Причины возникновения отоантрита
Этиологическим фактором возникновения отоантрита является также патогенная микрофлора, которая явилась причиной острого среднего отита. Наиболее часто это Streptococcus pneumoniae, Streptococcus heamoliticus, Haemophilus influenzae. Местными факторами, благоприятствующими развитию отоантрита, являются возрастные особенности: повышенное кровоснабжение кости, широкий вход в антрум, быстрое развитие отека слизистой при воспалении, незрелость мерцательного эпителия слуховой трубы, приводящая к задержке воспалительного экссудата в барабанной полости.
Распространению инфекции в полость антрума с развитием остеоантрита может способствовать ослабленное состояние организма ребенка в результате гипотрофии, рахита, диатеза; частых ОРВИ, бронхитов, пневмоний; заболеваний ЖКТ (острый гастроэнтерит); полученной родовой травмы, недоношенности, искусственного вскармливания; перенесенных матерью в период беременности заболеваний (токсикоз беременных, грипп, корь, краснуха и пр.). Возникновение отоантрита может быть связано с высокими вирулентными свойствами возбудителей, вызывающих заболевание даже на фоне нормального состояния защитных сил организма ребенка. Кроме того, отоантрит может стать результатом неадекватной терапии среднего отита (нерациональная антибиотикотерапия, запоздалый парацентез барабанной перепонки).
Симптомы отоантрита
В зависимости от выраженности клинических проявлений различают 2 формы отоантрита. Отоантрит с яркой клинической картиной классифицируется как явный. Скрытое течение заболевания без выраженной симптоматики относят к латентной форме отоантрита.
|
|
|
Явный отоантрит, как правило, возникает на 10-14-й день острого среднего отита. Его начало фактически приходится на период выздоровления после перенесенного отита и характеризуется резким ухудшением состояния ребенка. В начальный период явного отоантрита отмечается повышение температуры тела, появление симптомов интоксикации, нарушения сна и аппетита. Ребенок беспокоен и много плачет. При явном отоантрите значительно увеличивается количество гнойного отделяемого из уха. Характерен симптом «резервуара» - быстрое появление гноя в наружном слуховом проходе, после его удаления. Для явной формы отоантрита типично покраснение и инфильтрация кожи заушной области, локальное повышение ее температуры по сравнению с окружающими тканями. Из-за отечности тканей сглаживается заушная складка. В некоторых случаях отоантрита за ухом отмечается припухлость и флюктуация.
Латентный отоантрит обычно развивается у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тесно коррелирует с их выраженностью. Некоторые авторы также считают, что латентный отоантрит может являться результатом «маскирующего» эффекта антибиотикотерапии, проводимой при лечении среднего отита. Для латентного отоантрита характерен двусторонний характер поражения. При этом местная симптоматика практически отсутствует или слабо выражена. Заушная область остается безболезненной, без видимых изменений. Гноетечение не наблюдается. В клинической картине латентного отоантрита преобладают системные нарушения (бронхолегочные, пищеварительные, сердечно-сосудистые, неврологические), протекающие на фоне общей интоксикации и высокой гипертермии, сопровождающейся обезвоживанием.
|
|
|
В зависимости от характера нарушений латентный отоантрит может проявляться учащенным стулом, срыгиваниями, поносом, парезом кишечника, цианотической окраской или бледностью кожных покровов. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможнатахикардия, приглушение тонов сердца, расширение сердечных границ, изменения ЭКГ. Со стороны ЦНС при латентном отоантрите может отмечаться гиперестезия, адинамия, независимая от приема пищи рвота, положительные менингеальные знаки, анизокория, тремор конечностей, судороги, спутанность сознания. Патология дыхательной системы проявляется кашлем и обильными сухими хрипами в легких.
|
|
|
Осложнения отоантрита
Длительное течение отоантрита при его резистентности к осуществляемой консервативной терапии может привести к скоплению гноя в полости антрума и его прорыву через еще незакрытую у ребенка барабанно-сосцевидную щель. Таким образом гнойное воспаление переходит в кортикальный слой височной кости, в результате чего образуется субпериостальный абсцесс — локальное гнойное разрушение костной ткани, являющееся серьезным осложнением отоантрита.
Диагностика отоантрита
В случае явного отоантрита диагностика не вызывает затруднений. Она основывается на жалобах, данных анамнеза (предшествующийострый средний отит), наличии характерной местной симптоматики и результатах дополнительных исследований. Диагностика латентного отоантрита, напротив, весьма трудна и требует совместного участия отоларинголога и педиатра.
Отоскопическая картина явного отоантрита характеризуется наличием перфорации барабанной перепонки, через которую видна схожая с грануляционной тканью слизистая. Отмечается сглаженность угла между задневерхней стенкой слухового прохода и барабанной перепонкой. Отоскопия у пациентов с латентным отоантритом выявляет помутнение барабанной перепонки и незначительное покраснение в задневерхнем отделе. В области задневерхнего угла слухового прохода при микроотоскопии иногда наблюдается воспалительный валик.
|
|
|
Рентгенологическое исследование при подозрении на отоантрит проводят трансорбитально для визуализации сразу обоих сосцевидных отростков и возможности их сравнения. Для отоантрита характерно снижение воздушности пещеры и изменение ее контура на рентгенограмме. Нормальная воздушность антрума не всегда говорит об отсутствии отоантрита, поскольку она может быть результатом разрушения пещеристых клеток.
При подозрении на латентный отоантрит прибегают к диагностическому парацентезу — проколу барабанной перепонки. Диагностически значимым является отсутствие «хруста» в момент прокола, что свидетельствует об инфильтрированности барабанной перепонки. Гноетечение из образовавшегося отверстия при латентной форме отоантрита может начаться через несколько часов или даже дней после прокола. При получении экссудата производят его бактериологическое исследование.
В некоторых случаях отоантрита с диагностической целью может быть проведена антропункция — введение иглы через кость в полость пещеры. Гноетечение из иглы при проведении этого обследования является подтверждением диагноза. Однако отсутствие гноя не всегда опровергает диагноз отоантрита , так как может быть обусловлено его слишком густой консистенцией, не позволяющей проходить через иглу. Проведение антропункции опасно попаданием иглы в среднюю черепную ямку или сигмовидный синус.
Лечение отоантрита
Основу терапии отоантрита составляет эффективная антибиотикотерапия и создание хорошего оттока гнойного отделяемого из уха. Необходимо применение антибиотиков в соответствии с результатами определения чувствительности к ним выявленной в ходе бакпосева микрофлоры. В лечении отоантрита назначаются максимально допустимые дозы антибактериальных препаратов и часто применяется комбинированная терапия: антибиотик+сульфаниламид.
Улучшение оттока гноя у пациентов с явным отоантритом проводится путем расширения перфорации барабанной перепонки и удаления части слизистой оболочки, находящейся в просвете отверстия. У пациентов со скрытым отоантритом для оттока гноя производят парацентез с последующим расширением образовавшегося отверстия. Параллельно осуществляют мероприятия, направленные на улучшение отведения гноя по слуховой трубе. Местное лечение отоантрита может быть проведено в ходе антропункции и заключается в промывании полости антрума и введении в нее р-ров антибиотиков.
Отсутствие улучшения на фоне проводимой консервативной терапии отоантрита в течение 7-10 дней, формирование субпериостального абсцесса являются показанием к хирургическому лечению. Проводится антротомия — вскрытие и дренирование антрума, а также вскрытие абсцесса.
Антротомия по Левину. Операция при мастоидите по Воячеку Вскрытие антрума обнаруживает себя нередко появлением пузырьков воздуха. Очень тщательно разработана и модифицирована указанная методика вскрытия антрума Л. Т. Левиным. Способ антротомии по Левину состоит в следующем: широким желобоватым долотом на fossa mastoidea делают зарубки на обозначенных выше пунктах, соответствующих границам проекции антрума. Зарубки соединяют в кружок, а затем поставленным под углом долотом в направлении сзади сверху вперед и вниз выдалбливают кружок кости кортикального слоя. Намеченный таким образом канал должен вскрываться вглубь такими же ударами долота в направлении, параллельном наружному слуховому проходу. По мере углубления канал становится уже и широкое долото заменяется более узким. В этом канале и вскрывается антрум. Чтобы убедиться в том, что обнаруженная полость является антрумом, нужно ввести в него зонд-щуп по направлению кпереди. Антрум ощущается как более или менее обширная полость, свободная кпереди и окруженная сверху, снизу, кнаружи и киутри костными стенками. Ощупывание следует производить осторожно. В. И. Воячек видоизменил методы операции на сосцевидном отростке путем введения безмолоткового способа трепанации стамесками. Безмолотковый способ операции на сосцевидном отростке применялся раньше М. Ф. Цытовичем, который пользовался для этой цели короткими долотами Лаке с широкой ручкой формы гриба. В. И. Воячек усовершенствовал безмолотковый способ путем введения в практику специальных долот (стамесок) с остро отточенным краем и длинной ручкой, что дает возможность держать инструмент двумя руками. Этим достигается увеличение силы и точности действия стамески, а также уменьшается опасность соскальзывания ее и возможность ранения при этом сопредельных важных органов (лицевой нерв, синус, твердая мозговая оболочка). Начинается операция широкой стамеской и ведется по типу сверления поворотами руки к себе и от себя. По мере продвижения вглубь переходят к средней, а затем к следующей, самой узкой, стамеске. Безмолотковый способ избавляет больного от неприятного ощущения стука по голове молотком. Стамеска же может заменить и долото, и ложку. Однако техника этого способа труднее и удлиняет время операции. В. И. Воячек советует начинать обучение оперативной технике на сосцевидном отростке с молоткового способа, а уже потом переходить к безмолотковому. Ошибки и затруднения при вскрытии антрума начинаются с того момента, когда, дойдя до установленной глубины, хирург не обнаруживает антрума. Такая ошибка может произойти, если хирург уклонился от вышеуказанного направления вскрытия кости, которое должно быть параллельным наружному слуховому проходу. Антрум тогда нужно искать, ориентируясь на верхнезаднюю стенку наружного слухового прохода под linea temporalis. Однако и в этом направлении имеется опасность вскрыть заднюю стенку и попасть в наружный слуховой проход, приняв его за антрум, или, идя кверху, попасть в среднюю черепную ямку. В последнем случае зонд, введенный в полость, ощущает сверху мягкую податливую ткань (твердую мозговую оболочку). Таким образом, ни строгое направление кпереди под linea temporalis, ни движение кверху не приводят иногда к антруму. Нужно медленно методически вскрывать кость узким долотом в косом направлении кпереди кверху, где и обнаруживается антрум. Вся измененная кость вокруг антрума должна быть тщательно выскоблена. Особую трудность представляет вскрытие антрума при предлежании синуса, так как он лежит тогда значительно кпереди. Чтобы быть уверенным в достаточно широком вскрытии антрума, нужно стремиться увидеть горизонтальный полукружный канал, лежащий в aclitus ad antrum; он выглядит, как белый валик из плотной кости. Если после рассечения мягких тканей обнаруживается фистула в сосцевидном отростке, то вскрытие антрума производится путем сдалбливания или выкусываиия кости вдоль края фистулы. Введя в полость зонд, можно путем осторожного ощупывания ориентироваться, нависает ли кортикальный слой или он покрывает близко лежащие образования черепа (сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка).
Источник: http://meduniver.com/Medical/profilaktika/856.html MedUniver
2. Носовое кровотечение: этиология, клиника, лечение.
. Носовые кровотечения : Причины носовых кровотечений подразделяются на: 1) кровотечения , вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа, в том числе «кровоточащими полипами» носовой перегородки и опухолями; 2 ) кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови; 3) кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов. К ним относятся изменения сосудов носа при атеросклерозе и гипертонической болезни, гепатитах и циррозе печени, геморрагические диатезы, инфекционные и вирусные васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминозС и Р, болезнь Ослера, воспалительные и аллергические хронические заболевания полости носа околоносовых пазух, заболевания кроветворных органов, лучевая болезнь и др.Установить причину носового кровотечения удается не всегда. Обследование больного должно быть направлено на быстрое решение следующих вопросов: где находится источник кровотечения, имеются ли нарушения свертывающей системы крови, не связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, какова степень анемизации, обусловленной кровопотерей.В порядке обследования больного в дальнейшем изучают гемостатус: гемограмму, длительность кровотечения, время свертывания крови, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, уровень свободного гепарина, ретракцию кровяного сгустка, фибринолитическую активность крови. Лечение . Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается в том, что больному придают полусидячее положение, рекомендуют делать вдох носом, а выдох ртом, назначают холод на область наружного носа. Поскольку у большинства больных (до 90—95 %) кровотечения возникают из зоны Киссельбаха, то следует попытаться прижать крыло носа к перегородке пальцем или ввести в передние отделы полости носа ватный тампон (шарик), пропитанный раствором перекиси водорода. Основным способом остановки кровотечения из носа является передняя тампонада. Полость носа заполняют длинным марлевым тампоном шириной 1—1,5 см, который вводят носовым пинцетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью носового зеркала. Тампонами заполняют всю полость носа. При носовых кровотечениях происходит активация местного фибринолиза с лизированием образующихся свертков крови. Поэтому независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5 % раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно также местно применять тромбин, фибринную пленку и гемостатическую губку. Для пропитывания тампонов могут быть использованы специальные гемостатические составы.В случае неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Тампон оставляется в полости носа в течение 2 суток. После этого срока тампон заменяется новым. При необходимости срок тампонады увеличивается. Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны повторно пропитывают раствором антибиотиков через вкалываемую в них иглу, что позволяет не извлекать тампоны на протяжении 5—7 дней.
М.П. Зав. кафедрой Е.Г.Шахова
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
№ 10
1. Осложнения ангин: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс, клиника, дифферен-циальная диагностика и лечение.
Паратонзиллит небных миндалин (небный паратонзиллит). Паратонзиллит — воспаление окружающей миндалину клетчатки, возникающее в большинстве случаев вследствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчивается абсцедированием.
Изредка Паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях.
В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее интенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (боковой) паратонзиллиты. Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они развиваются с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее.
Паратонзиллиты обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые больные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Характерным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах Изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз.
При фарингоскопии у больного парато нзиллитом обычно выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, подвижность которого вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.
Паратонзиллярный абсцесс
Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на прилежащую часть мягкого неба и язычок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, но тризм незначителен.
Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения отмечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспалительное припухание с отечностью или без таковой распространяется на переднюю поверхность надгортанника.
Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встречается редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячивается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфаденит.
Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3—5-й день может вскрыться самостоятельно, хотя нередко заболевание затягивается.
По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гнойный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, паротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно назначение полусинтетических пенициллинов, а также комбинаций эритромицина или фузидина с вибрамицином или цефалоспоринами.
Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание: с высокой температурой тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, сопровождаясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.
При поступлении больного паратонзиллитом в стационар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абсцедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Антибиотики таким больным назначают в максимальных возрастных дозах и вводят антистафилококковый у-глобулин.
Консервативное лечение целесообразно только в ранних стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назначают анальгин, противоревматические средства, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин). Можно назначить аутогемотерапию, внутрикожные миндаликовые блокады 0,25 % раствором новокаина, паровые ингаляции. На шею — тепло (парафин, соллюкс-лампа), ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ и т. п.; назначают полоскания горла 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 0,1 % раствором фурацилина, настоем шалфея.
Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов с 3—5-го дня заболевания является их вскрытие. Места типичных разрезов представлены на рис. 4.5. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки или тупым путем с помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через надминдаликовую ямку. Посредством разреза, однако, опорожнения абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы миндалины.
Рис. 4.5. Разрезы для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, а — заднего (правостороннего) и передневерхнего (левостороннего); б — переднего (правостороннего) и нижнего (левостороннего), который может быть вскрыт через переднюю дужку или ткань нижнего полюса небной миндалины.
При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.
Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведенной по небно-язычной дужке.
Для предотвращения ранения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению сопротивления тканей продвижению корнцанга.
При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячивания, но предварительно надо убедиться в отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.
Инцизию обычно производят под поверхностной анестезией, осуществляемой путем смазывания или пульверизации 2 % раствора дикаина, которая, впрочем, малоэффективна, поэтому предварительно целесообразно произвести премедикацию омнопоном или промедолом. С целью обезболивания может быть также использована внутрикожная миндаликовая новокаиновая блокада.
После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено.
Радикальным способом лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дренировании вскрытого абсцесса, когда его течение затягивается, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и ДР-L Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах.
После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказанием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разлитой менингит.
Тонзиллэктомиэ при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и выполнение операции-затрудняется из-за тризма. При осуществлении вмешательства под местной анестезией следует начинать с премедикации промедолом (омнопоном) и атропином.
Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэктомии (тонзиллэктомии при острых паратонзиллитах) является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальной интубацией, который проводят по общепринятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмотреть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс.
Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного возраста — от 3—4 до 70 лет и старше.
Парафарингиты (абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства) в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом.
При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне поражения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти.
Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние больного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выраженным, чем прежде.
Появление наряду с припухлостью в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септического процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма затрудняет диагностику.
При недренированном парафарингите (парафаринеальный абсцесс) обязательно развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распространяться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного спелетения. Затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту.
Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке являются кровотечения. Они могут быть спонтанными (аррозивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная.
Если обычные консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «виновного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кровотечение продолжается, то приходится перевязывать наружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.
При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя препараты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. п.).
При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дренирование. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.
Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.
Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд.
Парафарингеальный абсцесс
Парафарингеальный абсцесс – это гнойное воспаление, которое образовалось в окологлоточном пространстве из-за инфицирования клетчатки окологлоточного пространства. Гнойный процесс распространился из следующих соседних областей: околоминдаликового пространства, околоушной слюнной железы и нёбной миндалины.
Причины возникновения и течение болезни. Распространение инфекции на клетчатку в окологлоточном пространстве может произойти:
При ангине, особенно если она осложнена паратонзиллитом;
При парафарингите одонтогенной (челюстной) природы;
При остеомиелите (гнойно-некротических процессах в костях) из сосцевидного отростка и глоточно-челюстное пространства.
Однако наиболее часто гнойное воспаление развивается при паратонзиллярном абсцессенаружной локализации, потому что в этом случае складываются условия, при котором возможно самопроизвольное попадание гноя в полость глотки. Инфекция из миндалины может проникнуть в окологлоточное пространство через лимфатические пути, в случае если лимфатические узлы в окологлоточном пространстве нагноятся.
Возможен и гематогенный (через кровь) путь проникновения инфекции. В этом случае тромбоз вен небных миндалин распространяется на более крупные вены, после чего возникает гнойное расплавление тромба и в процесс вовлекаются окологлоточные ткани. Возможен и контактный путь: воспалительный процесс переходит с миндалин на окружающие ткани или происходит прорыв гноя в окологлоточное пространство.
Клиническая картина. В случае, если это заболевание возникло как следствиепаратонзиллярного абсцесса, то наблюдается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, нарастание боли в горле с одной стороны, которая усиливается при глотании. Кроме того, отмечается тризм (не возможность полностью открыть рот) жевательной мускулатуры, в области угла нижней челюсти появляется припухлость, которая имеет плотную консистенцию и несколько гиперемирована, очень болезненны любые движения головой. Интоксикация более выражена, чем при паратонзиллите.
Вследствие этого, что поражен нижний альвеолярный нерв, боль отдает в ухо и зубы. В некоторых случаях голова занимает вынужденное положение: наклонена в больную сторону.
Диагностика. Верифицировать (установить) заболевание позволяет проведение клинико-физикальных обследований, которые проводятся одновременно с такими инструментальными исследованиями как УЗИ диагностика шеи, компьютерная и магнитно-резонансная томография области шеи. Парафарингеальный абсцесс необходимо отличать от дифтерии и злокачественных новообразований в глотке. В случае необходимости нужно, проводить консультации со следующими специалистами: хирургом и челюстно-лицевым хирургом, онкологом, эндокринологом, инфекционистом.
В случае распространения гнойного воспаления возможно развитие такого серьезного осложнения как медиастинит (воспаление клетчатки средостения, которое включает трахею, бронхи, крупные сосуды).
Лечение. Показана немедленная госпитализация. Целью лечения является вскрытие гнойного процесса в пространстве, расположенном около глотки и его дренирование. А также предупреждение развития различных осложнений и лечение заболеваний, которые стали источником инфекции.
Прогноз. В случае своевременного обращения к лор врачу и вскрытия парафаригеального абсцесса и применения антибактериальной терапии в необходимом объеме, прогноз благоприятный.
2Острый экссудативный средний отит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Методика продувания слуховых труб.
Экссудативный средний отит характеризуется скоплением в полостях среднего уха жидкого, негнойного содержимого. Заболевание развивается в результате нарушения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы вследствие:
а) отека слизистой оболочки и слипания ее стенок при воспалительных процессах носа, околоносовых пазух, носоглотки;
б) механического закрытия ее устья аденоидными разращениями носоглотки, гиперплазированными трубными миндалинами, доброкаче-ственными и злокачественными опухолями носоглотки.
Непроходимость слуховой трубы ведет к всасыванию кислорода воздуха, находящегося в среднем ухе, сосудами его слизистой оболочки, в связи с чем давление в барабанной полости уменьшается по сравнению с давлением в наружном слуховом проходе. В результате происходит втяжение барабанной перепонки и венозный стаз в слизистой оболочке среднего уха с выпотом серозного экссудата в его полость. Накопление транссудата и секрета слизистых желез приводит к механическому раздражению слизистой оболочки среднего уха и возникновению асептического воспаления в ней. Образующийся воспалительный экссудат содержит большое количество белка и отличается особой вязкостью. В результате нарушается подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, увеличивается давление на окна лабиринта. Все это ведет к ухудшению слуха, вследствие нарушения функции звукопроводящего аппарата. Снижение слуха особенно выражено в тех случаях, когда вязкий экссудат закрывает оба окна лабиринта. Тогда звуковая волна передается с барабанной перепонки на жидкость, а затем в одной и той же фазе сразу на оба окна, поэтому разность звукового давления на окна отсутствует или она резко снижена. Причинами среднего экссудативного среднего отита могут являться искривления перегородки носа, аллергический, вазомоторный, гипертрофический ринит, острый или хронический синусит (особенно полипозный), опухоли носа и ОНП, аденоидные разращения носоглотки, опухоли наружного основания черепа, выраженные аномалии строения носа и носоглотки, артроз височно-нижнечелюстного сустава.
В последнее время все чаще экссудативный средний отит является исходом острого среднего отита, обычно гриппозного (Л. Г. Сватко, 1984). Переходу острого воспаления среднего уха в хронический экссудативный способствуют, помимо вирусной инфекции, изменение реактивности детского организма, аллергия, часто развивающаяся в результате неправильного применения антибиотиков и отказ от парацентеза при наличии явных к нему показаний.
Клиника экссудативного среднего отита отличается отсутствием болевого синдрома, нормальной температурой тела и общим удовлетворительным состоянием больных, которых беспокоит шум в одном или обоих ушах, снижение слуха, ощущение заложенности ушей. Различают катаральную, серозную, мукозную и адгезивную стадии экссудативного среднего отита. Характерна аутофония (резонанс звука собственного голоса в заложенное или хуже слышащее ухо). В первых двух стадиях больные отмечают чувство переливания жидкости в пораженном ухе, улучшение слуха при укладывании на спину, которое связано с перемещением экссудата из барабанной полости в ячейки сосцевидного отростка и улучшением условий для звукопроведения. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки: короткий отросток молоточка резко выступает в наружный слуховой проход, рукоятка молоточка, вследствие втяжения перепонки, принимает почти горизонтальное положение и кажется укороченной, резко вырисовываются передняя и задняя складки молоточка,
а световой рефлекс укорачивается, разбивается на фрагменты или исчезает. Нередко изменяется цвет барабанной перепонки, которая становится сероватой, желтоватой, коричневатой – в зависимости от окраски экссудата. Вследствие распада эритроцитов, проникающих в экссудат из сосудов барабанной полости, и выпадения кристаллов гемосидерина, перепонка может приобретать темнолиловый цвет. Если экссудат не выполняет всю барабанную полость, видна его граница (уровень жидкости) в виде черной или темно-серой линии, пересекающей барабанную перепонку в горизонтальном направлении (рис. 1в). В мукозной стадии ЭСО барабанная перепонка мутная, серая и выпячена.
Диагностика экссудативного среднего отита. При одностороннем экссудативном отите больные не всегда сообщают о снижении слуха. Учитывая трудности оценки отоскопической картины и недостаточно на-
дежные результаты исследования слуха речью и камертонами, целесооб-разно использование импедансной аудиометрии. Это дает возможность не только объективно установить степень потери слуха, но и состояние слуховой трубы, барабанной полости, цепи слуховых косточек и барабанной перепонки.
Лечение экссудативного отита прежде всего направлено на восстановление носового дыхания и проходимости слуховой трубы. При острых воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, назначают закапывание сосудосужающих капель в нос (растворы эфедрина, галазолина, нафтизина, санорина), противовоспалитнльное лечение, назначают УВЧ, соллюкс, ультрафиолетовое облучение. После стихания воспалительных изменений со стороны носа и носоглотки применяют продувание слуховых труб по Политцеру, через ушной катетер
(рис. 2) и пневмомассаж барабанной перепонки. Восстановление нормаль-ного давления в барабанной полости уменьшает отек слизистой оболочки среднего уха и способствует эвакуации экссудата через слуховую трубу
(рис. 3). Если экссудативный отит развивается на фоне аллергии, применяют антигистаминные препараты; через ушной катетер, путем электрофореза или тимпанопункции в барабанную полость вводят суспензию гидрокор-тизона. При наличии густого, клейкого экссудата теми же способами в полости среднего уха вводят протеолитические ферменты. Неэффективность перечисленных средств, связанная с резким нарушением проходимости слуховой трубы, является показанием для шунтирования барабанной полости: после тимпанотомии в разрез барабанной перепонки вводят отрезок тефлоновой трубки с завальцованными концами (в виде катушки)
на 2 – 3 месяца (рис. 4). Это дает возможность систематически эвакуировать экссудат через слуховой проход, вводя лекарственные препараты в среднее ухо через ушной катетер и при помощи электрофореза.
Если нарушение проходимости слуховых труб обусловлено наличием аденоидов, производят аденотомию. Если сужение слуховой трубы связано с патологией височно-нижнечелюстного сустава, необходима консультация и лечение у ортопеда-стоматолога. Как правило, при своевременном и пра-вильном лечении экссудативный средний отит заканчивается выздоровле-нием.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!