Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской реабилитации
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Махоткина Мария Ивановна
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона 2 степени ригидно-дрожательная форма с преимущественным поражением левой нижней конечности.
Сопутствующие заболевания: мерцательная аритмия постоянная форма.
Ф. И. О. студента: Вовк Анна Николаевна
Группа, курс:
Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Усова Н.Н.
Преподаватель : Смирнов Владимир Сергеевич.
Дата представления истории болезни: 12.04.18
Гомель, 2018
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента: Махоткина Любовь Ивановна
Год рождения: 1940 г. Пол: женский
Семейное положение: замужем Место работы, профессия: пенсионер
Домашний адрес: г.Гомель ул.Юбилейная 1/90
Дата госпитализации: 4.04.18 Дата выписки:12.04.18
Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:
Заболевание ЦНС
Диагноз при поступлении: Болезнь Паркинсона 2 степени ригидно-дрожательная форма с преимущественным поражением левой нижней конечности.
Жалобы пациента
Пациентка жалуется на слабость в нижних конечностях, замедление движение, трудность в передвижении, тремор рук. Периодически бывают головокружения, чаще всего при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
|
|
|
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Первые симптомы болезни появились 5 лет назад. Пациентка стала обращать внимание на замедление движений, а также на шаркающую походку, мелкими шажками. Уменьшалась живая мимика, родные заметили, что лицо пациентки стало маскообразным. Когда появился тремор рук, указать не может. Длительно принимает Синдопу (больше трех лет).
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в г.Гомеле в 1940 г. В 15 лет закончила школу, затем поступила в экономический техникум в г.Гомеле. В 24 года вышла замуж, в 26 родила дочь. Работала бухгалтером на железной дороге. Сейчас пенсионер.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулез отрицает. Сахарного диабета нет.
Операции и травмы: аппендэктомия (1960г.).
Гинекологический анамнез (у женщин): экстирпация матки.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): не имеет.
Экспертно-трудовой анамнез: инвалид 2 группы.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние
|
|
|
Состояние больного: удовлетворительное.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: аммимичное.
Телосложение: нормостеническое. Рост 165 см, вес 65 кг.
Походка: медленная шаркающая походка, ахейрокинез.
Осанка: сгорбленная.
Температура тела 36,7 oC.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС: 80-110 уд/мин; АД 130/80 мм рт.ст.
Система органов пищеварения: печень не увеличена, безболезненна, край гладкий. Живот мягкий безболезненный. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются.
Мочеполовая система: припухлости, болезненности, гиперемии кожи в области почек нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система: поджелудочная железа не пальпируется, болезненности и увеличения щитовидной железы не выявлено.
Мочеиспускание: в норме.
Стул: ежедневный.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):
| Открывание глаз | Речевая реакция | Двигательная реакция | ||
| o4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует | o 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует | o6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует | ||
| Суммарный балл: 15
| ||||
Высшая нервная деятельность
Сознание ясное, в контакт вступает легко, во времени и пространстве ориентируется. Внимание и память снижены. Мышление ясное. Поведение активное, патологических эмоциональных реакций при общении с врачом не наблюдается. Письмозатруднено на фоне тремора рук. Чтение и счет в норме. Сон не нарушен. Менингиальных признаков нет.
Черепные нервы
● Обонятельный нерв ( I ) –– Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.
● Зрительный нерв ( II ) –– Острота зрения не снижена. Цветоощущение не нарушено. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.
Осмотр офтальмолога не проводился.
● Глазодвигательный нерв ( III ), Блоковый нерв ( IV ), Отводящий нерв ( VI )
Ширина глазных щелей одинаковой величины, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, нет. Зрачки округлой формы, равновеликие, диаметром 3,0, равномерные (D=S). Реакция на свет живая. Реакция на аккомадацию и конвергенцию нарушена.
● Тройничный нерв ( V ) включает чувствительные и двигательные волокна.
|
|
|
Болей и парестезий в лице не отмечается. Пальпация точек выхода тройничного нерва (триггерные зоны): безболезненна.
Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва (сегментарный тип) не нарушена.
Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта (2/3 языка) сохранена.
Пальпация височной и жевательной мышц безболезненна. Объем движений нижней челюсти сохранен.
Рефлексы: надбровный, нижнечелюстной не нарушены.
Затруднения при жевании не испытывает. Признаков атрофии жевательной и височной мышц, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от средней линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные. D=S.
● Лицевой нерв
Лицо: симметричное.
| Пробы | Правая половина лица | Левая половина лица |
| Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки | + + + + + + + | + + + + + + + |
Симптомы
Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла) отрицателены. Контрактура мимических мышц; ксерофтальм отсутствуют. Гиперакузии нет.
Слюноотделение и слезоотдельтельная функция снижены. Пациентка отмечает сухость в глазах и во рту.
Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не нарушена.
● Вестибулокохлеарный нерв ( VIII ) -
Различает справа и слева на расстроянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не имеет.
Нарушения слуха (анакузия, гипакузия) нет.
Нистагм (конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный): не выявлен.
Головокружение: есть.
Вестибулярная атаксия: нет o. Проба Ромберга: пошатается.
● Языкоглоточный нерв ( IX ), Блуждающий нерв ( X ) –
Голос звучный, глотание свободно, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.
Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.
Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника не нарушены.
Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, гортани, задней 1/3 языка задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины не нарушены.
Пульс: тахикардия.
● Добавочный нерв ( XI )
Голова не отклонена от срединной линии. Сила грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц определяется в 5 баллов.
Мышечные фибрилляции; подъем рук выше горизонтали; атрофия мышц плечевого пояса; крыловидная лопатка не выявлено.
● Подъязычный нерв ( XII )
Язык при высовывании находится по срединной линии. Атрофия мышц языка; фибрилляции мышц языка; девиация языка; дизартрия не наблюдается.
Бульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия): нет.
Псевдобульбарный синдром (элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии, симптомы орального автоматизма): нет.
Состояние когнитивных функций: снижены память и внимание.
Двигательная сфера
| Конечности | Объем активных движений | Объем пассивных движений | ||
| справа | слева | справа | слева | |
| Верхние | норма | норма | норма | норма |
| Нижние | норма | норма | норма | норма |
| Конечности | Мышечный тонус | Мышечная сила, баллы | ||
| справа | слева | справа | слева | |
| Верхние | норма | норма | 4 | 4 |
| Нижние | норма | норма | 4 | 4 |
Проба Барре: верхние конечности D>S; нижние конечности – не может продемонстрировать.
Мышечные атрофии, фибрилляции, фасцикулярные подергивания не выявлены.
Исследование рефлексов
| Рефлексы | Справа | Слева |
| глубокие | ||
| Запястно-лучевой (С5–С8) | норма | норма |
| С двуглавой мышцы (С5–С6) | норма | норма |
| С трехглавой мышцы (С7–С8) | норма | норма |
| Коленный (L2–L4) | норма | норма |
| Ахиллов (S1–S2) | норма | норма |
| поверхностные | ||
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | норма | норма |
| Средний брюшной (Th9–Th10) | норма | норма |
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | норма | норма |
| Подошвенный (L5–S1) | норма | норма |
| патологические | ||
| Разгибательная группа Бабинского | нет | нет |
| Оппенгейма | нет | нет |
| Гордона | нет | нет |
| Шефера | нет | нет |
| Сгибательная группа Россолимо нижний | нет | нет |
| Россолимо верхний | нет | нет |
| Клонус стопы | нет | нет |
Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)
| Пробы / симптомы | Справа | Слева |
| Пальценосовая | + | + |
| Пальцеуказательная | + | + |
| Пяточноколенная | + | + |
| Адиадохокинез | + | отстает от правой руки |
| Гиперметрия (пронаторная проба) | + | + |
| Проба Стюарта–Холмса | + | + |
Проба Ромберга: пошатывается.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!