Синдромы и неотложные состояния при острых урологических заболеваниях
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы почек и тубулоинтерстициальной ткани.
Патофизиология
Острый пиелонефрит (ОП) – инфекция, которая может быть причиной образования абсцессов, потери органа, развития почечной недостаточности, уросепсиса и септического шока с полиорганной недостаточностью, гибели пациента. Инфекции мочевых путей составляют не менее 40% всех госпитальных инфекций, основной причиной которых является катетеризация мочевого пузыря.
К обструктивным/структурным изменениям мочевыделительной системы, предрасполагающим к развитию осложненного ОП, относят: почечнокаменную болезнь, заболевание простаты и парауретральных желез (доброкачественная гиперплазия и рак простаты, простатит, везикулит), нарушение строения и стриктуры мочеточников, уретры, дивертикулы мочевого пузыря, почечные кисты, фистулы, анатомические аномалии мочевых путей и др. Функциональные нарушения мочевыделительной системы составляют нейрогенный мочевой пузырь, рефлюксы (обратный ток мочи) на разных уровнях. Риск ОП возрастает при наличии сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет (СД), инфекция мочевого тракта у детей, трансплантация почки, иммуносупрессия, злоупотребление анальгетиками, наличие инородных тел (постоянный стент, нефростома), а также при беременности.
|
|
|
Различают неосложненный и осложненный острый пиелонефрит; по распространенности – односторонний и двусторонний.
При неосложненном ОП инфекционно-воспалительный процесс возникает в интактных почках преимущественно у молодых женщин с отсутствием предшествующих мочевых или вагинальных инфекций, анатомических или функциональных нарушений мочевого тракта. Развитие осложненного ОП связано с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей, обусловленным структурными изменениями, обструктивными заболеваниями урогенитального тракта.
Наиболее частыми возбудителями неосложненного ОП являются энтеробактерии, среди которых в 90% случаев выявляется кишечная палочка, реже протей, клебсиелла – около 10%. У молодых сексуально активных женщин в роли возбудителя часто выступает стафилококк. При осложненном ОП увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, возрастает значение протея, синегнойной палочки, увеличивается доля золотистого стафилококка, энтерококков и грибов.
Основным наиболее распространенным путем инфицирования мочевых путей и почек является уриногенный (восходящий). При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних отделов мочевыводящих путей, заселенных обитающей в кишечнике уропатогенной флорой. В результате ретроградного тока мочи и продвижения микроорганизмов по слизистой мочевых путей, а также повышения внутрипочечного давления, лежащего в основе различных рефлюксов, обеспечивается дальнейшее обсеменение микроорганизмами ткани почки и возникновение воспалительного процесса. Гораздо реже встречается гематогенный путь распространения инфекции. Вторичные очаги инфекции редко являются причиной инфекции почек, однако появление абсцессов в корковом веществе наблюдается только у пациентов с предрасполагающими факторами (СД, иммуносупрессия).
|
|
|
Клиническая картина
Клиническая картина ОП в значительной мере варьирует в зависимости от предшествующего состояния почек и мочевых путей, степени нарушения пассажа мочи, состояния организма, возраста, пола, сопутствующих заболеваний и характеризуется развитием токсико-интоксикационного синдрома и локальных признаков инфекционного процесса.
При неосложненном ОП преобладают общеклинические системные признаки инфекционного процесса, в то время как местные признаки заболевания выражены слабо или отсутствуют. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы «острого живота», менингита, паратифа и др.
|
|
|
Заболевание начинается внезапно, клиническая картина разворачивается в течение суток или нескольких часов. Состояние пациента тяжелое, температура тела повышается до 38 – 40 °С, часто сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом. Другими проявлениями болезни могут быть такие признаки выраженной общей интоксикации, как общая слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, жажда, артралгии и миалгии, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота, иногда спутанность сознания, артериальная гипотония, картина бактериемического шока.
Проявлением местных симптомов заболевания является односторонняя или двухсторонняя боль низкой или средней интенсивности, тупого или ноющего характера в поясничной области. Иногда пациенты могут испытывать неприятные ощущения в поясничной области, чувство тяжести или, наоборот, интенсивную боль распирающего характера; реже боль возникает в боковых отделах живота.
Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома и развитие так называемого абдоминального синдрома, при котором выраженные боли возникают не в поясничной области, а в животе.
|
|
|
Расстройства мочеиспускания для собственно неосложненного ОП не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, на фоне которых развился восходящий пиелонефрит. Начало заболевания с симптомов острого цистита характерно преимущественно для женщин: учащенное (поллакиурия – каждые 30 – 60 мин) императивное мочеиспускание с малым количеством мочи при однократном мочеиспускании, рези в конце мочеиспускания, боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Следует подчеркнуть независимость расстройств мочеиспускания от времени суток, движения или покоя.
При физикальном исследовании помимо симптомов интоксикации выявляют напряжение мышц в поясничной области или передней брюшной стенки, болезненность в реберно-позвоночном углу с одной или обеих сторон при поколачивании и при глубокой пальпации, а также болезненность при пальпации живота в области проекции почек.
При осложненном ОП, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе заболевания наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния пациента совпадает с резким усилением боли высокой интенсивности в поясничной области или с приступообразным характером боли вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением. Интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия, наряду с усилением боли, наступает и новый приступ почечной инфекции.
Между тяжестью инфекционно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием пациента не всегда отмечается взаимосвязь. У пациентов с СД, ослабленных, а также при наличии или на фоне иммунодефицитных состояний, клинические проявления почечной инфекции минимальны, отсутствуют или развивается атипичная, стертая клиническая картина. У 30 – 50% пациентов в течение двух месяцев после трансплантации почки на фоне иммуносупрессии и послеоперационного везикоуретрального рефлюкса развивается ОП.
У лиц пожилого и старческого возраста ОП отличается значительным разнообразием клинических симптомов, развивающихся на фоне сопутствующих полиморбидных заболеваний, нарушений функционального состояния органов, в частности хронической почечной и сердечной недостаточности. Кроме классического клинического варианта ОП, у трети пациентов отсутствует лихорадка, заболевание протекает практически бессимптомно или характеризуется интоксикационным синдромом с мозговыми, желудочно-кишечными или легочными симптомами.
Диагноз ОП должен подозреваться при появлении клинических симптомов инфекции после предшествующей антибактериальной терапии или наличии выраженного токсико-инфекционного синдрома при отсутствии местной симптоматики. С возрастом снижается частота односторонних форм ОП, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически не встречаются и нарастают наиболее опасные гнойно-обструктивные формы.
У беременных ОП чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности и оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Так, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
К осложнениям ОП относят: бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис, некроз почечных сосочков, абсцессы в почках, паранефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), смерть.
Лабораторная диагностика
При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых случаях возможно умеренное снижение уровня гемоглобина.
В анализах мочи относительная плотность может быть снижена, монотонна; умеренная протеинурия. В осадке мочи выявляют лейкоцитурию или пиурию, гиалиновые, эпителиальные и лейкоцитарные цилиндры. Почечное происхождение лейкоцитурии подтверждает наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Микрогематурия (реже макрогематурия) может наблюдаться при наличии конкремента, цистита, вследствие некротического паппиллита, повреждения форникального аппарата.
Следует отметить, что при осложненном (обструктивном) ОП и при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойников в корковом веществе почки, в течение нескольких дней изменения в анализах мочи могут отсутствовать.
Этиологическая диагностика
Важным этапом этиологической диагностики ОП является бактериологическое исследование. Необходимым условием достоверности результатов исследования является правильность забора мочи и крови, и что особенно важно – до начала антибактериальной терапии.
Окраска нецентрифугированной мочи по Граму позволяет получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у пациентов с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.
Диагностическими критериями истинной бактериурии являются значения кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов ≥105 КОЕ (колоние-образующих единиц) уропатогенов/мл в образце средней порции мочи у женщин с неосложненным ОП или ≥104 КОЕ уропатогенов/мл у мужчин и у женщин с осложненным ОП.
Для пиогенных кокков или протея достоверной считается бактериурия при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи – 104-103 КОЕ уропатогенов/мл мочи. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым.
Необходимо учитывать, что частота выделения бактерий из мочи снижается при предшествующей исследованию антибактериальной терапии, у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями (около 30%), при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно (при осложненном ОП).
Кулыуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) необходимо проводить во всех случаях, особенно в стационаре.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 167; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!