V . Диагностика и лечение осложнений острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда
Острая сердечная недостаточность
Таблица 45. САД и инотропная поддержка
| Уровень САД | Инотропное средство |
| 60 мм рт. ст. | Норадреналин |
| 70 мм рт. ст. | Допамин |
| 80 мм рт. ст. | Добутамин |
| 90 мм рт. ст. | Левосимендан |
Таблица 46. Интенсивная терапия кардиогенного шока при формировании различных типов гемодинамики
| Действия | Гиповолемический | Гипокинетический | Застойный |
| Положение | С приподнятыми нижними конечностями | С приподнятыми нижними конечностями | Положение сидя |
| Кислород | + | + | + |
| Гепарин | + | + | + |
| Декстраны | + | - | - |
| Добутамин (Дофамин) | - | + | + |
| Фентанил (Диазепам) | + | + | - |
| Нитроглицерин | - | - | + |
| Морфин | - | - | + |
| Лазикс | - | - | + |
Таблица 47. Показания к ИВЛ в условиях отёка лёгких при инфаркте миокарда
| Нарастание гиперкапнии при угнетении сознания и урежении частоты дыхательных движений |
| Гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.) |
| Тяжёлое нарушение дыхания |
| Защита дыхательных путей при угрозе регургитации желудочного содержимого |
| Необходимость санации дыхательных путей для профилактики обтурации бронхов и формирования ателектазов |
| Необходимость продлённой вентиляции в ходе реанимационных мероприятий |
Таблица 48. Интенсивная терапия отека легких при остром инфаркте миокарда в зависимости от уровня артериального давления
|
|
|
| Уровень АД | Действия |
| Нормотония | Положение сидя Нитроглицерин сублингвально или внутривенно капельно Фуросемид внутривенно Морфин (или Диазепам) внутривенно Каптоприл сублингвально Кислород, пеногашение |
| Гипертония | Положение сидя Нитроглицерин сублингвально, внутривенно капельно Фуросемид внутривенно Морфин (или Диазепам) внутривенно Нитропрусид натрия внутривенно капельно Каптоприл сублингвально Кислород, пеногашение |
| Гипотония | Положение лёжа Дофамин (Добутамин) внутривенно капельно. Нитроглицерин внутривенно капельно Кислород Фуросемид внутривенно (только после стабилизации АД!) Кислород, пеногашение |
Таблица 49. Алгоритм действий при кардиогенном шоке (КШ) [рекомендации АКК/ААС]
| I этап | |||
| Подозрение на КШ (шок связанный, с выраженной сократительной депрессией миокарда ЛЖ) | |||
| Направление | Метод выбора | ||
| Устранить неадекватный сердечный ритм (тахи- или бради-) | Кардиоверсия и ЭКС | ||
| Ликвидировать явления гиповолемии (если таковые есть) | Инфузия жидкости, при необходимости (<ОПСС) вазопрессоры (норадреналин) | ||
| Стойкий характер гипотонии и устранение\невыявление возможных причин шока
| |||
| II этап | |||
| Мероприятия, обеспечивающие вазодилатацию, инотропную поддержку | |||
| Препараты и дозы | Уровень АД для предпочтения метода | ||
| Нитроглицерин 10-20 мкг\мин | САД>100 мм рт.ст | ||
| Добутамин 2-20 мкг\кг | САД=70-100 мм рт.ст. без признаков шока | ||
| Дофамин 5-15 мкг\кг\мин | САД=70-100 мм рт.ст. с признаками шока | ||
| Норадреналин 0.5-30 мкг\кг\мин | САД<70 мм рт.ст | ||
| III этап | |||
| Диагностические действия | Мероприятия | ||
| ЭХОКГ | Реперфузионные вмешательства (тромболизис) | ||
| КАГ | Реваскуляризация миокарда (ангиопластика или АКШ), | ||
| Катетеризация лёгочной артерии | |||
| Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) | |||
Таблица 50. Алгоритм действий при отёке лёгких (ОЛ) в условиях ОИМ, на основе рекомендаций АКК/ААС
| Клиника развития ОЛ | |||
| I этап | |||
| Направление | Метод выбора | ||
| Основные мероприятия | Морфин 2-4 мг в\в, Нитроглицерин (если САД не меньше 100 мм рт.ст.) Фуросемид 0.5-1.0 мг\кг Кислород (ИВЛ при необходимости) | ||
| Устранить неадекватный сердечный ритм (тахи- или бради-) | Кардиоверсия и ЭКС | ||
| Дальнейшие действия определяются уровнем АД | |||
| Препараты и дозы | Уровень АД для предпочтения метода | ||
| Нитроглицерин 10-20 мкг\мин | САД>100 мм рт.ст | ||
| Добутамин 2-20 мкг\кг | САД=70-100 мм рт.ст. без признаков шока | ||
| Дофамин 5-15 мкг\кг\мин | САД=70-100 мм рт.ст. с признаками шока | ||
| Норадреналин 0.5-30 мкг\кг\мин | САД<70 мм рт.ст | ||
| II этап
| |||
| Каптоприл перорально 6.25-12.5 мг (если САД не понизилось более чем на 30 мм рт.ст. от исходного) | |||
| III этап | |||
| Диагностические действия | Мероприятия | ||
| ЭХОКГ | Реперфузионные вмешательства (тромболизис) | ||
| КАГ | Реваскуляризация миокарда (ангиопластика или АКШ), | ||
| Катетеризация лёгочной артерии, ВАБК | |||
В незапная остановка кровообращения
Таблица 51. Последовательность действий при фибрилляции желудочков
| Действия | |
| 1. | Если ФЖ развивается при свидетелях, а на подготовку дефибриллятора к работе требуется время (либо он просто не доступен) необходимо нанести прекардиальный удар |
| 2. | Если дефибриллятор наличествует - незамедлительное нанесение электрического разряда, обеспечивающее выживание (интубация трахеи и ИВЛ при необходимости проводят вслед за кардиоверсией). Если после развития ФД прошло несколько минут или её давность не известна, реанимационное пособие начинается с 2-х минутной сердечно-лёгочной реанимации и только потом переходят к электрической дефибрилляции |
| 3. | Дефибрилляция разрядом 360 Дж, при неэффективности повторный разряд 360 Дж, затем энергию повышают до 360 Дж. Допустимо провести 2 последовательных разряда |
| 4. | В дальнейшем при сохранении ФЖ начинают основные реанимационные мероприятия, включающие интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (сочетание ИВЛ и непрямого массажа сердца- 30:2), а также обеспечивают венозный доступ и мониторирование ЭКГ. |
| 5. | Введение адреналина в центральную вену (1 мг), при ее отсутствии - в трахею (2-2,5 мг). |
| 6. | Повторная дефибрилляция 360 Дж Перед третьим разрядом рекомендуется ввести 1 мг адреналина, перед четвёртым – амиодарон 300 мг (лидокаин 1.0-1.5 мг\кг). |
| 7. | Сохранение ФЖ свидетельствует о развитии рефрактерной ФЖ и требует введения лекарственных антифибрилляторных средств. Препарат выбора - кордарон |
| 8. | Очередной разряд 360 Дж. |
| 9. | При затягивающейся реанимации (более 10-15 мин) встает вопрос о возможности эмпирического введения бикарбоната натрия (1 мэкв/кг внутривенно). |
| 10. | Повторные электрические разряды, чередуемые с введением адреналина, проведением основных и так называемых «дополнительных» мероприятий продолжаются до восстановления сердечной деятельности либо развития стойкой асистолии. |
Таблица 52. Тактика купирования желудочковой тахикардии
|
|
|
| 1.Отсутствие пульса предполагает незамедлительную несинхронизированную кардиоверсию. 2.Первоначальное сохранение гемодинамики требует использования антиаритмических препаратов. Средство выбора – кордарон в дозе 300 мг болюсом, затем инфузия в течение 6 часов в дозе 1 мг/мин; при отсутствии кордарона - лидокаин в дозе 40-80 мг внутривенно, после чего проводят инфузию со скоростью 2 мг/мин. 3. При неэффективности медикаментозной терапии (комбинация двух, а тем более трех антиаритмиков нежелательна) либо появлении расстройств гемодинамики – проведение кардиоверсии. |
Таблица 53. Алгоритм действий при развитии опасных для жизни брадиаритмий
| Электромеханическая диссоциация | Асистолия |
| 1.Основные реанимационные мероприятия* 2.Адреналин 1 мг внутривенно либо эндотрахеально (2-3 мг) 3.Введение атропина при резкой брадикардии 1 мг внутривенно либо эндотрахеально (2-3 мг) 4.Электрокардиостимуляция | 1.Основные реанимационные мероприятия 2.Адреналин 1 мг внутривенно каждые 3-5 минут либо эндотрахеально 3.Атропин - 3,0 мг внутривенно однократно 4. Электрокардиостимуляция |
*Основные реанимационные мероприятия: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!