Можно ли вылечить пограничную личность?
Как и само расстройство, мнение специалистов касательно прогноза для пациентов с ПРЛ скачет из одной крайности в другую. В 1980-х годах расстройства личности Оси II считались устойчивыми и стабильными на протяжении времени. В DSM-III утверждалось, что расстройства личности «начинаются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в стабильной форме (без периодов ремиссии или обострения) на протяжении взрослой жизни»[153]. Такое представление контрастировало с большинством расстройств Оси I (такими, как глубокая депрессия, алкоголизм, биполярное расстройство, шизофрения и т. д.), которые считались более эпизодическими и поддающимися фармакологическому лечению. Доля суицидов среди больных ПРЛ приближалась к 10%[154]. Все это говорило в пользу высокой вероятности безнадежного прогноза для пациентов с ПРЛ.
Тем не менее долгосрочные исследования, опубликованные в последние несколько лет, продемонстрировали значительный прогресс по прошествии времени[155][156]. В этих исследованиях, в ходе которых пациенты с ПРЛ наблюдались на протяжении десяти лет, до 2/3 пациентов больше не отвечали пяти из девяти определяющих критериев расстройства и поэтому могли считаться «излеченными», поскольку не удовлетворяли формальному определению из DSM. Прогресс наблюдался как при лечении, так и при его отсутствии, хотя у пациентов, получавших лечение, ремиссия наступала быстрее. Несмотря на эти оптимистичные открытия, было обнаружено, что, хотя этих пациентов нельзя формально определить как «страдающих ПРЛ», некоторые из них по-прежнему испытывали трудности в межличностном общении, что осложняло их социальную жизнь и трудовые взаимоотношения. По всей видимости, более острые и заметные симптомы ПРЛ (которые по большей части и определяют расстройство), такие как суицидальное поведение и нанесение себе ранений, деструктивная импульсивность и квазипсихотическое мышление быстрее реагируют на лечение или проходят сами, чем устойчивые признаки темперамента (страх одиночества, чувство опустошенности, зависимость и т. д.). Говоря коротко, хотя прогноз сейчас гораздо лучше, чем было принято думать раньше, некоторые пограничные личности продолжают бороться с нескончаемыми проблемами.
|
|
|
Те, кому удается побороть болезнь, проявляют большую способность доверять и устанавливать удовлетворительные (пусть даже и не всегда очень близкие) отношения. У них формируется более четкое понимание цели и более стабильное понимание себя. В каком-то смысле, даже если пограничные проблемы и сохраняются, эти пограничные личности становятся лучше.
Глава 10. Понимание и исцеление
|
|
|
Ну, а здесь, знаешь ли, приходится бежать со всех ног, чтобы только остаться на том же месте. Если же хочешь попасть в другое место, тогда нужно бежать по меньшей мере вдвое быстрее.
Льюис Кэрролл
«Я чувствую, будто во мне есть пустота, которую я никогда не могу заполнить». Элизабет, привлекательную и остроумную женщину 28 лет, изначально направил на терапию ее семейный врач. Она уже шесть лет прожила в браке с мужчиной на десять лет старше нее, который когда-то был ее начальником. За пять месяцев до этого она родила своего первого ребенка, дочь, и теперь столкнулась с глубокой депрессией.
Она жаждала чего-то, что могла бы назвать своим, что «продемонстрировало бы, что остальной мир в курсе моего существования». Внутри она чувствовала, что «реальная она» представляла собой трясину детских эмоций, и всегда скрывала свои чувства, которые были «уродливыми и плохими». Эти осознания превратились в ненависть к себе; она хотела сдаться.
Как она сама посчитала, за предыдущие шесть лет Элизабет вступала в девять внебрачных связей, все – с мужчинами с работы. Это началось вскоре после смерти ее отца. Большую часть отношений она полностью контролировала, сперва инициируя их, а затем заканчивая. Она обнаружила, что ей нравилась озадаченность этих мужчин ее заигрываниями, а затем ее отказами. Ей нравилась физическая близость, но она признавала, что боится слишком сильно вовлечься в отношения эмоционально. Хотя она контролировала эти отношения, она никогда не считала их сексуально удовлетворительными; не реагировала она в сексуальном плане и на своего мужа. Она признавала, что использовала секс, чтобы «уравновесить» отношения и сохранять контроль – так она чувствовала себя в большей безопасности. Ее интеллекта и личности, как ей казалось, было недостаточно, чтобы удержать мужчину.
|
|
|
У воспитанной в рабочей семье католиков Элизабет было трое старших братьев и младшая сестра, которая в пять лет утонула в результате несчастного случая. В то время Элизабет было всего восемь, и она едва ли понимала произошедшее, замечая разве что отдаление матери.
Насколько Элизабет могла помнить, мать всегда ее критиковала и обвиняла в том, что она «плохая». Когда Элизабет была маленькой девочкой, ее мать настаивала, чтобы она вместе с ней ходила в церковь, и заставила ее отца соорудить в детской алтарь. Девочка чувствовала себя ближе к отцу, пассивному и тихому человеку, которым командовала жена. Вступив в переходный возраст, она заметила, что он отдалился и стал менее нежным.
|
|
|
Взрослевшая Элизабет оставалась тихой и робкой. Ее мать не одобряла связи с мальчиками и пристально наблюдала за ее дружбой с девочками; она хотела, чтобы ее дочь заводила только «приемлемых» друзей. Братья всегда были мамиными любимчиками; Элизабет играла с ними, пытаясь стать «одной из мальчиков». Элизабет получила хорошие оценки в старшей школе, но ее отговорили идти в колледж. После выпуска она начала работать на полную ставку секретарем.
С течением времени конфликты с матерью нарастали. Уже в старшей школе мать Элизабет обзывала ее «проституткой» и все время обвиняла в разгульности, несмотря на то что у девушки даже не было сексуального опыта. Через какое-то время, натерпевшись в крикливых перебранках с матерью, она накопила достаточно денег, чтобы съехать.
Как раз во время всей этой сумятицы босс Элизабет Ллойд расстался с женой и увяз в трудном бракоразводном процессе. Элизабет предложила ему утешение и сочувствие. Они начали встречаться и поженились вскоре после завершения его развода. Естественно, мать отреклась от нее за брак с разведенным мужчиной, тем более что он был на десять лет старше Элизабет и отошел от католичества.
Ее отец оставался в стороне. Через год после свадьбы Элизабет он умер.
Пять лет спустя ее брак разваливался на части, и Элизабет винила в этом мужа. Она считала Ллойда «вором», который украл ее молодость. Ей было всего 19, когда они встретились, и ей так нужна была забота, что она продала свою юность в обмен на безопасность – те самые годы, когда ей следовало «экспериментировать с тем, кем я хотела стать, могла бы стать, должна была стать».
На ранних стадиях лечения Элизабет начала говорить о Дэвиде, ее последнем и самом важном любовнике. Он был на 12 лет старше, давний друг семьи и приходской священник. Вся семья, и особенно мать Элизабет, знала его и любила. Он был единственным, с кем Элизабет чувствовала связь. Но именно эти отношения она не могла контролировать. На протяжении двух лет они то расставались, то снова сходились – всегда по его инициативе. Позднее она призналась психиатру, что Дэвид был отцом ее ребенка. Очевидно, ее муж был не в курсе.
Элизабет все больше уходила в себя. Ее взаимоотношения с мужем, который часто бывал в отъезде, ухудшались. Она все больше отдалялась от матери и братьев, а отношения с друзьями балансировали на грани краха. Она противилась попыткам привлечь к терапии ее мужа, ей казалось, что Ллойд и доктор состоят в тайном заговоре. Так что даже психотерапия укрепляла ее убежденность, что никому нельзя доверять и ни на кого нельзя полагаться, поскольку это ведет только к разочарованию. Все ее мысли и чувства казались обремененными противоречиями, как будто она блуждала в лабиринте из тупиков. Собственная сексуальность казалась ей единственным выходом.
Ее психотерапевт часто становился мишенью для жалоб, потому что он «все контролировал». Она могла кричать на него, обвинять его в некомпетентности и угрожать прекратить терапию. Она надеялась, что он разозлится, начнет кричать в ответ и прекратит встречи с ней или же станет в позицию защиты и будет умолять ее остаться. Но он не делал ничего из этого, и Элизабет обрушивалась на невозмутимость терапевта как на доказательство его бесчувственности.
Даже несмотря на то что Элизабет привыкла к частым командировкам мужа, она все больше боялась оставаться одна. Во время его поездок по каким-то не понятным ей самой причинам она спала на полу. Когда Ллойд возвращался, она все время бросалась на него в приступах ярости. Она все больше страдала от депрессии. Суицид теперь был скорее не альтернативой, а исходом, к которому все вело.
Восприятие реальности у Элизабет стало более хрупким: желанный психоз позволял ей жить в мире фантазий, в котором она была вольна «отправиться куда угодно». Этот мир был таким далеким от реальности, что никому – даже психиатру – не удавалось достучаться до нее и «увидеть, что там внизу».
В мечтах она представляла себя под защитой сильного красивого мужчины, который ценил бы все ее достойные восхищения качества и был бы бесконечно внимателен. В ее фантазиях он сначала представал ее бывшим учителем, потом ее гинекологом, затем семейным ветеринаром и в конце концов – ее психиатром. Элизабет воспринимала всех этих мужчин сильными, но где-то внутри она также знала, что они для нее недоступны. И все же в ее фантазиях они были очарованы ее шармом и неумолимо тянулись к ней. Когда реальность шла не по ее сценарию – когда один из этих мужчин не отвечал на ее флирт, – она становилась подавленной и испытывала презрение к себе, чувствуя, что недостаточно привлекательна.
Куда бы она ни смотрела, она видела женщин красивее, умнее, лучше себя. Она хотела, чтобы ее волосы были гуще, чтобы глаза были другого цвета, а кожа – чище. Смотрясь в зеркало, она видела в отражении не привлекательную молодую женщину, а старую ведьму с обвисшей грудью, широкой талией и полными икрами. Она презирала себя за то, что она женщина, единственная ценность которой могла заключаться в красоте. Она мечтала быть мужчиной, как ее братья, «чтобы мой ум тоже имел значение».
На втором году амбулаторной терапии Элизабет пережила несколько потерь, включая смерть любимого дяди, к которому была сильно привязана. Ее преследовали повторяющиеся сны и кошмары, которые она не могла вспомнить после пробуждения. Ее депрессия стала еще глубже, а суицидальные настроения усилились, из-за чего она наконец была госпитализирована.
С помощью более интенсивной терапии она начала воскрешать в памяти травмирующие события из детства, открывая тем самым ящик Пандоры. Она вспомнила несколько жестоких эпизодов избиения матерью, а затем начала воспроизводить и сексуальное насилие с ее стороны – сцены, когда она проводила дочери вагинальные подмывания и спринцевание, а также ласкала ее, чтобы «очистить» влагалище. Эти ритуалы начались, когда Элизабет было около восьми, вскоре после смерти ее сестры, и продолжались до пубертатного периода. Воспоминания включали и моменты, когда она заглядывала в лицо матери и замечала в нем мягкое и умиротворенное выражение; это были редкие случаи, когда Элизабет казалось, что ее мать не осуждает ее.
Элизабет вспоминала, как по многу часов сидела одна в шкафу и часто спала на полу из-за страха подвергнуться домогательствам в кровати. Иногда она спала с ленточкой или с наградой, которую получила в школе. Это успокаивало ее, поэтому она продолжала такие ритуалы и будучи взрослой, часто предпочитая пол кровати и проводя время в одиночестве в тихой комнате или темном чулане.
В больнице Элизабет говорила о разных сторонах своей личности. Она описывала, как представляет себя разными людьми, и даже давала фрагментам личности имена. Эти персонажи были независимыми, исключительно талантливыми женщинами, которые вызывали всеобщее восхищение либо высокомерно избегали социальных контактов. Элизабет чувствовала, что, когда она чего-то достигала или добивалась успеха, в этом была заслуга одного из этих отдельных личностных сегментов. Она с большим трудом могла интегрировать их в стабильное и единое самовосприятие.
Тем не менее она признавала, что это только фрагменты личности, и они никогда не захватывали контроль над ее поведением. Она не страдала от явных периодов амнезии или диссоциации, и ее симптомы нельзя было отнести к аспектам диссипативного расстройства идентичности (раздвоение личности), хотя этот синдром нередко ассоциируется с ПРЛ.
Элизабет использовала этих «других женщин», чтобы выразить желания и чувства, которые сама она была вынуждена подавлять. Считая себя недостойной, она воспринимала эти частичные идентичности как отдельные, более сильные единицы. Постепенно в больнице она научилась признавать, что они всегда были частью ее. Это признание принесло ей облегчение и надежду. Она начала верить, что она сильнее и нормальнее, чем ей казалось, и это стало поворотным пунктом в ее жизни.
Но она еще не могла провозгласить полную победу. Как старший офицер, она приказывала разным сторонами своей личности построиться перед ней и заключала, что они не могут идти в бой без объединяющего намерения. Элизабет – ядро ее существа – все еще боялась перемен, любви и успеха, все еще напрасно искала безопасности, все еще бежала от своих отношений. Путь к принятию себя должен был стать гораздо труднее, чем она себе представляла.
Через несколько недель Элизабет покинула больницу и продолжила амбулаторное лечение. По мере ее прогресса отношения с мужем стали ухудшаться. Но вместо того, чтобы винить себя, как она обычно делала, она попробовала разрешить противоречия и остаться с ним. Она дистанцировалась от нездоровых контактов с членами семьи. Она сформировала более положительную самооценку. Она начала ходить на курсы в колледж и прекрасно с ними справлялась, получая академические награды. Она спала, спрятав под подушку свою первую награду, как в детстве. Затем она поступила в юридическую школу и получила заслуженное звание лучшей студентки. Она выстроила новые отношения как с мужчинами, так и с женщинами и обнаружила, что ей в них комфортно, даже если она не контролирует все сама. Она стала более удовлетворена своей женственностью.
Понемногу Элизабет начала излечиваться. Она почувствовала, как «занавес поднимается». Она сравнивала это ощущение с поиском ценного антикварного предмета на темном захламленном чердаке – она знала, что он где-то здесь, но не видела его из-за беспорядка. Когда она наконец его заметила, она не могла до него добраться, потому что он был «похоронен под кучей ненужного мусора». Но ей то и дело удавалось разглядеть четкий путь к этому объекту, как будто бы на краткий миг комнату освещала вспышка молнии.
Эти вспышки были слишком краткими. Старые сомнения вздымались, как страшные лица в комнате ужасов в парке аттракционов. Часто ей казалось, будто она взбирается по эскалатору, идущему вниз, поднимаясь на одну ступеньку, только чтобы уехать назад на две. Ее все еще тянуло недооценивать себя и признавать свои достижения заслугой других. Но ее первая реальная проблема – получение статуса адвоката – была почти настоящей. Пять лет назад она бы не смогла даже заговорить об учебе, не то что поступить куда-то. Тембр ее депрессий начал меняться: депрессия из-за неудач эволюционировала, как она сама заметила, в страх успеха.
Рост и перемены
«Перемены – это реально тяжелая работа!» – часто говорила Элизабет. Они требуют осознанного отхода от нездоровых ситуаций и готовности выстраивать здоровые основы. Они предполагают необходимость справляться с резким нарушением давно устоявшегося равновесия.
Как и эволюция по Дарвину, индивидуальные изменения происходят практически незаметно, методом проб и ошибок. Индивид неявно противится мутации. Он может жить в болоте, но это его болото; он знает, где в нем прячутся аллигаторы, что скрывается во всех топях и трясинах. Покинуть это болото – значит вступить в неизвестность и, возможно, упасть в еще более опасное болото.
Для пограничной личности, мир которой так явно разделен на черное и белое, перемены кажутся еще более угрожающими. Она может цепляться за какую-то крайность из страха потерять контроль и упасть в бездну другой крайности. Например, пограничный анорексик голодает из страха, что еда – даже маленькая кроха – приведет к полной утрате контроля и неизбежному ожирению.
Страх пограничной личности перед переменами затрагивает еще и базовое недоверие к своим «тормозам». Более здоровым людям эти психологические тормоза позволяют постепенно переходить от пика настроения или определенного поведения к плавной остановке в «серой зоне» ската. Опасаясь, что эта тормозная система не выдержит, пограничная личность считает, что не сможет остановиться и продолжит выходить из-под контроля до самого конца.
Какими бы постепенными ни были перемены, они требуют модификации автоматических рефлексов. Пограничный человек находится в ситуации, сильно напоминающей игру «Заставь меня моргнуть» или «Заставь меня засмеяться», где ребенок храбро сражается с желанием моргнуть или засмеяться, пока второй машет рукой или строит смешные рожицы. Такие рефлексы, сформировавшиеся на протяжении долгих лет, могут быть скорректированы только сознательным и мотивированным усилием.
Взрослые иногда сталкиваются с такими испытаниями воли. Мужчина, столкнувшийся со злой лающей собакой в незнакомом районе, сопротивляется автоматическому рефлексу убежать от опасности. Он понимает, что, если побежит, собака, скорее всего, догонит его и тогда будет представлять еще бо́льшую угрозу. Вместо этого он поступает прямо противоположным (и обычно более благоразумным) образом – стоит не двигаясь, позволяя собаке обнюхать его, а затем медленно идет дальше.
Психологические перемены требуют от человека ограничить контрпродуктивные автоматические рефлексы и приучить себя к осознанному и волевому выбору других вариантов, которые отличаются от рефлекса и даже противопоставляются ему. Иногда такие новые способы вести себя кажутся пугающими, но обычно они позволяют более эффективно справляться с ситуацией. Элизабет и ее психиатр отправились в долгий путь к ее переменам в ходе регулярных еженедельных индивидуальных сеансов. Первоначальные встречи фокусировались на том, чтобы обезопасить Элизабет. Также рассматривались когнитивные техники и различные предположения. На протяжении нескольких недель Элизабет противилась рекомендации врача начать прием антидепрессантов, но, согласившись, она вскоре отметила значительное улучшение настроения.
Начало перемен: самооценка
В случае с пограничной личностью перемены предполагают скорее настройку, чем полную реконструкцию. В разумных планах диет для потери веса, которые почти всегда противостоят порывам сбросить много кило за короткий срок, лучшие результаты достигаются плавно и неспешно. Так же и перемены в пограничном человеке лучше инициировать постепенно, сначала внося лишь небольшие корректировки, и начинать следует с самооценки: перед составлением нового курса человек должен понимать свое текущее положение и осознавать, в каком направлении будут продолжаться модификации.
Представьте личность как серию пересекающихся линий, каждая из которых представляет ту или иную черту характера (рис. 10.1). Крайние проявления каждой черты расположены на концах линии, а середина – в центре. Например, на линии «добросовестность на работе» один конец может отражать обсессивную одержимость или «трудоголизм», а другой – «безответственность» или «апатию»; в середине будет промежуточное положение – «спокойный профессионализм». На линии «забота о внешности» один конец может означать «нарциссическое внимание к внешнему виду», а второй – «абсолютную незаинтересованность». Для идеальной личности рисунок выглядел бы как спицы совершенно круглого колеса, пересекающиеся приблизительно в середине.
Конечно, никто не бывает полностью «отцентрированным» все время. Важно идентифицировать каждую линию, по которой необходимы изменения, и определить позицию индивида на этой линии по отношению к середине. Затем ему нужно понять, как близко к середине он хочет подобраться, – это и составляет суть процесса изменений. За исключением крайних концов, ни одно положение не является по умолчанию «лучшим» или «худшим». Смысл здесь заключается в том, чтобы узнать себя (определить свое положение на линии) и двигаться в адаптивном направлении.
Рис. 10.1. Личность как серия пересекающихся линий
Например, если мы изолируем линию «забота о других» (рис. 10.2), один ее конец («самопожертвование ради заботы») представляет собой точку, где беспокойство об интересах других мешает заботиться о себе; такой человек полностью посвящает себя другим, чтобы быть полезным. Эту позицию можно воспринимать как своего рода эгоистичный альтруизм, потому что «забота» таких людей основана на подсознательной личной заинтересованности. На другом конце («мне плевать») располагается человек, который едва ли обращает внимание на других и действует только в собственных интересах. В середине находится своеобразная точка равновесия – сочетание заботы о других и о своих потребностях. Человек, чьи показатели сочувствия находятся в средней зоне, признает, что помочь другим можно, только сперва позаботившись о собственных первостепенных потребностях, – это своего рода альтруистический эгоизм.
Рис. 10.2. Линия черты личности «забота о других»
Перемены происходят тогда, когда человек обретает понимание, с помощью которого может объективно осознать свое место на этой линии и затем компенсировать недостающие черты, корректируя поведение так, чтобы оно приближалось к центру. Индивид, который реалистично определяет свою текущую позицию в левой стороне от середины, постарается чаще говорить другим «нет» и в целом будет пытаться проявлять больше настойчивости. Тот, кто видит себя справа от центра, попытается компенсировать свое поведение, выбирая такой образ действий, который будет принимать во внимание потребности других. Эта позиция отражает наставления древнего ученого Гиллеля: «Если не я за себя, то кто за меня? А если я только за себя, то кто я? И если не сейчас, то когда?»
Конечно, никто не сохраняет «срединную позицию» постоянно; свою позицию на линии нужно корректировать, балансируя чаши весов, когда одна из них слишком сильно склоняется вниз.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!