Нормализация частоты сердечных сокращений
Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для замедления ритма, превышает 120 ударов в минуту. Такая тахикардия быстро истощает резервы сердца и приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения. Впрочем, чаще всего пациенты быстро привыкают к аритмии и перестают ее замечать.
Бороться с тахикардией относительно несложно. Дигоксин в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшают частоту пульса до нормы. Подбор дозы осуществляется под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому используется комбинация препаратов.
Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать вместе с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимаются под наблюдением врача в терапевтических дозах.
Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание ½–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например, с препаратом конкор 2.5–5 мг 2 раза в день. При наличии противопоказаний для бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.
|
|
|
Однажды ко мне обратился за помощью 72-летний мужчина. В течение последних 2 недель он жаловался на одышку, отечность голеней и стоп, слабость, которая была выражена настолько сильно, что больной с трудом мог передвигаться по дому, хотя до заболевания работал не только на предприятии, но и на приусадебном участке. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой около 180 ударов в минуту, причем неритмичного и учащенного сердцебиения пациент не ощущал! На фоне назначения 1 таблетки дигоксина и 10 мг конкора в день его самочувствие полностью нормализовалось, частота пульса составляет 60–65 в минуту. Наблюдение продолжается около 8 лет, за это время терапия ни разу не менялась. Конечно, пациент получает и антикоагулянты под контролем МНО.
Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии довольно низкая. Обычно это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту, то препараты, замедляющие ритм, противопоказаны. Тогда ограничиваются лишь лекарствами для профилактики тромбозов.
|
|
|
Профилактика тромбозов
Как вы уже поняли, тромбоэмболии различных органов – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в ушке левого предсердия, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.
В настоящее время существует две группы препаратов, предотвращающих тромбозы. Это дезагреганты, к которым относятся аспирин, клопидогрель (плавикс и его заменители) тикагрелор (брилинта), и антикоагулянты – варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и некоторые другие.
Принципиальное отличие дезагрегантов от антикоагулянтов заключается в точке их приложения. Дезагреганты препятствуют склеиванию клеток крови – тромбоцитов, а антикоагулянты действуют на уровне белков крови.
Дезагреганты при мерцательной аритмии обладают не очень высокой профилактической активностью и назначаются, как правило, людям моложе 60 лет, не имеющим серьезных сопутствующих заболеваний.
В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, рекомендуются антикоагулянты. Дополнительными показаниями для их назначения является стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
|
|
|
Варфарин – относительно старый препарат, он применяется уже несколько десятилетий. Несмотря на некоторые неудобства (о них мы еще поговорим), есть ситуации, когда он незаменим. Прежде всего, это мерцательная аритмия, сочетающаяся с поражением сердечных клапанов – пороком сердца, либо установленный протез любого сердечного клапана. Современные антикоагулянты в терапевтических дозировках не позволяют снизить свертываемость крови до необходимых значений, поэтому приходится назначать варфарин. Вторая ситуация, когда без него не обойтись, – генетически обусловленная неэффективность других препаратов, снижающих свертываемость крови. К счастью, это случается очень редко.
В конце 2014 года в кардиореанимацию был доставлен 77-летний мужчина с повторным инфарктом миокарда. Он был хорошо известен врачам-кардиохирургам – буквально за неделю до момента поступления ему был установлен стент («пружинка», восстанавливающая просвет сосуда) в одну из артерий сердца. Для профилактики тромбоза стента и повторного инфаркта миокарда пациенту был назначен современный дезагрегант – брилинта. Несмотря на регулярный его прием, мужчина повторно заболел инфарктом, на коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) был выявлен тромбоз стента. Заподозрена устойчивость пациента к брилинте, назначен другой препарат – плавикс. Через несколько дней ситуация повторилась – боли в груди, ухудшение кардиограммы, тромбоз стента. Других дезагрегантов в нашем арсенале нет – пришлось прописать варфарин, хотя это не совсем уместно в данной ситуации. Как правило, для профилактики тромбоза стента все-таки применяются дезагреганты, а не антикоагулянты. Тем не менее назначение оказалось удачным – инфаркт не рецидивировал, пациент на данный момент (май 2016 года) чувствует себя нормально, регулярно принимает варфарин, самостоятельно контролируя МНО портативным прибором «Коагучек».
|
|
|
Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромбозов к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин в 4 с лишним раза лучше аспирина предотвращает инсульты.
Варфарин, безусловно, высокоэффективный препарат, достаточно изученный, относительно легко контролируемый. Однако недостатки его также весьма существенны. Пожалуй, главный из них – необходимость постоянной проверки свертываемости крови, так называемого показателя МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень МНО, тем ниже свертываемость. Обычно при приеме варфарина в случае мерцательной аритмии нормальным считается уровень от 2 до 3. Если пациенту установлены искусственные клапаны сердца, кровь должна быть еще более жидкой – от 2,5 до 3,5. При превышении этих цифр велика опасность кровотечений, а если МНО меньше целевого уровня, то риск тромбоза сохраняется.
Как правило, при наличии показаний для приема варфарина он назначается в дозе 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Если уровень МНО достигнут, контроль осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, можно руководствоваться данными таблицы 5.
Таблица 5. Регулирование дозы варфарина при различных уровнях показателя МНО
Разобраться с недельной дозой обычно бывает непросто. Постараюсь облегчить вам задачу. Дело в том, что варфарин обладает некоторой «инерцией» в своем действии, что позволяет принимать неодинаковые дозы в разные дни.
Например, изначально пациент каждый день пьет 2 таблетки, результат МНО – 1,6, что требует повышения дозы препарата на 10 %. Суммарная недельная доза равняется 2 × 7 = 14 таблеток. Новая доза должна составить 14 × 1,1 = 15,4 таблетки, округлим до 15,5. Следовательно, надо добавить 1,5 таблетки в неделю, то есть 6 четвертинок (таблетки варфарина имеют 2 делительные борозды и легко делятся на 4 части). Таким образом, если строго следовать таблице, 6 дней принимаем по 2¼ таблетки, а один день (например, чтобы легче запомнить, в воскресенье) доза будет прежней – 2 таблетки.
Существуют схемы, при которых пациенты ежедневно чередуют, например, прием 1 и 1¼ таблетки.
Мой опыт назначения варфарина показывает, что при регулярном контроле МНО и внимательном отношении к изменениям, происходящим в организме, побочные эффекты бывают редко. Кровотечения возникали либо при передозировке препарата, либо при упорном игнорировании признаков повышенной кровоточивости. Чаще всего серьезным кровотечениям предшествуют крупные синяки на коже при минимальных травмах или даже без таковых, повышенная кровоточивость десен. При появлении этих симптомов надо срочно сдать кровь на МНО, даже если предыдущий анализ был нормальным. Если МНО оказалось в пределах нормы, можно начать прием аскорутина по 1–2 таблетки 3 раза в день. Этот безопасный препарат укрепляет стенки сосудов и препятствует кровоточивости. При существенном превышении нормы надо срочно снизить дозу препарата или прекратить его прием на некоторое время, руководствуясь вышеприведенной таблицей. Естественно, все действия нужно согласовывать с лечащим врачом.
Необходимо помнить, что любой человек, начавший прием варфарина, склонен к кровотечениям. Не надо пугаться немного большего, чем обычно, количества синяков, незначительного (не видимого невооруженным глазом) количества крови в анализах мочи или увеличения продолжительности кровотечения при порезах или других мелких травмах. С другой стороны, следует вести себя осторожнее, чтобы не допустить серьезных травм – они протекают тяжелее, чем у людей, обладающих нормальной свертываемостью.
Один из моих пациентов длительно принимал варфарин по поводу мерцательной аритмии. Он строго контролировал дозу, регулярно проверял МНО, и в течение нескольких лет ситуация оставалась стабильной. Однажды он получил травму – во время игры на пляже в волейбол слегка подвернул колено. Идти домой он не смог – его подвезли на машине. В течение ночи коленный сустав резко увеличился в размерах, утром следующего дня травматолог диагностировал гемартроз – скопление крови в полости сустава. Лечение заняло более месяца, и в разговорах со мной пациент всегда сокрушался о том, что в свои немолодые годы он захотел сыграть в волейбол.
Второй недостаток варфарина – необходимость учитывать, что некоторые продукты питания способны усиливать или ослаблять его действие. Для того чтобы разобраться в механизме его работы, надо вспомнить, что свертываемость крови зависит от многих факторов, в том числе от того, насколько высока концентрация витамина К в крови. Варфарин его блокирует, тем самым понижает свертываемость крови. Нетрудно догадаться, что при добавлении в рацион продуктов, содержащих витамин К, действие варфарина может уменьшаться. Максимальное количество витамина К содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах – шпинате, петрушке, зеленой капусте. В несколько меньшем количестве он присутствует в брюссельской капусте, брокколи, зеленом салате, белокочанной капусте, растительных маслах – оливковом, соевом (витамин К относится к жирорастворимым, а значит, в растительных маслах его должно быть много). Поливитамины, содержащие витамин К, могут ослабить действие варфарина. А употребление в пищу клюквы или клюквенного сока, наоборот, усиливает его действие.
Один из моих пациентов регулярно съедал довольно много зеленого салата и других овощей, так как всю жизнь боролся с лишним весом. Для достижения целевых значений МНО ему пришлось назначить 5 таблеток варфарина, хотя обычно хватает 1,5–2.
К сожалению, многие медикаменты также могут повлиять на действие варфарина. Ситуация усугубляется тем, что именно при мерцательной аритмии часто назначается, например, кордарон, который повышает активность варфарина, а барбитураты (в том числе фенобарбитал, входящий в состав любимого всеми корвалола) ее снижают. Полный список препаратов, меняющих противосвертывающее действие, приводить здесь нет смысла. Во-первых, он доступен в интернете, во-вторых, при добавлении к терапии варфарином какого-либо лекарства требуется консультация врача, самостоятельное принятие решения пациентом крайне опасно.
Думаю, в завершении разговора о варфарине нелишним будет добавить, что после подбора дозировки крайне нежелательно резко менять свою диету или пищевые привычки. Препарат подобран именно при текущем уровне потребления витамина К – значит, и менять его нельзя. Избегайте алкоголя – он может спровоцировать кровотечение!
В 2009 году для применения в России был разрешен новый препарат – дабигатран (торговое название – прадакса). Его действие во многом сходно с действием варфарина, однако он не требует контроля МНО и принимается постоянно в одной и той же дозе, которая составляет от 150 до 300 мг в сутки. Семилетний опыт его использования показывает, что препарат переносится хорошо. Иногда его прием ведет к появлению болей в области желудка. Особенностью дабигатрана является содержание в нем в качестве вспомогательного вещества винной кислоты, которая может повреждать слизистую оболочку. Поэтому, кстати, нельзя вскрывать капсулу или принимать препарат, высыпав его из капсулы в ложку (к сожалению, пациенты иногда так делают, вызывая у себя ожог пищевода). Очень важно пить капсулы во время еды – это улучшает всасывание.
Другой современный препарат – ривароксабан (ксарелто) обладает еще меньшим количеством побочных эффектов, но, к сожалению, он дороже – месячный прием его обходится не менее чем в 3000 рублей (прадакса – от 1500). Ксарелто принимают 1 раз в сутки по 15 или 20 мг.
Прадакса и ксарелто более предсказуемо и надежно разжижают кровь, не требуют регулярной оценки ее свертываемости, их действие не зависит от продуктов, которые пациент употребляет в пищу.
Ответы на вопросы
Что сделать, чтобы мерцательная аритмия перешла на постоянную форму? Приступы возникают почти каждый день, противоаритмические препараты не помогают. Я не принимаю лекарства для снятия приступов, ритм восстанавливается самостоятельно.
В настоящее время медицина не располагает средствами, помогающими решить эту проблему. Переход мерцательной аритмии на постоянную форму в ситуации, описанной вами, невозможен. Трансформация ритма обычно происходит сама, без участия врача или пациента. Надо лишь запастись терпением и регулярно принимать препараты, снижающие вязкость крови, – при частых переходах с ритма на ритм риск инсульта и других тромбозов особенно велик. Как правило, в указанных обстоятельствах ждать не приходится слишком долго: в течение нескольких месяцев аритмия переходит в постоянную форму. Можно попробовать сменить противоаритмический препарат или добавить в схему лечения новое средство. Например, при регулярном приеме кордарона бывает эффективно дополнительное назначение бета-блокатора – иногда он усиливает действие кордарона и уменьшает частоту возникновения приступов. Безусловно, все изменения в лечении должны осуществляться под пристальным наблюдением врача.
Около 3 лет я болею приступообразной формой мерцательной аритмии. При приступах вводили новокаинамид, который хорошо помогал. Я живу в сельской местности, скорую помощь удается вызвать не всегда. Могу ли я самостоятельно снять приступ?
Кордарон в таблетках может купировать приступ не хуже, чем внутривенно введенный новокаинамид. Более того, кордарон безопаснее, поэтому предпочтительнее новокаинамида для самостоятельного снятия приступов.
Попробуйте воспользоваться следующей схемой:
1) 40 капель корвалола или валокордина;
2) 4 таблетки панангина или аспаркама;
3) 2 таблетки кордарона.
Если приступ не прошел в течение 4–6 часов, по истечении этого срока прием лекарств по схеме следует повторить, затем еще раз. Суммарная доза кордарона не должна превышать 1200 мг в сутки, что соответствует 6 таблеткам. Если в течение суток приступ снять не удалось, постарайтесь все же вызвать врача или приехать в больницу.
Схема, приведенная в ответе на этот вопрос, подходит только в том случае, если нет сомнений в том, что это именно приступ мерцательной аритмии. При других аритмиях прием кордарона может быть неуместен, поэтому консультация врача все же очень желательна.
Для профилактики приступов мерцательной аритмии я ежедневно принимаю по 200 мг кордарона. Несмотря на это, 1 раз в 2–3 месяца у меня бывают приступы. Можно ли дополнительно принимать кордарон для их купирования?
Да, кордарон может быть эффективен для снятия приступов, даже если вы его используете постоянно. Можно воспользоваться схемой и тактикой, приведенной в ответе на предыдущий вопрос. Если аритмия беспокоит чаще, также можно подумать об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.
Существует такое явление, как «ускользание» противоаритмического эффекта от кордарона. Чаще всего это случается после длительного приема этого препарата, условным рубежом является 5-летний срок. В таком случае можно попробовать заменить кордарон каким-либо другим противоаритмическим препаратом, например, пропанормом, который обычно назначается по 150 мг 3 раза в день. Иногда после 6–12 месяцев «отдыха» от кордарона организм восстанавливает чувствительность к этому препарату, и он вновь надежно защищает от приступов аритмии.
В течение нескольких лет приступы мерцательной аритмии беспокоили меня в среднем 1–2 раза в год. Я не принимал никаких лекарств для профилактики. Но в последние месяцы приступы стали возникать чаще – до 2–3 раз в месяц. Нужен ли мне препарат для профилактики приступов аритмии?
Да, обычно при столь часто возникающих приступах надо вводить противоаритмические препараты. Дело в том, что если вы ощущаете 2–3 приступа в месяц, то еще большее их количество, скорее всего, проходят незамеченными.
Перед началом приема противоаритмического средства необходимо провести обследование – ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, ЭХО-кардиографию, УЗИ щитовидной железы, анализ крови на ее гормоны – ТТГ, Т4. Как правило, для профилактики приступов назначается кордарон. В настоящее время это, пожалуй, самый эффективный и безопасный препарат. Стандартом является назначение 10 г кордарона в течение первых 20 дней – это так называемый период насыщения. Для этого 10 дней принимают по 1 таблетке 3 раза в день, затем 10 дней по 1 таблетке 2 раза в день, после чего по 1 таблетке 1 раз в день постоянно. Такая схема условна, возможны изменения в сторону увеличения или уменьшения дозы. Тактика обязательно должна согласовываться с лечащим врачом.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!