Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской реабилитации
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Махоткина Мария Ивановна
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона 2 степени ригидно-дрожательная форма с преимущественным поражением левой нижней конечности.
Сопутствующие заболевания: мерцательная аритмия постоянная форма.
Ф. И. О. студента
Группа, курс:
Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Усова Н.Н.
Преподаватель (ученая степень, ученое звание):
Дата представления истории болезни: 12.04.18
Гомель, 2018
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента:
Год рождения: 1940 Пол: женский
Семейное положение: замужем Место работы, профессия: пенсионер
Домашний адрес: г.Гомель ул.Юбилейная 1/90
Дата госпитализации: 4.04.18 Дата выписки:12.04.18
Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:
Заболевание ЦНС
Диагноз при поступлении: Болезнь Паркинсона 2 степени ригидно-дрожательная форма с преимущественным поражением левой нижней конечности.
В последующих графах описать только патологию или отметить, что патология не определяется
Жалобы пациента
Пациентка жалуется на слабость в нижних конечностях, замедление движение, трудность в передвижении, тремор рук. Периодически бывают головокружения, чаще всего при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
|
|
|
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Первые симптомы болезни появились 5 лет назад. Пациентка стала обращать внимание на замедление движений, а также на шаркающую походку, мелкими шажками. Уменьшалась живая мимика, родные заметили, что лицо пациентки стало маскообразным. Когда появился тремор рук, указать не может. Длительно принимает Седопу.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственный анамнез: не отягощён.
Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулез отрицает. Сахарного диабета нет.
Операции и травмы: аппендэктомия (1960г.).
Гинекологический анамнез (у женщин): экстирпация матки.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): не имеет.
Экспертно-трудовой анамнез: инвалид 2 группы.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние
Состояние больного: удовлетворительное.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: аммимичное.
Телосложение: нормостеническое. Рост 165 см, вес 65 кг.
|
|
|
Походка: медленная шаркающая походка, ахейрокинез.
Осанка: сгорбленная.
Температура тела 36,7 oC.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС: 68 уд/мин; пульс: 68; АД 130/90 мм рт.ст.
Система органов пищеварения: печень не увеличена, безболезненна, край гладкий. Живот мягкий безболезненный. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются.
Мочеполовая система: припухлости, болезненности, гиперемии кожи в области почек нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система: поджелудочная железа не пальпируется, болезненности и увеличения щитовидной железы не выявлено.
Мочеиспускание: в норме.
Стул: ежедневный.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):
| Открывание глаз | Речевая реакция | Двигательная реакция | ||
| o4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует | o 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует | o6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует | ||
| Суммарный балл: 15
| ||||
Высшая нервная деятельность
● Эмоциональный статус:
● Когнитивные функции: память; внимание; мышление; поведение; речь; письмо, чтение, счет.
● Сон. Описывается патология.
Черепные нервы
● Обонятельный нерв ( I ) –– Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.
● Зрительный нерв ( II ) –– Острота зрения не снижена. Цветоощущение не нарушено. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.
Поля зрения в градусах: o
| Офтальмоскопия: | Цветовое зрение: |
| o без патологических изменений o отек ДЗН o неврит ДЗН Атрофия ДЗН: oчастичная oполная | o без нарушений o ахроматопсия o дальтонизм o дисхроматопсия |
Зрительные галлюцинации:
● Глазодвигательный нерв ( III ), Блоковый нерв ( IV ), Отводящий нерв ( VI )
Ширина глазных щелей одинаковой величины, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, нет. Зрачки округлой формы, равновеликие, диаметром 3,0, равномерные (D=S). Реакция на свет живая. Реакция на аккомадацию и конвергенцию нарушена.
● Тройничный нерв ( V ) включает чувствительные и двигательные волокна.
|
|
|
Болей и парестезий в лице не отмечается. Пальпация точек выхода тройничного нерва (триггерные зоны): безболезненна.
Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва (сегментарный тип) не нарушена.
Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта (2/3 языка) сохранена.
Пальпация височной и жевательной мышц, объем движений нижней челюсти.
Рефлексы: корнеальный, надбровный, нижнечелюстной не нарушены.
Затруднения при жевании не испытывает. Признаков жевательной атрофии жевательной и височной мышц, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от средней линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные. D=S.
● Лицевой нерв ( VII ) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна
Лицо: симметричное.
| Пробы | Правая половина лица | Левая половина лица |
| Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки |
Симптомы
Лагофтальм, симптом «заходящего солнца» отр, «заячий глаз» (симптом Белла) отрицателен. Контрактура мимических мышц; ксерофтальм отсутствуют. Гиперакузии нет.
Слюноотделение и слезоотдельтельная функция не нарушены.
Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не нарушена.
● Вестибулокохлеарный нерв ( VIII ) имеет слуховую и вестибулярную порцию.
Различает справа и слева на расстроянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не имеет.
Нарушения слуха (анакузия, гипакузия) нет.
Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный.
Головокружение: есть.
Вестибулярная атаксия: есть o, нет o. Проба Ромберга.
● Языкоглоточный нерв ( IX ), Блуждающий нерв ( X ) –
Голос звучный, глотание свободно, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.
Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.
Слюноотделительная функция околоушной железы.
Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника.
Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины.
Пульс: в пределах нормы.
● Добавочный нерв ( XI )
Голова не отклонена от срединной линии. Сила грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц определяется в 5 баллов.
Мышечные фибрилляции; подъем рук выше горизонтали; атрофия мышц плечевого пояса; крыловидная лопатка
● Подъязычный нерв ( XII )
Язык при высовывании находится по срединной линии. Атрофия мышц языка; фибрилляции мышц языка; девиация языка; дизартрия не наблюдается.
Бульбарный синдром: дисфагия, дисфония, дизартрия.
Псевдобульбарный синдром: элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии, симптомы орального автоматизма.
Состояние когнитивных функций.
Двигательная сфера
| Конечности | Объем активных движений | Объем пассивных движений | ||
| справа | слева | справа | слева | |
| Верхние | норма | норма | норма | норма |
| Нижние | норма | норма | норма | норма |
| Конечности | Мышечный тонус | Мышечная сила, баллы | ||
| справа | слева | справа | слева | |
| Верхние | 4 | 4 | ||
| Нижние | 4 | 4 | ||
Проба Барре: o верхние конечности D, S; o нижние конечности D, S.
Мышечные атрофии, фибрилляции, фасцикулярные подергивания не выявлены.
Исследование рефлексов
| Рефлексы | Справа | Слева |
| глубокие | ||
| Запястно-лучевой (С5–С8) | норма | норма |
| С двуглавой мышцы (С5–С6) | норма | норма |
| С трехглавой мышцы (С7–С8) | норма | норма |
| Коленный (L2–L4) | норма | норма |
| Ахиллов (S1–S2) | норма | норма |
| поверхностные | ||
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | ||
| Средний брюшной (Th9–Th10) | ||
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | ||
| Подошвенный (L5–S1) | ||
| патологические | ||
| Разгибательная группа Бабинского | нет | нет |
| Оппенгейма | нет | нет |
| Гордона | нет | нет |
| Шефера | нет | нет |
| Сгибательная группа Россолимо нижний | нет | нет |
| Бехтерева-Менделя | ||
| Жуковского-Корнилова | ||
| Россолимо верхний | ||
| Клонус стопы | ||
Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)
Нистагм; скандированная речь; мегалография.
| Пробы / симптомы | Справа | Слева |
| Пальценосовая | ||
| Пальцеуказательная | ||
| Пяточноколенная | ||
| Адиадохокинез | ||
| Гиперметрия (пронаторная проба) | ||
| Дисметрия | ||
| Проба Шильдера | ||
| Проба Стюарта–Холмса |
Проба Ромберга: пошатывается.
усложненная проба Ромберга, проба Бабинского, походка.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!