Титрование дозы и терапия «прорывов боли».
Пример расчета дозировки препарата для титрования дозировки и лечения прорыва боли: Если пациент получает морфин продленного действия в дозе 60 мг дважды в сутки, то суточная доза составит 120 мг.
Для терапии «прорыва боли» рекомендуется использовать морфин пероральный в разовой дозе в 1/6 от суточной дозы или морфина парентеральный (1% раствор) в разовой дозе 1/12- 1/18 от общей суточной дозы морфина, примменяемого для базовой терапии. 120:6 = 20 мг (морфина перорального быстрого действия).
Поскольку в России нет пероральной формы морфина быстрого действия, следует вычислить разовую дозу парэнтерального морфина 1%. Для этого надо уменьшить полученную дозу перорального морфина в 2-3 раза.
В представленном случае, для терапии «прорывов боли» доза морфина 1% парентерально составит 6-10 мг.
Пример расчета: 120:6=20 мг; 20:2 (3) =10 (6) мг
Если за сутки больному приходится использовать морфин для терапии «прорыва боли» более чем 4 раза, то следует повышать дозу морфина продленного действия (базовую терапию).
Имеются лишь единичные сведения отечественных авторов об использовании пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина для терапии «прорывной боли», однако низкий обезболивающий потенциал препарата (1/3 от потенциала морфина) ограничивает его применение на 3-й ступени при терапии сильной боли [25].
- Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением препаратов в пролонгированных формах, проводить ее титрование препаратами короткого действия [14, 28, 36].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
|
|
|
Комментарии: существующие в настоящее время исследования позволяют дать рекомендацию слабой силы в пользу того, что пероральные препараты морфина, оксикодона+налоксон с немедленным или замедленным высвобождением могут использоваться с постепенным увеличением дозы. В этом случае разовая доза морфина составляет по данным разных авторов 5-10-15% (или 1/6) от суточной дозы препарата [28]. Режимы титрования дозы должны включать дополнительные опиоиды короткого действия, которые пациент получает по требованию в случае необходимости. Учитывая отсутствие в РФ морфина, оксикодона и фентанила в пероральных формах короткого действия, для титрования дозы возможно использовать только раствор морфина для подкожного или внутривенного введения, в эквивалентной дозе 1/3 от пероральной.
- Не рекомендуется использовать тримеперидин (таблетки, раствор) для длительной терапии боли [37].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: тримеперидин подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного Н-деметилированного метаболита – нормеперидина, который стимулирует ЦНС (возможны тремор, подергивания мышц, гиперрефлексия, судороги). Метаболит имеет длительный период полураспада (15–20 ч), поэтому может наблюдаться кумулятивный эффект, что особенно часто возникает у онкологических больных, о чем предупреждает ВОЗ, ЕАПП, IASP рекомендуя сократить время терапии меперидином (аналог тримеперидина) до 3–5 дней. Ввиду кратковременности эффекта введенной внутримышечно дозы тримеперидина (в среднем 4 ч) основным показанием к его применению является, острая боль (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, травмы, ожоги, болевые синдромы в клинике внутренних болезней (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и др.). При энтеральном применении эффективность тримеперидина снижается в 2–3 раза, поэтому таблетки тримеперидина не нашли широкого применения и в лечении острой боли.
|
|
|
- Рекомендуется для экстренной терапии резкого, спонтанно или эпизодически возникающего приступа боли на фоне приема препаратов в пролонгированных формах (прорыв боли) назначить препараты быстрого действия («препарат спасения») [13, 14, 20, 26, 38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
|
|
|
Комментарии: данные исследований позволяют дать рекомендацию высокой силы в пользу того, что при приступах боли, вызванных неконтролируемой фоновой болью, необходимо назначать дополнительные опиоиды с немедленным (быстрым) высвобождением. Более поздние исследования показали, что дотационная доза индивидуальна и должна быть определена путем титрования [39]. Среднее время для купирования прорыва боли должно составлять 15 мин после введения морфина быстрого действия [40]. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов [13, 14, 20, 26, 38].
- Рекомендуется использовать для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли, за 20-30 мин до провоцирующего воздействия, опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием [21, 40].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Коментарии: Прорывы слабой боли (1-я ступень) на фоне терапии неопиоидными анальгетиками следует контролировать адъювантными и симптоматическими средствами (см. Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).
|
|
|
Прорывы боли умеренной силы (2-я ступень) на фоне терапии базового обезболивания пролонгированными опиоидами (трамадол, морфин, оксикодон+налоксон, фентанил) можно контролировать дополнительным назначением трамадола в суммарной дозе до 400 мг/сут, пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина защечно или под язык, введением НПВС и других препаратов 1-й ступени, а также адъювантными и симптоматическими средствами [42].
Прорывы сильной боли (3-я ступень) на фоне терапии пролонгированными сильными опиоидами (ТТС фентанила, морфина или оксикодон+налоксон продленного действия в таблетках или капсулах) следует лечить:
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 345; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!