III . Медикаментозное лечение.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРАТОР: студентка 4 курса

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Бамбиза Л.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: Ковалев Геннадий Борисович

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 06.05.2009 с исходом в стабильную стенокардию напряжения. ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ III ст., риск 4. Н I.

Гомель, 2009

I . Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть:

а) Ф.И.О: Ковалев Геннадий Борисович

б) возраст: 63 года

в) пол: мужской

г) образование: среднее

д) профессия: слесарь

е) место работы, должность: ГП ГЗЛИН ОГТ, слесарь

ж) домашний адрес: г. Гомель, ул. Якуба Коласа д. 15, кв. 59

з) дата поступления : 11.05.2009г. в 17 40

и) кем направлен: Гомельской городской поликлиникой, филиал № 8.

к) предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия.

л) клинический диагноз: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия от 06.05.2009. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ III ст., риск 4. Н I.

м) заключительный диагноз:

- основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 06.05.2009 с исходом в стабильную стенокардию напряжения. ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ III ст., риск 4. Н I.

- осложнения: -

- сопутствующие заболевания: -

2. Жалобы больного

Больной жалуется на:

- приступообразную, сжимающую боль за грудиной на высоте физической нагрузки, сильной интенсивности, длительностью 10-15 минут. Иррадиирует в левую руку, под левую лопатку. Проходит боль после прекращения физической нагрузки или после сублингвального приема нитроглицерина в течении 5 минут;

- приступообразную головную боль;

- одышку, возникающую при физической нагрузке;

- повышение артериального давления;

- общую слабость, снижение работоспособности.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2001 года, когда во время рабочего дня появились приступообразные, сжимающие боли за грудиной, возникающие во время физической нагрузки, сильной интенсивности, длительностью 10-15 минут. Боли иррадиировали в левую руку. После прекращения физической нагрузки и приема сублингвально нитроглицерина боли прошли в течении 5 минут. Обратился в стационар, где был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Приблизительно с 2007 года появились жалобы на периодическое повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Давление, при котором больной чувствует себя хорошо - 130-140/90 мм рт.ст. Больной принимал по 1 таблетке атенолола (утром и вечером) и 0,5 таблетки аспирина на ночь. В этом же году был госпитализирован по поводу повышения давления до 220/120. Был выставлен диагноз: АГ III ст., риск 4. Н I. В последующие 1,5 года больной чувствовал себя хорошо. 6 апреля 2009 года Генадий Борисович почувствовал приступообразные, сжимающие боли за грудиной, длительностью 10-15 минут. Боли иррадиировали в левую руку и левую лопатку. Также появились жалобы на одышку, головную боль, головокружение. Обратился в поликлинику по месту жительства. Находился на больничном до 11 апреля. В связи с ухудшением состояния был направлен в ГОККД. Был выставлен диагноз: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия от 06.05.2009. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ III ст., риск 4. Н I.

История жизни больного

Родился 14 декабря 1946 года в г.Гомеле первым ребенком в семье. Рос и развивался нормально, умственное и физическое развитие без отклонений. Материально-бытовые условия были плохими: жил в частном доме с родителями и младшей сестрой. В школу пошел с 7-ми лет, окончил 9 классов. После школы пошел учиться в машиностроительное училище. Получил профессию - слесарь. Один год поработал и пошел в армию. После армии работал слесарем в ГП ГЗЛИН ОГТ. Профессиональные вредности: пыль, металлические опилки и стружки. На данный момент жилищно-бытовые условия удовлетворительные - 2-хкомнатная квартира, где больной проживает с женой. Питается регулярное, полноценное, 4-5 раз в день. Личную гигиену соблюдает. Полноценно использует ежегодный отпуск.

В 22 года женился. Имеет 2 дочек. Жена и дети здоровы, хронических заболеваний не имеют. Наследственный анамнез отягощен: отец больного болел артериальной гипертензией. Умер от крупноочагового инфаркта миокарда. Туберкулез, сифилис, тифы, гепатит, венерические заболевания больной отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, сифилиса, венерических, психический заболеваний, болезней обмена, гемофилии, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает.

Не курит. Алкогольные напитки употребляет редко. Токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен

II. Объективное исследование

1. Общий осмотр

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

Состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное.

Рост-176см. Вес-85кг. ИМТ=26,5. Температура тела-36,6⁰. Выражение лица обычное, спокойное. Телосложение нормостеническое. Осанка правильная. Походка твердая, бодрая. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Голова обычной формы и размеров. Черты лица не изменены. Веки не отечны, отложений холестерина на коже век не наблюдается. Величина глазных щелей и тонус глазных яблок в пределах нормы. Конъюнктива розовой окраски, без кровоизлияний. Роговица без помутнения и рубцов. Зрачки округлены, нормальная реакция на свет, аккомодация в пределах нормы. Нос нормальной формы и размеров, без деформаций. Губы розовой окраски. Отсутствуют пороки развития, герпетическая сыпь, трещины на губах. Десна розового цвета, без кровоточивости и отечности. Зубы в хорошем состоянии, без кариеса.

На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Видимые участки кожного покрова и слизистых оболочек бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа тёплая. Тургор тканей нормальный. Оволосенение умеренное, по мужскому типу. Ногти овальной формы, деформаций и утолщений нет. Ногтевое ложе розовое, ногтевая пластина прозрачная.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 3см, под лопаткой - 2см, в области бицепса - 2см, консистенция упругая. Пастозности и отёков нет.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет, не пальпируются. В местах проекции периферических лимфатических узлов покраснений и болезненности нет.

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранён. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Телосложение правильное, по нормостеническому типу. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый. Осанка правильная, походка твердая, бодрая. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Патологических изменений головы и лица нет.

Конфигурация суставов не изменена (без деформаций). Припухлостей, отёков над областью суставов нет. Болезненности при пальпации суставов не наблюдается. Объём активных и пассивных движений в суставах полный. Кожа над суставами обычного цвета, температура её не повышена. Припухлость, костные разрастания, симптом утренней скованности отсутствуют.

.СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Осмотр грудной клетки:

-статический: форма грудной клетки нормальная - нормостеническая (грудная клетка конической формы, переднезадний (грудино-позвоночный) размер меньше бокового ( поперечного), надключичные ямки выражены незначительно и одинаково справа и слева; угол Людовика выражен отчетливо; эпигастральный угол приближается к 90 градусам; ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Межреберные промежутки не расширены). Грудная клетка без деформаций. Цвет кожи в области грудной клетки бледно-розовый. Не наблюдается выпячиваний и втяжений. Расширений подкожных вен не выявлено. Правая и левая половины грудной клетки симметричны.

- динамический: Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18 уд./мин., тип дыхания - преимущественно брюшной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.

При пальпации грудная клетка умеренной резистентности, болевые точки не определяются; болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует, голосовое дрожание не изменено, в симметричные участки лёгких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки слышен ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких справа и слева спереди - на 2.5 см над ключицей, сзади справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева - 6 см.

Аускультативно - в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует.

ДАННЫЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЁГКИХ.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЁГКИХ.

Место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Верхний край VI р.	-
Среднеключичная линия	Нижний край VI р.	-
Средняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНИХ КРАЁВ ЛЁГКИХ

Топографическая линия	Правое лёгкое		Сумма	Левое лёгкое		Сумма
	Вдох	Выдох		Вдох	Выдох
Среднеключичная линия	2см	3см	5см	-	-	-
Средне-подмышечная линия	3см	4см	7см	3см	4см	7см
Лопаточная линия	2см	3см	5см	2см	3см	5см

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Сердечный горб и верхушечный толчок не наблюдаются. При осмотре сосудов шеи патологии на выявлено. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не наблюдается.

Пальпация области сердца и крупных сосудов.

Верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его 4см², сильный, высокий, высокой резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом "кошачьего мурлыканья" не выявлен. Артерии эластичные, упругие. При пальпации лучевых артерий выявлено наличие пульса, прощупывается одновременно на обеих руках, одинаковый, правильный. Частота пульса - 74 уд./мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения и величины. Пульсация на магистральных сосудах (сонной, височной, подключичной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной стопы артериях) присутствует, ритмичная, одинаковая, нормального напряжения, наполнения и величины. Дефицит пульса и различный (неодинаковый) пульс отсутствуют. АД на правой и левой руках равен соответственно: 155/100 и 160/110 мм. рт. ст. Болезненности при пальпации вен не выявлено. При аускультации яремных вен шум волчка не выслушивается.

Перкуссия сердца, сосудистого пучка.

Изменение границ сердца: увеличение левых границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины в 4 межреберье.

Левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя: на уровне 3 ребра, его верхнего края.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины.

Левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя: на уровне 4 ребра, его нижнего края.

Ширина сосудистого пучка 5см; во 2-м межреберье не выходит за края грудины. Поперечник сердца 13см, увеличен. Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, соотношение тонов в норме, ритм правильный, синусовый. Акцентирования, патологических шумов, расщепления, раздвоений тонов не обнаружено. Шум трения перикарда не выслушивается.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба, дёсен бледно-розового цвета, умеренно влажная, без изъязвлений и отёчности, чистая. Десна без кровоточивости и отечности. Зубы в хорошем состоянии, без кариеса. Язык влажный. Миндалины нормальных размеров. Глотка без изменений.

Осмотр живота.

Живот округлый, нормальной величины. Пупок слегка втянут. Окружность живота на

уровне пупка - 80 см. Живот симметричен. Расширенные подкожные вены, рубцы, грыжи на брюшной стенке отсутствуют.

Пальпация живота.

При поверхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная кишка - 15 см, цилиндрической формы; слепая кишка - в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10 см на 3 см выше пупка. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Перкуссия и аускультация живота.

При перкуссии - тимпанический звук над желудком и кишечником. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины не выявлен.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области печени и селезенки патологии не обнаружено.

Перкуссия печени:

верхняя граница-

по правой окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра;

по среднеключичной линии - 6-ое ребро;

по переднеподмышечной линии -7-ое ребро;

нижняя граница-

по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже реберной дуги;

по среднеключичной линии - у реберного края;

по переднеподмышечной линии - 10-ое ребро;

Размеры по Курлову: по среднеключичной линии-10 см.

по передней срединной линии- 9 см.

полевой реберной дуге-8 см.

Пальпация нижнего края печени.

Нижний край печени расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

Селезенка:

перкуссия - длинник равен 6 см., поперечник равен 4 см.

пальпация - не пальпируется.

СИСТЕМАМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Поясничная область без особенностей. Отёков, покраснения, избыточного лордоза не выявляется. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа визуально не увеличена, пальпируется перешеек; он мягкий, гладкий, безболезненный, смещается при глотании.

Симптомы Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Сознание ясное, интеллект и память не снижены. Настроение хорошее. В окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно. Больной контактен. Отношение к болезни адекватное. Нарушений сна, речи, координации движений и тонуса мышц нет.

Конфигурация лица не изменена. Глазные щели не изменены. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Зрачки одинаковые. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм красный.

Зрение и слух в норме. Нарушений вкуса и обоняния нет. Болезненности по ходу тройничного нерва не выявлено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отрицательные.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Температурный лист:

2. Общий анализ крови (от 12.05.09): гемоглобин 146 г/л; эритроциты 5,29х10¹² /л; лейкоциты 7,6х10⁹ /л, п/я- 3%, с/я- 54%, эозинофилы- 1%, лимфоциты- 25%, моноциты-10%; СОЭ 5 мм/ч; тромбоциты 280х10⁹ /л.

Заключение: общий анализ крови в норме.

3. Биохимический анализ крови (от 12.05.09): белок 69,6 г/л; сахар 4,0 ммоль/л; мочевина-4,7 ммоль/л; холестерин общий- 9,0 ммоль/л; триглицериды- 2,72 ммоль/л; ЛПВП- 1,18 ммоль/л; ЛПНП- 2,87 ммоль/л; общий билирубин- 10,4 мкмоль/л; АсАТ-40 ед.; АлАТ- 39 ед.

Заключение: Повышение содержания общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение содержания ЛПВП.

4. Общий анализ мочи (от 12.05.09): цвет - светло-желтый, реакция - кислая; удельный вес - 1023 г/л; белок и сахар отсутствуют; лейкоциты- 2-3 в п/з, эритроциты- 0-1 в п/з.

Заключение: Изменений в общем анализе мочи не выявлено.

5. ЭКГ (от 12.05.09)

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 68 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

6. Профиль АД

Время/дата	8⁰⁰	14⁰⁰	20⁰⁰
12.05.09	140/80	140/80	130/70
13.05.09	130/70	145/80	130/70
14.05.09	130/80	140/90	130/80
15.05.09	160/90	140/90	130/80
16.05.09	130/80	140/80	140/80
17.05.09	130/90	130/80	130/80
18.05.09	130/80	140/80	130/80

7. УЗИ сердца (от 18.05.09)

Заключение: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилятация левого предсердия.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб (жалобы на приступообразную, сжимающую боль за грудиной на высоте физической нагрузки, сильной интенсивности, длительностью 10-15 минут. Иррадиирует в левую руку, под левую лопатку. Проходит боль после прекращения физической нагрузки или после сублингвального приема нитроглицерина в течении 5 минут; приступообразную головную боль; одышку, возникающую при физической нагрузке; повышение артериального давления; общую слабость, снижение работоспособности), анамнеза (в 2001 году был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. В 2007 года появились жалобы на периодическое повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. В этом же году был госпитализирован по поводу повышения давления до 220/120. Был выставлен диагноз: АГ III ст., риск 4. Н I.), объективного исследования (Верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его 4см², сильный, высокий, высокой резистентности. Изменение границ сердца: увеличение левых границ относительной и абсолютной тупости сердца. . Поперечник сердца 13см, увеличен. Конфигурация сердца аортальная. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, соотношение тонов в норме, ритм правильный, синусовый.), данных инструментальных исследований (Общий анализ крови (от 12.05.09): гемоглобин 146 г/л; эритроциты 5,29х10¹² /л; лейкоциты 7,6х10⁹ /л, п/я- 3%, с/я- 54%, эозинофилы- 1%, лимфоциты- 25%, моноциты-10%; СОЭ 5 мм/ч; тромбоциты 280х10⁹ /л.

Заключение: общий анализ крови в норме.

Биохимический анализ крови (от 12.05.09): белок 69,6 г/л; сахар 4,0 ммоль/л; мочевина-4,7 ммоль/л; холестерин общий- 9,0 ммоль/л; триглицериды- 2,72 ммоль/л; ЛПВП- 1,18 ммоль/л; ЛПНП- 2,87 ммоль/л; общий билирубин- 10,4 мкмоль/л; АсАТ-40 ед.; АлАТ- 39 ед.

Заключение: Повышение содержания общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение содержания ЛПВП.

Общий анализ мочи (от 12.05.09): цвет-светло-желтый, реакция кислая; удельный вес 1023 г/л; белок и сахар отсутствуют; лейкоциты- 2-3 в п/з, эритроциты- 0-1 в п/з.

Заключение: общий анализ мочи в норме.

ЭКГ (от 12.05.09)

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 68 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

Профиль АД

	8⁰⁰	14⁰⁰	20⁰⁰
12.05.09	140/80	140/80	130/70
13.05.09	130/70	145/80	130/70
14.05.09	130/80	140/90	130/80
15.05.09	160/90	140/90	130/80
16.05.09	130/80	140/80	140/80
17.05.09	130/90	130/80	130/80
18.05.09	130/80	140/80	130/80

УЗИ сердца (от 18.05.09)

Заключение: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилятация левого предсердия.) выставлен диагноз:

- основной: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия от 06.05.2009. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ III ст., риск 4. Н I.

- осложнения: -

- сопутствующие заболевания: -

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признаки	стенокардия	инфаркт миокарда	Расслаивающая аневризма аорты
Характер боли	давящая, сжимающая за грудиной	давящая, сжимающая за грудиной	сильной интенсивности за грудиной,
Продолжительность боли	5-10 минут	более 30 минут	постоянная
Действие нитроглицерина	эффективно	малоэффективно	малоэффективно
одышка	+	+	+
Снижение АД	–	₊	+
Анализ крови	без изменений	лейкоцитоз- до 8х10⁹ СОЭ- увеличивается до 20 на 2 неделе	без изменений
Гиперферментемия	отсутствует	характерны изменения	отсутствует
Признаки ЭКГ	ишемические изменения: ST повышается/понижается реверсия зубца T	патологический зубец Q	снижение сегмента ST, зубца T
Рентген исследование	без изменений	без изменений	расширение одного из отделов аорты

ДНЕВНИКИ

ДНЕВНИК

12.05.09г.

АД - 140/80 мм рт. ст. ЧСС - 68 уд. мин ЧД - 18/мин Жалобы на приступообразные боли в области сердца, которые усиливаются при нагрузке; головную боль. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела: утром-36,6, вечером-36,7. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

ДНЕВНИК

15.05.09г.

АД - 160/90 мм рт. ст. ЧСС - 75 уд. мин ЧД - 19/мин Жалобы на головную боль; легкую слабость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела: утром-36,6, вечером-36,6. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

ДНЕВНИК

18.05.09г.

АД - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 70 уд. мин ЧД - 18/мин Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное,сознание ясное. Температура тела: утром-36,6, вечером-36,6. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

Лечение и его обоснование.

Лечение курируемого больного должно быть комплексным.

План лечения:

I. Режим.

II. Диета.

III. Медикаментозное лечение.

I . Режим.

В первые дни после госпитализации режим должен быть полупостельным. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II . Диета. Стол № 10.

Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином. Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.

III . Медикаментозное лечение.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!