Недавно у меня диагностировали гипертоническую болезнь. Назначено два препарата для ее лечения. Если я начну их принимать, я больше никогда не смогу жить без лекарств?
Ответ на этот вопрос необходимо знать всем, кто колеблется между тем, чтобы приступить к лечению, и тем, чтобы пустить все на самотек. Как правило, ход мыслей пациента такой: если я начну пить препарат, организм никогда не сможет сам отрегулировать давление. Я «подсяду» на таблетки, и со временем мне придется принимать все больше лекарств для того, чтобы снизить давление. А если я потерплю, организм сам что-нибудь придумает.
В действительности положение вещей прямо противоположное. Появление гипертонической болезни, особенно устойчивой к немедикаментозным мерам, о которых мы говорили выше, свидетельствует о том, что человек болен. Произошло разрегулирование системы управления собственным артериальным давлением. Ситуация эта не только необратима, но при отсутствии лечения имеет тенденцию к прогрессированию. Дело в том, что повышенное давление ведет к ухудшению кровоснабжения почек, что в свою очередь усиливает выработку веществ, повышающих давление. Круг замыкается – гипертоническая болезнь усугубляет сама себя. Чем дольше продолжается такое положение дел, тем сложнее в итоге нормализовать давление, причем в запущенных случаях это не удается сделать вовсе. Напротив, при своевременном начале лечения мы разрываем порочный круг, поддерживая нормальное давление относительно небольшим количеством препаратов.
Таким образом, ответ на данный вопрос – да, без лекарств, скорее всего, обойтись не получится. Тем не менее принимать их необходимо, чтобы не ухудшить состояние здоровья и чтобы не пришлось назначать большее количество лекарств в самом ближайшем будущем. Самоизлечения при гипертонической болезни не бывает.
|
|
|
Можно ли пользоваться автоматическим аппаратом для измерения давления?
Крайне нежелательно. Если вас интересует верный результат, пользоваться надо аппаратом, снабженным стрелочным либо ртутным прибором, контролируя тоны локтевой артерии с помощью фонендоскопа. На данный момент это единственный способ измерения давления, признаваемый Всемирной организацией здравоохранения. Любая медицинская манипуляция, от самой простой до самой сложной, требует многократного повторения для вырабатывания навыка. Считается, что для уверенного выполнения медицинской процедуры ее надо сделать 100 раз. Нет ничего удивительного в том, что первые самостоятельные измерения давления получаются плохо. Не унывайте – диалектический закон перехода количества в качество сработает, и через несколько недель вы будете легко, быстро и точно определять свое давление, не полагаясь на непредсказуемый автоматический прибор.
|
|
|
Глава 5. Мерцательная аритмия как фактор риска инсульта
В главе, посвященной атеросклерозу, описаны основные механизмы развития ишемических инсультов. Все они настигают людей, сосуды которых в той или иной степени поражены атеросклеротическими бляшками. Как правило, это пациенты как минимум среднего возраста, а обычно пожилые.
Между тем, существует еще один вариант развития ишемического инсульта – кардиоэмболический, о котором в этой книге речь пока не шла. Он может возникнуть у людей, обладающих абсолютно здоровыми сосудами, но страдающих заболеванием, которое, казалось бы, не имеет отношения к сосудам головного мозга, – мерцательной аритмией. Доля таких инсультов составляет в среднем 22 %, то есть почти четверть от общего количества.
Что же такое мерцательная аритмия? Для этого нарушения сердечного ритма характерно совершенно неритмичное сердцебиение, когда между ударами сердца нет одинаковых промежутков. Пульс становится таким неритмичным, что чередованием больших и малых промежутков между ударами сердца напоминает азбуку Морзе. Какую-либо закономерность при этом проследить невозможно. Этим мерцательная аритмия отличается от экстрасистолии, когда на фоне ритмичного пульса «выпадает», например, каждая третья или четвертая пульсовая волна.
|
|
|
Особенность мерцательной аритмии заключается в том, что при этом нарушении ритма предсердия перестают сокращаться, что создает условия для формирования тромбов в них. Наиболее часто встречается тромбообразование в анатомической структуре, называемой ушком левого предсердия. Если тромб сформировался, то в любое время он может попасть оттуда в кровоток и привести к закупорке любого сосуда, в том числе снабжающего головной мозг, вызывая так называемый кардиоэмболический инсульт.
В больницу был доставлен 52-летний мужчина, который жаловался на учащенную и неритмичную работу сердца. Он рассказал, что ранее у него бывали такие приступы, но они быстро проходили самостоятельно. В этот раз приступ продолжался около 3 суток, что насторожило пациента, и он решил обратиться к врачу. Врач скорой помощи предложил госпитализацию – сроки для купирования приступа уже были упущены. На ЭКГ регистрировались признаки мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений около 130 в минуту без какой-либо другой патологии. В стационаре также решили не торопиться с восстановлением ритма, была поставлена капельница с калием – веществом, обычно не купирующим приступ, но замедляющим частоту пульса. Через полчаса медсестра зашла в палату, чтобы проверить капельницу, и застала пациента без сознания. Повторно снятая ЭКГ зафиксировала синусовый (нормальный) ритм. Восстановление ритма и явилось причиной инсульта. Диагноз подтвержден данными МРТ. После длительного лечения и реабилитации пациент был выписан домой и даже возобновил профессиональную деятельность.
|
|
|
Причины мерцательной аритмии можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие. К первой группе относят заболевания, которые часто осложняются мерцательной аритмией: нарушения функции щитовидной железы, пороки сердца (нарушения целостности клапанов сердца, особенно митрального), хронические заболевания легких, атеросклеротический кардиосклероз.
Если человек страдает предрасполагающим заболеванием, то для возникновения приступов остается дождаться провоцирующих факторов. Это стрессы, злоупотребление алкоголем и крепким кофе, прием мочегонных препаратов без введения в организм калия, переутомление, фазы луны… Все факторы перечислить невозможно. Иногда приступы возникают без видимых причин. Один из моих пациентов рассказал, например, что однажды приступ аритмии был спровоцирован неожиданным телефонным звонком.
Заметить приступ аритмии, как правило, несложно. Он ощущается как дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся учащенным неритмичным сердцебиением. Эти симптомы, особенно возникшие впервые, являются показанием для срочного вызова скорой помощи. Чем дольше длится приступ, тем выше вероятность образования тромба в левом предсердии, а значит, возрастает риск инсульта. Условно считается, что 48 часов достаточно для образования тромба, хотя, конечно, он может сформироваться и раньше или вообще не появиться.
Если нормальный ритм будет восстановлен по истечении 48 часов, то предсердия вновь начнут сокращаться. Это может вызвать выталкивание тромба из ушка левого предсердия с последующим формированием инсульта или другого кардиоэмболического заболевания – тромбоза артерий ног, рук или сосудов, питающих кишечник. Избежать этих неприятностей можно с помощью препаратов, разжижающих кровь, об этом речь впереди.
В последние годы купирование приступа аритмии осуществляется с помощью кордарона. Этот препарат сочетает в себе высокую эффективность и безопасность, что делает его практически незаменимым при нарушениях сердечного ритма. Новокаинамид, широко применявшийся ранее для снятия аритмии, сейчас используется все реже из-за относительно частого возникновения побочных эффектов.
Если попытка медикаментозного восстановления ритма не увенчалась успехом, то нужен будет электрический разряд. Эта процедура называется электрической кардиоверсией и происходит, как правило, в условиях стационара. Кардиоверсия – безболезненная (выполняется под наркозом), действенная и неопасная процедура, количество осложнений при умелых действиях даже меньше, чем при введении противоаритмических средств.
В мае 2013 года в стационар была доставлена 92-летняя пациентка, которая жаловалась на приступ сердцебиения, сопровождавшийся тяжелой одышкой. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой сердечных сокращений около 170 ударов в минуту. Приступы бывали и ранее, пациентка справлялась с ними самостоятельно, принимая кордарон, но в этот раз она сразу вызвала скорую помощь из-за одышки. Несмотря на возраст пациентки, я принял решение о необходимости экстренной электроимпульсной терапии. Процедура прошла успешно, ритм был восстановлен с первой же попытки, самочувствие стало хорошим. Для профилактики приступов был назначен постоянный прием кордарона по стандартной схеме. Наблюдение продолжается.
Если попытка нормализации ритма осуществляется с помощью лекарств, то нередко пациенты чувствуют существенное облегчение от замедления частоты сердечных сокращений, что далеко не всегда говорит о прогрессе. Помните: восстановление ритма – качественный, а не количественный процесс. Если приступ купирован полностью, пульс становится четким и ритмичным. Некоторые пациенты даже отмечают, что наполнение пульса меняется к лучшему при восстановлении ритма. Если дискомфорт в груди и тахикардия уменьшились, но при этом промежутки между ударами пульса остались разными, значит, приступ не снят и опасность осложнений сохраняется. Малейшие сомнения являются показанием для повторного вызова врача и регистрации ЭКГ.
Один из моих пациентов, наблюдающийся по поводу гипертонической болезни, поехал на дачу. Вечером он колол дрова, затем выпил около 200 г водки и вскоре после этого лег спать. Ночью он проснулся от учащенного сердцебиения. Вызванная бригада скорой помощи сняла ЭКГ и диагностировала первый в жизни больного приступ мерцательной аритмии. После введения новокаинамида частота пульса снизилась почти до нормы, но аритмия сохранялась. Бригада уехала. Это обычная тактика скорой помощи – противоаритмические препараты могут проявить свое действие в течение нескольких часов, находиться рядом с больным все это время необязательно. Если приступ не проходит, пациенты вызывают скорую повторно через некоторое время.
Больной чувствовал себя хорошо до вечера следующего дня, когда вновь появился легкий дискомфорт в груди, намного менее выраженный, чем в начале приступа. Утром он попросил меня снять ЭКГ, которая выявила продолжающийся приступ мерцательной аритмии. Поскольку время позволяло (48 часов с момента возникновения приступа еще не прошло), пациент был экстренно госпитализирован, и ритм был восстановлен с помощью электроимпульсной терапии.
Для профилактики был назначен кордарон, и в течение 7 лет приступы практически не рецидивировали либо проходили самостоятельно. Однако в конце 2014 года ситуация повторилась – приступ затянулся, пациент этого не заметил и обратился ко мне только через неделю. Учитывая неплохую переносимость аритмии, нормальную частоту пульса и большой риск восстановления ритма, было принято решение «оставить» пациента с постоянной формой аритмии, назначив необходимые препараты. Наблюдение продолжается и на данный момент (сентябрь 2016 года), самочувствие пациента хорошее.
Итак, 48 часов – это время, после которого приступ купировать нельзя. Тромбы успели сформироваться и при восстановлении ритма могут вызвать инсульт. Если вы обратились к врачу по истечении этого срока, вам будет назначен препарат для разжижения крови (обычно варфарин). Обязательно проводится ЭХО-кардиограмма – УЗИ сердца, которая позволяет, во-первых, увидеть размеры камер сердца и оценить перспективы удержания нормального ритма, а во-вторых, заметить тромб в ушке левого предсердия, для чего используется датчик, который вводится через пищевод.
Если левое предсердие не расширено или его размеры близки к норме, а тромбов в нем нет, можно попробовать восстановить ритм с помощью плановой электроимпульсной терапии.
Если купировать приступ не удается либо есть противопоказания для этой процедуры, мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от врача, так и от пациента.
Профилактика приступов представляет собой значительную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные методы помогают не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают сильными побочными действиями.
В настоящее время для профилактики аритмии применяются (перечислены в порядке убывания эффективности) кордарон, пропанорм и соталекс. При недостатке калия в организме могут быть рекомендованы панангин или аспаркам. Другие препараты, как например бета-блокаторы, слишком слабы для решения этой проблемы.
Хирургические методы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии редко дают устойчивый положительный результат. Они могут помочь лишь при наличии дополнительных проводящих путей, что можно выявить при электрокардиографии, а чаще при электрофизиологическом исследовании.
Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для купирования приступа, они всегда оправданны. Снимать приступы, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче и безопаснее, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – более 48 часов от момента возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму.
Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни, надолго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.
Стратегия лечения постоянной формы мерцательной аритмии преследует две главные цели:
• нормализация частоты сердечных сокращений, которая должна составлять от 60 до 80 ударов в покое и не более 120 при физической нагрузке;
• профилактика тромбозов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!