Синдромы и неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях
Тромбофлебит
Тромбофлебит – воспаление вены с ее тромбозом. Может возникнуть в глубокой (межмышечной или внутримышечной) или поверхностной (подкожной) вене. Воспаление глубокой вены затрагивает маленькие вены (венозные пазухи) и большие вены (бедренные, подвздошные, подключичные), вызывая венозную недостаточность.
Патофизиология
• Формирование тромбов быстрее происходит в областях, где кровоток замедлен из-за большого скопления тромбина.
• Увеличение тромбов приводит к воспалительному процессу и фиброзу.
• Тромбофлебит глубоких вен, как правило, возникает из-за повреждения эпителия, ускоренного свертывания крови, уменьшенного кровотока.
• К группе риска относятся люди, долгое время соблюдающие постельный режим, пациенты после травмы, хирургических операций, родов, после использования гормональной контрацепции.
• Прогрессирование тромбофлебита глубоких вен может привести к легочной эмболии и смерти.
• Среди причин тромбофлебита поверхностных вен следует отметить травму, инфекционные заболевания, частое использование внутривенного катетера, раздражение от частого проведения диагностических венопункций.
• Тромбофлебит поверхностных вен ограничивает больного в движении, но редко приводит к легочной эмболии.
Первичный осмотр
• Проверьте пульс.
• Проверьте жизненно важные параметры, включая температуру, отметьте наличие или отсутствие лихорадки.
|
|
|
• Осмотрите больное место – цвет кожи, температуру.
У некоторых пациентов отсутствуют симптомы тромбофлебита. При подозрении на воспаление глубоких вен необходимо определить наличие следующих признаков заболевания:
• Локальная боль.
• Лихорадка.
• Ознобы.
• Недомогание.
• Опухоль и цианоз больной руки или ноги.
• Признак Гоманса (J. Homans, 1877–1954) – болезненность икроножных мышц при пальпации.
При подозрении на воспаление поверхностных вен проверьте наличие следующих симптомов заболевания:
• Боль.
• Опухоль в поврежденном месте.
• Покраснение кожи.
• Уплотнение тканей вдоль вены.
Первая помощь
• Уложите пациента в кровать, предупредите, что необходимо соблюдать постельный режим.
• Приподнимите больную руку или ногу.
• Приложите теплые примочки на место воспаления.
• Примените анальгетики, противовоспалительные средства (если это тромбофлебит поверхностных вен), гепарин, тромболитики (для острого, обширного, глубокого тромбоза вен).
Последующие действия
• При подозрении на тромбофлебит глубокой вены подготовьте пациента к допплерографии, плетизмографии, флебографии.
|
|
|
• Если тромбофлебит глубоких вен вызван полной венозной окклюзией, подготовьте пациента к операции (лигатура, пликация вен или клиппирование).
• Подготовьте пациента к эмболэктомии и введению в вену полого зонда или фильтра.
• Внимательно следите за изменениями, происходящими на поврежденном участке руки или ноги.
• Следите за появлением признаков легочной эмболии.
• После того как острый период заболевания пройдет, используйте антиэмболические повязки, благодаря которым пациент сможет снова передвигаться самостоятельно.
• Примените варфарин.
• Контролируйте терапию антикоагулянтами, используйте гепарин, протромбин.
• Следите за появлением симптомов кровотечения.
Превентивные меры
• После некоторых хирургических операций (особенно брюшных и тазовых) профилактические дозы антикоагулянтов могут уменьшить риск возникновения тромбофлебита и легочной эмболии.
• Чтобы предотвратить тромбофлебит у пациентов из группы риска, необходимо выполнять с больным, находящимся на постельном режиме, несложные упражнения, делать массаж, применять антиэмболические повязки.
Закрытая травма живота
Тупая брюшная травма, как правило, возникает вследствие несчастных случаев, при автомобильных авариях, во время занятий спортом, поединков, падений. Прогноз зависит от степени повреждения, но чем быстрее оно диагностировано и начато лечение, тем благоприятнее исход.
|
|
|
Патофизиология
• Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы брюшной полости (ушибы, сдавливание брюшной полости) и могут сопровождаться ссадинами и ранами передней брюшной стенки.
• При травме может быть повреждена не только брюшная стенка, но и органы брюшной полости: печень, селезенка, желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.
• При повреждении полых органов (желудок, кишечник) развивается воспаление – перитонит.
• При травме печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.
• Оцените качество дыхания.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов.
• Проверьте пульс.
• Оцените возможность наложения шины.
• Осмотрите место ушиба.
• Отметьте такие симптомы травмы, как тошнота, рвота, бледность, цианоз.
У пациента могут быть признаки массивной потери крови: гипотония, цианоз, беспокойство, олигурия, бледная, прохладная, липкая кожа, слабый пульс. Если эти признаки есть, подготовьте пациента к внутривенному введению солевого раствора или компонентов крови для улучшения внутрисосудистого объема и возмещения потери крови.
|
|
|
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации или ИВЛ.
• Зафиксируйте позвоночник пациента, пока не установлено, что нет его повреждений.
• Установите два внутривенных катетера.
• Возьмите кровь на полный всесторонний анализ.
• В случае необходимости установите желудочный зонд и мочевой катетер.
• По назначению врача дайте пациенту анальгетики.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте результаты анализов мочи и крови.
• Проверяйте наличие или появление признаков инфекции, в частности перитонита.
• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Если операция не является экстренной, пациент должен подписать согласие на ее выполнение.
Если рана была получена вследствие автокатастрофы, необходимо уведомить о происшествии милицию.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда использования ремня безопасности.
• Проведите с пациентами беседу о необходимости соблюдения техники безопасности при работе и отдыхе.
Острая боль в животе
Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.
Наиболее важные задачи при острой боли в животе
Установить локализацию и характер боли. Боль, локализованная по центру живота, наиболее вероятно происходит из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Сильная боль, иррадиирующая в спину, заставляет думать либо об остром панкреатите или глубокой пептической язве, либо об аневризме брюшной аорты. Боль в правой половине живота может исходить из печени, желчного пузыря или аппендикса. Боль почечного происхождения, начинаясь в пояснице, часто иррадиирует в передние области или в пах. Перфорация или острая ишемия части желудочно-кишечного тракта с самого начала сопровождается появлением острой сильной и разлитой боли в животе. Боль, которая приходит и отступает волнообразно (колика), может развиться при остром гастроэнтерите, но может также наблюдаться при непроходимости кишечника – в этом случае она неуклонно нарастает. При подозрении на непроходимость необходимо исключить ущемление грыжи – болезненное образование в паховой области. Сильная разлитая боль в животе может быть следствием перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, аневризмы аорты и мезентериального тромбоза.
Патофизиология
Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом, надпочечниковой недостаточностью, хронической свинцовой интоксикацией и острой перемежающейся порфирией и т.д.
Висцеральная боль возникает при возбуждении рецепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от нервных волокон, что лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Далее нейроны достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Затем возбуждение передается в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.
Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.
• Установите локализацию и характер боли в животе.
• Отметьте выраженность боли.
• Отметьте возможное напряжение брюшной стенки и признаки перитонита.
• Выясните, не отмечалась ли подобная боль ранее.
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.
• Уточните у пациента наличие стула.
Первая помощь
• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).
• Установите катетер в периферическую вену.
• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Измерьте ЦВД.
• Проведите термометрию.
• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.
• Проведите контроль водно-электролитного баланса.
• Подготовьте больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки и брюшной полости.
• В случае необходимости транспортируйте пациента в отделение реанимации.
• Оцените выраженность боли. У больных с сильной болью в животе кожа часто имеет серую окраску и покрыта липким потом. Часто они ведут себя беспокойно, не могут спокойно лежать и в то же время не переносят малейшего движения (острый перитонит) или, кроме того, страдают от кишечных колик. Боль при патологии пищевода или пептической язве редко бывает сильной, по крайней мере, до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как перфорация. Боль при заболеваниях желчного пузыря и остром панкреатите в большинстве случаев очень сильная.
• Исследуйте симптомы шока. Сильная боль в животе с признаками шока – тахикардией, гипотонией и увеличением ЧДД заставляет предположить развитие катастрофы в полости живота (перфорация, острая ишемия тонкой кишки, разрыв аневризмы или острый панкреатит). Таким образом, увеличение ЧСС, нарастание интенсивности боли и падение почасового диуреза являются признаками неминуемого бедствия в брюшной полости. Этим больным показано проведение реанимационного пособия, рентгенографии брюшной полости и экстренной консультации хирургом.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• По назначению врача введите антибиотики и водно-солевые растворы.
• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.
• Следите за частотой дыхания пациента.
• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.
• Установите мочевой катетер.
• Контролируйте диурез пациента.
• Исследуйте напряжение передней брюшной стенки и признаки перитонита. Наиболее убедительными признаками перитонита являются локализованная боль при кашле, доскобразное напряжение передней брюшной стенки и явно недостаточные, вялые кишечные шумы. Больной категорически не хочет двигаться, кажется оглушенным, его часто рвет. Если перитонит развивается в течение нескольких дней, клиническая картина может быть менее драматичной: увеличение живота, его диффузная болезненность при пальпации и отсутствие кишечных шумов. Наиболее частыми причинами перитонита являются перфорация пептической язвы и острый аппендицит. На фоне острого перитонита могут развиваться симптомы сепсиса – гипотония, быстрый нитевидный пульс, похолодание и мраморность кожи конечностей.
• Приготовьте пациента к реанимации. Пациентам с острым животом, особенно перитонитом, требуется интенсивная терапия в рамках подготовки к оперативному лечению. Пациенту необходимо дать кислород, в/в ввести жидкости, провести интубацию и установить мочевой катетер. В том случае, если предварительный диагноз и план лечения уже сформулированы, пациента необходимо адекватно обезболить, возможно, путем в/в введения опиатов.
Дополнительные задачи при острой боли в животе
– Пересмотреть результаты анализов мочи. Мочевая инфекция является одной из самых частых причин абдоминальных симптомов: от дискомфорта в надлобковой области вследствие растяжения мочевого пузыря до почечной боли в пояснице. Внимательно посмотрите на пробу мочи – если она мутная и сильно неприятно пахнет, мочевая инфекция вероятно существует.
– Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли в животе у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.
Аппендицит
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.
Патофизиология
• Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.
• Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.
• В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.
• Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.
• Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.
• Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).
Первая помощь
• Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.
• Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.
При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.
• Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
• Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.
Установка назогастаЛьного зонда
Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.
• Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.
• По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.
• Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.
• Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24 часов).
• Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.
Превентивные меры
При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.
Инфаркт кишечника
Инфаркт кишечника – очаги омертвения в кишечнике, возникшие в результате нарушения доставки крови по питающим его артериям.
Редким осложнением атеросклероза артерий кишечника является развитие в них тромбоза в результате закрытия их просвета. При тромбозе мелких ветвей артерий кишечника благодаря развитию обходного кровообращения может не наблюдаться тех грозных явлений, которые возникают при закрытии просвета крупных артерий, в последнем случае образуются инфаркты кишечника.
Патофизиология
• Уменьшенный кровоток приводит к судорогам.
• Изнуренный судорогами организм не может получить достаточно кислорода и питательных веществ.
• Возникает отек, может произойти некроз тканей.
• Дальнейшее развитие процесса может привести к перитониту или формированию нарыва.
• Инфаркт кишечника может быть вызван тромбозом вследствие инфаркта миокарда, атеросклероза, цирроза печени, гиперкоагуляции, эндокардита.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии и гипотонии.
• Оцените степень боли в животе.
• Узнайте у пациента о наличии рвоты, кровавого поноса, потере веса.
• При возможности подготовьте пациента к проведению ангиографии и томографии, которые могут показать область инфаркта.
• Измерьте температуру тела пациента.
Первая помощь
• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, ИВЛ.
• Отправьте кровь пациента на анализ.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача введите пациенту:
вазоактивные вещества, такие, как допамин;
антикоагулянты, такие, как гепарин.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
• По указаниям врача введите пациенту анальгетики, чтобы уменьшить боль, и антибиотики для борьбы с инфекцией.
• Следите за появлением признаков тромбоэмболии.
• У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть кровотечение. Необходимо следить за появлением признаков кровотечения, чтобы быстро его остановить.
Превентивные меры
• Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.
• Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 335; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!