Условия введения венозных катетеров
Рекомендация 23. Перед установкой периферического венозного катетера обработать чистый участок кожи антисептиком. Категория IB.
В качестве антисептика используются спиртосодержащие растворы – 70% -й спирт, 1% спиртовой раствор хлоргексидина, 5% спиртовой раствор повидон-йодида, йодоформ, настойка йода.
Важно учитывать, что нельзя использовать настойку йода у детей первого месяца жизни из-за токсического воздействия йода на щитовидную железу новорожденного.
Отсутствуют рекомендации в отношении безопасности или эффективности применения хлоргексидина у младенцев младше 2 месяцев. Не разрешимый вопрос.
Рекомендация 24. Визуальный контроль манипуляций в магистральных сосудах желательно обеспечить аппаратами УЗИ-исследования, рентген-контроля и мониторинга ЭКГ во втором стандартном отведении. Категория IB.
Рекомендация 25. Катетер вводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики в хирургии с радиационной защитой медицинского персонала. Категория IA.
Анестезиолог надевает маску, шапочку, рентген-защитный галстук и фартук. Проводит хирургическую обработку рук, надевает стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Проводится хирургическая обработка операционного поля у пациента, обкладывается широко стерильной хирургической простыней.
Рекомендация 26. У детей операция введения/туннелизации/имплантации ЦВК проводится под общей анестезией. Категория IA.
|
|
|
Рекомендация 27. У взрослых операция туннелизации/имплантации ЦВК проводится с использованием инфильтрационной анестезии местными анестетиками. Общая анестезия взрослому пациенту должна быть доступна и проводится по его выбору. Категория IA.
Рекомендация 28. Пункцию глубоких и магистральных вен предпочтительно проводить с УЗИ-навигацией. Категория IВ.
В настоящее время общепринято , что пункция всех центральных вен должна быть выполнена с УЗИ-навигацией, особенно у детей. Пункция внутренней яремной вены у детей без визуализации создает риски проколов сонной артерии, или многократной безуспешной попытки пункции внутренней яремной вены при такой анатомической особенности, как рассыпной тип внутренней яремной вены.
Рекомендация 29 . Расположение J-образного проводника и катетера в вене важно визуализировать рентген-контролем. Категория IA.
Рекомендуемый у взрослых контроль внутрисосудистого ЭКГ во втором стандартном отведении не может быть убедительным у детей первых 10 лет жизни. Особенности анатомического строения брахио-цефальных вен у детей в 24% случаев приводит к прохождению J-образного проводника мимо верхней полой вены в контрлатеральную позицию, одностороннюю или противоположную внутреннюю яремные вены при подключичном доступе справа. Такое расположение J-образного проводника , а затем и катетера не дает нарушения ритма сердца и создает ложное представление о правильном расположении внутрисосудистых устройств.
|
|
|
Рекомендация 30 . Внутренний конец катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены. Категория IA.
Рекомендация NAVAN (Национальная ассоциация сетей сосудистого доступа)36. Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца центрального венозного катетера является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту соединения верхней полой вены и правого предсердия. Это позволяет катетеру свободно проходить по просвету вены и располагаться параллельно стенке сосуда, значительно снижает риск осложнений, как тромбоз и инфекция. Внутренний конец катетера не должен входить в правое предсердие. Продвижение катетера в предсердие создает риски летального осложнения – гемоперикарда. Расположение внутреннего конца катетера в нижней трети верхней полой вены создает риск тромбообразования в 14% случаев, расположение в верхней трети верхней полой вены повышает риск тромбообразования до 86% случаев.
|
|
|
Рекомендация 31. Использовать для внутрисосудистых катетеров бесшовную фиксацию с целью снижения риска инфицирования. Категория II.
Эксплуатация ЦВК
Рекомендация 32. Перед работой с ЦВК проводить гигиеническую обработку рук (спиртовым раствором или обычного мытья рук с мылом 2 раза под проточной теплой водой). Категория IB.
Рекомендация 33 . Ежедневно проводить осмотр мест введения катетера путем пальпации через повязку для определения припухлости или путем простого осмотра в случае прозрачной повязки. Если у пациента не отмечены клинические признаки инфекции, марлевые или непрозрачные повязки не снимаются. Если у пациента наблюдается местная припухлость или другие признаки катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, непрозрачная повязка снимается, и проводится визуальный осмотр места установки катетера. Категория II.
Рекомендация 34. Надевать чистые или стерильные перчатки во время замены повязки на месте введения катетера. Категория IC.
Рекомендация 35 . Перевязку места введения ЦВК проводить 1 раз в неделю. Категория IВ.
Рекомендация 36. Заменить повязку на месте введения катетера, если она промокла, отклеилась или заметно загрязнена Категория IB.
|
|
|
Рекомендация 37. Послеоперационные швы после туннелизации/имплантации долгосрочных ЦВК удаляются на 7-9 сутки. Повязки удаляются на 14 сутки.
Рекомендация 38. Эксплуатацию катетера проводить шприцем с объемом не менее 10 мл. Категория IA.
Поток жидкости, вводимый шприцем 3 мл формирует давление на стенку катетера и внутреннюю оболочку вены в 25 psi (1250 mm Hg), тем самым создает риски травматизации интимы вены и целостности катетера.
Шприц объемом 10 мл формирует поток жидкости с давлением 8 psi (400 mm Hg), что является щадящим режимом для стенок катетера и вены.
Рекомендация 39. Промывать катетер 10 мл шприцем, прерывистым введением физиологического раствора 0,9% NaCl. Категория IA.
От техники введения физраствора зависит тип течения жидкости в просвете катетера - ламинарное или турбулентное. От типа течения жидкости зависит эффективность промывания просвета катетера после введения препаратов крови, белок-содержащих растворов, концентрированных лекарственных средств. Непрерывное введение раствора одним болюсом является наименее эффективным способом промывания катетера. Прерывистое введение жидкости - 10 последовательных болюсов по 1 мл с интервалом 0,4 сек создает неустойчивый компонент в потоке, обеспечивает максимальную эффективность (90+/-3%) промывания просвета катетера.
Рекомендация 40. При длительном перерыве в эксплуатации катетера оставлять замок гепаринизированным физиологическим раствором 0,9% NaCl. Категория IA.
Гепаринизированный физраствор – это 0,9% раствор NaCl, 1 мл которого содержит 10 - 1000 Ед гепарина.
Наиболее безопасно, с точки зрения профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, вводить замок официнальным раствором ТаурЛок.
Приготовление гепаринизированного физиологического раствора 100 Ед гепарина в 1 мл 0,9% NaCl предполагает цепочку действий – набрать в шприц 1 мл гепарина (5000 Ед), развести его в 50 мл 0,9% раствора NaCl, затем из этого флакона набрать в 10 мл шприц расчетную дозу гепаринового замка. Чем больше манипуляций проводится для приготовления гепаринизированного физраствора, тем выше риски инфицирования.
Рекомендация 41. Использовать профилактический антибиотиковый замок для пациентов с долгосрочным катетером, если у пациента наблюдались неоднократные случаи катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, несмотря на максимальное соблюдение асептических процедур. Категория II.
Рекомендация 42 . Контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови при эксплуатации долгосрочных ЦВК обеспечит своевременную коррекцию дисбаланса гемостаза, тем самым обеспечит профилактику внутрисосудистого тромбообразования.
Обязательными параметрами контроля являются:
-антитромбин III, выраженный в %
-рептилазное время – время свертывания плазмы при добавлении к ней раствора рептилазы непосредственно превращающего фибриноген в фибрине, норма 15-17 сек;
-АЧТВ, Тромбиновое время, Фибриноген, РФМК;
-продукт дегидратации фибрина (D-димер)
Рекомендация 43 . Устранение окклюзии катетера проводить заполнением просвета катетера раствором Урокиназы в объеме 1 мл, содержащим 5000 U сухого вещества. Категория IA.
Окклюзия катетера – нарушение проходимости катетера в результате агглютинации введенной трансфузионной среды и/или неэффективного промывания катетера после забора крови на аназизы, вводимых инфузионно-трансфузионных сред.
Раствор урокиназы готовится непосредственно перед его введением. Флакон порошка объемом 25000 U растворяется в 5 мл физраствора 0,9% NaCl. В катетер вводится раствор объемом 1 мл.
Рекомендация 44 . Тромб в просвете вены лизировать системным введением антикоагулянтов, под контролем гемостазиограммы. Категория IA.
Для внутрисосудистого тромболизиса используются низкомолекулярные антикоагулянт Фраксипарин в дозе по 0,1 мг/кг х 2 раза в сутки подкожно в течение 3-6 месяцев под контролем гемастазиограммы и УЗИ-контроля тромба.
Использование фибринолитиков rtPA рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендуется после пункций вен, в том числе подключичной и внутренней яремной вены, из-за высокого риска кровотечения.
Рекомендация 45. Тромб в просвете сосуда можно устранить хирургической или ангиографической тромбэктомией, по усмотрению хирурга.
В настоящее время известны техники удаления флотирующего тромба в нижних конечностях с использованием кава-фильтра в ангиографической хирургии. Удаление тромбов из сонных артерий с использованием ангиогарда ангиографическими хирургами в нейрохрургических операционных.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!