ОСЛОЖНЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.
Инфекционный (бактериальный) эндокардит - тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов.
Дети с ВПС представляют группу риска по развитию бактериального эндокардита в связи с тем, что при большинстве ВПС турбулентные потоки крови вызывают травматизацию эндокарда, формирование тромботических масс на клапанах и усиленную фиксацию микроорганизмов. Другим необходимым условием для развития бактериального эндокардита является наличие бактериемии, которая может развиваться у детей при наличии хронических очагов инфекции (кариес, хронический тонзиллит), манипуляциях на мочеполовом и желудочно-кишечном тракте, оперативной коррекции порока сердца, других инвазивных процедурах.
Наиболее высок риск развития бактериального эндокардита при следующих ВПС: тетрада Фалло (в том числе после наложения анастомоза), небольшой ДМЖП, открытый артериальный проток, все формы стеноза аорты, коарктация аорты, двустворчатый клапан аорты, а также у детей с оперированным сердцем и протезированными клапанами.
Для установления диагноза бактериального эндокардита при врожденном пороке сердца необходимо учитывать следующие симптомы (В.И.Францев, В.Т.Селиваненко, 1986):
1) лихорадку неясной этиологии, в какой бы форме она не выражалась (субфебрильная, гектическая, интермиттирующая, постоянная, эпизодическая);
2) качественное изменение характеристики шумов или тонов сердца, выявляемое при динамическом наблюдении (глухость или громкость сердечных тонов, появление дополнительных шумов, исчезновение или уменьшение интенсивности звуковой картины);
|
|
|
3) своеобразную окраску кожных покровов (восковая бледность, пастозность, сероватые оттенки, синева под глазами, иктеричность, петехии);
4) увеличение размеров сердца, тахикардию и одышку, более выраженные, чем при данном пороке сердца и возрасте больного;
5) признаки недостаточности кровообращения, не купирующиеся применением только сердечных гликозидов;
6) увеличение селезенки;
7) динамические изменения ЭКГ;
8) нарушения функций печени и почек;
9) сдвиги белковых фракций крови с гипергаммаглобулинемией;
10) положительные дифениламиновую, сулемовую, тимоловую и сиаловую пробы.
Сердечная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.
Сердечная недостаточность при ВПС развивается в результате различных патогенетических механизмов:
1. Перегрузка объемом развивается при ВПС с усиленным легочным кровотоком (ДМЖП, ОАП, ТМС, открытый атриовентрикулярный канал, общий артериальный ствол), а также при митральной и аортальной недостаточности.
|
|
|
2. Перегрузка давлением вследствие препятствия выбросу крови из желудочков сердца (стеноз и коарктация аорты, стеноз легочной артерии).
3. Миокардиальная недостаточность. В результате снижения сократительной способности миокарда она развивается при наличии сопутствующего фиброэластоза эндомиокарда и у оперированных больных.
Клиническая картина сердечной недостаточности при различных ВПС зависит от их гемодинамических особенностей и протекает по двум типам:
1) левожелудочковая недостаточность: одышка, тахикардия, “ритм галопа”;
2) правожелудочковая недостаточность: гепатомегалия (у детей раннего возраста может быть и спленомегалия), отеки.
Чаще встречается тотальная сердечная недостаточность.
Медикаментозное лечение направлено на достижение симптоматического улучшения с целью подготовки ребенка к оперативному лечению.
Препаратами выбора при сердечной недостаточности, обусловленной сбросом крови слева направо, являются петлевой диуретик фуросемид (доза 1 мг/кг) и калийсберегающий диуретик верошпирон (1 - 2 мг/кг). Благоприятный эффект оказывает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, который снижает системное сосудистое сопротивление, уменьшает отношение легочный кровоток/системный кровоток и сброс крови. Доза препарата составляет не более 0,5 мг/кг. Дигоксин назначается по общепринятым схемам, однако более предпочтительно его назначение сразу в поддерживающей дозе, что позволяет избежать дигиталисной интоксикации.
|
|
|
При врожденных пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения на фоне острых интеркуррентных заболеваний может развиться острая левожелудочковая недостаточность, которая характеризуется нарастанием одышки смешанного характера, тахикардии, появлением обильных влажных хрипов в легких.
Принципы лечения острой левожелудочковой недостаточности:
1. Придание возвышенного положения с опущенными ногами.
2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
3. Снижение объема циркулирующей крови с помощью диуретиков - парентеральное введение 1% раствора лазикса в разовой дозе 1-2 мг/кг.
4. Снижение давления в малом круге кровообращения путем введения сосудорасширяющих препаратов: 2,4% раствора эуфиллина (4-5 мг/кг), 5% раствор пентамина (0,5-1 мг/кг).
|
|
|
5. Кардиотоническая терапия, заключающаяся в назначении сердечных гликозидов в дозе насыщения, которая вводится в 2-3 приема.
Таблица 2
Дозы сердечных гликозидов (мг/кг)
при внутривенном введении
| Препарат | Возраст | ||
| Новорожденные | 1 месяц - 2 года | Старше 2 лет | |
| Строфантин К Коргликон Дигоксин | 0,007 0,01 0,02-0,03 | 0,01 0,013 0,04 | 0,007 0,01 0,03-0,04 |
6. Искусственная вентиляция легких.
Легочная гипертензия развивается при естественном течении пороков сердца с гиперволемией малого круга кровообращения. В формировании легочной гипертензии выделяют три фазы:
1) гиперволемическая фаза - характеризуется переполнением сосудов легких кровью;
2) смешанная фаза - повышение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии в результате защитной вазоконстрикции, что приводит к уменьшению сброса крови слева направо;
3) склеротическая фаза - характеризуется развитием резко выраженного склероза сосудов легких, в результате которого прогрессивно повышается давление в легочной артерии и правом желудочке.
Для гиперволемической фазы характерна развернутая клиническая картина пороков, описанная выше. В смешанную фазу легочной гипертензии вследствие повышения давления в правых отделах сердца происходит уменьшение сброса крови “слева направо”: исчезают или уменьшаются одышка, сердечная недостаточность, интенсивность шума. По данным ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы появляется или нарастает перегрузка правых отделов сердца. Такая динамика свидетельствует о начале развития необратимых изменеий легочных сосудов и необходимости безотлагательного оперативного лечения. При дальнейшем прогрессировании легочной гипертензии (склеротическая фаза) давление в правых отделах сердца превышает давление в левых, что приводит к сбросу крови “справа налево” и формированию так называемого комплекса Эйзенменгера (под синдромом Эйзенменгера подразумевается ДМЖП с такими признаками легочной гипертензии, как дилатация ствола легочной артерии и повышение давления в малом круге кровообращения).
Критерии диагностики комплекса Эйзенменгера:
I. Клинические критерии:
- цианоз щек, губ, кончиков пальцев;
- “металлический” акцент II тона над легочной артерией;
- диастолический шум недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехема-Стилла);
- исчезновение или значительное уменьшение шумов, характерных для каждого ВПС.
II. Инструментальные критерии:
1) ЭКГ: резкая гипертрофия миокарда правого желудочка и предсердия по типу систолической перегрузки;
2) ФКГ: высокоамплитудный нерасщепленный II тон и диастолический шум над легочной артерией;
3) ЭхоКГ: расширение ствола и ветвей легочной артерии, расширение полостей правых отделов сердца, увеличение давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст. (по данным ЭхоДКГ);
4) R-графия сердца: резкое выбухание дуги легочной артерии, обеднение легочного рисунка на периферии при резком его усилении в прикорневой зоне (симптом “обрубленного дерева”), увеличение правых отделов сердца.
Одышечно - цианотические приступы развиваются при ВПС с обеднением малого круга кровообращения вследствие стеноза легочной артерии и цианозом (тетрада Фалло)
Принципы купирования одышечно - цианотических приступов (на госпитальном уровне):
1. Придание ребенку положения с приведенными к животу ногами.
2. Оксигенотерапия.
3. Коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
4. Устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл).
5. Уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг).
6. Седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг).
7. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно.
8. Бета - блокатор обзидан (анаприлин) - снижает сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг.
9. При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни.
На догоспитальном этапе объем проводимых мероприятий включает п. 1, 2, 4, 6, 7, а также гемодилюцию с помощью перорального приема жидкости.
При неэффективности консервативного лечения показан перевод больного в кардиохирургический центр для наложения аортолегочного анастомоза по экстренным показаниям.
Примечание: при тетраде Фалло противопоказано введение сердечных гликозидов (усиливают спазм выходного отдела правого желудочка) и диуретиков (усиливают сгущение крови).
В последние годы в интенсивной терапии у новорожденных детей используются препараты простагландинов и ингибиторы их синтеза.
У “цианотичных” больных с ВПС с резким обеднением малого круга кровообращения (критический стеноз легочной артерии, тяжелая форма тетрада Фалло, атрезия легочной артерии) возможно поддержание легочного кровотока за счет функционирования артериального протока. Препарат простагландина Е - “Простин ВР” (фирма “Pharmacia Upjon”) оказывает вазодилатирующее действие, более выраженное в отношении гладкомышечных клеток артериального протока. Препарат вводится путем длительной инфузии в первоначальной дозе 0,05-0,1 мкг/(кг мин), которая может быть увеличена до 0,5 мкг/(кгмин). В течение 1-2 часов наступают улучшение оксигенации крови, уменьшение цианоза, что позволяет провести необходимый объем исследований и подготовить ребенка к оперативному лечению.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!