Препараты выбора для антибиотикопрофилактики :
Противопоказания к ограничения к применению препаратов представлены в
приложении 4.
Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения
Основные принципы ведения послеоперационного периода после
абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции
Fast track хирургии – это мультимодальная стратегия ведения хирургических
больных, которая включает использование регионарных методов анестезии,
адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную
раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и
мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет
свои особенности. Из них наиболее важными являются:
Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты
пробуждения) в послеродовое отделение:
- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях
нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной
спинально-эпидуральной) анестезии;
- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей
анестезии;
- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом
порядке с 8 утра.
Исключение:
1. Преэклампсия.
2. Кровотечение до, во время операции или в раннем
послеоперационном периоде.
3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга
гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение
|
|
|
врача реаниматолога.
4. Технические сложности во время операции, расширение объема
операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)
Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации
пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы
анестетика в эпидуральное пространство [D].
Ранняя активизация
Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала
сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это
позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в
брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после
общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной
иммобилизации.
Противопоказаниями к ранней активизации являются:
- температура тела выше 38°C;
- тромбофлебит вен нижних конечностей;
- кровотечение;
- выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ>50мм) (рис.1) 20
Рис.1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли. Шкала длиной 10 см: 0-1 см –
боль отсутствует, 1-3 см – боль можно игноририровать, 3-5см – мешает деятельности,
5-7 см – мешает концентрироваться, 7-9 см – мешает основным потребностям, 9-10 см
необходим постельный режим.
|
|
|
Отказ от применения неэффективных по данным доказательной
медицины лекарственных препаратов
Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц,
принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл
(за сутки). На следующие сутки при нормальном течении
послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается.
Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:
- патологическая кровопотеря;
- парез кишечника;
- температура тела более 37,5 град С;
- недостаточный питьевой режим.
Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами
(церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной
медицины, не является подтвержденной, не назначаются.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях
нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится
только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим
операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, по показаниям,
назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в
хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная
клизма).
В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется
|
|
|
исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное
кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин
с премущественным в/в капельным введением (5ЕД на 400 мл физ.р-ра).
Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом
не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций
доказательной медицины является сомнительной.
Адекватное послеоперационное обезболивание.
А. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний)
назначаются:
В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода,
в/в инфузия парацетамола (перфалгана)
1
Традиционные НПВС2
как альтернатива для снижения потребления
опиоидов [A] .
Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками3
.
В. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить
сильные опиоиды4
(в/в).
Г. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые
опиоиды5
Примечания:
1
Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна
составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней
|
|
|
использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до 72
часов.
2
В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения
НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики,
болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС
(дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение.
Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм
ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!
Препарат выбора – дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные
эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у
кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки
его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.
3
Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии
после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия
(0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику
постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии
шприцевых дозаторов.
4
Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не
должен превышать необходимости их использования!
5
Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен
превышать необходимости их использования!
Энтеральное питание
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях
нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после
окончания операции [A]. Начиная с первого часа после операции, они могут
получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба,
овощей и фруктов.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях
общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания
операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть
назначено через 4-6 часов после операции – бульон; через 24 часа – общий
стол.
Профилактика послеоперационных осложнений
Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются:
- кровотечение,
- гнойно-воспалительные осложнения,
- тромбоэмболические осложнения.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска
венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (см. приложение 1.):
- на ранних сроках беременности или до беременности;
- при госпитализации по любой причине;
- повторно непосредственно перед и после операции.
НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной
тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном
вскармливании.
Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должны
использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей.
Противопоказания к назначению НМГ
НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.
К факторам риска кровотечений при использовании НМГ
являются:
женщины с дородовым или с массивным послеродовым
кровотечением,
женщины с повышенным риском кровотечения (например,
предлежание плаценты),
женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон
Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии),
женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее
75х109
/л),
острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или
геморрагический),
тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее
30 мл/мин),
тяжелые заболевания печени,
неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление
выше 200 мм.рт.ст. систолическое или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).
Адекватное обследование и наблюдение после операции
После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить
динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных
осложнений. Осмотр включает в себя:
мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное
измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP];
оценка степени боли по шкале ВАШ,
определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
оценка перистальтики кишечника;
наружный осмотр для определения размера матки, консистенции,
болезненности;
оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку
инволюции матки,
определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках
с признаками нагноения и лактостаза),
оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления,
отека, инфильтрации, расхождения),
пальпация вен нижних конечностей.
Частота врачебного осмотра:
сразу после операции кесарева сечения,
каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов,
каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов,
после перевода в послеродовое отделение,
один раз в день в послеродовом отделении,
при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых
выделениях и т.д.
NB! Температура тела до 38ºС и лейкоцитоз в течение 24 часов после
родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще
всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения —
обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение
противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ
обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия
инфекции.
При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5ºС в
течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии
клинических признаков эндометрита):
• контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;
• бак-посев из цервикального канала;
• провести дифференциальную диагностику с другими возможными
причинами повышения температуры тела.
Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево
сечение
После оперативного родоразрешения необходимо проведение
следующих исследований:
клинический анализ крови на 3-е сутки
гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого
риска по тромбоэмболическим осложнениям
ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции
консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов,
неврологов и т.д. только при возникновении показаний
влагалищное исследование проводится по показаниям
при возникновении осложнений план обследования может меняться.
ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и
неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде,
однако следует тщательно учитывать клинические и лабораторные
показатели.
Критерии нормального ультразвукового исследования после
операции кесарево сечение:
исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно
наполненном мочевом пузыре,
при измерении ширины полости матки максимально допустимое
расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети –
1,8 см.,
при любой ширине в полости матки не должны визуализироваться
остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование
повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием
зон васкуляризации,
остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в
норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани,
наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо,
однако интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных
данных.
При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке
a. не должны визуализироваться инфильтраты;
b. при наличии патологических образований необходимо четко
описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см)
интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и
данных динамического УЗИ;
c. при наличии гиперэхогенных образований в области шва
необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.
При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или
отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и
гематом.
Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в
брюшной полости.
Грудное вскармливание
Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно
при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений
у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его
высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-
коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и
ребенка.
Ранняя выписка – предпочтительна, однако следует соблюдать
следующие критерии:
отсутствие гипертермии (выше 37.2С) и неосложненное течение
послеоперационного периода (А) (4-5 сутки);
размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по
данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений
при УЗИ;
отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
область швов без признаков воспаления, выписка возможна в
нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением
шовной нити по месту жительства;
повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой
прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.
Консультирование
- При выписке всем женщинам проводится консультирование по
послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей
беременности, а также выдается «паспорт операции кесарева сечения»
(Приложение 6).
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!