостоме. Может возникнуть в случае трахеостомии при плохом уходе. В случае интубации трахеи иногда может развиться ларингостеноз. У детей ларингостеноз может быть следствием ларингоспазма (при спазмофилии) и ряда инфекционных заболеваний (ложный круп).
Симптомы и стадии стеноза
1 стадия - компенсации. Данная стадия стеноза гортани характеризуется в первую очередь симптомами углубления и урежением дыхательных движений, выпадением дыхательной паузы. В этой стадии стеноза, симптомы одышки проявляются при ходьбе, в покое же, недостаточность дыхания при стенозе 1 степени отсутствует.
2 стадия - неполная компенсация. При ней в акт дыхания включаются вспомогательные группы. У больного происходит втягивание над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, появляются стридор (шумное дыхание), появляются симптомы бледности кожи и слизистых оболочек губ и век.
3 стадия - декомпенсация. Дыхание поверхностное, частое. Больной принимает вынужденное положение сидя, с запрокинутой головой. Стридор выражен еще резче. Гортань делает максимальные экскурсии, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Лицо больного краснеет, покрывается холодным потом. Больной возбужден.
4 стадия - терминальная (асфиксия). У больного учащается дыхание, делается поверхностным. Падает сердечная деятельность, пульс становится то частым, то, наоборот, редким. Нарастают цианоз и похолодание губ, кончика носа, пальцев рук. Расширяются зрачки, развивается сонливость, наблюдаются потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала.
Диагностика стеноза
Обычно не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, жалобах больного, результатах наружного осмотра, исследовании органов дыхания, проведении ларингоскопии, специальных исследований — дыхательных функциональных проб, рентгенотомографии, ларингографии гортани, а также бронхоскопии. Больные с острыми стенозами гортани обязательно должны быть госпитализированы в специализированное отделение стационара. При угрозе отека в III и IV стадии стеноза немедленно производится трахеостомия. В случае остановки дыхания проводится искусственная вентиляция легких.
Для постановки диагноза «стеноз гортани» необходимо провести ларингоскопию. С помощью этого метода можно увидеть не только стеноз гортани, но и его причину. Можно оценить степень стеноза, взять на биопсию образец ткани для гистологического исследования. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят, если ларингоскопия по каким-то причинам не информативна. Стеноз гортани нужно дифференцировать с некоторыми заболеваниями сердца, легких, бронхиальной астмой (при астме затруднен только выдох, а при стенозе – и выдох, и вдох). И чтобы выяснить, нет ли у пациента патологий дыхательной системы и сердца, пациенту делают рентген грудной клетки.
Лечение стеноза гортани
Страдающего стенозом гортани обязательно госпитализируют. Лечение стеноза зависит от причины заболевания. Так, если стеноз вызван отеком Квинке, пациенту дают антигистаминные средства и глюкокортикоиды, если причина в инородном теле – лечение заключается в его удаляют. Если стеноз вызван инфекцией, то после снятия отека и восстановления нормального дыхания, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.
В случае удушья проводят трахеотомию - через разрез на передней поверхности шеи вводят трубку, через которую пациент может дышать. Если есть возможность интубации (введения в гортань трубки, расширяющей ее просвет), пока идет подготовка к операции, пациенту в область трахеи вводится толстая игла, через которую он дышит.
При хроническом стенозе гортани лечение только хирургическое. В качестве лечения часто применяют ларинготрахеальные стенты - трубки препятствующие сужению гортани. Рубцовую ткань иссекают. Операцию по лечению проводят методом эндоларингеальной микрохирургии, ткань удаляют скальпелем, лазером или ультразвуком. Потом в трахею ставят специальный протез. Его меняют раз в 3-4 недели, а примерно через 4 месяца необходимость в нем отпадает. Профилактика стеноза гортани заключается в профилактике, своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, при которых он возникает.
Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубаций - стенозы гортани, требующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондриты).
Также интубация применяется хирургами для проведения интубацион-ного наркоза.
Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.
Показания для трахеостомии:
• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;
• травмы грудной клетки и черепа;
• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;
• для длительного аппаратного дыхания;
• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.
Виды трахеостомии
1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.
2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:
• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;
• Среднюю трахеостомию — после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:
• Нижнюю трахеостомию -
Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.
Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки.
Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.
В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия но В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.
Техника трахеостомии по В.И.Воячеку
Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.
Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи длиной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети' окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеостомическую трубку.
В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.
е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.
Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.
Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.
Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндола-ринтеально.
Кисты являются опухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате перерождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенционные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке.
Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.
Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего р'ециди-ва обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.
2. Дифтерия глотки, дифференциальная диагностика, клиника, лечение.
Что такое Дифтерия глотки
Дифтерия глотки является наиболее частой формой заболевания (70-90%). Встречается у детей любого возраста.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!