РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ 6 страница
Важным диагностическим критерием, позволяющим отграничить истерию от других неврозов и реактивных психозов, является обнаружение в патогенезе заболевания механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома, который мы считаем специфичным для истерии.
Участие механизмов внушения и самовнушения в патогенезе заболевания, как указывалось выше, хотя и является характерным, однако не специфично именно для истерии.
Большое значение для распознавания истерической природы таких симптомов, как параличи, глухота, слепота и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внушения.
Об отграничении истерии от других неврозов, реактивных психозов и органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.
К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассивно, не подкрепляются и не поддерживаются ранее имевшимися представлениями и потому не обладают большой стойкостью.
Индуцированные заболевания чаще всего наблюдаются у лиц, критические способности которых слабо развиты или ослаблены. Поэтому они легче всего возникают у легко внушаемых, суеверных, невежественных, отсталых людей, а также у дебилов, истериоидных психопатов и у лиц, находящихся в состоянии аффекта, например в религиозном экстазе. Указанные заболевания могу г возникнуть, если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, проповедник, и если речь его является яркой, эмоционально насыщенной, особенно когда действие ее усиливается соответствующей реакцией окружающих).
|
|
|
К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средневековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. п., эпидемии кликушества и фанатизма с самоистязанием, массовым самосожжением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии средневековья. Атмосфера суеверий и состояния экстаза способствовали возникновению этих эпидемий путем индукции. При этом, помимо внушения, известную роль играло и самовнушение.
Клинические наблюдения показывают, что чаще всего встречается определенная разновидность индуцированных заболеваний, получившая название индуцированного помешательства.
|
|
|
Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении бредовых идей, галлюцинаций («видений», «откровений»), припадков и т. п. Психически больные, чаще всего бредовые, путем словесноречевого воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начинают высказывать бредовые идеи, воспринятые от другого лица. Особенно часто это идеи преследования или идеи религиозного содержания. После разобщения индуцируемого от индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро проходят. Индуцированное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникновения психического заболевания, часто с бредовыми идеями близкого содержания, у двух лиц, например шизофрении у двух братьев.
К индуцированным заболеваниям должны быть отнесены некоторые случаи ипохондрических идей иатрогенного генеза.
Под влиянием индукции могут возникать картины, сходные с наблюдениями при истерии, например припадки1, «демономанические приступы», галлюцинации. Однако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство имеет, например, истерический паралич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождественны. Истерические симптомы могут возникать путем внушения, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они «условно приятны или желательны» для больного. Могут они появляться и без участия внушения. Во время демономанических эпидемий, вероятно, встречались и лица, у которых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжигали себя или заживо погребали, а также те случаи, при которых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуцированного помешательства, или других психозов (шизофрении, парафрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной депрессии и т. п.).
|
|
|
При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдовстве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что среди примерно 9 миллионов сожженных на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией, является, по нашему мнению, явно ошибочным.
|
|
|
Разграничение истерии и индуцированных заболеваний имеет существенное практическое значение, так как профилактика и лечение их различны.
Истерия нередко наслаивается на различные органические процессы и за внешними признаками истерической симптоматики важно не просмотреть органическое заболевание. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизофрения, опухоль мозга, рассеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания. При всех этих заболеваниях могут возникать изменения, приводящие к ослаблению коры, преобладанию подкорки над корой и первой сигнальной системы над второй, создающие тем самым благоприятные условия для истерии. В этом отношении характерно наблюдение, которое сделал Heyer в одной из берлинских клиник.
Девушка 19 лет заболела в мае 1924 г. У нее внезапно наступала рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно была рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появилась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположение об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.
Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на работе, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Проведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с внушением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным. Больная собиралась выписаться из клиники.
12/1 1925 г в палате больные слегка возбудились. Вдруг описываемая больная упала и тут же умерла от паралича дыхания. На секции обнаружена глиома червячка мозжечка, проникшая в область IV желудочка.
«Объяснимость» происхождения болезненного симптома наличием психотравмирующей ситуации и даже устранимость психотерапией не исключает его органической природы. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы.
Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симптомы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных проявлений и не освобождают врача от необходимости тщательного соматического обследования.
НЕВРОЗ СТРАХА
В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы психастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до создания их психоанализа.
В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d'angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классификацию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения (1961), клиника оставалась мало разработанной, границы — недостаточно очерченными. В отечественных монографиях невроз страха не описывался. Наши наблюдения говорят о том, что это самостоятельная форма невроза.
Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Интенсивность его колеблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.
Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы («свободно витающий страх» — free floating anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.
«Состояние страха меня все время не покидает»,— говорила одна наша больная.— «Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх...» Часто отмечается ожидание словно какой-то неопределенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоянным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».
Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.
«Иногда страх усиливается,— говорила другая больная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у окна — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если станет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ребенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчезновением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, страха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышанный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кровоизлияния в мозг, заболеть раком или психическим расстройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не инфаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно становится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.
Иногда в зависимости от содержания тревожных опасений больные принимают те или иные меры «защиты»— более или менее адекватные содержанию опасения, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страшное», или избегают физической нагрузки, если опасаются та состояние сердца, просят спрятать острые предметы, ели появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).
Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от «паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».
В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффективную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко v них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный оттенок. Артериальное давление в период болезни у большинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно несколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учащение позывов на мочеиспускание.
Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакции часто возникает спонтанно и неугасим на протяжении всего исследования. Приводим характерное наблюдение.
Больная М., медицинская сестра, пикно-атлетического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет от него двух детей — 6 и 4 лет. В прошлом ничем, кроме частых ангин, не болела. По поводу них были удалены миндалины. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.
Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Больная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему сильное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.
Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощущение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаивающие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает немотивированным. «Не знаю сама, чего боюсь,— говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться... Постоянно держится чувство тревоги». Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться, что может что-нибудь случиться с сердцем. «Я иногда думаю,— со слезами говорит она,— что у меня разрыв сердца может наступить от волнения... Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-нибудь случится и некому будет помочь мне, а когда страх усиливается, начинаю бояться и одна ходить по улице». Тревога иногда на 1—2 часа значительно уменьшается, порою резко усиливается. «Мысли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она через 2 года после начала заболевания.— Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову, глаза закроешь — мертвецы. Стоит стуку раздаться, как тревога усиливается. Стала еще более нетерпеливой и раздражительной, чем раньше: долго не могу одним делом заниматься, не хватает терпения постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела, как кассиры передавали друг другу деньги. Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вышла из магазина, и эти мысли прошли, тревога стала меньше».
Когда идет за ребенком в детский сад, появляется мысль, а вдруг с ним что-нибудь случилось; если мать находится на работе— не случилось ли с ней что-нибудь; муж задержится — тревога по этому поводу. К вечеру тревога обычно усиливается, но если приходят гости — больная отвлекается, и тревога на время отходит на задний план. «Уже четвертый год, как страх меня не покидает,— жаловалась больная однажды.— Все меня волнует- мышь пробежит — и то волнуюсь, боюсь даже сказки читать детям — вдруг там зверь умирает или целуются — все волнует. Стали проверять таблицу выигрышей по лотерее, меня и это взволновало: а вдруг, подумала я, выиграем, и от волнения плохо станет...»
Несколько раз, чаще под утро, без особого внешнего повода возникали приступы сильного страха с ажитацией. Больную охватывал ужас, казалось, что она вот-вот умрет или случится что-то страшное, дрожали руки, учащалось дыхание, испытывала сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание, тягостное ощущение в области сердца. Длилось это около часа. Артериальное давление во время одного из таких приступов было 110/75 мм рт. ст. После приступа наступала резкая слабость.
На .протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своем сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Сама ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболевания половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем половой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.
В начале заболевания больная легла на стационарное обследование в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. Артериальное
давление 110/75 мм, анализы мочи и крови без патологических изменений, основной обмен—12. Из терапевтической клиники была переведена в психиатрическую, где в течение первых 2 лет болезни лежала дважды (l'/г и 2 месяца) с явлениями невроза страха
В психиатрической клинике при первом поступлении артериальное давление иногда приближалось к нижней границе нормы, колеблясь от 105/60 до 115/70 мм. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями артериального давления не отмечалось. Последующие годы артериальное давление 110/70—120/80 мм Электрокардиограмма всегда в норме.
При исследовании электрической активности мозга, а также угашения ориентировочной реакции симптомов очагового поражения головного мозга не обнаружено. Альфа-ритм доминирует во всех отделах, причем, как и в норме, наиболее отчетлив в теменных и затылочных. Колебания альфа-ритма 11—12 в секунду, амплитуда 50—70 милливольт. Постоянно отмечаются участки спонтанной депрессии альфа ритма. В передних и центральных отделах — низкоамплитудные медленные колебания (4 в секунду) с наслаивающимися альфа колебаниями Открывание глаз и действие светового раздражителя вызывали неполную депрессию альфа ритма Усвоения ритма (от 3 до 30 световых вспышек в секунду) не наблюдалось
Приведенные данные свидетельствовали об ослаблении биоэлектрической активности корковых нейронов Ориентировочная реакция оказалась очень стойкой либо совсем не угасала, либо угасала лишь волнообразно
В клинике назначено общеукрепляющее лечение, предпринимались попытки гипнотерапии (больная не могла сосредоточиться, не засыпала); проводилась наркопсихотерапия, лечение аминазином. Так, во время второго года болезни был проведен в стационаре и частично амбулаторно трехмесячный курс лечения аминазином (до 450 мг в сутки и далее поддерживающие дозы по 100 мг) Во время лечения чувствовала сонливость, при больших дозах много спала, но, как только просыпалась, тревога возобновлялась. В общем аминазин немного уменьшал это чувство Иногда в значительной мере тревогу снижал андаксин, хотя обычно успокаивающее действие его намного слабее, чем аминазина Однако бываю и так, что даже большие дозы андаксина (по 8 таблеток в день) не давали эффекта Тофранил не уменьшал тревоги Она значительно снизилась, когда больная стала принимать нозинан (по 50 мг в сутки) и стелазин (20 мг в сутки) Эти дозы оказались для нее оптимальными, и она принимает их уже около года.
Итак, в данном случае невроз страха возник после тяжелой психической травмы. Особенностью этой травмы явилось то, что она не только оказала шоковое психическое воздействие, но и вызвала тяжелый душевный конфликт, связанный с сосуществованием противоречивых тенденций (чувство любви к мужу и возмущение его поведением). В результате «сшибки» нервных процессов возникло торможение безусловнорефлекторного полового влечения, после чего у больной появилось чувство страха.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!